Khảo sát hiệu quả của bảng kế hoạch hành động trong quản lý bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> KHẢO SÁT HIỆU QUẢ CỦA BẢNG KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG<br /> TRONG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH<br /> Trần Thị Kim Thu*, Lê Văn Nhi**, Lê Thị Tuyết Lan***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Bảng kế hoạch hành động COPD là một bảng hướng dẫn người bệnh có lối sống phù hợp, tích<br /> cực phòng ngừa, nhận biết sớm và xử trí đúng khi có đợt cấp COPD xảy ra. Để có thể triển khai áp dụng bảng<br /> KHHĐ trong quản lí bệnh nhân COPD, chúng tôi đã thiết kế và khảo sát hiệu quả của bảng kế hoạch hành động<br /> sau 6 tháng áp dụng cho bệnh nhân COPD ngoại trú.<br /> Phương pháp: Lượng giá trước và sau, có nhóm chứng.<br /> Kết quả: Sau áp dụng bảng KHHĐ, nhóm nghiên cứu có sự thay đổi tích cực về lối sống: thực hiện<br /> thường xuyên chế độ dinh dưỡng được khuyến cáo, tập vật lý phục hồi chức năng (83%); chích ngừa Cúm<br /> (85,1%); chích ngừa Viêm phổi (46,8%). Tổng điểm chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe theo ST.<br /> George ở nhóm nghiên cứu có cải thiện rất mạnh trên 7 điểm, và cải thiện rõ rệt điểm lãnh vực ảnh hưởng<br /> của COPD lên hội nhập gia đình, xã hội. Có cải thiện về mức độ khó thở, nhưng các chỉ số chức năng hô hấp<br /> thay đổi không có ý nghĩa. Áp dụng bảng KHHĐ, có sự giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân sử dụng dịch vụ y tế:<br /> không có bệnh nhân nhập săn sóc đặc biệt; nhập viện (10,6%), nhập cấp cứu (8,9%). Giảm tỉ lệ khám đột<br /> xuất (27,6% ở nhóm nghiên cứu so với 40%).<br /> Kết luận: Bảng kế hoạch hành động có hiệu quả trong việc thay đổi lối sống, từ đó giúp cải thiện chất lượng<br /> cuộc sống, giảm số lần khám đột xuất và là cầu nối gắn kết giữa bệnh nhân và thầy thuốc.<br /> Từ khóa: Bảng kế hoạch hành động, chất lượng cuộc sống, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chức năng hô hấp<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION EFFECTIVENESS OF AN ACTION PLAN FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE<br /> PULMONARY DISEASE<br /> Tran Thi Kim Thu, Le Van Nhi, Le Thi Tuyet Lan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 142 - 149<br /> Background: COPD action plan is a guide table of suitable life-style and the way to prevent, recognize early<br /> and deal with an exacerbation. To implement effectively action plan for COPD in the future, we designed and<br /> evaluated effects of COPD self - management for outpatients in six months.<br /> Method: Evaluation before and after applying action plan, randomized and controlled study.