TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br />
<br />
KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT FERGUSON<br />
ĐIỀU TRỊ TRĨ VÒNG<br />
Phan Sỹ Thanh Hà*; Trần Minh Đạo*; Nguyễn Xuân Hùng**<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá kết quả của phẫu thuật Ferguson trong điều trị trĩ vòng. Đối tượng và<br />
phương pháp: tiến cứu mô tả trên 43 bệnh nhân (BN) trĩ vòng độ III, IV, có hoặc không có biến<br />
chứng được phẫu thuật theo phương pháp Ferguson tại Bệnh viện Việt Đức từ 1 - 9 - 2012 đến<br />
31 - 12 - 2013. Kết quả: tuổi trung bình 50,88 ± 14,76 (cao nhất 83 tuổi, thấp nhất 27 tuổi).<br />
58,1% nam và 41,9% nữ. 37,2% BN trĩ độ III và 62,8% trĩ độ IV. Mức độ đau ngày đầu sau mổ<br />
là 7,14 ± 1,24 điểm (cao nhất 9 điểm, thấp nhất 3 điểm). Đau lần đi cầu đầu tiên sau mổ 6,67 ±<br />
1,34 điểm (cao nhất 9 điểm, thấp nhất 4 điểm). Mức độ đau sau phẫu thuật ngày thứ 14 là 1,19 ±<br />
0,73 điểm (2 - 0 điểm). Thời gian phẫu thuật 26,91 ± 6,41 phút (dài nhất 39 phút, ngắn nhất<br />
17 phút). Thời gian nằm viện 4,42 ± 5,06 ngày (dài nhất 36 ngày, ngắn nhất 2 ngày). Thời gian<br />
điều trị hậu phẫu 2,77 ± 1,13 ngày (dài nhất 8 ngày, ngắn nhất 1 ngày). 8 BN có tai biên và di<br />
chứng nhẹ. Đánh giá kết quả: 76,8% tốt; khá 18,6%. Kết luận: phẫu thuật Ferguson điều trị trĩ<br />
vòng là phương pháp an toàn, hiệu quả. Chăm sóc sau mổ đơn giản, BN ít đau, nhanh liền vết mổ.<br />
Không có tai biến và di chứng nặng cần phải can thiệp.<br />
* Từ khóa: Trĩ vòng; Phẫu thuật Ferguson.<br />
<br />
Initial Outcome of Ferguson Technique in Treatment of Circumferential<br />
Hemorrhoids<br />
Summary<br />
Aims: To evaluate the results of Ferguson surgery in the treatment of circumferential hemorrhoids.<br />
Subjects and methods: A prospective study was conducted on 43 patients with grade III, IV and<br />
thrombosed external hemorrhoids who were treated by Ferguson technique from September,<br />
st<br />
rd<br />
1 , 2012 to December, 31 , 2013 at Viet Duc Hospital. Results: Mean age 50.88 ± 14.76 years<br />
(ranged from 27 - 83 years old). There were 58.1% male and 41.9% female. The degree of pain<br />
on the first day after surgery was 14.7 ± 24.1 points (ranged from 3 - 9 points). Pain occurred on the<br />
first postoperative bowel 6.67 ± 1.34 points (ranged from 4 - 9 points). The degree of pain 2 weeks<br />
after surgery 1.19 ± 0.73 points (ranged from 0 - 2 points). Surgical time was 26.91 ± 6.41 minutes<br />
(ranged from 17 - 39 minutes). Length of hospitalization was 4.42 ± 5.06 days (ranged from<br />
2 - 36 days). Post-operative time was 2.77 ± 1.13 days (ranged from 1 - 8 days). Eight patients<br />
had light complication and sequelae. Results: 76.8% good, 18.6% fairly good. Conclusions: Ferguson<br />
surgery in treatment of circumferential hemorrhoids is safe and effective. Post-operative care is<br />
simpler, less painful, faster healing. No severe complications and sequelae need to be intervened.<br />
* Key words: Circumferential hemorrhoids; Ferguson technique.<br />
* Bệnh viện 198 - Bộ Công an<br />
