Khảo sát các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 02/2010 đến 01/2011

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> KHẢO SÁT CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ<br /> TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 02/2010 ĐẾN 01/2011<br /> Thạch Lễ Tín*, Võ Quốc Bảo*, Nguyễn Văn Lộc*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở. Từ đó có cái nhìn sâu sắc hơn giúp<br /> cải thiện việc điều trị và mở đường cho các nghiên cứu về sau đạt kết quả tốt hơn.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang tất cả bệnh nhân được phẫu<br /> thuật tim hở từ 02/2010 đến 01/2011.<br /> Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 02/2010 đến 01/2011, có tổng cộng 100 bệnh nhi được<br /> phẫu thật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 2, tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ như nhau 55/45, cân nặng từ 5,8 kg đến 30<br /> kg, gồm 47 trẻ < 10 kg, 53 trẻ ≥ 10 kg. Trong đó có thông liên nhĩ : 8 ca; thông liên thất: 70 ca; kênh nhĩ thất: 3 ca;<br /> tứ chứng Falott: 17 ca; bất thường tĩnh mạch phổi về tim: 2 ca. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật gồm:<br /> Nhiễm trùng sau mổ: 25 ca chiếm tỉ lệ 25%, trong đó có 18 ca viêm phổi, 6 ca nhiễm trùng hệ thống không rõ<br /> nguồn gốc, 1 ca nhiễm trùng huyết. Chảy máu sau mổ: Không có ca cần phẫu thuật cầm máu. Rối loạn nhịp: có<br /> 10 ca rối loạn nhịp chiếm 10%, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp<br /> tạm thời. Biến chứng giảm cung lượng tim: Có tất cả 7 ca (7%) bao gồm: 4 ca thông liên thất, 2 ca tứ chứng<br /> Falott, 1 ca bất thường tĩnh mạch phổi về tim. Các biến chứng khác: Tăng áp phổi: 2 ca gồm 1 ca thông liên thất<br /> tăng áp phổi nặng trước mổ, ca còn lại là bất thường tĩnh mạch phổi về tim. Tràn dịch dưỡng chấp: có 2 ca tứ<br /> chứng Falott sau phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị nội khoa, 1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực.<br /> Kết luận: Các biến chứng sau mỗ thường xảy ra sau phẫu thuật tim hở. Khảo sát của chúng tôi sau một<br /> năm thành lập đơn vị hồi sức tim nhằm đánh giá một cách tổng quát các biến chứng thường gặp nhất. Qua đó,<br /> chúng tôi có những nghiên cứu rộng hơn, và bước đầu hoàn thiện trong khâu chuẩn bị bệnh trước mỗ, các kỹ<br /> thuật và phương tiện hồi sức hiện đại để đáp ứng với nhu cầu bệnh ngày càng phức tạp.<br /> Từ khóa: Nhiễm trùng sau mổ, chảy máu sau mổ, rối loạn nhịp, cung lượng tim, hồi sức sau phẫu thuật<br /> tim hở.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> GENERAL COMPLICATIONS AFTER OPEN HEART SURGERY AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE<br /> UNIT- CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM FEBRUARY 2010 TO JANUARY 2010<br /> Thach Le Tin, Vo Quoc Bao, Nguyen Van Loc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 16 - 20<br /> Objectives: Investigate genenal complications after open heart surgery, ameliorate the quality of treatment<br /> and initiate the following studies.<br /> Methods: Meta-analysis, cross sectional survey. All pediatric patients were undergoing at cardiac intensive<br /> care unit.