GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI RUỘT THỪA CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

200
lượt xem 33
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: Khảo sát những đặc điểm Gây Mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa. Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả. Phương pháp: Gây mê toàn diện qua nội khí quản. Kết quả: Tuổi, giới tính, ASA, bệnh cảnh kết hợp không có ảnh hưởng đến tai biến tim mạch trong phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI RUỘT THỪA CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI RUỘT THỪA CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát những đặc điểm Gây Mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa. Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả. Phương pháp: Gây mê toàn diện qua nội khí quản. Kết quả: Tuổi, giới tính, ASA, bệnh cảnh kết hợp không có ảnh hưởng đến tai biến tim mạch trong phẫu thuật. Sau 20ph bơm hơi ETCO2 tăng có ý thống kê (P
Le Quang Son, Nguyen Van Chung, Nguyen Van Sach * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 481 - 487 Objectives: Survey characteristics of anesthesia in laparoscopic appendectomy. Study design: Prospective, descriptive study. Methods: General anesthesia with endotracheal intubation. Results: Age, sex, ASA and combined diseases don 't influence cardiovascular complications in laparoscopic appendectomy. 20 minutes after the beginning of CO2 insufflation, ETCO2 increases significantly (P
Sau khi Philippe Mouret cắt túi mật nội soi năm 1987 đầu tiên ở Pháp cùng với sự xuất hiện camera có vi mạch điện tử phẫu thuật nội soi nhanh chóng phổ biến khắp thế giới và ngày nay đã tiến một bước vượt bậc(4). Ở Việt nam, phương pháp mổ nội soi được các bác sĩ ngoại khoa áp dụng trong các ngành như: phụ khoa, ngoại tổng quát, niệu khoa… và phát triển ngày càng mạnh mẽ. Trong những năm gần đây nhiều bệnh viện, trong đó có Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thống Nhất- Đồng Nai đã triển khai phẫu thuật nội soi, nhiều trường hợp cấp cứu đã được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng trong đó có bệnh viêm ruột thừa. So với phương pháp mổ mở, phẫu thuật cắt ruột thừa bằng nội soi đem lại thẩm mỹ cao, ít đau sau mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn. Mặt khác về lâu dài có thể tránh được những biến chứng của đường mổ dài như thoát vị vết mổ, tắc ruột(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Ngoài ra về tâm lý bệnh nhân thích được mổ nội soi hơn nên đã làm cho chỉ định này ngày càng rộng rãi. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi vẫn có những bất lợi về hô hấp và tuần hoàn hậu quả của việc bơm thán khí vào ổ bụng trong lúc mổ(Error! Reference source not found.). Đặc biệt những bệnh nhân chưa được bồi phục thể tích tuần hoàn trước mổ và các bệnh kèm theo chưa được phát hiện, chưa được điều trị đã khiến cho các bác si gây mê hồi sức gặp nhiều khó khăn. Mục tiêu tổng quát Nghiên cứu đặc điểm của gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có bơm thán khí vào ổ bụng.
Mục tiêu chuyên biệt Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cắt ruôt thừa viêm có bơm thán khí vào ổ bụng. Đánh giá các chỉ số hô hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa với gây mê toàn diện. Đánh giá các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng và địa điểm Bệnh nhân vào điều trị tại khoa ngoại của Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thống Nhất- Đồng Nai với chẩn đoán theo dõi viêm ruột thừa. Tiêu chuẩn chọn bệnh ASA I, II Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm ruột thừa dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Tiêu chuẩn loại Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi nh ư: suy tim, suy vành, tăng áp lực nội sọ…
Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu Trong phẫu thuật nội soi rối loạn nhịp tim gặp khoảng 17% trường hợp(Error! Reference source not found.) , với độ tin cậy 95% thì cỡ mẫu tối thiểu như sau: n= Như vậy cần tối thiểu 217 trường hợp. Phương tiện, máy móc Máy gây mê có giúp thở, dụng cụ đặt nội khí quản. Thuốc tiền mê, thuốc gây mê Monitor theo dõi sinh hiệu, độ bão hòa oxy mao mạch, ECG, đo thán khí cuối kỳ thở ra. Các thuốc dùng để hồi sức: Epinephrin, Lidocain…; dịch truyền: Sodium Chloride 9‰, Lactated Ringer’s. Phương pháp tiến hành Đánh giá bệnh nhân trước mổ Khai thác tiền sử Khám lâm sàng đánh giá tổng trạng, tim mạch và hô hấp. Làm các xét nghiệm: công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận, điện tâm đồ. Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA. Kỹ thuật gây mê hồi sức
Bệnh nhân được theo dõi liên tục dấu sinh tồn, nhịn ăn, truyền dịch thay thế. Khi có chỉ định phẫu thuật nội soi ruột thừa sẽ được chuyển đến phòng mổ, kháng sinh phù hợp được cho để phòng ngừa nhiễm trùng. Tất cả bệnh nhân đều được bù khoảng 500 –1000ml dung dịch Sodium Chloride 9‰ hoặc Lactated Ringer’s trước khi mổ. Tại phòng mổ Khám lại, giải thích và trấn an tâm lý bệnh nhân. Chuẩn bị đầy đủ thuốc mê và các phương tiện để gây mê. Kiểm tra đường truyền dịch và truyền dịch trước mổ. Gắn các phương tiện theo dõi Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn diện qua nội khí quản, hô hấp điều khiển, kỹ thuật gây mê cân bằng. Tiền mê: Midazolam 0,05mg/kg vài phút trư ớc khi khởi mê +fentanyl 1- 2µ/kg Bệnh nhân được thở oxy 100% qua mask 5ph trước khi dẫn đầu. Dẫn mê: Thiopental 4- 7mg/kg hoặc propofol liều 1,5- 2mg/kg khi bệnh nhân có tiền căn hen. Thuốc dãn cơ: trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng Vecuronium 0,08- 0,1mg/kg. Những bệnh nhân có chức năng gan thận giảm, chúng tôi cho Atracurium 0,5mg/kg. Duy trì mê bằng Isoflurane + Fentanyl. Khi thực hiện bơm thán khí vào ổ bụng bệnh nhân nằm ngửa và ở mặt phẳng ngang. Ap lực bơm vào ổ bụng được cài đặt tối đa không vượt quá 12mmHg.
Sau bơm thán khí bệnh nhân được đặt ở tư thế đầu hơi thấp từ 100- 150 so với mặt phẳng ngang, nghiêng trái 100- 200. Mổ xong, đặt bệnh nhân trở lại tư thế ngửa, mặt phẳng ngang, sau đó xả hơi từ từ cho đến hết hoàn toàn qua trocar. Giảm đau sau mổ bằng các thuốc như Tramadol, Ketoprofen… Kháng sinh sau mổ được cho vài ngày tùy theo biến chứng nhiễm trùng. Theo dõi: Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO2 lúc vào phòng mổ, sau tiền mê, trước lúc dẫn mê, sau lúc dẫn mê, trước khi bơm thán khí, mỗi 5 phút sau khi bơm hơi, trước và sau khi xả hơi 5phút. Tại phòng hồi tỉnh các thông số mạch, huyết áp, SpO2 được ghi nhận ở các thời điểm trước rút nội khí quản, sau rút nội khí quản 15phút, 30phút, 1giờ, 2 giờ và 6giờ sau mổ. ETCO2 được theo dõi trước khi bơm hơi và sau khi bơm hơi mỗi 5phút. Điều chỉnh thông khí để ETCO2 trong khoảng 35 ± 5mmHg. Chuyển sang mổ mở nếu ETCO2 không thể duy trì ở mức dưới 50mmHg hoặc dự kiến cuộc mổ quá phức tạp. Rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh khi bệnh nhân tỉnh hẳn, hết tác dụng của thuốc dãn cơ. Thở oxy qua mũi 3l/ph trong 2 giờ đầu sau mổ. Tai biến trong mổ Tai biến tim mạch Mạch chậm < 60l/phút hoặc nhanh > 100l/phút trên 5phút.
