Khảo sát thực trạng sự cố y khoa tại Bệnh viện Trưng Vương năm 2017-2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỰ CỐ Y KHOA<br /> TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG NĂM 2017-2018<br /> Lê Thanh Chiến*, Huỳnh Thị Thanh Trang* Nguyễn Mạnh Tuân*, Nguyễn Thị Thu Vân*,<br /> Thân Thị Thu Ba*, Nguyễn Mạnh Hùng*, Lâm Mỹ Dung*<br /> <br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Sự cố y khoa là một trong những vấn đề có liên quan đến chất lượng điều trị và chăm sóc người<br /> bệnh đang được cả thế giới quan tâm. Những nguy cơ tiềm ẩn luôn tồn tại trong y tế, có thể gây ra mất an toàn<br /> cho người bệnh từ chẩn đoán, điều trị, can thiệp thủ thuật, phẫu thuật, theo dõi, chăm sóc đến việc bảo trì, vận<br /> hành và điều khiển các trang thiết bị, phương tiện kỹ thuật, công tác tổ chức, quản lý, trình độ chuyên môn của<br /> đội ngũ thầy thuốc, nhân viên y tế… Thực trạng này đã trở thành áp lực đối với cán bộ y tế và là thách thức<br /> không nhỏ đối với các nhà quản lý.<br /> Mục tiêu: Xác định số lượng, tỷ lệ các loại sự cố y khoa tại Bệnh viện Trưng Vương năm 2017 - 2018. Phân<br /> tích nguyên nhân và các yếu tố liên quan các sự cố y khoa.<br /> Đối tượng và phương pháp: Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca. Đối tượng nghiên cứu: Sự cố<br /> y khoa ghi nhận được tại Bệnh viện Trưng Vương trong thời gian từ 01/01/2017 đến 31/5/2018.<br /> Kết quả: Nghiên cứu ghi nhận 78 sự cố y khoa trong thời gian nghiên cứu. Tỷ lệ sự cố y khoa tại bệnh viện<br /> được báo cáo chiếm 0,12% lượt người bệnh nhập viện. Phân loại: sai sót chuyên môn 29,5%, an toàn sử dụng<br /> thuốc 29,5%; quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh chiếm 24,4%; vật tư, trang thiết bị chiếm 20,5%; tai nạn, té<br /> ngã 5%. Các yếu tố liên quan: Sự cố xảy ra vào ban đêm có liên quan đến cấp cứu người bệnh cao hơn so với<br /> những sự cố vào ban ngày (p < 0,05). Những sự cố liên quan chuyên môn có tỷ lệ phải cấp cứu cao hơn so với<br /> những sự cố không liên quan đến chuyên môn (43,5% so với 10,9%, p < 0,05). Sự cố liên quan đến an toàn trong<br /> sử dụng thuốc có liên quan đến kéo dài thời gian điều trị, 82,6% so với 50,9% (p < 0,05). Phân tích nguyên nhân<br /> gốc 17 trường hợp sự cố y khoa nghiêm trọng, lỗi hệ thống: 54,7%; cá nhân: 45,3%. Các sự cố lỗi liên quan hệ<br /> thống bao gồm: huấn luyện, đào tạo chiếm 26,9%; công tác hội chẩn 17,3% và liên quan đến quy trình là 14,7%.<br /> Các sự cố lỗi liên quan cá nhân bao gồm: thiếu kỹ năng kinh nghiệm 50%; chủ quan trong điều trị, theo dõi chăm<br /> sóc người bệnh 20,59%; thiếu kiến thức 14,71%; chưa tuân thủ quy chế, qui định 11,76%.<br /> Kết luận: Kết quả nghiên cứu thực trạng sự cố y khoa giúp bệnh viện nhận diện nguyên nhân và các sự cố<br /> thường gặp, từ đó đề ra các giải pháp cải tiến nhằm giảm thiểu các sự cố trong thực hành khám, chữa bệnh.<br /> Từ khóa: Sự cố y khoa, sai sót y khoa.