** Bệnh viện Việt Đức<br />
Người phản hồi (Corresponding): Phan Sỹ Thanh Hà (drha198@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 14/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/06/2015<br />
Ngày bài báo được đăng: 06/07/2015<br />
<br />
129<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Trĩ là bệnh rất phổ biến, tần suất mắc<br />
ở người lớn vào khoảng 5 - 25% dân số<br />
và > 50% ở tuổi 50 [1, 4, 5]. Điều trị phẫu<br />
thuật áp dụng cho trĩ độ III, độ IV. Nhiều<br />
tác giả đã phân ra các nhóm phương pháp<br />
cắt trĩ từng búi và cắt trĩ vòng [2]. Một số<br />
phương pháp hay được sử dụng: Whitehead,<br />
Miligan-Morgan, Toupet, Ferguson, phẫu<br />
thuật Longo, triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn<br />
siêu âm Doppler... Mỗi phương pháp phẫu<br />
thuật có những ưu và nhược điểm khác<br />
nhau.<br />
Năm 1959, Ferguson cắt trĩ cải tiến từ<br />
phương pháp Miligan-Morgan. Điểm khác<br />
biệt của kỹ thuật này là sau khi cắt bũi trĩ,<br />
sẽ khâu lại hai mép cắt (niêm mạc trực<br />
tràng - hậu môn - da). Do đó còn được<br />
gọi là cắt trĩ kín [2, 3]. Phương pháp này<br />
được áp dụng rộng rãi ở Mỹ và một số<br />
nước khác. Phẫu thuật Ferguson có ưu<br />
điểm săn sóc sau mổ đơn giản và BN<br />
ít đau hơn, lành vết thương nhanh [3]...<br />
Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết qủa<br />
phẫu thuật Ferguson trong điều trị bệnh<br />
trĩ vòng.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
43 BN chẩn đoán trĩ vòng độ III, IV<br />
do một kíp phẫu thuật viên phẫu thuật<br />
theo phương pháp Ferguson tại Bệnh viện<br />
Việt Đức từ 1 - 9 - 2012 đến 31 - 12 - 2013.<br />
130<br />
<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Mô tả tiến cứu.<br />
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br />
- Đặc điểm lâm sàng nhóm BN nghiên<br />
cứu.<br />
- Thuận lợi và khó khăn khi thực hiện<br />
kỹ thuật.<br />
* Kết quả sớm:<br />
- Đau sau mổ: đánh giá theo thang điểm<br />
VAS (Visual Analog Scale).<br />
- Biến chứng hậu phẫu: chảy máu, hạ<br />
huyết áp, đau đầu, bí tiểu…<br />
- Thời gian nằm viện, thời gian phẫu<br />
thuật…<br />
- Đánh giá thời gian liền vết mổ: liền<br />
viết mổ thì đầu 7 - 10 ngày, liền viết mổ<br />
thì 2 > 10 ngày.<br />
* Kết quả xa:<br />
- Các triệu chứng: đại tiện máu, sa búi<br />
trĩ, lộ niêm mạc trực tràng, rỉ dịch hậu<br />
môn…<br />
- Tái phát bệnh trĩ, hẹp hậu môn, tự chủ<br />
hậu môn.<br />
- Đánh giá tổng quát [3]: về phẫu thuật,<br />
mức độ hài lòng của BN sau mổ, chia làm<br />
3 mức độ: tốt (không tai biến, biến chứng,<br />
di chứng. BN khỏi bệnh, hài lòng sau mổ);<br />
khá (không tai biến, biến chứng, di chứng<br />
nặng. BN cải thiện rõ rệt về bệnh); kém<br />
(tái phát trĩ hoặc có biến chứng chảy máu,<br />
hẹp hậu môn, mất tự chủ hậu môn nặng<br />
sau mổ).<br />
* Xử lý số liệu: trên phần mềm SPSS<br />
22.0.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br />
<br />
ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
<br />
4.<br />
<br />
Từ 1 - 9 - 2012 đến 31 - 12 - 2013 tại<br />
Trung tâm Phẫu thuật Đại tràng tầng sinh<br />
môn, Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu<br />
thuật cho 212 BN bị bệnh trĩ theo phương<br />
pháp Ferguson, trong đó 43 trường hợp<br />