<br /> Results: After applying the self-management for COPD, the intervention group had a positive change in<br /> lifestyle better than control group such as: performing regularly the diet recommended, doing physical and<br /> rehabilitative exercise (83%); be vaccinated Influenza (85.1%) and pneumonia shots (46.8%). The total quality of<br /> life score related to health of the intervention group improved much significantly (-7) and especially in the field of<br /> the impact on the role of patient in society and family. Although there was the improvement of dyspnea degree, the<br /> spirometry index changed no significantly. After intervention, the number of patients using health service has<br /> <br /> * Trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng CHAC, **Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> *** Bộ môn Sinh Lý học - Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> Tác giả liên hệ: ThS Trần Thị Kim Thu, ĐT: 0918737650, Email: kthu_tran@yahoo.com<br /> <br /> 142<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> reduced in both groups: no patient admitted to ICU, 10.6% patient hospitalized, 8.9% patient admitted<br /> emergency. The ratio of patient, who needs to unexpected examination, reduced significantly.<br /> Conclusion: The COPD action plan has effectively in changing the lifestyle, which helped to improve the<br /> quality of life, decrease the need of unscheduled visits. The COPD action plan has the role as the cohesion between<br /> the patient and physician.<br /> Keyword: Action plan, self-management, quality of life, chronic obstructive pulmonary disease, spirometry<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> BV ĐHYD TpHCM từ tháng 9/2007 đến tháng<br /> <br /> Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là<br /> bệnh lý đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí<br /> không hồi phục hoàn toàn và có những ảnh<br /> hưởng đáng kể lên các cơ quan ngoài phổi(10).<br /> Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ<br /> tư trên thế giới(3). Theo dự báo, năm 2020,<br /> BPTMNT sẽ đứng hàng thứ ba về tử vong và<br /> đứng hàng thứ năm về gánh nặng bệnh tật trên<br /> toàn thế giới(14). Tại vùng châu Á- Thái Bình<br /> Dương, tỉ lệ BPTNMT ở người trên 30 tuổi là<br /> 6,3% và cao nhất tại Việt Nam với tỉ lệ 6,7%.<br /> <br /> 6/2008.<br /> <br /> Tuy được điều trị đầy đủ và liên tục, nhưng<br /> hầu hết người bệnh vẫn bị những đợt kịch phát,<br /> đòi hỏi họ phải khám đột xuất hoặc nhập viện,<br /> chất lượng cuộc sống bị sụt giảm nặng nề và đe<br /> dọa tử vong. Vì vậy, phòng ngừa, phát hiện sớm<br /> và điều trị ngay lập tức các đợt kịch phát là điều<br /> cần thiết.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> Để hướng dẫn cho người BPTNMT phát<br /> hiện sớm và xử trí ban đầu ngay khi có tình<br /> trạng bệnh xấu đi, bảng Kế hoạch hành động<br /> (KHHĐ) cho người BPTNMT là bảng in ra trên<br /> giấy, bao gồm những hướng dẫn thay đổi chế độ<br /> điều trị khi có đợt kịch phát và các thay đổi cần<br /> thiết về lối sống của người bệnh(2,6,8). Bảng<br /> KHHĐ chưa được áp dụng tại Việt Nam.<br /> Qua nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng<br /> tìm ra mẫu bảng KHHĐ in sẵn và cách thức<br /> triển khai phù hợp với tình hình thực tế ở BV<br /> ĐHYD nói riêng và tại TpHCM nói chung, để<br /> tạo điều kiện cho việc áp dụng rộng rãi một<br /> khuyến cáo có lợi cho bệnh nhân.