<br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF A SURVEY ON MEDICAL ADVERSE EVENTS IN TRUNG VUONG HOSPITAL<br /> Le Thanh Chien, Huynh Thi Thanh Trang, Nguyen Manh Tuan, Nguyen Thi Thu Van,<br /> Than Thi Thu Ba, Nguyen Manh Hung, Lam My Dung<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 20 – 30<br /> Background: Medical adverse events are a major problem that related to poor quality of care. Potential risks<br /> of medical errors not only pose a substantial threat to patients in various ways but also represent a serious<br /> problem for healthcare providers. This problem has become a pressure for healthcare staff and a challenge for<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Trưng Vương<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII Huỳnh Thị Thanh Trang, ĐT: 0918192469, Email: thanhtrangbvtv@yahoo.com<br /> 20<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> healthcare leaders.<br /> Objectives: To determine the frequency of medical adverse events that occurred in Trung Vuong hospital<br /> from 2017 to 2018 and the percentage of types of medical errors. To analyze the causes and factors that related to<br /> medical adverse events.<br /> Method: A case series study that included all medical adverse events was reported in Trung Vuong hospital<br /> from January 1st, 2017 to May 31st, 2018.<br /> Results: A total of 78 medical adverse events were reported. About 0.12% of medical adverse events occurred<br /> in inpatients. Estimating 29.5% of adverse events related medical errors, 29.5% about medication errors, 24.4%<br /> is related to procedures for medical examination and treatment, 20.5% of medical adverse events is about devices<br /> and equipment, falling takes 5.0%. Night-time events were associated with higher patient emergencies than<br /> daytime incidents (p < 0.05). Clinical events were related to higher patient emergencies than non-clinical<br /> incidents (p < 0.05). Medication errors were associated with prolonged treatment, 82.6% versus 50.9% (p < 0.05).<br /> A total of 17 serious medical adverse events were analyses using the root cause analysis method. About 54.7% of<br /> errors are system errors and 45.3% is individual errors. Medical adverse events related to system errors included<br /> training (26.9%), diagnosing (17.3%), procedures for medical examination and treatment (14.7%). Individual<br /> errors were recorded are lack of experience and skill (50.0%), lack of monitoring and caring patient (20.6%), lack<br /> of knowledge (14.7%) and failure to adhere to policies (11.8%).<br /> Conclusion: Study results indicate major causes of medical adverse events and provide useful information<br /> for improving and preventing medical adverse events in the future. Further studies are needed to reduce the<br /> negative effect of medical adverse events in the clinical and non-clinical situation.<br /> Keywords: Medical adverse events, medical errors.