TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013<br />
<br />
KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO<br />
TRƢỚC DẠNG HAI BÓ VỚI BA ĐƢỜNG HẦM<br />
Vũ Nhất Định*<br />
TÓM TẮT<br />
Nghiên cứu này báo cáo kết quả điều trị cho 60 bệnh nhân (BN) (50 nam, 10 nữ; tuổi từ 21 - 50),<br />
được phẫu thuật nội soi (PTNS) tái tạo 2 bó dây chằng chéo trước (DTCT) dạng 2 bó với 3 đường hầm.<br />
Đánh giá sau mổ bao gồm dấu hiệu ngắn kéo, Lachman, Pivot Shift, biên độ vận động khớp gối,<br />
điểm Lysholm và mức chênh lệch trượt ra trước của mâm chày giữa gối phẫu thuật và gối lành bằng<br />
KT 1.000.<br />
Kết quả: 76,6% đạt kết quả rất tốt; 18,4% tốt và 5% trung bình.<br />
* Từ khóa: Dây chằng chéo trước; Tái tạo; Hai bó; 3 đường hầm.<br />
<br />
ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION OF THE DOUBLE - BUNDLE<br />
ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT WITH THREE TUNNELS<br />
summary<br />
We reported a series of 60 patients (50 males, 10 females; range 21 to 50 years) who underwent<br />
arthroscopic reconstruction of the double - bundle anterior cruciate ligament with three tunnels.<br />
Clinical assessment including tunnel placement, drawer test, Lachman test, Pivot Shift test,<br />
Lysholm score, knee arthrometric measurement and joint range of motion values were noted.<br />
Results: 76.6% excellent; 18.4% good and 5% fair.<br />
* Key words: Anterior cruciate ligament; Reconstruction; Double - bundle anterior cruciate ligament.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Tổn thương DCCT khớp gối là loại tổn<br />
thương thường gặp trong tai nạn thể thao.<br />
Ở Việt Nam, nguyên nhân tổn thương còn<br />
có thể gặp do tai nạn giao thông và tai nạn<br />
lao động.<br />
Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT dạng 1<br />
bó được thực hiện khá phổ biến trên thế<br />
giới, hiện nay phẫu thuật này cũng đang<br />
dần được phổ biến rộng rãi đến bệnh viện<br />
ở các tỉnh thành Việt Nam.<br />
<br />
Kỹ thuật tái tạo lại DCCT dạng 1 bó với<br />
kết quả đạt tốt và rất tốt được thống kê tùy<br />
theo nghiên cứu, khoảng 75 - 90%, 10 25% đạt kết quả trung bình và xấu.<br />
Bên cạnh đó, một số nghiên cứu gần<br />
đây đã báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo<br />
DCCT dạng 2 bó. Mặc dù vẫn còn những<br />
tranh cãi về kết quả của kỹ thuật tái tạo<br />
DCCT dạng 1 bó và 2 bó, nhưng phẫu thuật<br />
tái tạo DCCT dạng 2 bó vẫn ngày càng<br />
được quan tâm nhiều hơn.<br />
<br />
* Bệnh viện 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinhbv103@yahoo.com.vn)<br />
Ngày nhận bài: 21/5/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/6/2013<br />
Ngày bài báo được đăng: 1/7/2013<br />
<br />
121<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013<br />
<br />
Có nhiều kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2<br />
bó. Kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 2<br />
đường hầm, 4 đường hầm được ứng dụng<br />
ở một vài cơ sở điều trị ở Việt Nam. Kỹ<br />
thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đường<br />
hầm chưa được nghiên cứu ứng dụng.<br />
Nghiên cứu này báo cáo kết quả bước<br />
