Khảo sát yếu tố tiên lượng gần bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp điều trị nội khoa tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG GẦN<br /> BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA<br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI<br /> Nguyễn Minh Thiện*, Tăng Kim Hồng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: NMCT cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong rất. Việc đánh đúng tình trạng BN<br /> và các dấu hiệu tiên lượng nặng giúp người thầy thuốc điều trị thật tốt và giúp cho BN có thể tầm soát những<br /> yếu tố nguy cơ, thay đổi lối sống nhằm hạn chế tối đa các biến cố tim mạch. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br /> với mục đích xác định rõ yếu tố tiên lượng tử vong trên BN NMCT cấp, để kiểm soát sớm và tích cực các yếu tố<br /> này ngay khi BN chưa bị NMCT cấp.<br /> Phương pháp: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu tại bệnh viện đa khoa khu vục Củ Chi<br /> trong thời gian từ 1/9/2013 - 31/3/2014. Mục tiêu nghiên cứu là mô tả tỷ lệ sống còn và các nguyên nhân tử<br /> vong, xác định điểm cắt tối ưu nồng độ hs-troponin T để dự đoán tiên lượng tử vong, xác định các yếu tố tiên<br /> lượng ngắn hạn trong 30 ngày đầu<br /> Kết quả: Trong 7 tháng, chúng tôi có tất cả 216 BN thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó có 43 trường hợp<br /> tử vong. Dùng phương pháp phân tích đường cong ROC cho nồng độ hs-troponin T và sau khi phân tích hồi<br /> quy đơn biến và đa biến, chúng tôi kết luận rằng. Các yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng tử vong gồm: Tần số<br /> tim < 40 chu kỳ/phút hay > 100 chu kỳ/phút, Killip > II, độ lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73m2 da, nồng độ hs-<br /> troponin T lúc nhập viện > 178,9 ng/L, ST chênh lên trên điện tâm đồ.<br /> Kết luận: Các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng này phù hợp để áp dụng tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi<br /> và một số bệnh viện vùng sâu vùng xa khác. Ngoài ra mỗi khoa, mỗi bệnh viện có thể xây dựng mô hình tiên<br /> lượng tử vong riêng, phù hợp với hoàn cảnh tại mỗi nơi.<br /> Từ khóa: Hội chứng động mạch vành cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp, nhồi<br /> máu cơ tim cấp không ST chênh lên, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, yếu tố tiên lượng ngắn hạn.<br /> ABSTRACT<br /> SURVEY SHORT-TERM PROGNOSTIC FACTORS<br /> IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION TREATED INTERNAL MEDICINE<br /> AT THE CU CHI REGIONAL GENERAL HOSPITAL<br /> Nguyen Minh Thien, Tang Kim Hong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 213 - 219<br /> <br /> Background: Acute myocardial infarction (AMI) is one of the causes of high. So that appreciation of the<br /> condition of patients and the prognosis of severe signs, help physicians have a good behavior and can help<br /> patients screen for risk factors, lifestyle changes to reduce higher most of cardiovascular events. We proceed this<br /> study with the purpose that clearly define prognostic factors of death in patients with AMI to control the early<br /> and positive these factors, including the patient who has not been AMI<br /> Method: We proceed a prospective cohort study at the Cu Chi regional general hospital in the period from<br /> 01/09/2013 - 31/03/2014. The objectives of the research are to describe the survival rates and causes of mortality,<br /> <br /> * Bệnh viện Đa khoa Củ Chi ** Liên Bộ môn Y Học Cộng Đồng, ĐH Y Phạm Ngọc Thạch, Tp HCM<br /> Tác giả liên lạc: PSG. TS. BS. Tăng Kim Hồng ĐT: 0903255675 Email: hongutc@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 213<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> determine the optimal cut point hs-troponin T levels to predict the prognotic death, determine the short-term<br /> prognostic factors in the first 30 days.