Kết quả điều trị bướu giáp bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhân dân Gia định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> TẠI BV NHÂN DÂN DÂN GIA ĐỊNH<br /> Trịnh Minh Tranh*,Vũ Quang Việt*, Lê Nữ Hòa Hiệp**, Nguyễn Hoài Nam**, Trần Thanh Vỹ**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả của PT nội soi ñiều trị bướu giáp tại BV NHÂN DÂN GIA ĐINH.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tiền cứu 171 trường hợp bướu giáp ñơn nhân và 9 trường hợp cường<br /> giáp ñược PT nội soi tại BV NDGĐ từ 11/ 2002 tới 6/ 2010.<br /> Kết quả: Trong 171 trường hợp bướu giáp ñơn nhân, có 5 trường hợp (2,9%) phải chuyển mổ mở; không có<br /> trường hợp nào chảy máu hậu phẫu; thời gian mổ trung bình 108 phút; tái phát sau mổ 5 trường hợp. Trong 9<br /> trường hợp cường giáp, có 3 trường hợp cắt thùy (Nhân ñộc giáp trạng), 6 trường hợp cắt giáp gần trọn. Không có<br /> trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Thời gian mổ trung bình 195 phút; không có trường hợp tái phát sau mổ.<br /> Kết luận: PT nội soi ñể ñiều trị bướu giáp ñã ngày càng trở nên phổ biến. PT này có thể ñiều trị an toàn,<br /> hiệu quả bướu giáp nhân và cường giáp. BN còn ñạt ñược kết quả cao về thẩm mỹ và tâm lý.<br /> Từ khóa: phẫu thuật nội soi tuyến giáp, phình giáp nhân, cường giáp, nhân ñộc giáp trạng<br /> ABSTRACT<br /> <br /> RESULTS ENDOSCOPIC THYROID SURERY IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL<br /> Trinh Minh Tranh,Vu Quang Viet, Le Nu Hoa Hiep, Nguyen Hoai Nam, Tran Thanh Vy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 29 - 32<br /> Purpose: Evaluating results of thyroid endoscopic surgery in Nhan Dan Gia Dinh hospital<br /> Methods: A prospective study of 171 patients with single-nodular thyroid and 9 patients with hyperthyroid<br /> diseases treated by thyroid endoscopic surgery from 11/ 2002 to 6/ 2010 in Nhan Dan Gia Dinh hospital.<br /> Results: Among 171 patients with single-nodular thyroid: 5 ones (2,9 %) were converted to open surgery;<br /> no post- operative bleeding; mean operative time 108 minutes; 5 cases with recurrence. Among 9 patients with<br /> hyperthyroid diseases: there are cases of total lobectomy (toxic adenoma); 6 cases of subtotal thyroidectomy. No<br /> case converted to open procedure. Mean operative time 195 minutes; no case with recurrence.<br /> Conslution: thyroid endoscopic surery is increasingly common. It could brings a safe and effective<br /> treatment to nodular goiter and hyperthyroidism diseases. Patients gain sense of cosmetics and comfort.<br /> Key word: thyroid endoscopic surgery, nodular goiter, hyperthyroidism, toxic adenoma.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ñược Gagner và cộng sự thực hiện ñầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật<br /> này có ưu ñiểm ít xâm lấn và có kết quả thẩm mỹ cao nhờ seo mổ nhỏ, ñược che khuất… Trên thế giới, PT<br /> nội soi tuyến giáp ñã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện và yêu cầu về mặt thẩm mỹ ñược ñặt ngang<br /> tầm với quan ñiểm ñiều trị(5). PT nội soi không chỉ áp dụng cho phình giáp, bướu lành tuyến giáp mà cả với<br /> bệnh Basedow và với ung thư tuyến giáp(1). Sau mổ, trong trường hợp K giáp kháng với iod phóng xạ, tác<br /> giả E. J. Sherman và M. G. Fury (2009) báo cáo thuốc Depsipeptide (DEP) có tác dụng làm cho tế bào ung<br /> thư trở nên nhạy cảm với iod phóng xa(Error! Reference source not found.). Trong tương lai PT nội soi tuyến giáp sẽ<br /> * Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> ** Bộ môn Lồng ngực- Mạch máu ĐHYD TP HCM<br /> Địa chỉ liên lạc: BSCKII Trịnh Minh Tranh ĐT: 0913.679.355<br /> Email: m_tranh@yahoo.com<br /> Địa chỉ liên lạc: BS.CK II. Trịnh Minh Tranh ĐT: 0913.679.355 Email: M_tranh@yahoo.com<br /> thay thế mổ mở ñối với một số bệnh lý tuyến giáp, nổi bật nhờ ưu ñiểm thẩm mỹ(2,3).