đầu tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đường<br />
hầm.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
60 BN, 10 nữ và 50 nam, độ tuổi từ 21 50, bị đứt DCCT được PTNS tái tạo DCCT<br />
dạng 2 bó với 3 đường hầm bằng gân cơ<br />
bán gân và gân cơ thon tự thân chập đôi tại<br />
Bệnh viện 103. Những BN này không bị tổn<br />
thương dây chằng chéo sau (DCCS), dây<br />
chằng bên, gãy xương chi dưới, thoái hóa<br />
khớp nặng nề.<br />
Nguyên nhân tổn thương chủ yếu là do<br />
tai nạn thể thao (29/60 BN), do tai nạn sinh<br />
hoạt (20/60 BN), còn lại do các nguyên<br />
nhân khác.<br />
23/60 BN tổn thương sụn chêm kèm<br />
theo, không lựa chọn BN bị đứt DCCS và<br />
dây chằng bên kết hợp.<br />
Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi<br />
được mổ tái tạo dây chằng sớm nhất 1<br />
tháng và muộn nhất 10 năm.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
* Kỹ thuật mổ:<br />
- Tư thế BN: BN nằm ngửa trên bàn<br />
phẫu thuật, tiến hành khám và đánh giá lại<br />
tình trạng lỏng khớp gối sau khi vô cảm.<br />
Chân không bị tổn thương duỗi thẳng trên<br />
bàn. Chân bị đứt DCCT gấp gối 90º, tựa<br />
vào các dụng cụ hỗ trợ ở mặt ngoài 1/3<br />
<br />
giữa (G) đùi và bàn chân. Ga rô hơi đặt ở<br />
1/3 G đùi và duy trì suốt trong thời gian<br />
phẫu thuật với áp lực 300 mmHg.<br />
Đường vào: sử dụng 3 đường vào trước<br />
trong (ngang khe khớp gối, sát bờ trong<br />
gân bánh chè), trước ngoài (ngang khe<br />
khớp, sát bờ ngoài gân bánh chè) và<br />
đường vào phía trong cách lối vào trước<br />
trong 2 cm, ngang khe khớp.<br />
Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng: rạch da<br />
dài 3 cm ở mặt trước trong 1/3 trªn (T)<br />
cẳng chân, tương ứng với vị trí bám của<br />
gân cơ bán gân và gân cơ thon, đường<br />
rạch theo hướng của gân. Bộc lộ và lấy gân<br />
bằng dụng cụ chuyên dụng (triper). Làm<br />
sạch cơ khỏi các gân cơ bán gân và gân cơ<br />
thon. Gập đôi gân cơ bán gân, đo đường<br />
kính mảnh ghép sau khi chập đôi, nếu > 6<br />
mm, lựa chọn làm mảnh ghép bó trước<br />
trong, nếu < 6 mm, lựa chọn làm mảnh<br />
ghép bó sau ngoài. Khâu bện đầu gập đôi<br />
bằng chỉ safil 1/0 với đoạn dài 30 mm. Tiếp<br />
tục khâu bện 2 đầu gân cách đoạn đã khâu<br />
3 cm (phần gân không khâu là đoạn gân dự<br />
kiến nằm trong khớp). Gập đôi gân cơ thon<br />
làm mảnh ghép bó sau ngoài khi gân cơ<br />
bán gân lựa chọn làm mảnh ghép bó trước<br />
trong hoặc cùng gập đôi với gân cơ bán<br />
gân lấy ở chân đối diện để làm bó trước<br />
trong, khi gân cơ bán gân cùng bên thương<br />
tổn, lựa chọn dây chằng làm mảnh ghép bó<br />
sau ngoài. Khâu bện đầu gập đôi bằng chỉ<br />
safil 1/0 với đoạn dài 30 mm. Tiếp tục khâu<br />
bện 2 đầu gân cách đoạn đã khâu 3 cm<br />
(phần gân không khâu là đoạn gân dự kiến<br />
nằm trong khớp). Đo đường kính riêng biệt<br />
của 2 mảnh ghép dây chằng ở đầu gập đôi<br />
để xác định đường kính của 2 đường hầm<br />
đùi, đồng thời đo đường kính của 2 đầu còn<br />
<br />
123<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013<br />
lại của 2 mảnh ghép dây chằng để xác định<br />
đường kính của đường hầm chày.<br />
<br />
va chạm giữa mảnh ghép dây chằng với<br />
mái liên lồi cầu.<br />