<br /> Results: One hundred patients were followed. The general complications of open heart surgery are infection<br /> 25% with eighteen pneumonia cases, one sepsis cas, six unknown original systemic infections ; non bleeding cas<br /> needing to operate; ten dysrhythmias with three JET used amiodarone, seven AV bloc cases used pace maker;<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: BS. Thạch Lễ Tín<br /> <br /> 16<br /> <br /> ĐT: 0909838839<br /> <br /> Email: thachletin@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> seven low output cardiac cases; two cases pulmonary hypertension.<br /> Conclusions: There are significant frequency of general complications after open heart surgery. This<br /> research allows to evaluate gerneral complications and prevents down-rating of major negative outcome.<br /> Key words: Infection, bleeding, dysrhythmia, cardiac intensive care.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Một số khái niệm:<br /> <br /> Đơn vị Hồi sức sau phẫu thuật tim hở thuộc<br /> khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2, được thành<br /> lập hơn 1 năm. Trong khoảng thời gian trên, đơn<br /> vị Hồi sức phẫu thuật tim hở đã tiếp nhận điều<br /> trị khoảng 100 ca. Nghiên cứu của chúng tôi<br /> được thực hiện nhằm mục đích tổng kết lại các<br /> biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở,<br /> từ đó có cái nhìn sâu sắc hơn giúp việc điều trị<br /> cũng như các nghiên cứu về sau đạt kết quả tốt<br /> hơn nữa.<br /> <br /> Chảy máu sau mổ tim hở:<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Khảo sát các biến chứng thường gặp sau<br /> phẫu thuật tim hở tại khoa Hồi sức Bệnh viện<br /> Nhi Đồng 2.<br /> <br /> Mục tiêu cụ thể:<br /> Xác định tỉ lệ chảy máu sau mổ tim hở.<br /> <br /> Chẩn đoán: máu mất qua ODL đỏ tươi, máu<br /> cục, số lượng > 1 ml/kg/giờ<br /> Chỉ định cầm máu ngoại khoa khi có 3 đặc<br /> điểm:<br /> Số lượng máu mất lớn: > 8 ml/kg/giờ vào bất<br /> kỳ thời điểm nào hoặc > 6,5 ml/kg/giờ trong 2<br /> giờ liên tiếp hoặc > 5 ml/kg/giờ trong 3 giờ liên<br /> tiếp<br /> Tính chất máu: Đỏ tươi, có đông máu hoặc<br /> máu cục.<br /> Bilan đông máu bình thường.<br /> Giảm cung lượng tim sau mổ:<br /> Chẩn đoán:<br /> Giảm tưới máu ngoại biên, huyết động<br /> không vững, thiểu niệu.<br /> <br /> Xác định tỉ lệ giảm cung lượng tim sau mổ.<br /> <br /> Tăng nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch.<br /> <br /> Xác định tỉ lệ rối loạn nhịp sau mổ.<br /> <br /> Toan chuyển hóa, lactate máu tăng.<br /> <br /> Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ.<br /> <br /> Rối loạn nhịp sau mổ: Chẩn đoán dựa ECG<br /> <br /> Nhận xét một số yếu tố liên quan đến biến<br /> chứng sau mổ tim hở nếu có.<br /> <br /> Ngoại tâm thu nhĩ.<br /> Rung cuồng nhĩ đáp ứng thất nhanh.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Nhịp nhanh kịch phát trên thất có cơ chế vào lại.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> JET (junctional ectopic tachycardia).<br /> <br /> Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ<br /> 02/2010 đến 01/2011.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> Lấy trọn trong thời gian nghiên cứu.<br /> Kỹ thuật chọn mẫu<br /> Chọn mẫu không xác suất.