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ mong muốn “medical adverse events”, sự cố<br /> Sự cố y khoa là một trong những vấn đề có “incident”(16). Các tác giả đưa ra định nghĩa về sự<br /> liên quan đến chất lượng điều trị và chăm sóc cố y khoa như sau: Sự cố y khoa là sự thất bại<br /> người bệnh đang được cả thế giới quan tâm. trong việc thực hiện các hành động đã được lên<br /> Cùng với sự phát triển không ngừng của khoa kế hoạch từ trước để đạt được mục đích (lỗi<br /> học, kỹ thuật, lĩnh vực y tế đã có những bước trong việc tiến hành) hoặc sử dụng một kế hoạch<br /> đột phá về các phương tiện chẩn đoán và điều không chính xác để đạt mục tiêu (lỗi trong việc<br /> trị, chăm sóc. Tuy nhiên, trong y khoa luôn có lên kế hoạch)(14). Sự cố y khoa là những hành<br /> những mặt hạn chế và những nguy cơ tiềm ẩn động không có chủ ý (dù có bỏ sót hay đã thực<br /> có thể gây ra các biến cố bất lợi đến sức khỏe, hiện) dẫn tới những hệ quả không mong<br /> đó là các tai biến xảy ra trong và sau khi chẩn muốn(12). Sự cố y khoa là những sai lệch trong<br /> đoán và điều trị, hay nói một cách khác là các quá trình chăm sóc người bệnh có thể có hoặc<br /> “sự cố y khoa”. không có gây hại tới người bệnh(15). Theo nghiên<br /> cứu tổng quan của Grober E.D. và cộng sự tiến<br /> Định nghĩa về sự cố y khoa vẫn còn là một<br /> hành năm 2004 đề ra định nghĩa về sự cố y khoa<br /> vấn đề tranh cãi, phụ thuộc vào nội dung và<br /> dựa trên các mô hình khái niệm khác nhau như<br /> mục đích sử dụng như nghiên cứu khoa học,<br /> sau: Sự cố y khoa là một hành động bị bỏ sót hoặc đã<br /> quản lý chất lượng, bảo hiểm, pháp luật và<br /> được thực hiện trong khi lên kế hoạch hoặc trong khi<br /> những quy định khác(1,17,21). Một số thuật ngữ<br /> thực hiện có thể gây ra hoặc gây ra các kết quả không<br /> được các nhà nghiên cứu y học sử dụng để mô<br /> mong muốn(4). Theo tác giả Tăng Chí Thượng<br /> tả vấn đề nói trên một cách bản chất hơn như<br /> năm 2015, sai sót là thất bại của hành động theo<br /> “nhầm lẫn y khoa – medical mistakes”, sai sót y<br /> kế hoạch hoặc sử dụng kế hoạch không đúng để<br /> khoa “medical error” hay “sự cố y khoa không<br /> <br /> <br /> 21<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> đạt một mục tiêu mong muốn(16). Cho dù khác Mục tiêu<br /> nhau về thuật ngữ các cách diễn đạt, nhưng đều Xác định số lượng, tỷ lệ các loại sự cố y khoa<br /> hướng việc mô tả các sự cố y khoa không mong tại Bệnh viện Trưng Vương năm 2017 - 2018.<br /> muốn và các sai sót có thể xảy ra trong quá trình Phân tích nguyên nhân và các yếu tố liên<br /> điều trị và chăm sóc người bệnh. quan dẫn tới các sự cố y khoa tại Bệnh viện<br /> Theo nghiên cứu tổng quan của Jame JT Trưng Vương.<br /> (2013) cho thấy rằng có từ 210,000 đến 400,000 ca<br /> ĐỐITƯỢNG -PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> tử vong mỗi năm gây ra do các biến cố bất lợi có<br /> thể ngăn chặn được, liên quan với các sai sót y Thiết kế nghiên cứu<br /> khoa trong bệnh viện. Nghiên cứu ghi nhận các Nghiên cứu mô tả loạt ca.<br /> bác sĩ hoặc người điều trị thường không báo cáo Đối tượng nghiên cứu<br /> các sự cố nghiêm trọng tới những người có thẩm Sự cố y khoa ghi nhận được tại Bệnh viện<br /> quyền, do đó, số lượng các sự cố y khoa không Trưng Vương trong thời gian thực hiện nghiên<br /> được ghi nhận và thường xuyên bị bỏ qua là rất cứu, từ 01/01/2017 đến 31/5/2018.