Khảo sát các yếu tố nguy cơ của nhồi máu lỗ khuyết

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHỒI MÁU LỖ KHUYẾT<br /> Nguyễn Thi Hùng*<br /> TÓM TẮT<br /> Muc tiêu: Khảo sát các yếu tố nguy cơ của nhồi máu lỗ khuyết.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> Kết quả: gồm 40 bệnh nhân nhập viện với chẩn ñoán nhồi máu lỗ khuyết, chúng tôi ghi nhận: tăng huyết<br /> áp chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), sau ñó là ñái tháo ñường (12,5%), hút thuốc lá (40%), tiền căn cơn thoáng<br /> thiếu máu não cũng ñược ghi nhận là các yếu tố nguy cơ quan trọng. Đặc biệt ghi nhận có ñến 40% bệnh nhân<br /> có 4 yếu tố nguy cơ khi nhập viện.<br /> Kết luận: trong bệnh lý nhồi máu lỗ khuyết tăng huyết áp và tiểu ñường là các yếu tố nguy cơ phổ biến<br /> nhất.<br /> Từ khóa: nhồi máu lỗ khuyết, yếu tố nguy cơ, tăng huyết áp, ñái tháo ñường, hút thuốc lá, cơn thoáng thiếu<br /> máu não.<br /> ABSTRACT: Risk factor of lacunar infarction.<br /> Objectives: To evaluate the risk factors of lacunar infarction.<br /> Methods: Cross-sectional study.<br /> Results: We have 40 patients admitted and diagnosed lacunar infarction. We found that: hypertension<br /> appears in most of the patients (80%), diabetes follows (12.5%), and smoking (40%), history of transient<br /> ischemic attack are also important. Besides, we have 40% patients having 4 risks factors.<br /> Conclusion: Hypertension and diabetes are the most popular risk factors in lacunar infarction.<br /> Key words: lacunar infarction, risk factors, hypertension, diabetes, smoking, TIA.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong các loại tai biến mạch máu não, thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não chiếm 80%. Trong các loại<br /> thiếu máu não thì nhồi máu não lỗ khuyết chiếm từ 15-25%Error! Reference source not found.Error! Reference source not<br /> found.Error! Reference source not found.<br /> . Nhồi máu lỗ khuyết (NMLK) có bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộError! Reference<br /> source not found.Error! Reference source not found.<br /> , là thể lâm sàng quan trọng của nhóm bệnh lý mạch máu nhỏ, nó ñược<br /> hình thành là do tắc các nhánh ñộng mạch xuyên của não. NMLK là những ổ nhồi máu nhỏ thường có vị trí ở<br /> bao trong, hạch nền, ñồi thị, cầu não Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.Error! Reference source not<br /> found.Error! Reference source not found.<br /> . Theo các công trình nghiên cứu của Morh tiến hành năm 1982 và Kase năm<br /> 1986 thì tỷ lệ chết trong vòng 30 ngày của bệnh nhân NMLK là 3-5%, thấp hơn nhiều so với các loại ñột quỵ<br /> khác. Tuy nhiên về lâu dài, NMLK thường gây ra ñột quỵ tái phátError! Reference source not found.Error! Reference source not<br /> found..<br /> và chính tình trạng lỗ khuyết tái phát nhiều lần này là nguyên nhân dẫn ñến sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ñột<br /> quỵ trong thời gian sau. Trên thế giới, từ 1965 ñến nay ñã có nhiều công trình nghiên cứu về NMNLK và ñã<br /> ñạt ñược nhiều thành tựu ñáng kể từ khi có các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh hiện ñại. Các nhà thần kinhh<br /> học ñã tìm ra các yếu tố nguy cơ thường gặp của NMLK là cao huyết áp, ñái tháo ñường, tuổi, phái, cơn thiếu<br /> máu não thoáng qua, bệnh tim thiếu máu cục bộ, hút thuốc…Error! Reference source not found.Error! Reference source not found..