<br /> <br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Khảo sát hiệu quả điều trị sau khi áp dụng<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> - Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chức<br /> năng hô hấp trước và sau áp dụng bảng KHHĐ<br /> của bệnh nhân BPTNMT<br /> - Khảo sát hiệu quả của bảng KHHĐ trên các<br /> biến cố: đợt kịch phát, khám đột xuất, nhập viện<br /> và sử dụng thuốc uống ở bệnh nhân BPTNMT<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> <br /> Lượng giá trước và sau, có nhóm chứng.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân BPTNMT mọi giai đoạn bệnh,<br /> đang ở trong tình trạng ổn định.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Trên 15 tuổi, được chẩn đoán xác định<br /> BPTNMT theo GOLD 2008, tuân thủ điều trị.<br /> Không có đợt kịch phát trong 1 tháng<br /> trước đó.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Mắc các bệnh lý: hen suyễn, lao phổi, TKMP,<br /> TDMP… và các bệnh mạn tính khác có thể ảnh<br /> hưởng chất lượng cuộc sống (tim mạch, đái tháo<br /> đường, di chứng đột quỵ…).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> 117 người BPTNMT đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu. Sau 6 tháng theo dõi còn lại 92 (45 người ở<br /> nhóm chứng và 47 ở nhóm nghiên cứu).<br /> <br /> bảng KHHĐ ở bệnh nhân BPTNMT điều trị tại<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> 143<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chức năng<br /> hô hấp trước và sau áp dụng bảng KHHĐ<br /> Đối tượng Nhóm chứng Nhóm nghiên cứu<br /> Đặc điểm<br /> n (%)<br /> n (%)<br /> Giới<br /> <br /> Nam<br /> 37 (82,2)<br /> Nữ<br /> 8 (17,8)<br /> Tuổi trung bình 63,7 ± 10,86<br /> <br /> Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về<br /> đặc điểm dịch tễ học giữa hai nhóm.<br /> <br /> p<br /> 0,463<br /> <br /> 40 (85,1)<br /> 7 (14,9)<br /> 64,3 ± 9,97<br /> <br /> 0,787<br /> <br /> Tình trạng hút thuốc lá trước và sau áp dụng bảng KHHĐ<br /> Đối tượng<br /> Hút thuốc lá<br /> <br /> Thời điểm thu dung<br /> <br /> Sau nghiên cứu<br /> <br /> Chứng (N = 45)<br /> 6 (13,4)<br /> <br /> NC (N = 47)<br /> 5 (10,6)<br /> <br /> p<br /> <br /> Đang hút<br /> Đã cai<br /> <br /> 29 (64,4)<br /> <br /> 33 (70,2)<br /> <br /> 0,926<br /> <br /> Không hút<br /> <br /> 10 (22,2)<br /> <br /> 9 (19,2)<br /> <br /> Không có sự khác biệt về tình trạng hút<br /> thuốc lá trước sau giữa hai nhóm và trong<br /> từng nhóm.<br /> <br /> Chứng (N = 45) NC (N = 47)<br /> 4 (8,9)<br /> 4 (8,5)<br /> 31 (68,9)<br /> <br /> 34 (72,3)<br /> <br /> 10 (22,2)<br /> <br /> 9 (19,2)<br /> <br /> P (sau NC)<br /> p<br /> 0,634<br /> <br /> 0,812<br /> <br /> Tập vật lý – phục hồi chức năng hô hấp<br /> Có sự khác biệt về tập thể lực và tập thở giữa<br /> hai nhóm sau áp dụng bảng KHHĐ<br /> <br /> Tỉ lệ bệnh nhân tập vật lý đều đặn<br /> 90<br /> <br /> 82.9<br /> <br /> 80<br /> 70<br /> <br /> 66.6<br /> 60<br /> <br /> 55.3<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 60<br /> 50<br /> <br /> Trước<br /> <br /> 40<br /> <br /> Sau<br /> <br /> 30<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> Nhóm chứng<br /> <br /> Nhóm có bảng KHHĐ<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> p nhóm chứng = 0,574, p nhóm nghiên cứu = 0,038. p (sau nghiên cứu) = 0,045.