<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ<br /> 02/2010 đến 01/2011, điều trị tại khoa Hồi Sức.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Ngoại tâm thu thất (NTTT).<br /> Cơn nhịp nhanh thất kéo dài gây rối loạn<br /> huyết động hoặc rung thất.<br /> Nhịp bộ nối chậm hoặc bloc AV độ cao gây<br /> ảnh hưởng huyết động.<br /> Chậm dẫn truyền trong thất.<br /> Nhiễm khuẩn sau mổ: Các loại nhiễm trùng có<br /> thể gặp sau mổ tim :<br /> Viêm trung thất, viêm xương ức.<br /> Nhiễm khuẩn Catheter.<br /> Viêm phổi<br /> <br /> 17<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.<br /> <br /> Phân loại bệnh:<br /> <br /> Nhiễm khuẩn tiểu.<br /> <br /> Thông liên nhĩ (ASD): 8 ca<br /> <br /> Nhiễm khuẩn hệ thống không xác định<br /> được nguồn.<br /> <br /> Thông liên thất (VSD): 70 ca<br /> Kênh nhĩ thất (AVSD): 3 ca<br /> <br /> Ngoài việc thăm khám lâm sàng, cần một số<br /> xét nghiệm sau:<br /> Huyết học: Huyết đồ, ĐMTB KMĐM.<br /> Sinh hóa: KMĐM, lactate máu, CRP, Ion đồ,<br /> Glycemia, Chức năng gan thận, Troponin I.<br /> Cấy máu, cấy dịch vết mổ, cấy catheter, cấy<br /> điện cực thượng tâm mạc, cấy đàm.<br /> Hình ảnh: Siêu âm tim, XQ phổi thẳng.<br /> ECG.<br /> <br /> Thu thập số liệu<br /> Chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp cho đến khi<br /> đủ cỡ mẫu cần thiết.<br /> Công cụ thu thập dữ kiện<br /> Dựa bệnh án mẫu.<br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> Kiểm tra tính hoàn tất và phù hợp của dữ<br /> kiện được thu thập. Nếu những bệnh nhi nào<br /> thiếu dữ kiện, sẽ loại khỏi nghiên cứu. Số liệu<br /> sau khi thu thập được mã hóa theo mẫu và được<br /> nhập vào máy bằng phần mềm Stata 8.0.<br /> Biến số định tính: Tính tỉ lệ phần trăm.<br /> Biến số định lượng: Tính trung bình và độ<br /> lệch chuẩn.<br /> Vấn đề y đức: Nghiên cứu này không vi<br /> phạm y đức bởi vì các thăm khám, các thủ thuật<br /> và xét nghiệm là thường quy.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm dân số<br /> Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ<br /> 02/2010 đến 01/2011, có tổng cộng 100 bệnh nhi<br /> được phẫu thật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 2,<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 100 trẻ này.<br /> Giới tính: Nam, nữ mắc bệnh như nhau, tỉ lệ<br /> 55/45<br /> Cân nặng từ 5,8 kg đến 30 kg, trong đó có 47<br /> trẻ < 10kg, 53 trẻ ≥ 10 kg<br /> <br /> 18<br /> <br /> Tứ chứng Falott (TOF): 17 ca<br /> Bất thường tĩnh mạch phổi về tim (APVR): 2<br /> ca<br /> <br /> Các biến chứng thường gặp sau mổ tim hở<br /> Nhiễm khuẩn sau mổ: 25 ca chiếm tỉ lệ 25%,<br /> trong đó có 18 ca viêm phổi, 6 ca nhiễm khuẩn<br /> hệ thống không rõ nguồn gốc, 1 ca nhiễm khuẩn<br /> huyết.<br /> Chảy máu sau mổ: Không có ca cần phẫu<br /> thuật cầm máu.<br /> Rối loạn nhịp: có 10 ca rối loạn nhịp chiếm<br /> 10%, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc<br /> amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp<br /> tạm thời.