<br />
Tạo đường hầm đùi: dùng shaver và<br />
arthrocare dọn, bộc lộ để xác định rõ dấu<br />
vết vị trí bám giải phẫu của bó trước trong<br />
và bó sau ngoài ở mặt trong lồi cầu ngoài.<br />
Tạo đường hầm đùi cho bó trước trong:<br />
khoan đinh dẫn đường ở tư thế gối gấp tối<br />
đa qua lối vào trước trong; khoan đường<br />
hầm chột với đường kính tương ứng đường<br />
kính mảnh ghép bó trước trong, sâu 30 mm<br />
theo đinh dẫn đường. Luồn chỉ chờ theo<br />
đinh dẫn đường. Tạo đường hầm đùi cho<br />
bó sau ngoài: khoan đinh dẫn ở tư thế gối<br />
gấp 90º qua lối vào bổ sung phía trong;<br />
khoan đường hầm chột với đường kính<br />
tương ứng đường kính mảnh ghép bó sau<br />
ngoài, sâu 30 mm theo đinh dẫn đường.<br />
Luồn chỉ chờ theo đinh dẫn đường.<br />
<br />
Tháo ga rô, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ, cố<br />
định gối duỗi.<br />
<br />
Tạo đường hầm chày: không dọn điểm<br />
bám của dây chằng ở điểm bám chày.<br />
Khoan đinh dẫn đường theo dụng cụ định vị<br />
từ mặt trước trong cẳng chân tới trung tâm<br />
điểm bám DCCT ở mâm chày. Khoan<br />
đường hầm chày có đường kính bằng<br />
đường kính của cả 2 mảnh gân ghép.<br />
<br />
- Thống kê tai biến và biến chứng sau<br />
phẫu thuật.<br />
<br />
Luồn 2 bó mảnh ghép dây chằng qua<br />
đường hầm chày lên 2 đường hầm đùi tạo<br />
bó trước trong và bó sau ngoài. Cố định các<br />
mảnh ghép dây chằng bằng vít chèn sinh<br />
học. Cố định bó sau ngoài ở đường hầm<br />
đùi, tư thế gối gấp 90º. Tiến hành gấp duỗi<br />
gối thụ động với biên độ từ 0 - 120º, liên tục<br />
khoảng 25 lần. Cố định 2 bó ở đường hầm<br />
chày, tư thế gối gấp 30º. Cố định bó trước<br />
trong ở đường hầm đùi, tư thế gối gấp 90º.<br />
Sau khi cố định mảnh ghép dây chằng ở<br />
các đường hầm, tiến hành kiểm tra vị trí và<br />
sức căng của mỗi bó dây chằng, tình trạng<br />
<br />
Tập vận động sau phẫu thuật tái tạo<br />
2 bó với 3 đường hầm không có gì khác biệt<br />
với phẫu thuật tái tạo dây chằng dạng 1 bó.<br />
* Đánh giá kết quả:<br />
- Đánh giá vị trí của đường hầm so với<br />
đường Blumenssat theo Muneta ở X quang<br />
quy ước khớp gối (thẳng và nghiêng).<br />
- Đánh giá vận động khớp gối, các test<br />
đánh giá độ vững khớp gối.<br />
- Xác định mức chênh lệch trượt ra<br />
trước của mâm chày giữa gối lành và gối<br />
được tái tạo DCCT bằng KT 1.000.<br />
- Đánh giá kết quả theo thang điểm của<br />
Lysholm.<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Tất cả BN đều có vết mổ nội soi và lấy<br />
gân liền kỳ đầu, không bị nhiễm khuẩn.<br />
Chưa có trường hợp nào bị vỡ đường hầm<br />
đùi, không bị vỡ hay đứt mũ vít. Chưa có<br />
trường hợp nào dây chằng bị đứt lại.<br />
Vị trí đường hầm chày theo hướng trước<br />
sau trung bình 45,2% (44 - 46,4%). Vị trí của<br />
đường hầm chày so với đường Blumenssat:<br />
22/60 BN (36,7%) týp 3; 38/60 BN (63,3%)<br />
týp 4.<br />
Chúng tôi đã PTNS tái tạo DCCT dạng<br />
2 bó với 3 đường hầm cho hơn 80 BN trên<br />
3 tháng, trong nghiên cứu này, chỉ lựa chọn<br />
BN kiểm tra được (60 BN). Trong đó: sau<br />
phẫu thuật > 12 tháng: 12 BN; sau phẫu<br />
thuật 9 - 12 tháng: 21 BN, sau phẫu thuật<br />