<br /> Result: In seven months, we have all 216 patients that were fulfilled the criteria sample, of which 43 deaths.<br /> Using method of ROC curve analysis for hs-troponin T levels and when we univariate regression analysis and<br /> multivariate, we concluded that the independent risk factors for prognosis death include: cardiac frequency 100 period / minute, Killip> II, in glomerular filtration rate 178.9 ng / L, ST elevation on the electrocardiogram.<br /> Conclusion: These factors are prognostic significant criteria that are suitable to apply at the the Cu Chi<br /> region general hospital and some of other remote hospitals in the countryside and mountainous areas. In<br /> addition, each department of each hospital can design separated prognosis of fatal, in according with the<br /> circumstances of each place.<br /> Keywords: Acute coronary syndrome, angina unstable, acute myocardial infarction, acute myocardial<br /> infarctio non-ST segment elevation, acute myocardial infarction with ST segment elevation, short-term<br /> prognostic factors<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nguy cơ cao nhất là đối với những BN không có<br /> đủ điều kiện kinh tế cũng như sức khỏe để tiến<br /> Bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hành can thiệp mạch vành. Bên cạnh đó ở<br /> hàng đầu ở các nước phát triển và các nước<br /> những trung tâm y tế vùng sâu, vùng xa điều<br /> đang phát triển(12), trong đó hội chứng động kiện kinh tế, trang thiết bị còn hạn chế, thì việc<br /> mạch vành cấp (HCĐMVC) có hậu quả nặng nề chẩn đoán và tiên lượng BN dựa trên những kỷ<br /> nhất. HCĐMVC là thuật ngữ bao gồm: cơn đau thuật công nghệ không quá cao cũng như việc<br /> thắt ngực không ổn định (CĐTNKÔĐ), nhồi điều trị nội khoa bảo tồn vẫn là lựa chọn hàng<br /> máu cơ tim (NMCT) cấp không ST chênh lên và đầu. Với diễn tiến đột ngột, nhanh chóng, có thể<br /> NMCT cấp có ST chênh lên(10) trong đó NMCT nặng hay tử vong bất cứ lúc nào nhất là người<br /> cấp là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu. Theo có nhiều yếu tố nguy cơ. Vì vậy việc đánh đúng<br /> WHO (1998), thế giới có 7 triệu người chết/năm tình trạng BN và các dấu hiệu tiên lượng nặng<br /> do NMCT cấp(16). Tại Việt Nam, trong những<br /> giúp người thầy thuốc có thái độ điều trị thật tốt<br /> năm gần đây khi điều kiện kinh tế và xã hội và giúp cho BN có thể tầm soát những yếu tố<br /> phát triển, tỷ lệ bệnh này có khuynh hướng<br /> nguy cơ, thay đổi lối sống nhằm hạn chế tối đa<br /> ngày càng tăng do sự gia tăng các yếu tố nguy các biến cố tim mạch. Đã có nhiều nghiên cứu<br /> cơ: Hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, trong và ngoài nước chứng minh được giá trị<br /> chế độ ăn uống, hoạt động thể lực, béo phì, đái các yếu tố tiên lượng bệnh. Vì thế chúng tôi tiến<br /> tháo đưởng v.v…và những yếu tố nguy cơ trên hành làm nghiên cứu này với mục đích xác định<br /> cũng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong trên BN rõ yếu tố nào là yếu tố tiên lượng tử vong trên<br /> NMCT(18). BN NMCT cấp để kiểm soát sớm và tích cực các<br /> Mặc dù việc điều trị BN NMCT cấp đã đạt yếu tố này ngay khi BN chưa bị NMCT.<br /> những tiến bộ mới như: can thiệp mạch vành,<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> bắc cầu mạch vành đã góp phần cải thiện hiệu<br /> quả điều trị trong thời điểm nằm viện và tiên - Mô tả tỷ lệ sống còn trong 30 ngày đầu của<br /> lượng lâu dài cho BN, thì bên cạnh phương BN NMCT cấp được điều trị nội khoa và các<br /> pháp điều trị nội khoa cũng góp phần tích cực nguyên nhân tử vong.