Huyết áp: tăng trên 30% mức ban đầu trên 5phút, giảm dưới 30% mức ban đầu trên 5phút. Loạn nhịp tim trên lâm sàng và trên ECG. ECG: ST chênh > 1mm / 5phút. Nhồi máu cơ tim: kết hợp hình ảnh trên ECG + thử men tim. Tai biến hô hấp Tràn khí màng phổi. Tràn khí dưới da. Suy hô hấp. Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược. Xẹp phổi. Thuyên tắc khí. Xử lý và phân tích số liệu Biến số liên tục được trình bày bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn. Dùng phép kiểm T bắt cặp để so sánh hai giá trị trung bình trên cùng một nhóm (ETCO2, mạch, huyết áp) ở các thời điểm. Dùng phép kiểm T không bắt cặp để so sánh hai giá trị trung bình ở hai đối tượng nhóm khác nhau (huyết áp, mạch theo giới và ASA) ở các thời điểm. Anova để so sánh giá trị trung bình của mạch, huyết áp ở các nhóm tuổi khác nhau.
Phép kiểm chi bình phương để so sánh mạch nhanh trước mổ và lúc phẫu thuật. Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là P< 0,05, các số liệu được xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê Stata 10. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân bố theo đặc điểm bệnh Viêm phúc Viêm ruột VRT/ cóTổng mạc thừa cấp thai cộng RTKT 302 17 03 322 93,79% 5,28% 0,93% 100% Bảng 2: Phân bố BN theo giới tính Nữ Nam Tổng 189 (58,7%) 133 (41,3%) 322 Bảng 3: Ảnh hưởng của giới tính lên mạch, huyết áp trong phẫu thuật Nữ Nam P Mạch nhanh 48 38 P> 0,05 không141 95 Mạch
nhanh Huyết áp tăng 30 14 P> 0,05 Huyết áp không 159 119 tăng Bảng 4: Phân bố BN theo tuổi ≤ 40 tuổi 41– 60 tuổi > 60 tuổi Tổng cộng 240 67 15 322 74,53% 20,81% 4,66% 100% Bảng 5: Ảnh hưởng của tuổi bệnh nhân lên mạch, HA trong phẫu thuật 4041- 60 > 60 ≤ P tuổi tuổi tuổi Mạch nhanh 69 14 3 P>0,05 Mạch không 171 53 12 nhanh Huyết áp 31 10 3 tăng P>0,05 áp 209 57 12 Huyết
không tăng Bảng 6: Phân bố bệnh nhân theo ASA ASA Bệnh nhân Tỷ lệ I 262 81,4% II 60 18,6% Bảng 7: Ảnh hưởng của ASA lên mạch, HA trong phẫu thuật ASA I ASA II P Mạch nhanh 73 13 P> 0,05 Mạch không 189 47 nhanh Huyết áp tăng 33 11 P> 0,05 Huyết áp không 229 49 tăng Bảng 8: Phân bố bệnh nhân có bệnh kèm theo Bệnh lý Bệnh nhân Cao huyết áp 25
Thiểu năng vành 12 Block nhánh phải 11 Tiểu đường 1 Gan nhiễm mỡ 5 Bướu giáp 2 Sỏi thận 4 Bảng 9: Ảnh hưởng của bệnh kèm theo lên mạch, HA trong phẫu thuật Huyết Mạch Huyết Bệnh Mạch áp không áp P kèm theo nhanh không nhanh tăng tăng Cao P> 17 8 24 1 huyết áp 0.05 Thiểu 11 1 9 3 năng vành Block 9 2 9 2
nhánh Bệnh 9 3 8 4 khác Bảng 10: Mối liên quan giữa mạch ở phòng mổ và lúc phẫu thuật Lúc phẫu thuật Mạch Ở phòng mổ Mạch P không nhanh nhanh Mạch không 245 211 34 P< nhanh 0,05 Mạch nhanh 77 25 52 Bảng 11: Mối liên quan giữa mạch lúc trước mổ và mạch ở phòng mổ Ở phòng mổ Mạch P Trước mổ Mạch không nhanh nhanh P Mạch không238 213 25
nhanh
Thời điểm HATB Mạch ETCO2 SpO2 Sau xả hơi 85,67 ± 10,61* 94,65 ± 12,75 35,87 ±7,72** 99,08 Nhận bệnh 86,74 ± 13,23* 95,59 ± 8,75* 98,12 Sau rút NKQ 89,85 ± 8,35* 92,26 ±8,14* 98,58 Sau mổ 30’ 87,07 ± 8,67* 89,63 ± 7,21* 99,05 Hậu phẫu Sau mổ 1 giờ 85,15 ± 8,73* 87,59 ± 6,87* 98,12 Sau mổ 2 giờ 83,66 ± 8,07 85,93 ± 6,21 98,46 Sau mổ 6 giờ 82,43 ± 7,43 84,32 ± 5,65 98,50 * Mạch, huyết áp tăng so với thời điểm tiền mê (P< 0,05). ** ETCO2 tăng so với trước bơm hơi (P< 0,05).