<br /> Ở Việt Nam hiện có rất ít công trình nghiên cứu NMNLK và các yếu tố nguy cơ liên quan ñến bệnh. Vì thế,<br /> chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này với các mục tiêu sau nhằm khảo sát các yếu tố nguy cơ của<br /> bệnh lý trên.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đồi tượng nghiên cứu:<br /> 40 bệnh nhân ñược chúng tôi ghi nhận ñược chẩn ñoán là nhồi máu não lỗ khuyết nhập viện tại khoa Nội<br /> Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM từ tháng 2 năm 2004 ñến tháng 6 năm 2005.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu:<br /> - Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> - Tất cả các bệnh nhân này khi nhập viện ñược khám và ñánh giá các khiếm khuyết thần kinh theo 5 hội<br /> chứng lỗ khuyết cổ ñiển của Fisher và cộng sự. Bệnh nhân ñược xét nghiệm huyết học, ñường huyết,<br /> Cholesterol, Trigliceride,HDL-C,LDL-C máu, ño ECG, siêu âm tim qua thành ngực.<br /> - Kết quả ñược trình bày bằng các bảng, biểu ñồ, tính tỉ lệ %, dùng kiểm ñịnh χ2 ñể so sánh 2 tỉ lệ % .<br /> Trong trường hợp không ñủ ñiều kiện ñể làm phép kiểm χ2 ( > 20% số ô trong bảng có tần số lý thuyết <<br /> 5) thì ghép nhóm thành bảng 2 x 2 ñể áp dụng phép kiểm chính xác Fisher. Ngưỡng có ý nghia thống kê là<br /> P = 0,05.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Tóm tắt khảo sát các yếu tố nguy cơ.<br /> <br /> 25<br /> <br /> Yếu tố nguy cơ<br /> <br /> Số trường<br /> hợp<br /> 32<br /> 28<br /> <br /> % (/40 bn)<br /> <br /> Tiền sử tăng huyết áp<br /> 80,0<br /> Tuổi > 55 tuổi<br /> 70,0<br /> Rối loạn chuyển hoá<br /> 25<br /> 62,5<br /> mỡ<br /> Hút thuốc lá<br /> 28<br /> 40,0<br /> Đã bị TBMMN<br /> 11<br /> 27,5<br /> Tiền sử ñái tháo<br /> 5<br /> 12,5<br /> ñường<br /> Tiền sử bệnh tim<br /> 3<br /> 7,5<br /> Hẹp ñộng mạch cột<br /> sống<br /> 2<br /> 5,0<br /> (theo<br /> siêu<br /> âm<br /> Doppler)*<br /> Số yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân<br /> Bảng 2: Khảo sát bệnh nhân theo số yếu tố nguy cơ (YTNC).<br /> Số yếu tố nguy Số trường hợp Tỷ lệ % (/40<br /> cơ<br /> bn)<br /> 0<br /> 0<br /> 0,0<br /> 1<br /> 4<br /> 10,0<br /> 2<br /> 4<br /> 10,0<br /> 3<br /> 10<br /> 25,0<br /> 4<br /> 16<br /> 40,0<br /> 5<br /> 5<br /> 12,5<br /> 6<br /> 1<br /> 2,5<br /> Cộng<br /> 40<br /> 100,0<br /> Bảng 3: Liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp (THA) và số ổ tổn thương.<br /> Tiền sử<br /> Số ổ tổn thương<br /> Cộng<br /> THA<br /> 1ổ<br /> >1ổ<br /> có<br /> <br /> 16<br /> (50 16<br /> (50 32<br /> %)<br /> %)<br /> (100%)<br /> không<br /> 6<br /> (75 2<br /> (25 28<br /> %)<br /> %)<br /> (100%)<br /> Cộng<br /> 30<br /> 10<br /> 40<br /> (75%)<br /> (25%)<br /> (100%)<br /> Phép kiểm chính xác Fisher: P2chiều = 0,258<br /> Bảng 4: Liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp và trị số huyết áp khi nằm viện.