(20,3%) trĩ vòng.<br />
1. Tuổi và giới.<br />
Tuổi trung bình của BN 50,88 ± 14,76;<br />
cao nhất 83 tuổi; thấp nhất 27 tuổi. Có 25 BN<br />
nam (58,1%) và 18 BN nữ (41,9%).<br />
2. Đặc điểm lâm sàng.<br />
Bảng 1: Phân độ trĩ và biến chứng.<br />
Đ C ĐI M<br />
<br />
Phân độ trĩ<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Trĩ độ III<br />
<br />
16<br />
<br />
37,2<br />
<br />
Trĩ độ IV<br />
<br />
27<br />
<br />
62,8<br />
<br />
43<br />
<br />
100<br />
<br />
Trĩ tắc mạch<br />
<br />
18<br />
<br />
30,2<br />
<br />
Trĩ chảy máu<br />
<br />
3<br />
<br />
18,6<br />
<br />
Trĩ hoại tử<br />
<br />
1<br />
<br />
2,3<br />
<br />
Trĩ thắt nghẹt<br />
<br />
1<br />
<br />
2,3<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Biến chứng<br />
<br />
3. Phƣơng pháp giảm đau trong mổ<br />
và tính chất mổ.<br />
Bảng 2: Phương pháp giảm đau trong<br />
mổ, tính chất mổ.<br />
PH<br />
NG PH P<br />
GI M Đ U<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
43<br />
<br />
100<br />
<br />
Mổ kế hoạch<br />
<br />
36<br />
<br />
83,7<br />
<br />
Mổ cấp cứu<br />
<br />
7<br />
<br />
16,3<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
43<br />
<br />
100<br />
<br />
Tê tủy sống<br />
<br />
Tính chất mổ<br />
<br />
Có 9/43 BN (20,9%) triệt mạch phối hợp.<br />
<br />
ết quả sớm sau mổ.<br />
<br />
- Đau sau mổ, thời gian phẫu thuật,<br />
thời gian nằm viện, thời gian liền vết mổ:<br />
Bảng 3: Đặc tính của BN phân bố theo<br />
giai đoạn sau mổ.<br />
TH I GI N PH U THU T (phút)<br />
<br />
26,91 ± 6,41<br />
(17 - 39 phút)<br />
<br />
Thời gian nằm viện (ngày)<br />
<br />
4,42 ± 5,06<br />
(2 - 36 ngày)<br />
<br />
Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày)<br />
<br />
2,77 ± 1,13<br />
(1 - 8 ngày)<br />
<br />
Mức độ đau ngày 1 sau mổ (VAS)<br />
<br />
7,14 ± 1,24<br />
(3 - 9 điểm)<br />
<br />
Mức độ đau lần đi cầu đầu tiên (VAS)<br />
<br />
6,67 ± 1,34<br />
(4 - 9 điểm)<br />
<br />
Mức độ đau 2 tuần sau phẫu thuật (VAS)<br />
<br />
1,19 ± 0,73<br />
(0 - 2 điểm)<br />
<br />
Thời gian liền vết mổ<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Liền viết mổ thì đầu 7 - 10 ngày<br />
<br />
30<br />
<br />
68,9<br />
<br />
Liền viết mổ thì 2 > 10 ngày<br />
<br />
13<br />
<br />
30,2<br />
<br />
212<br />
<br />
100<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
100% BN không có nhiễm trùng và áp<br />
xe sau mổ.<br />
* Biến chứng sớm:<br />
Bí đái: 13 BN (30,2%); chảy máu: 2 BN<br />
(4,7%); huyết khối trĩ ngoại: 1 BN (2,3%).<br />
Trong 13 BN bí tiểu, 12 BN đặt thông<br />
tiểu, 01 BN còn lại chườm nước nóng ở<br />
hạ vi. Chảy máu sau mổ: 2 BN xảy ra vào<br />
ngày thứ 6 đến ngày thứ 9, cả 02 BN<br />
không phải mổ lại chỉ dùng thuốc cầm<br />
máu, theo dõi ổn định. 01 BN huyết khối<br />
trĩ ngoại được xử trí chích lấy hạt tắc mạch<br />
ngày thứ 3 sau mổ.<br />
* Kết quả xa:<br />
Sa trĩ tái phát: 0 BN, hẹp hậu môn (nhẹ):<br />
4 BN (9,3%), mất tự chủ hậu môn độ I:<br />
131<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br />
<br />
1 BN (4,7%); mất tự chủ hậu môn độ II:<br />
1 BN (4,7%); da thừa hậu môn: 3 BN (6,8%).<br />
* Đánh giá kết quả chung:<br />