<br /> Vùng cổ không có khoang trống sẵn ñủ rộng như ổ bụng hay lồng ngực. Muốn PT nội soi tuyến giáp cần<br /> phải chủ ñộng tạo ra khoang PT. Có hai phương pháp(PP) chính tạo ra khoang PT: PP bơm CO2 và PP dùng<br /> khung nâng da.<br /> Để góp phần nghiên cứu ñiều trị bướu giáp bằng PT nội soi, từ 11/ 2002 ñến nay chúng tôi ñã sử dụng<br /> PT nội soi ñể ñiều trị bướu giáp ñơn nhân và cường giáp với cả hai PP tạo phẫu trường.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 29<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thời gian: Từ 11/2002 ñến 6/ 2010 với các BN có bướu giáp ñơn nhân , BN cường giáp ñiều trị nội ổn ñịnh<br /> tại BV Nhân Dân Gia Định.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Với BN có bướu giáp ñơn nhân, bình giáp:<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bướu có ñường kính lớn nhất < 4 cm.<br /> Bướu di ñộng, không dính cơ quan lân cận.<br /> Tiêu chẩn loại trừ<br /> Siêu âm hoặc FNA trả lời là ung thư tuyến giáp.<br /> Có tiền sử PT tuyến giáp.<br /> Với BN cường giáp:<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> BN cường giáp ñược ñiều trị nội khoa tối thiểu là 3 tháng, ổn ñịnh về mặt lâm sàng, các XN chức năng<br /> tuyến giáp trở về trong giới hạn bình thường.<br /> Kich thước bướu < 4cm; ñộ 2 nếu “bướu” lan tỏa.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Chúng tôi thực hiện PP tiền cứu mô tả cắt ngang. BN ñược lựa chọn theo các tiêu chuẩn trên, ñược PTnội<br /> soi , sử dụng cả hai PP tạo phẫu trường và bởi cùng một êkíp PT viên.<br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Dụng cụ, trang thiết bị, dàn mổ nội soi Ngoại Tổng quát.<br /> Dao ñốt ñiện ñơn cực, lưỡng cực (bipolar), dao ñốt siêu âm cao tần (Harmonic sealple)…<br /> Khung nâng da tự chế theo khung nâng thành bụng của Nagae, banh bên trong (Retractor)…<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong 171 trường hợp bướu giáp ñơn nhân, có 132 trường hợp (77,10%) cắt bán phần thùy hoặc gần trọn<br /> thùy; 39 trường hợp ( 22,90%) cắt thùy tuyến giáp. 5 trường hợp (2,9%) phải chuyển mổ mở.<br /> Trong 9 trường hợp cường giáp, có 3 trường hợp cắt thùy (Nhân ñộc giáp trạng), 6 trường hợp cắt giáp gần<br /> trọn. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở.<br /> Tuổi và giới<br /> Về giới, trong171 trường hợp bướu giáp ñơn nhân, có 159 nữ (93%) và 12 nam (7%). Tuổi, nhỏ nhất 15 lớn<br /> nhất 58, trung bình 35 tuổi. Trong 9 trường hợp cường giáp , có 1 nam , 8 nữ, nhỏ tuổi nhất 27, lớn nhất 44 tuổi.<br /> Kích thước bướu giáp<br /> Bảng1. Kích thước bướu giáp<br /> Số TH Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình<br /> Siêu âm (mm) 171<br /> 14<br /> 40<br /> 27<br /> Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Bảng2. Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Phình giáp<br /> Bướu tuyến TG<br /> Ung thư TG*<br /> <br /> Số TH Tỷ lệ %<br /> 136<br /> 79,50%<br /> 19<br /> 11,10%<br /> 8<br /> 4,70%<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 30<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Loại khác: viêm bán cấp, V. mãm xơ<br /> hóa, VG Hashimoto…<br /> Tổng số<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số TH Tỷ lệ %<br /> 8<br /> 4,70%<br /> 171<br /> <br /> 100<br /> <br /> * Những TH K giáp này, trước mổ FNA trả lời lành tính.