<br /> lớn(7). Một nghiên cứu khác của Garrouste- Cỡ mẫu<br /> Orgeas M và cộng sự (2015) ghi nhận số sự cố y<br /> Lấy mẫu toàn bộ các sự cố y khoa được<br /> khoa là 804,5/1000 người bệnh-ngày và 20,8% các<br /> báo cáo từ các khoa Lâm sàng và Cận lâm<br /> trường hợp sự cố y khoa được đánh giá là các tai<br /> sàng; tổng hợp toàn bộ báo cáo sự cố tự<br /> biến, gây nguy hiểm cho người bệnh. Nghiên<br /> nguyện và bắt buộc.<br /> cứu kết luận vấn đề tổ chức ca trực cũng là một<br /> trong những yếu tố làm tăng khả năng xảy ra sự Tiêu chí chọn mẫu<br /> cố y khoa. Hơn 40% sự cố xảy ra ở những nhân Các sự cố được báo cáo trong thời gian tiến<br /> viên quay trở lại công việc sau 1 ngày nghỉ, hành nghiên cứu gây ra bởi bất kỳ nguyên<br /> nguyên nhân là do thông tin bệnh nhân nhập nhân nào.<br /> viện lúc các nhân viên này vắng mặt không được Tiêu chí loại trừ<br /> cập nhật đầy đủ(3). Các báo cáo không chính xác hoặc không<br /> Tại Việt Nam, các báo cáo về sự cố y khoa đầy đủ.<br /> trong Bệnh viện và ở các bệnh viện công lập trên Thu thập số liệu<br /> thành phố Hồ Chí Minh còn hạn chế, dẫn tới vấn Phương pháp thu thập số liệu<br /> đề nhận diện và giải quyết các sự cố y khoa trở<br /> Tổng hợp số liệu từ các báo cáo sự cố từ các<br /> nên khó khăn. Trong năm 2016, bệnh viện có<br /> khoa Lâm sàng và Cận lâm sàng.<br /> tổng cộng 82 sự cố được báo cáo, trong đó có 5<br /> Công cụ thu thập số liệu<br /> sự cố đặc biệt nghiêm trọng, 63 sự cố sai biệt và<br /> 14 sự cố suýt xảy ra. Trước tình hình hạn chế về Mẫu báo cáo sự cố.<br /> các báo cáo sự cố y khoa, thiếu thông tin về các Xử lý và phân tích số liệu<br /> vấn đề liên quan sự cố y khoa, chúng tôi thực Mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Sử<br /> hiện đề tài này nhằm giúp nhận diện những dụng phép kiểm 2 để so sánh hai tỷ lệ.<br /> nhóm nguyên nhân cơ bản cũng như những yếu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> tố thuận lợi cho sự cố xảy ra. Từ đó, làm cơ sở Trong thời gian từ tháng 01/2017 đến hết<br /> dữ liệu để có thể đề ra những biện pháp phòng tháng 5/2018 có tổng cộng 331 sự cố được báo<br /> ngừa sự cố xảy ra và các biện pháp can thiệp làm cáo, trong đó có 78 sự cố y khoa. Với tổng số lượt<br /> giảm thiểu tác động của sự cố đến người bệnh người bệnh nhập viện trong cùng khoảng thời<br /> cũng như các đối tượng có liên quan đến sự cố. gian là 65.379 lượt, tỷ lệ sự cố y khoa được báo<br /> <br /> <br /> <br /> 22<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cáo tại Bệnh viện là 0,12% trên lượt người bệnh ban ngày (25,9% với 23,5%) (p = 0,815).<br /> nhập viện. Về chuyên môn, tỷ lệ sai sót chuyên môn vào<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu và đặc điểm về sự cố ban đêm ghi nhận là 37% cao hơn so với ban<br /> y khoa ngày là 25,5%. Tuy nhiên, sự khác biệt này<br /> Thời gian công tác của nhân viên báo cáo sự không có ý nghĩa thống kê (p = 0,287). Kết quả<br /> cố là từ 20 năm trở lên chiếm tỷ lệ cao với 30,8%. ghi nhận tương tự đối với các sự cố liên quan<br /> Chủ yếu nhân viên báo cáo sự cố ghi nhận là đến an toàn trong sử dụng thuốc, với tỷ lệ sự cố<br /> Điều dưỡng/Nữ hộ sinh với 64,1%. xảy ra vào ban đêm nhiều hơn ban ngày nhưng<br /> Phân loại tỷ lệ sự cố xảy ra do chuyên môn ghi nhận sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê<br /> và an toàn sử dụng thuốc chiếm tỷ lệ cao, sự cố (p = 0,588).