<br /> Biến chứng giảm cung lượng tim: Có tất cả 7<br /> ca (7%) bao gồm: 4 ca VSD, 2 ca TOF, 1 ca APVR<br /> Các biến chứng khác: Tăng áp phổi: 2 ca<br /> gồm 1 ca VSD tăng áp phổi nặng trước mổ, ca<br /> còn lại là APVR. Tràn dịch dưỡng chấp: có 2 ca<br /> TOF sau phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị<br /> nội khoa, 1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về nhiễm trùng sau mổ<br /> Tất cả các ca mổ tim hở vào hồi sức, chúng<br /> tôi đều kiểm tra bilan toàn thân ngay lúc nhận<br /> bệnh và lập lại sau đó tùy tình trạng lâm sàng.<br /> Kháng sinh phòng ngừa là Cefazolin hay<br /> Vancomycin tùy tình trạng bệnh trước khi phẫu<br /> thuật. Đa phần các ca đều có sốt sau mổ, chỉ<br /> những ca sốt cao kết hợp bối cảnh lâm sàng và<br /> bilan nhiễm trùng tăng như: Bạch cầu tăng cao<br /> hoặc giảm, tiểu cầu giảm nhiều, CRP tăng,<br /> Procalcitonin tăng (xét nghiệm không thường<br /> qui), toan chuyển hóa…, chúng tôi sẽ cho kháng<br /> sinh điều trị. Kháng sinh khởi đầu thường kết<br /> hợp giữa nhóm Carbapenem và Vancomycin sau<br /> đó xuống thang kháng sinh tùy kết quả phân lập<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> vi trùng. Trong 18 ca viêm phổi, 15 ca (83%) phát<br /> hiện vào ngày hậu phẫu thứ nhất. 1 ca nhiễm<br /> trùng huyết có kết quả cấy máu dương tính với<br /> Klebsiella pneumoniae, đó là ca phẫu thuật CIV<br /> có hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu<br /> thuật cần để hở xương ức, thẩm phân phúc mạc,<br /> thời gian điều trị kéo dài 21 ngày.<br /> Theo Mrowczynski và cộng sự (2002), tỉ lệ<br /> nhiễm khuẩn sau mổ tim hở khoảng 22% liên<br /> quan lứa tuổi, giới tính, tăng áp phổi, thời gian<br /> chạy CEC, tình trạng để hở xương ức, thời gian<br /> nằm viện. Đặc biệt tác giả Barker GM (2010) tại<br /> Đại học Duke (Mỹ), nghiên cứu trên 30078 trẻ ở<br /> 48 trung tâm, chỉ có 2,8% nhiễm khuẩn sau mổ<br /> tim hở, trong đó có 2,6% nhiễm khuẩn huyết,<br /> 0,3% viêm trung thất, 0,09% viêm nội tâm mạc(1).<br /> <br /> Chảy máu sau mổ<br /> Không có ca cần phẫu thuật cầm máu. Với<br /> các trường hợp chảy máu hậu phẫu, chúng tôi<br /> sử dụng protamin, tranexamic acid hay truyền<br /> plasma tươi, tiểu cầu đậm đặc<br /> <br /> Biến chứng rối loạn nhịp<br /> Trong 100 ca nghiên cứu, có 10 ca rối loạn<br /> nhịp chiếm 10% tổng số các trường hợp mổ tim<br /> hở, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc<br /> amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp<br /> tạm thời<br /> Theo Jeffrey W và cộng sự (2006), nghiên<br /> cứu 189 trẻ có 28 trường hợp chiếm tỉ lệ 15% rối<br /> loạn nhịp sau mổ, yếu tố liên quan là tuổi nhỏ,<br /> thời gian chạy CEC kéo dài, thời gian kẹp động<br /> mạch chủ (Crossclamp times). Rối loạn nhịp<br /> thường gặp JET, kế đó là block AV độ 3, nhịp<br /> nhanh thất, nhịp nhanh trên thất(2).<br /> <br /> Biến chứng giảm cung lượng tim<br /> Việc đánh giá biến chứng giảm cung lượng<br /> tim, chúng tôi dựa vào lâm sàng như: Nhịp tim<br /> nhanh, huyết áp trung bình không đạt, thiểu<br /> niệu, giảm tưới máu ngoại biên, toan chuyển<br /> hóa, lactate tăng, siêu âm tim đánh giá sức co<br /> bóp của tim, tăng nhu cầu sử dụng thuốc<br /> vận mạch.