6 - 9 tháng: 18 BN; sau phẫu thuật 3 - 6<br />
tháng: 9 BN.<br />
<br />
123<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013<br />
Bảng 1: Đánh giá vận động khớp gối (n = 60).<br />
3 - 6 THÁNG<br />
<br />
6 - 9 THÁNG<br />
<br />
9 - 12 THÁNG<br />
<br />
> 12 THÁNG<br />
<br />
Σ<br />
<br />
%<br />
<br />
Phục hồi tốt<br />
<br />
-<br />
<br />
12<br />
<br />
21<br />
<br />
12<br />
<br />
45<br />
<br />
75%<br />
<br />
Hạn chế gấp<br />
<br />
6<br />
<br />
5<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
11<br />
<br />
18,3%<br />
<br />
Hạn chế duỗi<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
2<br />
<br />
3,35%<br />
<br />
Vừa hạn chế gấp vừa hạn<br />
chế duỗi<br />
<br />
2<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
2<br />
<br />
3,35%<br />
<br />
9<br />
<br />
18<br />
<br />
21<br />
<br />
12<br />
<br />
60<br />
<br />
100%<br />
<br />
SAU PHẪU THUẬT<br />
KẾT QUẢ<br />
<br />
Σ<br />
<br />
Bảng 2: Đánh giá độ vững của khớp bằng test lâm sàng.<br />
SAU PHẪU THUẬT<br />
TEST<br />
<br />
Ngăn kéo trước:<br />
- Rõ<br />
- Không rõ ràng<br />
- Âm tính<br />
Lachman:<br />
- Rõ<br />
- Không rõ ràng<br />
- Âm tính<br />
Lachman alternative:<br />
- Rõ<br />
- Không rõ ràng<br />
- Âm tính<br />
Pivot - Shift:<br />
- Rõ<br />
- Không rõ ràng<br />
- Âm tính<br />
<br />
3 - 6 THÁNG<br />
(9 BN)<br />
<br />
6 - 9 THÁNG<br />
(18 BN)<br />
<br />
9 - 12 THÁNG<br />
(21 BN)<br />
<br />
> 12 THÁNG<br />
(12 BN)<br />
<br />
Σ<br />
<br />
9<br />
9<br />
<br />
3<br />
15<br />
18<br />
<br />
1<br />
20<br />
21<br />
<br />
12<br />
12<br />
<br />
1<br />
3<br />
56<br />
60<br />
<br />
1<br />
8<br />
9<br />
<br />
2<br />
16<br />
18<br />
<br />
1<br />
1<br />
19<br />
21<br />
<br />
12<br />
12<br />
<br />
1<br />
4<br />
55<br />
60<br />
<br />
3<br />
6<br />
9<br />
<br />
2<br />
16<br />
18<br />
<br />
1<br />
1<br />
19<br />
21<br />
<br />
12<br />
12<br />
<br />
1<br />
6<br />
53<br />
60<br />
<br />
9<br />
9<br />
<br />
18<br />
18<br />
<br />
1<br />
20<br />
21<br />
<br />
12<br />
12<br />
<br />
1<br />
59<br />
60<br />
<br />
Bảng 3: Mức chênh lệch trượt ra trước của mâm chày ở gối được tái tạo DCCT và gối<br />
lành được xác định bằng KT 1.000.<br />
3 - 6 THÁNG<br />
(9 BN)<br />
<br />
6 - 9 THÁNG<br />
(18 BN)<br />
<br />
9 - 12 THÁNG<br />
(21 BN)<br />
<br />
> 12 THÁNG<br />
(12 BN)<br />
<br />
Nhiều nhất<br />
<br />
2 mm<br />
<br />
2 mm<br />
<br />
3 mm<br />
<br />
1 mm<br />
<br />
Ít nhất<br />
<br />
0 mm<br />
<br />
0 mm<br />
<br />
- 1 mm<br />
<br />
0 mm<br />
<br />
Trung bình<br />
<br />
1 mm<br />
<br />
0,5 mm<br />
<br />
0,3 mm<br />
<br />
0,3 mm<br />
<br />
SAU PHẪU THUẬT<br />
MỨC CHÊNH LỆCH<br />
<br />
124<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013<br />
Bảng 4: Điểm Lysholm (n = 60).<br />
THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ<br />
<br />
3-6<br />
THÁNG<br />
<br />
6-9<br />
THÁNG<br />
<br />
9 - 12<br />
THÁNG<br />
<br />
> 12<br />
THÁNG<br />
<br />
Σ<br />
<br />
%<br />
<br />
Rất tốt<br />
<br />
3<br />
<br />
11<br />
<br />
20<br />
<br />
12<br />
<br />
46<br />
<br />
76,6%<br />
<br />
Tốt<br />