<br /> xảy ra do quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh Đối với các loại sự cố còn lại, không ghi nhận<br /> chiếm 24,4%, sự cố xảy ra do vật tư, trang thiết bị sự khác biệt về mặt thống kê theo thời điểm xảy<br /> chiếm 20,5%. ra sự cố.<br /> Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu và đặc điểm về sự Bảng 2. Phân loại sự cố theo thời gian xảy ra sự cố<br /> cố y khoa (n=78) (n=78)<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu và đặc điểm Tần số Tỷ lệ Thời điểm xảy ra<br /> về sự cố y khoa (n) (%) sự cố<br /> Phân loại sự cố Ban Ban p<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> ngày đêm<br /> Thời gian công tác của nhân viên báo cáo sự cố<br /> (n=51) (n=27)<br /> Dưới 5 năm 25 33,3<br /> Quy trình, thủ tục khám, chữa<br /> Từ 5 đến dưới 10 năm 8 10,3 12 (23,5) 7 (25,9) 0,815<br /> bệnh (n=19)<br /> Từ 10 đến dưới 20 năm 20 25,6 Sai sót chuyên môn (n=23) 13 (25,5) 10 (37,0) 0,287<br /> Từ 20 năm trở lên 24 30,8 An toàn trong sử dụng thuốc<br /> 14 (27,5) 9 (33,3) 0,588<br /> Chức danh của nhân viên báo cáo sự cố (n=23)<br /> Bác sĩ/Dược sĩ 28 35,9 Quản lý hồ sơ bệnh án (n=3) 1 (2,0) 2 (7,4) 0,274*<br /> Điều dưỡng/Nữ hộ sinh/Kỹ thuật viên 50 64,1 Tai nạn, chấn thương té ngã<br /> 3 (5,9) 1 (3,7) 1*<br /> Đặc điểm về sự cố y khoa (n=4)<br /> Thời điểm xảy ra sự cố An toàn lưu trữ cơ sở dữ liệu<br /> 1 (2,0) 2 (7,4) 0,274*<br /> (n=3)<br /> Ban ngày (từ 6h-17h) 51 65,4<br /> An ninh, an toàn cháy nổ (n=3) 2 (3,9) 1 (3,7) 1*<br /> Ban đêm (từ 17h-6h) 27 34,6<br /> Vật tư, trang thiết bị (n=16) 11 (21,6) 5 (18,5) 0,751<br /> Phân loại sự cố và hướng xử trí<br /> Xét nghiệm, giải phẫu bệnh<br /> Quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh 19 24,4 0 (0) 2 (7,4) 0,118<br /> (n=2)<br /> Sai sót chuyên môn 23 29,5<br /> Phân loại khác (n=5) 3 (5,9) 2 (7,4) 1*<br /> An toàn trong sử dụng thuốc 23 29,5<br /> Quản lý hồ sơ bệnh án 3 3,9 Phép kiểm 2 *Phép kiểm Fisher<br /> Tai nạn, chấn thương té ngã 4 5,0 Tỷ lệ tử vong khi các sự cố xảy ra vào ban<br /> An toàn lưu trữ cơ sở dữ liệu 3 3,9 ngày thấp hơn so với ban đêm (6,9% so với<br /> An ninh, an toàn cháy nổ 3 3,9 14,8%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa<br /> Vật tư, trang thiết bị 16 20,5<br /> thống kê (p = 0,227).<br /> Xét nghiệm, giải phẫu bệnh 2 2,6<br /> Phân loại khác 5 6,4 Không ghi nhận được sự khác biệt về mặt<br /> thống kê giữa thời điểm xảy ra sự cố với các hậu<br /> Các sự cố xảy ra vào ban ngày và vào ban<br /> quả mất/giảm khả năng vĩnh viễn, nhập viện,<br /> đêm liên quan đến các lĩnh vực: quy trình, thủ<br /> kéo dài thời gian điều trị và các hậu quả khác.<br /> tục khám, chữa bệnh; sai sót chuyên môn; an<br /> toàn trong sử dụng thuốc và vật tư, trang thiết bị. Những sự cố xảy ra vào ban đêm có tỷ lệ<br /> phải cấp cứu người bệnh cao hơn so với những<br /> Tỷ lệ sự cố về quy trình, thủ tục khám, chữa<br /> sự cố vào ban ngày (p = 0,009).