<br /> Tiền sử Huyết áp khi nằm viện<br /> Cộng<br /> tăng huyết Huyết áp Huyết áp<br /> áp<br /> tâm thu ≥ tâm thu <<br /> 140 mmHg 140 mmHg<br /> và/hoặc và huyết áp<br /> huyết áp tâm trương<br /> tâm trương < 90 mmHg<br /> ≥ 90 mmHg<br /> Có<br /> 26<br /> 6<br /> 32<br /> (81,3%)<br /> (18,8%)<br /> (100,0%)<br /> Không<br /> 3<br /> 5<br /> 8<br /> (37,5%)<br /> (62,5%)<br /> (100,0%)<br /> Cộng<br /> 29<br /> 11<br /> 40<br /> (72,5%)<br /> (27,5%)<br /> (100,0%)<br /> Phép kiểm chính xác Fisher: P1 chiều = 0,025<br /> Bảng 5: Liên quan giữa tiền sử ñái tháo ñường và trị số ñường huyết khi nằm viện.<br /> Tiền sử Đường huyết khi nằm<br /> Cộng<br /> <br /> 26<br /> <br /> ñái tháo<br /> viện<br /> ñường ≥ 126 mg/dl < 126 mg/dl<br /> Có<br /> 3<br /> 2<br /> 5<br /> (60,0%)<br /> (40,0%)<br /> (100,0%)<br /> Không 6<br /> 29<br /> 35<br /> (17,1%)<br /> (82,9%)<br /> (100,0%)<br /> Cộng<br /> 9<br /> 31<br /> 40<br /> (22,5%)<br /> (77,5%)<br /> (100,0%)<br /> Phép kiểm chính xác Fisher: P1 chiều = 0,065<br /> Bảng 6: Phân bố rối loạn chuyển hóa mỡ.<br /> Rối loạn chuyển hoá<br /> Số<br /> %<br /> mỡ<br /> trường<br /> hợp<br /> Có rối loạn chuyển hoá<br /> 25<br /> 62,5<br /> mỡ<br /> Không có rối loạn<br /> 15<br /> 37,5<br /> chuyển hoá mỡ<br /> Cộng<br /> 40<br /> 100,0<br /> Bảng 7: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử hút thuốc lá<br /> Tiền sử hút thuốc lá Số trường % (/40 bn)<br /> hợp<br /> < 5 ñiếu/ngày<br /> 2<br /> 5,0<br /> 5-9 ñiếu/ngày<br /> 10<br /> 25,0<br /> 16<br /> 40,0<br /> ≥ 10 ñiếu/ngày<br /> 0 ñiếu/ngày<br /> 12<br /> 30,0<br /> Cộng<br /> 40<br /> 100,0<br /> Bảng 8: Khảo sát bệnh nhân theo kết quả siêu âm doppler ñộng mạch cảnh ngoài sọ<br /> Kết quả siêu âm<br /> Số<br /> %<br /> ñộng mạch vùng cổ<br /> trường<br /> hợp<br /> Có hẹp<br /> 2<br /> 5,0<br /> Không hẹp<br /> 38<br /> 95,0<br /> Cộng<br /> 40<br /> 100,0<br /> Bảng 9: Khảo sát bệnh nhân theo số lần tai biến mạch máu não cũ.<br /> Số lần tai biến mạch<br /> Số<br /> % (*)<br /> máu não cũ<br /> trường<br /> hợp<br /> 1 lần<br /> 8<br /> 20,0<br /> 2 lần<br /> 1<br /> 2,5<br /> 3 lần<br /> 2<br /> 5,0<br /> Cộng<br /> 11<br /> 27,5<br /> <br /> Xơ vữa nhẹ thành ñộng mạch cảnh không gây hẹp: 9 bn (22,5%)<br /> Xơ vữa thành ñộng mạch cảnh 2 bên,<br /> hẹp ñộng mạch cột sống trái: 1 bn (2,5%)<br /> <br /> Xơ vữa nặng thành ñộng mạch cảnh,<br /> không hẹp ñộng mạch cột sống trái: 1 bn (2,5%)<br /> 27<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất ở các bệnh nhân của chúng tôi (80%). Số liệu này tương<br /> tự với nghiên cứu của Arbox (72%), cao hơn của tác giả Kauls (62%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(P1<br /> bệnh nhân NMLK của Fisher, bằng chứng của tăng<br /> chiều=0,009) (bảng 4.3). Trong các nghiên cứu tử thiết<br /> huyết áp ñược xác ñịnh hoặc trên lâm sàng hoặc bằng tiêu chuẩn hình thái học, thì tăng huyết áp hiện diện ở<br /> 97% các trường hợp NMLK. Còn theo nghiên cứu của Lodder và Boitten ghi nhận tỉ lệ tăng huyết áp là 4475% các trường hợp NMLK Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.. Sự khác<br /> biệt về tỉ lệ có thể do ñịnh nghĩa khác nhau về tăng huyết áp. Đái tháo ñường: Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử ñái<br /> tháo ñường trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 12,5% thấp hơn so với 2 tác giả Arboix (28%) và Kauls<br /> (38%)Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân<br /> không biết bản thân có bệnh ñái tháo ñường trước ñó và trong thời gian nằm viện có ñường huyết lúc ñói ≥<br /> 126 mg/dl là 22,5%. Những bệnh nhân này có nhiều khả năng ñã bị bệnh ñái tháo ñường từ trước nhưng<br /> không xét nghiệm ñường huyết thường quy, do ñó không biết mình ñã mắc bệnh. Để khẳng ñịnh bệnh nhân có<br /> bệnh ñái tháo ñường, cần phải tiến hành làm thêm xét nghiệm HbA1C. Nhưng do thời gian nằm viện của bệnh<br /> nhân quá ngắn (trung bình từ 3 ñến 5 ngày) và do sự quá tải của khoa xét nghiệm sinh hoá của bệnh viện Chợ<br /> Rẫy, chúng tôi ñã không làm ñược xét nghiệm này. Như vậy, trong thực tế, yếu tố nguy cơ ñái tháo ñường có<br /> thể cao hơn gấp ñôi so với ghi nhận của chúng tôi. Theo kết quả, tỷ lệ bệnh nhân có sự kết hợp 2 yếu tố nguy<br /> cơ THA và ĐTĐ là 10% thấp hơn tỷ lệ ghi nhận của Arboix và Kaul (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với<br /> p50% hay >75%. Đó là một trường hợp hẹp ñộng mạch cột sống trái có tổn<br /> thương lỗ khuyết ở thùy chẩm bên phải và một trường hợp hẹp tắt ñộng mạch cột sống trái gây NMLK ña ổ ở<br /> cầu não và tiểu não hai bên. Theo nghiên cứu của Tejada và cộng sự cho thấy có mối liên hệ giữa hẹp ñộng<br /> mạch cảnh (>50% và >75%) với NMLK ña ổ cùng bênError! Reference source not found.. Ông ghi nhận khi hẹp ñộng<br /> mạch cảnh >50% thì có 22% bệnh nhân biểu hiện hội chứng lỗ khuyết ở bán cầu cùng bên và 8% ở bán cầu<br /> ñối bên. Còn khi hẹp ñộng mạch cảnh >75% có 14% có hội chứng lâm sàng ở bán cầu cùng bên và 8% ở bán<br /> <br /> 28<br /> <br /> cầu ñối bên. Trong nghiên cứu chúng tôi do số bệnh nhân còn ít nên chưa thấy ñược mối liên hệ giữa hẹp<br /> ñộng mạch cảnh và NMLK cùng bên.<br /> Tai biến mạch máu não cũ: Theo Arboix, tỉ lệ bệnh nhân có cơn thoáng thiếu máu não (TIA) trước khi bị<br /> NMLK là 18%Error! Reference source not found.. Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận tiền căn TIA nhưng<br /> có 11 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 27,5% trong tổng số 40 bệnh nhân) ñã bị tai biến mạch máu não cũ. Điều này<br /> cũng phù hợp với ghi nhận của Sacco và cộng sự là khi bệnh nhân có tai biến mạch máu não cũ hoặc TIA<br /> trong tiền sử thì nguy cơ ñột quỵ tái phát sẽ tăng lên 10 lần.Như vậy, chúng tôi cho rằng trên một bệnh nhân<br /> có hội chứng lỗ khuyết ñiển hình mà có biểu hiện suy giảm nhận thức thì cần lưu ý phát hiện xem có tổn<br /> thương cũ hay không (bằng cách chỉ ñịnh chụp MRI) ñể có biện pháp ñiều trị kịp thời nhằm ngăn ngừa sa sút<br /> trí tuệ cho bệnh nhân<br /> KẾT LUẬN<br /> Theo kết quả nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất là tăng huyết áp và tiểu ñường.<br /> Do ñó cần ghi nhận ñầy ñủ các yếu tố nguy cơ ñể có thể phát hiện sớm NMLK, góp phần lựa chọn phương<br /> pháp ñiều trị thích hợp ñể tránh tái phát cũng như sa sút trí tuệ sau này cho bệnh nhân bị NMLK. Đồng thời<br /> chúng tôi cũng lưu ý 5% trường hợp hẹp nặng ñộng mạch cột sống trái. Do ñó, cần có sự phối hợp chặt chẽ<br /> với chuyên khoa siêu âm mạch máu ñể khảo sát ñộng mạch cảnh ngoài sọ, nhằm xác ñịnh nguồn thuyên tắc từ<br /> ñộng mạch, vốn là nguyên nhân hiếm của bệnh nhưng có thể ñiều trị ñược.