Tốt: 33/43 BN (76,8%); khá: 8/43 BN<br />
(18,6%); kém: 2/43 BN (4,6%).<br />
<br />
mạc nhiều, có thể chuyển đổi phương<br />
pháp phẫu thuật để thực hiện dễ dàng và<br />
đảm bảo an toàn. Chúng tôi không gặp<br />
trường hợp nào phải chuyển đổi phương<br />
pháp phẫu thuật.<br />
3. Đau sau phẫu thuật.<br />
<br />
BÀN UẬN<br />
1. Đặc điểm lâm sàng nhóm BN.<br />
Trĩ biến chứng tắc mạch chiếm tỷ lệ<br />
cao nhất (30,2%). Có 2 BN chảy máu phải<br />
mổ cấp cứu.<br />
2. Thuận lợi và khó khăn khi tiến<br />
hành các bƣớc phẫu thuật.<br />
Trong nghiên cứu này, 100% BN được<br />
gây tê tủy sống, không có BN gây mê nội<br />
khí quản và tê tại chỗ. Các bước tiến<br />
hành phẫu thuật cắt trĩ tương tự phẫu<br />
thuật Milligan-Morgan. Để thuận lợi cho<br />
việc khâu 2 mép niêm mạc trực tràng hậu môn - da nên sử dụng van Hill Ferguson. Sử dụng chỉ vicryn 2.0 khâu<br />
gốc búi trĩ, để khâu niêm mạc da nên<br />
dùng vicryl 5/0 hoặc catgut cromé 4/0.<br />
Không nên lấy quá rộng niêm mạc hậu<br />
môn, tránh hẹp sau mổ. Nói chung, tiến<br />
hành phẫu thuật dễ dàng. Tất cả 43 trường<br />
hợp trĩ vòng này đều được cắt trĩ ở 3 vị trí<br />
3h, 7h, 11h tư thế sản khoa, có thể được<br />
khâu triệt mạch ở 3 vị trí trên hoặc ở<br />
những vị trí khác nhằm hạn chế chảy<br />
máu, gây bất lợi cho cuộc mổ. Có những<br />
trường hợp phẫu tích trĩ dưới cầu da<br />
niêm mạc. Trong quá trình mổ và khi kết<br />
thúc cuộc mổ, nên dùng ngón tay trỏ<br />
thăm lỗ hậu môn, nếu đút lọt dễ dàng là<br />
được. Trong trường hợp các đường khâu<br />
làm hẹp lỗ hậu môn, có thể nong ngay<br />
trong mổ. Khi gặp trĩ vòng có sa niêm<br />
132<br />
<br />
Đau sau mổ cắt trĩ là mối quan tâm<br />
hàng của hầu hết BN. Có nhiều biện pháp<br />
làm giảm đau sau mổ: dùng dao siêu âm,<br />
laser thay cho dao điện… Cải tiến phương<br />
pháp, kỹ thuật mổ: các phương pháp<br />
Whitehead cải tiến, phương pháp MilliganMorgan và kết hợp với tiêm thuốc giảm<br />
đau tại chỗ, dùng thuốc giảm đau sau mổ.<br />
Tuy nhiên, tất cả phương pháp phẫu thuật<br />
trên đều chưa mang lại kết quả như mong<br />
muốn, do chúng gây tổn thương vùng<br />
Pecten (vùng chuyển tiếp dưới đường<br />
lược, da rìa hậu môn), là vùng nhạy cảm<br />
rất giàu các đầu mút thần kinh, các tiểu<br />
thể thụ cảm Meisner, Golgi, Paccini, Krauss<br />
nhạy cảm với các tác nhân đau [1, 4].<br />
Mức độ đau ngày đầu sau mổ trong<br />
nghiên cứu này là 7,14 ± 1,24 điểm (cao<br />
nhất 9 điểm, thấp nhất 3 điểm). Mức độ<br />
đau lần đầu đi cầu sau mổ 6,67 ± 1,34<br />
điểm (cao nhất 9 điểm, thấp nhất 4 điểm).<br />
Khi theo dõi mức độ đau của BN đến ngày<br />
thứ 14, điểm V S là 1,19 ± 0,73 (0 - 2 điểm).<br />
Shoaib và CS [6] nghiên cứu so sánh<br />
trên BN phẫu thuật Miligan-Morgan (N1)<br />
và BN phẫu thuật Ferguson (N2), xét về<br />
mức độ đau và yêu cầu dùng thuốc giảm<br />
đau của N2 ít hơn nhóm N1. Theo dõi đến<br />
ngày thứ 16 sau mổ, hầu như hết đau ở<br />
nhóm N2. Kết của chúng tôi tương tự các<br />
tác giả [7, 8, 9].<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br />
<br />
4. Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm<br />
viện, thời gian liền vết mổ.<br />
Thời gian phẫu thuật phụ thuộc nhiều<br />