<br />
4<br />
<br />
7<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
11<br />
<br />
18,4%<br />
<br />
Trung bình<br />
<br />
2<br />
<br />
-<br />
<br />
1<br />
<br />
-<br />
<br />
3<br />
<br />
5%<br />
<br />
Xấu<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
9<br />
<br />
18<br />
<br />
21<br />
<br />
12<br />
<br />
60<br />
<br />
100%<br />
<br />
ĐIỂM LYSHOLM<br />
<br />
Σ<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Lối vào.<br />
Lợi ích của kỹ thuật 3 lối vào đã được<br />
một vài nghiên cứu báo cáo, kỹ thuật này<br />
cho phép nhìn rõ dấu vết điểm bám của<br />
DCCT, các mốc xương cũng như gờ gian<br />
lồi cầu ngoài và gờ phân chia, dễ dàng xác<br />
định vị trí giải phẫu của DCCT tại mặt trong<br />
lồi cầu ngoài. Lối vào bổ sung phía trong<br />
được sử dụng để tạo đường hầm đùi cho<br />
bó sau ngoài.<br />
Chúng tôi đồng ý với nhận xét của Paulo<br />
H.A và CS (2011) [7] cho rằng: đường vào<br />
bổ sung thứ 3 giúp cho việc quan sát mặt<br />
trong lồi cầu ngoài rõ ràng hơn, nhờ đó, tạo<br />
đường hầm đùi chính xác hơn.<br />
Kỹ thuật 3 lối vào ngày càng được nhiều<br />
phẫu thuật viên sử dụng để tái tạo DCCT<br />
dạng 2 bó. Khi quan sát rõ các mốc giải<br />
phẫu điểm bám của dây chằng sẽ hạn chế<br />
được sai lệch vị trí của đường hầm (đây là<br />
một trong những lỗi kỹ thuật hay gặp nhất<br />
trong phẫu thuật tái tạo DCCT).<br />
2. Vị trí đƣờng hầm đùi.<br />
Trong PTNS tái tạo DCCT, đường hầm<br />
đùi được coi rất quan trọng, nhiều công<br />
trình nghiên cứu cả về thực nghiệm trên tử<br />
thi và ứng dụng lâm sàng đều khẳng định<br />
điều đó. Khi đường hầm đùi không đúng vị<br />
trí, có thể làm cho dây chằng quá căng, gây<br />
<br />
hạn chế vận động gối, bị mái của hố liên lồi<br />
cầu tỳ vào gây dãn dây chằng hoặc cọ sát<br />
vào DCCS.<br />
Phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 1 bó<br />
được gọi là kỹ thuật “isometric”, vị trí đường<br />
hầm đùi không nằm đúng vị trí giải phẫu<br />
của dây chằng (cao hơn và sau hơn).<br />
Nhiều tác giả khác xác định vị trí đường<br />
hầm đùi cho bó trước trong ở vị trí 11 giờ<br />
đối với gối phải, 1 giờ đối với gối trái;<br />
đường hầm đùi cho bó sau ngoài ở vị trí<br />
9h30 đối với gối phải và 2h30 đối với gối<br />
trái. Tuy nhiên Loh JC [4] lại cho rằng bó<br />
trước trong ở vị trí 10h có khả năng chống<br />
xoay tốt hơn vị trí 11h, tác giả khuyên, vị trí<br />
bó sau ngoài là 9h.<br />
Theo Cesar A.Q.M và CS (2012) [1], vị<br />
trí đường hầm đùi xác định bằng đồng hồ<br />
không liên quan với bất kỳ mốc giải phẫu<br />
đặc biệt nào. Tác giả cho rằng vị trí theo<br />
đồng hồ không có vai trò trong phẫu thuật<br />
tái tạo giải phẫu DCCT.<br />
Trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng<br />
sharver và arthrocare dọn làm rõ vị trí bám<br />
của DCCT ở mặt trong lồi cầu ngoài. Kết<br />
hợp với kỹ thuật 3 đường vào, vị trí bám<br />
của DCCT quan sát rõ ràng, tạo điều kiện<br />
thuận lợi để xác định và khoan tạo 2 đường<br />
hầm đùi chính xác theo giải phẫu. Kỹ thuật<br />
này được nhiều nghiên cứu đề cập đến<br />
trong thời gian gần đây.<br />
<br />
125<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