<br /> bệnh vào ban đêm gần như tương đương với<br /> <br /> <br /> 23<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> Bảng 3. Hậu quả của sự cố và thời gian xảy ra sự cố Bảng 5. Cấp cứu và phân loại sự cố (n=78)<br /> (n=78) Hậu quả của sự cố<br /> Cấp cứu<br /> p<br /> Thời điểm xảy ra Có (%) Không (%)<br /> sự cố Quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh<br /> Hậu quả của sự cố Ban p Có liên quan 2 (10,5) 17 (89,5)<br /> Ban ngày 0,330*<br /> đêm Không liên quan 14 (23,7) 45 (76,3)<br /> (n=51)<br /> (n=27)<br /> Sai sót chuyên môn<br /> Tử vong (n=7) 3 (6,9) 4 (14,8) 0,227* Có liên quan 10 (43,5) 13 (56,5)<br /> Cấp cứu (n=16) 6 (11,8) 10 (37,0) 0,009 0,004*<br /> Không liên quan 6 (10,9) 49 (89,1)<br /> Mất/giảm khả năng vĩnh viễn<br /> 1 (2,0) 0 (0) 1* An toàn trong sử dụng thuốc<br /> (n=1)<br /> Có liên quan 5 (21,7) 18 (78,3)<br /> Nhập viện (n=3) 1 (2,0) 2 (7,4) 0,274* 1*<br /> Không liên quan 11 (20,0) 44 (80,0)<br /> Kéo dài thời gian điều trị<br /> 33 (64,7) 14 (51,9) 0,270 Vật tư, trang thiết bị<br /> (n=47)<br /> Không gây tổn hại (n=11) 7 (13,7) 4 (14,8) 0,895 Có liên quan 1 (6,3) 15 (93,7)<br /> 0,169*<br /> Hậu quả khác (n=17) 14 (27,5) 3 (11,1) 0,096 Không liên quan 15 (24,2) 47 (75,8)<br /> <br /> Phép kiểm 2 *Phép kiểm Fisher Phép kiểm 2 *Phép kiểm Fisher<br /> Trong số những sự cố có tử vong (n = 7), Không tìm thấy sự khác biệt về việc phải kéo<br /> 100% số sự cố có liên quan đến chuyên môn. Tỷ dài thời gian điều trị với các sự cố chuyên môn<br /> lệ tử vong ở nhóm có liên quan chuyên môn là và sự cố liên quan vật tư, trang thiết bị.<br /> 30,4% so với nhóm không liên quan là 0%. Sự Tỷ lệ phải kéo dài thời điều trị ở những sự cố<br /> khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. liên quan quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh<br /> Bảng 4. Tử vong và phân loại sự cố (n=78) thấp hơn so với các loại sự cố khác (p = 0,016).<br /> Tử vong Những sự cố liên quan đến an toàn trong sử<br /> Hậu quả của sự cố p<br /> Có (%) Không (%) dụng thuốc có liên quan đến việc kéo dài thời<br /> Quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh gian điều trị, 82,6% so với 50,9% (p = 0,009).<br /> Có liên quan 2 (10,5) 17 (89,5) Bảng 6. Kéo dài thời gian điều trị và phân loại sự cố<br /> 1*<br /> Không liên quan 5 (8,5) 54 (91,5)<br /> (n=78)<br /> Sai sót chuyên môn<br /> Kéo dài thời gian điều trị<br /> Có liên quan 7 (30,4) 16 (69,6) Hậu quả của sự cố p<br /> <br /> 0,05). Sự cố xảy ra vào ban đêm có liên quan cấp<br /> thức của nhân viên y tế trong báo cáo sự cố y<br /> khoa liên quan chuyên môn là cực kì quan trọng, cứu người bệnh cao hơn so với những sự cố vào<br /> để đảm bảo các sự cố không xảy ra lặp lại, cũng ban ngày (p < 0,05). Những sự cố liên quan đến<br /> chuyên môn có tỷ lệ phải cấp cứu cao hơn so với<br /> như cung cấp kiến thức và những bài học kinh<br /> những sự cố không liên quan đến chuyên môn<br /> nghiệm trong tương lai.<br /> (43,5% so với 10,9%, p < 0,05). Sự cố liên quan<br /> Nguyên nhân gốc sự cố y khoa<br /> đến an toàn trong sử dụng thuốc có liên quan<br /> Qua nghiên cứu trên tổng số 17 trường hợp đến việc kéo dài thời gian điều trị, 82,6% so với<br /> sự cố y khoa nghiêm trọng, chúng tôi phân tích 50,9% (p < 0,05).