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> (1) Bùi Kim Mỹ. Căn nguyên của ñột quỵ. Sổ tay ñột quỵ Bộ môn Nội Thần kinh- 2004.<br /> (2) Đào Duy An. Hội chứng chuyển hóa và các rối loạn liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp. Kỷ yếu báo<br /> cáo khoa học, 6/2005:16-20.<br /> 2<br /> (3) Đặng Vạn Phước. Cập nhật về chẩn ñoán và ñiều trị hội chứng chuyển hoá.Hội thảo chuyên ñề cập<br /> nhật về HCCH, 7/2004. 3<br /> (4) Demarin V, Varger-Solter V, et al. Dynamic changes of serum lipids and lipoprotein in patient with<br /> acute cerebral stroke.University Deparment of Neurology,Sestre milosdnice University Hospitol,<br /> Zagreb, Croatia.<br /> 4<br /> (5) Đinh Hữu Hùng Mối liên quan giữa HCCH và ñột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Luận án Thạc sỹ Y<br /> khoa TP HCM 2006 . 5<br /> (6) Đỗ Thị Mỹ Hạnh, Hồ Hải Hưng.Bệnh nhân ñái tháo ñường type 2 tại bệnh viện C Đà Nẵng. Kỷ yếu<br /> các ñề tài nghiên cứu khoa học,12/2004. 6<br /> (7) Festa A, D’ Agostino R Jr, Howard D, et al.Chronic subclinical inflammation as part of the insulin<br /> resistance syndrome;the Insurin Resistance Atherosclerosis Study(IRAS).Circulation 2000; 102:42-7.<br /> 7<br /> (8) Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings<br /> from the third National Health and Nutrition Examination Survey, Jam 2001; 286:195-200.<br /> 8<br /> (9) Yatsu FM., Cordova CV. Atherosclerosis. Stroke,third edition,2:29-35. 9<br /> (10)<br /> Sacks F. The Metabolic syndrome: is it an important medical issue in your opinion (and<br /> 10<br /> specialty) ? Why ? Met’s in sights, September 2003, No1.<br /> (11)<br /> Huỳnh Thị Thúy Hằng. Khảo sát sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân thiếu máu não<br /> cấp. Tài liệu báo cáo khoa học. Hội Thần kinh học TP. HCM, lần thứ 4, 2004.<br /> 11<br /> (12)<br /> Katzmarzykpt JI, Ross R: Waist circumference and not body mass index explains obsityrelated health risk.An J Clin Nutr 2004, 79: 379-84.<br /> 12<br /> (13)<br /> Johnson JA, Majumdar SR. Decreased mortality associated with the use of Metformin<br /> Compared with Sulfonylurea Monotherapy in Type 2 Diabetes. 13<br /> (14)<br /> Olijhoek JK. The Metabolic syndrome is associated with advance vascular damage in patients<br /> with coronary heart disease , stroke, peripheral arterial disease or abdominal arotic aneurysm. Euro<br /> Heart Journal 2004; 25: 342-348.<br /> 14<br /> (15)<br /> Ninomiya JK,, L’ Italien G, Criqui MH., Whyte JL, Association of the metabolic syndrome<br /> with history of myocardial in fartion and stroke in the third National Health and Nutrition<br /> Examination Survey, Circulation, 2004; 109: 42-46<br /> 15<br /> (16)<br /> Biller J and Bruno A. Acute ischemic stroke.Current therapy in neurologic disease.Fifth<br /> Edition 1997:191-197 16<br /> (17)<br /> Koren-Morag N. Goldbourt U., Tanne D. Relation beween the metabolic syndrome and<br /> ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke 2005;36:1366.<br /> 17<br /> (18)<br /> Lê Nguyễn Trung Đức Sơn và cộng sự. HCCH: tỷ lệ mắc bệnh và cácVŨ ANH NHỊ.Thần<br /> kinh học lâm sàng và ñiều trị.NXB Cà Mau, 2001.<br /> 18<br /> <br /> 29<br /> <br />