Biểu đồ 3: Thay đổi mạch ở các thời điểm Bảng 13: Theo dõi tai biến trong mổ Tai biến Số trường hợp Tỷ lệ Mạch nhanh 86 26,7% Huyết áp tăng 44 13,7% BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm ruột thừa với phẫu thuật nội soi. Nghiên cứu của chúng tôi có 322 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm. Bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ cao nhất (93,79%), trong đó có 3 bệnh nhân có thai bị viêm ruột thừa. Tỷ lệ nữ bị viêm ruột thừa (58,7%) nhiều hơn nam (41,3%), tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa(Error! Reference source not found.) . Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy giới tính không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch. Tuổi trung bình bệnh nhân viêm ruột thừa là 32,0± 13,75, kết quả này phù hợp với báo cáo của Lê Quang Quốc Ánh(4). Bệnh nhân có tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (75,73%). Tuổi bệnh nhân không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch. Bệnh nhân có ASA I chiếm tỷ lệ cao nhất (81,6%). Đây là những bệnh nhân khỏe có thể
chịu đựng được các biến đổi về hô hấp và huyết động do sự bơm hơi vào ổ bụng gây ra. Chúng tôi cũng nhận thấy ASA không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 60 bệnh nhân mắc các bệnh khác kèm theo chiếm tỷ lệ 18,6%. Bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh kèm theo đặc biệt là cao huyết áp. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy các bệnh lý kèm theo của lô nghiên cứu không ảnh hưởng đến tai biến tim mạch trong phẫu thuật. Mạch nhanh trước mổ có 84 bệnh nhân (26,09%). Mạch nhanh phản ánh tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn cũng như tình trạng viêm nhiễm của bệnh nhân. Mạch nhanh trong phòng mổ là do ảnh hưởng của mạch nhanh trước mổ (P< 0,05). Điều này nói lên rằng công tác hồi sức trước mổ hết sức quan trọng. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có mạch nhanh chiếm tỷ lệ cao do hồi sức chưa tích cực. Đánh giá chỉ số ETCO2, huyết áp, mạch Tăng ETCO2 5 phút sau bơm thán khí vào ổ bụng có ý nghĩa thống kê (P< 0,05), đạt đến đỉnh điểm 20 phút sau bơm hơi là do sự hấp thu thán khí của màng bụng. Sự ổn định ETCO2 sau 20 phút cho đến cuối cuộc mổ có thể là do sự hấp thu thán khí từ màng bụng đạt đến cân bằng với sự tăng thông khí bù trừ. Theo Bhavani-ShanKar K và cộng sự(Error! Reference source not found.), ở những bệnh nhân có thai được cắt túi mật nội soi thì có sự tăng ETCO2 trong suốt quá trình bơm hơi vào ổ bụng, việc tăng thông khí để giữ ETCO2 trong khoảng 32mmHg không gây ra tình trạng toan hô hấp.