<br /> <br /> Chế độ dinh dưỡng<br /> ĐTNC*<br /> <br /> Nhóm chứng<br /> Trước<br /> Sau<br /> n (%)<br /> n (%)<br /> <br /> Nhóm NC<br /> p (giữa<br /> 2<br /> nhóm<br /> Trước<br /> Sau<br /> sau<br /> NC)<br /> n (%)<br /> n (%)<br /> <br /> Ăn ít, nhiều 7 (15,6) 15 (33,3) 4 (8,5) 20 (42,6) 0,004<br /> bữa<br /> Hạn chế chất 4 (8,9) 15 (33,3) 3(6,4) 30 (63,8) 0,002<br /> gây đầy bụng<br /> Uống nhiều 33 (73,4) 38 (84,4) 30 40 (85,6) 0,996<br /> nước<br /> (63,8)<br /> Ăn nhiều 32 (71,1) 41 (91,1) 31 (66) 42 (89,3) 0,627<br /> rau,..<br /> <br /> (*) Tỉ lệ bệnh nhân “thường xuyên” thực hiện<br /> <br /> 144<br /> <br /> Sau nghiên cứu, cả hai nhóm đều gia tăng<br /> việc thực hiện ăn nhiều bữa, ăn ít cho mỗi bữa và<br /> hạn chế các chất gây đầy bụng. Tỉ lệ bệnh nhân<br /> “thường xuyên” thực hiện chế độ ăn hợp lý ở<br /> nhóm áp dụng bảng KHHĐ cao hơn có ý nghĩa<br /> thống kê so với nhóm chứng.<br /> <br /> Chích ngừa Cúm và chích ngừa Viêm phổi<br /> Sau nghiên cứu, ở cả hai nhóm đều gia tăng<br /> tỉ lệ bệnh nhân chích ngừa Cúm và Viêm phổi có<br /> ý nghĩa thống kê. Ở nhóm có bảng KHHĐ có tỉ<br /> lệ cao nhóm chứng.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> 90<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 85.1<br /> <br /> 80<br /> 66.7<br /> <br /> 70<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 60<br /> 50<br /> <br /> Trước<br /> Sau<br /> <br /> 40<br /> 30<br /> 20<br /> <br /> 15.6<br /> 10.6<br /> <br /> 10<br /> 0<br /> Nhóm chứng<br /> <br /> Nhóm có bảng KHHĐ<br /> <br /> p (sau NC giữa hai nhóm) = 0,033.<br /> Tỉ lệ bệnh nhân chích ngừa viêm phổi<br /> 50<br /> <br /> 46.8<br /> <br /> 45<br /> 40<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 35<br /> 28.9<br /> <br /> 30<br /> <br /> Trước<br /> <br /> 25<br /> <br /> Sau<br /> <br /> 20<br /> 15<br /> 10<br /> <br /> 6.4<br /> 2.2<br /> <br /> 5<br /> 0<br /> <br /> Nhóm chứng<br /> <br /> Nhóm có bảng KHHĐ<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> p (sau NC giữa hai nhóm) = 0,026.<br /> <br /> Điểm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe<br /> Điểm trung bình ± độ lệch<br /> chuẩn<br /> Tần suất và độ nặng<br /> Triệu chứng hô hấp<br /> Các hoạt động hoạt động thể<br /> lực gây ra khó thở<br /> Ảnh hưởng của BPTNMT<br /> Tổng điểm<br /> CLCS – SK<br /> <br /> Nhóm chứng<br /> Trước<br /> 56,9<br /> ± 18,1<br /> 54,4<br /> ± 23,9<br /> 39,8 ± 21,8<br /> 47,1<br /> ± 20,0<br /> <br /> Sau<br /> 48,3<br /> ± 14,5<br /> 51,6<br /> ± 21,5<br /> 35,4 ± 21<br /> 42,4<br /> ± 18,6<br /> <br /> Sau nghiên cứu, có sự cải thiện có ý nghĩa<br /> lâm sàng về điểm CLCS-SK ở cả hai nhóm (- 4,2<br /> ở nhóm chứng và - 7,2 ở nhóm nghiên cứu).<br /> Điểm CLCS-SK của nhóm nghiên cứu cải thiện<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Nhóm nghiên cứu<br /> p<br /> 0,034<br /> 0,105<br /> 0,065<br /> Hiệu số:<br /> - 4,7<br /> <br /> Trước<br /> 58,6<br /> ± 15,1<br /> 56,8<br /> ± 20,5<br /> 39,4 ± 17,7<br /> 47,8<br /> ± 16,0<br /> <br /> Sau<br /> 49,1<br /> ± 16<br /> 52,9<br /> ± 19,2<br /> 30,6 ± 18,9<br /> 40,6<br /> ± 16,5<br /> <br /> P<br /> 0,026<br /> 0,078<br /> 0,023<br /> Hiệu số:<br /> - 7,2<br /> <br /> “rất lớn” (giảm trên 7 điểm) và điểm ở lãnh vực<br /> “ảnh hưởng của bệnh đến các việc làm, địa vị<br /> của người bệnh trong gia đình và xã hội” giảm<br /> đi nhiều hơn so với nhóm chứng, có ý nghĩa<br /> thống kê.