<br /> nguyên nhân gốc, tổng số lỗi và yếu tố góp phần<br /> Phân tích nguyên nhân gốc 17 trường hợp sự<br /> ra lỗi là 75, trong đó lỗi hệ thống là 54,7%, lỗi cá<br /> cố y khoa nghiêm trọng, lỗi hệ thống là 54,7%,<br /> nhân là 45,3%.<br /> lỗi cá nhân là 45,3%. Các lỗi hệ thống bao gồm:<br /> Các lỗi hệ thống bao gồm: các lỗi liên quan<br /> liên quan huấn luyện, đào tạo 26,9%; liên quan<br /> đến huấn luyện, đào tạo là chủ yếu với 26,9%.<br /> Kế đến là do thiếu công tác hội chẩn với 17,3% công tác hội chẩn 17,3% và liên quan đến quy<br /> và liên quan đến quy trình với 14,7%. trình 14,7%. Các lỗi cá nhân bao gồm: thiếu kỹ<br /> Về lỗi cá nhân, trong tổng số 34 lỗi, ghi nhận năng kinh nghiệm 50%; chủ quan trong chăm<br /> chủ yếu là do thiếu kỹ năng kinh nghiệm với sóc người bệnh 20,59%; thiếu kiến thức 14,71%;<br /> 50%, kế đến là do bác sĩ/điều dưỡng chủ quan vi phạm quy chế, quy định 11,76%.<br /> trong công tác chăm sóc người bệnh 20,59%. Ghi Kết quả nghiên cứu thực trạng sự cố y khoa<br /> <br /> <br /> 29<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> giúp Bệnh viện nhận diện nguyên nhân và các patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals”.<br /> Arch Intern Med; 168(1): pp. 40-6.<br /> sự cố thường gặp, từ đó đề ra các giải pháp cải 9. Khammarnia M, Ravangard R, Barfar E, Setoodehzadeh F<br /> tiến nhằm giảm thiểu các sự cố trong thực hành (2015) “Medical Errors and Barriers to Reporting in Ten<br /> Hospitals in Southern Iran”. Malays J Med Sci, 22(4): pp. 57–63.<br /> khám, chữa bệnh.<br /> 10. Khorasani F and Beigi M (2017) “Evaluating the Effective<br /> HƯỚNG ĐỀ XUẤT Factors for Reporting Medical Errors among Midwives<br /> Working at Teaching Hospitals Affiliated to Isfahan University<br /> Chủ động, tăng cường ý thức cá nhân về lợi of Medical Sciences”. Iran J Nurs Midwifery Res, 22(6): pp. 455–459.<br /> ích của việc báo cáo sự cố y khoa tự nguyện. Đề 11. Kingston MJ, Evans SM, Smith BJ, Berry JG (2004). Attitudes of<br /> doctors and nurses towards incident reporting: a qualitative<br /> cao, khuyến kích, biểu dương tập thể, cá nhân analysis. Med J Aust; 181(1): pp. 36-9.<br /> tích cực báo cáo sự cố, xây dựng văn hóa “báo 12. Leape L (1994) “Error in medicine”. JAMA; 272: pp. 1851-7.<br /> cáo sự cố” khoa, phòng và toàn thể viên chức. 13. Madsen MD, Østergaard D, Andersen HB, Hermann N,<br /> Schiøler T, Freil M (2006) “The attitude of doctors and nurses<br /> Nâng cao văn hóa an toàn người bệnh, tích towards reporting and handling errors and adverse events”.<br /> cực, chủ động phát hiện, phân tích tìm nguyên Ugeskr Laeger; 168(48): 4195-200<br /> 14. Reason J (1990) “Human error”. Cambridge: Cambridge<br /> nhân gốc, đưa ra các giải pháp khắc phục, sửa University Press, Psychology- 302 pages.<br /> chữa nguy cơ rủi ro, sự cố tiềm ẩn. 15. Reason J (1995) “Understanding adverse events: the human<br /> factor”. Quality in Health Care: pp. 80-89.<br /> Cải tiến quy trình quản lý, giải quyết, phản