Theo Moreno-San Z C và cộng sự(Error! Reference source not found.), ở bệnh nhân có thai được cắt ruột thừa nội soi, áp lực ổ bụng không vượt quá 12mmHg, thời gian dưới 60 phút, thông khí để giữ ETCO2 từ 30- 40 mmHg sẽ ngăn ngừa tình trạng toan ở mẹ. Do đó sẽ ngăn ngừa được tình trạng toan máu ở thai nhi. Theo nghiên cứu của Tan PL và cộng sự(Error! Reference source not found.), về phẫu thuật nội soi vùng chậu điều trị vô sinh. Bệnh nhân được đặt ở vị thế Trendelenburg gây mê toàn diện với thông khí kiểm soát. Sau 15 phút bơm thán khí vào ổ bụng có tình trạng ưu thán do tăng hấp thu thán khí. Tình trạng ưu thán được giảm đi khi tăng thông khí phút từ 20- 30%. Trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi bơm hơi vào ổ bụng chúng tôi nhận thấy có sự tăng ETCO2 so với lúc trước bơm hơi (có ý nghĩa thống kê). Sự tăng ETCO2 được giữ không thay đổi khi chúng tôi tăng thể tích khí lưu thông từ 10ml/kg/phút lên 12ml/kg/phút với nhịp thở được cài đặt không thay đổi là 12 nhịp/phút. Chúng tôi thấy kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu cuả Tan PL(Error! Reference source not found.) . Chúng tôi không ghi nhận trường hơp nào có tăng ETCO2 mà không kiểm soát được. Sau khi xả hơi 5 phút ETCO2 vẫn còn cao so với lúc trước bơm hơi (P< 0,05). Sự thải CO2 có thể còn kéo dài vài giờ sau mổ, do đó việc hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân ở giai đoạn hậu phẫu là hết sức quan trọng. Hai tác nhân gây xáo trộn trên hệ tuần hoàn là áp lực bơm hơi và tư thế bệnh nhân(2). Chính vì vậy việc bơm hơi vào ổ bụng phải được thực hiện từ từ, tăng dần áp lực
nhưng không vượt quá 12mmHg với lưu lượng ban đầu 2,5l/phút để có sự thích nghi về tuần hoàn và hạn chế những hậu quả do áp lực gây ra(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của Tan TL(Error! Reference source not found.) . Bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg, tác giả nhận thấy có sự tăng huyết áp sau bơm hơi. Trong nghiên cứu của Moreno-SanZ C(Error! Reference source not found.) ở bệnh nhân có thai được cắt ruột thưà nội soi trong tư thế nghiêng trái 200- 300. Tác giả không thấy có sự thay đổi huyết động lớn. Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy sau bơm hơi 5 phút huyết áp động mạch trung bình đạt đến đỉnh điểm (có ý nghĩa thống kê) so với lúc tiền mê. Khi bơm thán khí vào ổ bụng gây chèn ép các mạch máu lớn làm tăng sức cản ngoại vi đưa đến hậu quả làm tăng huyết áp động mạch(9). Sau tháo hơi lượng máu về tim tăng dẫn tới tăng tiền gánh, trong lúc sức cản của hệ thống còn cao do các hormone Vasopressin, catecholamines được tiết ra lúc bơm thán khí làm tăng huyết áp. Chính vì vậy sau khi xả hơi chúng tôi nhận thấy huyết áp trung bình vẫn còn cao (P
Tất cả bệnh nhân đều được mổ bằng nội soi, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp có ETCO2 tăng đến 50mmHg. Ba trường hợp này sau khi được kiểm tra kỹ, chúng tôi giảm áp lực ổ bụng xuống còn 10mmHg đồng thời tăng thông khí, ETCO2 giảm dưới 50mmHg. Chúng tôi có 3 bệnh nhân có thai, không ghi nhận sự thay đổi bất thường của ETCO2 trong suốt cuộc mổ, sau mổ cả 3 bệnh nhân đã xuất viện an toàn. Tai biến về tim mạch trong nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ khá cao. Mạch nhanh chiếm 26,7%. Mạch nhanh trong phẫu thuật là do mạch nhanh lúc trước mổ, có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Mạch nhanh trong nhóm nghiên cứu cao có thể do sự bù dịch của chúng tôi chưa đủ, thêm vào đó việc tăng ETCO2 trong lúc mổ có thể kích thích giao cảm, do đó làm tăng nhịp tim. Tai biến về huyết áp trong phẫu thuật chiếm tỷ lệ 13,7%. Tai biến tăng huyết áp là do ảnh hưởng của áp lực bơm vào ổ bụng và tư thế bệnh nhân gây ra. Mặc dù trong nghiên cứu này chúng tôi bơm khí vào ổ bụng áp lực dưới 12mmHg nhưng tác động của áp lực bơm hơi trong ổ bụng vẫn còn ảnh hưởng nhiều đến huyết động của bệnh nhân. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ruột thừa có thể thực hiện tốt trên bệnh nhân có ASA I và ASA II. Bệnh cảnh kết hợp, giới, tuổi, ASA không có ảnh hưởng đến tai biến tim mạch. Tăng thông khí để giữ ETCO2 ổn định cũng như khống chế áp lực bơm hơi vào ổ bụng không vượt quá 12mmHg có tác dụng hạn chế rối loạn huyết động và hô hấp.