<br /> <br /> 145<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Mức độ khó thở theo thang điểm MRC<br /> 100%<br /> <br /> 80%<br /> <br /> 6.7<br /> <br /> 0<br /> 13.3<br /> <br /> 0<br /> 8.5<br /> <br /> 4.3<br /> 19.1<br /> <br /> 22.2<br /> 35.6<br /> <br /> 46.8<br /> <br /> MRC 5<br /> <br /> 60%<br /> <br /> MRC 4<br /> 44.4<br /> 40%<br /> <br /> 20%<br /> <br /> 59.6<br /> <br /> MRC 3<br /> <br /> 26.7<br /> <br /> MRC 2<br /> <br /> 23.4<br /> <br /> MRC 1<br /> <br /> 13.3<br /> 24.4<br /> <br /> 10.6<br /> <br /> 13.3<br /> 0%<br /> Trước<br /> (N.chứng)<br /> <br /> 21.3<br /> <br /> 6.4<br /> Sau (N.chứng) Trước (N.nghiên Sau (N.nghiên<br /> cứu)<br /> cứu)<br /> <br /> p trướcnghiên cứu= 0,011, p sau nghiên cứu= 0,035.<br /> biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ khó thở giữa<br /> hai nhóm sau nghiên cứu (p = 0,374).<br /> <br /> Có sự cải thiện rõ rệt về tình trạng khó thở ở<br /> cả hai nhóm sau nghiên cứu. Không có sự khác<br /> <br /> Chức năng hô hấp<br /> GT trung bình ± độ<br /> lệch chuẩn<br /> FVC (VC) (%)<br /> FEV1 (%)<br /> FEV1/FVC(%)<br /> FEF 25 – 75 (%)<br /> PEF (%)<br /> <br /> Nhóm chứng<br /> Trước<br /> 67,6 ± 17,9<br /> 46,4 ± 16,8<br /> 52,5 ± 11,9<br /> 21,9 ± 11,6<br /> 46,3 ±16,8<br /> <br /> Sau<br /> 72,9 ± 15,4<br /> 51,1 ± 17,4<br /> 54,5 ± 14<br /> 24,4 ± 13,4<br /> 53,3 ± 18,7<br /> <br /> Nhóm nghiên cứu<br /> p<br /> 0,137<br /> 0,189<br /> 0,543<br /> 0,066<br /> 0,297<br /> <br /> Trước<br /> 68,2 ± 18,1<br /> 46,8 ± 16,8<br /> 52,7 ± 12,3<br /> 24,0 ± 11,6<br /> 48,3 ± 20,8<br /> <br /> Sau<br /> 72,9 ± 17,4<br /> 50,4 ± 18,8<br /> 52 ± 14,7<br /> 25,6 ± 17<br /> 53 ± 19,6<br /> <br /> p sau NC<br /> p<br /> 0,201<br /> 0,342<br /> 0,812<br /> 0,612<br /> 0,264<br /> <br /> 0,847<br /> 0,539<br /> 0,354<br /> 0,738<br /> 0.067<br /> <br /> Sau áp dụng bảng KHHĐ, các chỉ số thông<br /> khí phổi ở cả hai nhóm đều có sự gia tăng,<br /> nhưng không có sự khác biệt có nghĩa thống kê.<br /> <br /> khác biệt trước sau này có ý nghĩa thống kê.<br /> Nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê giữa hai nhóm sau nghiên cứu.<br /> <br /> Hiệu quả của bảng KHHĐ trên các biến cố<br /> do BPTNMT trong thời gian nghiên cứu<br /> <br /> Ở cả hai nhóm có sự giảm có nghĩa thống kê<br /> về tỉ lệ và số lần nhập viện trung bình trước và<br /> sau nghiên cứu (p= 0,032 ở nhóm chứng và<br /> p=0,027 ở nhóm nghiên cứu). Không có sự khác<br /> biệt có nghĩa thống kê giữa hai nhóm sau<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Biến cố nhập cấp cứu trước và sau nghiên cứu<br /> Ở cả hai nhóm đều có sự giảm tỉ lệ bn nhập<br /> cấp cứu và số lần nhập cấp cứu trung<br /> bình/người/6 tháng. Ở nhóm nghiên cứu, sự<br /> <br /> 146<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br />