<br /> Thời gian tiến hành cuộc mổ, hậu phẫu<br /> Bảng 3. Thời gian mổ , hậu phẫu.<br /> Số Ngắn nhất Dài nhất Trung bình<br /> TH<br /> Thời gian mổ 171<br /> 45<br /> 195<br /> 108<br /> (phút)<br /> Số ngày HP 171<br /> 2<br /> 7<br /> 3,5<br /> Trong 9 trường hợp cường giáp, thời gian TB 195 phút, ngắn nhất 105 phút, dài nhất 260 phút (chỉ sử dụng<br /> dao ñốt ñiện lưỡng cực).<br /> Trong 171 trường hợp bướu giáp ñơn nhân có 30 trường hợp (17,5 %) ñược sử dụng dao ñốt SA cao tần và<br /> 141 trường hợp (82,5 %) phải dùng dao ñốt ñiện lượng cực.<br /> Đau sau mổ<br /> Là cảm giác chủ quan của BN. Trong thời gian hậu phẫu, BN ñược ñánh giá mức ñộ ñau 24 giờ sau mổ và<br /> chia làm 3 mức ñộ.<br /> Bảng4 . Mức ñộ ñau sau mổ<br /> Mức ñộ ñau<br /> Trường hợp<br /> Tỷ lệ %<br /> Đau ít<br /> 89<br /> 52,00%<br /> Đau vừa<br /> 69<br /> 40,30%<br /> Đau nhiều<br /> 13<br /> 8,70 %<br /> Tổng số<br /> 171<br /> 100<br /> Dẫn lưu<br /> Tất cả 171 trường hợp ñều ñược dẫn lưu, ống dẫn lưu ñược rút 24 giới sau mổ, lượng dịch: ít nhất 0 ml, nhiều<br /> nhất 30 ml, trung bình 5 ml.<br /> Biến chứng<br /> Tụ dich vùng mổ 3 trường hợp (1,70%), nhiễm trùng vết mổ 2 trường hợp (1,10%), tràn khí dưới da 7<br /> trường hợp (4,0 %) (hết sau 3-4 ngày), chảy máu sau mổ không có trường hợp nào, tổn thương thần kinh hồi<br /> thanh quản có 4 trường hợp (2,3%) và 2 trường hợp liệt tạm thời tạm thời (1,1%).<br /> Các biến chứng khác như suy giáp, hạ can xi huyết … không có (chỉ có 1 trường hợp suy giáp tạm thời<br /> trong PT cường giáp).<br /> Tái phát, theo thời gian nghiên cứu ñến nay, chúng tôi theo dõi ñược 154 trường hợp và có 5 trường hợp bị<br /> tái phát sau mổ.<br /> Kết quả thẩm mỹ, tâm lý bệnh nhân<br /> Bênh nhân ñược PT nội soi TG thường chỉ có 3 ñường rạch da nhỏ: 2 ñường dài 0,5 cm và 1 ñường dài 1cm<br /> ở ngực hoặc nếp nách.<br /> Về mặt tâm lý của BN, chúng tôi lập bảng câu hỏi và yêu cầu BN trả lời.<br /> Bạn có thoải mái với sẹo mổ của mình ?<br /> Bảng 5 . Sự thoái mái với sẹo mổ của BN<br /> Số trường hợp<br /> Tỷ lệ %<br /> Không thoải mái<br /> 7<br /> 4,20 %<br /> Thoải mái<br /> 15<br /> 8,70 %<br /> Rất thoải mái<br /> 149<br /> 87,10 %<br /> Tổng số TH<br /> 171<br /> 100<br /> -Sau mổ bạn có tự tin khi giao tiếp ?<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 31<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Bảng 6. Sự tự tin khi giao tiếp của BN<br /> Số trường hợp<br /> Không tự tin<br /> 9<br /> Tự tin<br /> 162<br /> Tổng số TH<br /> 171<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 5,30 %<br /> 94,70 %<br /> 100<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về kết quả thẩm mỹ, tâm lý bệnh nhân<br /> Bệnh lý tuyến giáp khá thường gặp, nhất là nữ. Yêu cầu về thẩm mỹ và tâm lý của BN là chính ñáng vì sẹo<br /> mổ ở vùng cổ thường lộ ra ngoài, ai cũng nhìn thấy. PT nội soi tuyến giáp ñã giải quyết ñược vấn ñề này: sử<br /> dụng các ñường rạch da vùng nách, khi BN ở trần cũng có thể không nhìn thấy ñược sẹo mổ. Ưu ñiểm này<br /> không còn là vấn ñề bàn cãi và là ñặc ñiểm chung cho bất kỳ một PT xâm lấn tối thiểu nào(3). Có 95,80% BN<br /> trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấy thoái mái hoặc rất thoải mái với sẹo mổ của mình và 94,70 % BN<br /> thấy tự tin khi giao tiếp(6). Với Shimizu là gần 100 %(5).<br /> Về mặt ñiều trị<br /> PTnội soi tuyến giáp có thể cắt bán phần thùy, gần trọn thùy hay thùy tuyến giáp, do ñó ñối với một<br /> bướu nhỏ (