<br /> Trong 100 ca khảo sát, có 40 trường hợp<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (40%) chúng tôi không sử dụng vận mạch sau<br /> mổ, 48 trường hợp (48%) sử dụng Milrinone liều<br /> 0,25μg – 0,5μg/kg/phút (36 ca có kết hợp<br /> Adrenalin liều 0,05 μg/kg/phút), 5 trường hợp<br /> (5%) chỉ dùng Dobutamin liều 5 μg/kg/phút hay<br /> Adrenalin liều 0,05 μg/kg/phút. Chỉ có 7 trường<br /> hợp còn lại chiếm tỉ lệ 7%, có biến chứng giảm<br /> cung lượng tim nên phải sử dụng Milrinone liều<br /> cao kết hợp Adrenalin, Noradrenalin liều > 0,3<br /> μg/kg/phút.<br /> Việc chúng tôi sử dụng sớm Milrinone sau<br /> mổ đã làm giảm nguy cơ biến chứng giảm cung<br /> lượng tim, điều này cũng phù hợp với các y văn<br /> thế giới gần đây.<br /> Việc sử dụng Milrinone trong điều trị dự<br /> phòng những trường hợp có nguy cơ cao giảm<br /> cung lượng tim sau phẫu thuật với liều 75 μg/kg<br /> bolus sau đó truyền 0,75 μg/kg/phút trong 35<br /> giờ có hiệu quả có ý nghĩa so với dùng liều thấp<br /> 25 μg/kg bolus sau đó truyền 0,25 μg/kg/phút<br /> trong 35 giờ.<br /> Tại Pháp và Châu Âu năm 2009, theo Winnie<br /> Vogt, tỉ lệ giảm cung lượng tim sau mổ tim hở<br /> 25%, điều trị cần bolus Milrinone liều 75 μg/kg<br /> sau đó duy trì 0,75 μg/kg/phút trong 39 giờ, kết<br /> hợp Dobutamin 5 μg/kg/phút trong 35 giờ,<br /> Adrenalin 0,065 μg/kg/phút trong 9 giờ. Nghiên<br /> cứu này cho thấy việc sử dụng Milrinone là cần<br /> thiết và hiệu quả trong phẫu thuật tim hở, các<br /> thuốc vận mạch khác ít hiệu quả hơn.<br /> Để hở ức sau mổ và thẩm phân phúc mạc: 2<br /> ca là VSD và hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi<br /> về tim.<br /> <br /> Các biến chứng khác<br /> Tăng áp phổi: 2 ca gồm 1 ca VSD tăng áp<br /> phổi nặng trước mổ, ca còn lại là APVR. Chúng<br /> tôi sử dụng Ilomedin truyền qua catheter AP<br /> liều 1 – 2 μg/kg/phút (chưa có khí NO tại thời<br /> điểm trên). Các trường hợp tăng áp phổi từ nhẹ<br /> đến vửa, chúng tôi chỉ cần dùng Sildenafil uống.<br /> Tràn dịch dưỡng chấp: Có 2 ca TOF sau<br /> phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị nội khoa,<br /> 1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực.<br /> <br /> 19<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua khảo sát 100 ca phẫu thuật tim hở trong<br /> gần 1 năm điều trị, chúng tôi ghi nhận một số<br /> biến chứng thường gặp: Nhiễm khuẩn sau mổ<br /> có 25%, biến chứng rối loạn nhịp 10%, biểu hiện<br /> giảm cung lượng tim 7%, không có trường hợp<br /> nào chảy máu cần phẫu thuật cầm máu. Tăng áp<br /> phổi sau mỗ có 2 ca cần truyền Ilomedin và biến<br /> chứng tràn dịch dưỡng trấp chỉ gặp 2 ca sau<br /> phẫu thuật TOF.<br /> Kết quả bước đầu này có được nhờ sự kết<br /> hợp chặt chẽ các thành viên trong ekip và sự<br /> <br /> 20<br /> <br /> đầu tư trang thiết bị của các cấp lãnh đạo. Tuy<br /> nhiên, chúng tôi cần hoàn thiện nhiều hơn nữa<br /> trong khâu chuẩn bị bệnh trước mổ, các kỹ thuật<br /> và phương tiện hồi sức hiện đại để đáp ứng với<br /> nhu cầu bệnh ngày càng phức tạp.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Barker GM. et al (2010). Major infection after pediatric cardiac<br /> surgery: a risk estimation model. Ann Thorac Surg; 89(3):84350.<br /> Jeffrey W. et al (2006). Early postoperative arrhythmias after<br /> pediatric cardiac surgery. The Journal of Thoracic and<br /> Cardiovascular Surgery;131 (6): 1296.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br />