yếu tố như phân độ, phân loại bệnh trĩ,<br />
bệnh lý hậu mộn trực tràng phối hợp và<br />
kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Thời gian<br />
phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi<br />
là 26,91 ± 6,41 phút (nhiều nhất 39 phút,<br />
ngắn nhất 17 phút). Thời gian nằm viện<br />
trung bình 4,42 ± 5,06 ngày (dài nhất<br />
36 ngày, ngắn nhất 2 ngày). Thời gian<br />
điều trị hậu phẫu 2,77 ± 1,13 ngày (dài<br />
nhất 8 ngày, ngắn nhất 1 ngày). Trường<br />
hợp nằm viện dài nhất do BN có bệnh lý<br />
phối hợp, điều trị thêm 12 ngày. Theo Vadalà<br />
G và CS [9], phẫu thuật Ferguson là phẫu<br />
thuật trong ngày. Khi so sánh một số tiêu<br />
chí về đau sau mổ, thời gian nằm viện,<br />
thời gian trở lại sinh hoạt…, phẫu thuật<br />
Ferguson có nhiều ưu điểm tương tự phẫu<br />
thuật Longo [3, 9].<br />
68,9% liền vết mổ thì đầu sau 7 - 10 ngày,<br />
30,2% liền vết mổ thì 2. Qua theo dõi,<br />
chúng tôi thấy thời gian liền hoàn toàn<br />
vết mổ của những BN này từ 4 - 6 tuần.<br />
Đối với những trường hợp này, chúng tôi<br />
hướng dẫn BN chăm sóc giống như phẫu<br />
thuật Milligan-Morgan.<br />
5. Chăm sóc sau mổ.<br />
Sau mổ cắt trĩ theo phương pháp<br />
Milligan-Morgan, cần đặt viên đạn trĩ hàng<br />
ngày (khoảng 1 tháng) để BN đại tiện dễ,<br />
tránh sẹo hẹp hậu môn (đây là điều BN lo<br />
sợ nhất khi phải mổ cắt trĩ), ngâm hậu<br />
môn trong nước ấm ngày 2 lần để giảm<br />
đau, vệ sinh vùng mổ. Sau mổ cắt trĩ theo<br />
kỹ thuật Ferguson, việc chăm sóc sau mổ<br />
<br />
đơn giản hơn: không phải đặt thuốc,<br />
không nong hậu môn nên BN đỡ sợ và ít<br />
đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn.<br />
Thời gian liền vết thương sớm [9]. Đây là<br />
một ưu điểm của phương pháp phẫu thuật<br />
Ferguson so với phương pháp MilliganMorgan [3, 8, 9]. Kinh nghiệm cho thấy<br />
thường vào ngày thứ 7 trở đi, vết thương<br />
bắt đầu liền sinh học, vết mổ hơi co lại,<br />
có thể gây hẹp nhẹ lỗ hậu môn. Do vậy,<br />
chúng tôi thường hẹn kiểm tra lại vết mổ,<br />
đánh giá xem có hẹp thì nong sớm, điều<br />
này rất hiệu quả. Đồng thời vào thời điểm<br />
này, có thể kiểm tra tình trạng đi ngoài.<br />
Có trường hợp do đau, do người thân<br />
mách bảo hay do suy nghĩ sợ nhiễm<br />
trùng vết mổ tránh đi ngoài, nên phân táo<br />
ứ đọng trong bóng trực tràng gây đau kéo<br />
dài. Trong trường hợp này, nên thụt tháo<br />
phân, các triệu chứng khó chịu sẽ hết.<br />
6.<br />
<br />
ết quả sau mổ.<br />
<br />
Kết quả sau mổ cho thấy không có<br />
biến chứng nặng phải can thiệp. Đây là<br />
một phẫu thuật an toàn, BN sớm trở lại<br />
sinh hoạt và làm việc bình thường. Đánh<br />
giá kết quả tổng quát sau mổ của BN: tốt:<br />
76,8%; khá: 18,6%; kém: 4,6%. 8 BN có<br />
tai biến và di chứng nhẹ: 4 BN hẹp hậu<br />
môn mức độ nhẹ được điều trị nong hậu<br />
môn, 1 BN mất tự chủ hậu môn độ I<br />
(không kiểm soát được trung tiện), 1 BN<br />
mất tự chủ hậu môn độ II (không kiểm<br />
soát được trung tiện và phân lỏng), trường<br />
hợp này theo dõi sau 8 tuần không còn<br />
hiện tượng mất tự chủ hậu môn, 2 BN<br />
(4,7%) có chảy máu sau mổ xếp loại kết<br />
quả kém.<br />
133<br />
<br />