<br /> trong điều trị BN NMCT cấp. Vì vậy chúng ta - Xác định điểm cắt tối ưu nồng độ hs-<br /> không thể phủ nhận hoàn toàn việc điều trị nội troponin T để tiên lượng tử vong trên BN<br /> khoa bảo tồn trong giai đoạn cấp trên nhóm BN NMCT cấp.<br /> <br /> <br /> 214 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Xác định các yếu tố tiên lượng ngắn hạn tim. BN được can thiệp mạch vành / thông tim<br /> trong 30 ngày trên BN NMCT cấp. - Không khai thác được đầy đủ thông tin<br /> PHƯƠNG PHÁP BN.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu<br /> Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu. Lập danh sách BN thỏa tiêu chuẩn chọn<br /> mẫu, địa chỉ, điện thoại. Tiến hành hỏi bệnh sử,<br /> Đối tượng nghiên cứu tiền sử, khám và đánh giá lâm sàng, cận lâm<br /> Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi sàng tại khoa. Nếu BN xuất viện đánh giá sức<br /> máu cơ tim cấp nhập viện và đươc điều trị tại khỏe qua điện thoại, tại nhà, khi tái khám tại<br /> bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi thỏa tiêu khoa khám bệnh. Xác định yếu tố nguy cơ theo<br /> chuẩn chon mẩu. nhóm tử vong và nhóm sống. Theo dõi BN<br /> Cỡ mẫu trong 30 ngày, đánh giá tỷ lệ diển biến bệnh:<br /> Cỡ mẫu được tính nhằm so sánh tỷ lệ tử không tử vong, tử vong, nguyên nhân tử vong.<br /> vong trong 30 ngày đầu của BN NMCT cấp có Thời gian thu thập số liệu từ ngày 1/9/2013 –<br /> tiền sử suy tim và không có tiền sử suy tim. Sử ngày 31/3/2014.<br /> dụng phần mềm PS 3.0 để tính cỡ mẫu cho Phương pháp xử lý và phân tích số liệu<br /> nghiên cứu đoàn hệ, với α=0,05; β=0,9; =tỷ lệ Các số liệu được mã hóa và xử lý bằng phần<br /> BN tử vong trong nhóm BN NMCT không có mềm Stata 12. Các biến số nghiên cứu được<br /> tiền sử suy tim=0,08; =tỷ lệ BN tử vong trong phân nhóm lại trước khi đưa vào phân tích đa<br /> nhóm BN NMCT có tiền sử suy tim=0,26; m=tỷ biến: Tuổi (≥ 75), giới tính (nữ). tình trạng hút<br /> số BN trong nhóm có tiền sử suy tim so với thuốc lá, béo phì, tiền căn THA, tiền sử NMCT<br /> nhóm BN không có tiền sử suy tim=1(11) => cấp, tiền sử suy tim, tiền sử bệnh mạch vành<br /> n=178. Do đây là nghiên cứu cắt dọc tiền cứu mạn, rối loạn lipid máu, đái tháo đường. Ngoài<br /> nên chúng tôi cộng thêm 20% để dự phòng mất các triệu chứng lâm sàng: Tần số tim < 40 hay ≥<br /> mẫu. Vì vậy cỡ mẫu tối thiểu n=214. 100 lần/phút. HA tâm thu < 120 mmHg, Killip ><br /> Phương pháp chọn mẫu độ II, còn có các yếu tố cận lâm sàng: Đường<br /> BN được chọn mẫu dựa vào các tiêu chuẩn huyết (Đối với BN đái tháo đường: ĐH < 70<br /> nhận vào và loại ra như sau: mg/dL hay ĐH > 140 mg/dL, với BN không bị<br /> đái tháo đường: ĐH > 120mg/dL), hs-troponin<br /> Tiêu chuẩn nhận vào: BN được chẩn đoán T, bạch cầu > 10.000/mm3, cholesterol ≥ 240<br /> NMCT cấp(20) mg/dL, HDL < 40 mg/dL, LDL ≥ 160 mg/dL,<br /> Dựa vào: Tăng và/hoặc giảm chất chỉ điểm triglyceride ≥ 200 mg/dL, kali < 3,5mEq/l hay<br /> sinh học hoại tử cơ tim*; kèm 1 trong các biến Kali > 4,5 mEq/l, natri < 135 mmol/l. Độ lọc cầu<br /> đổi: thận 100 pg/ml, số lượng 5. Cao Thanh Ngọc (2007), Điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh<br /> viện Chợ Rẩy, luận văn thạc sĩ Y khoa, Đại học Y dược<br /> bạch cầu > 11×106/l (2). Như vậy, sự khác nhau về<br /> TPHCM.<br /> dân số chọn mẫu, quyết định đưa các biến vào 6. Cardarelli F, et al (2008)," The Effect of Age and Estimated<br /> mô hình phân tích và cách chọn điểm cắt sẽ tạo Glomerular Filtration Rate on In-Hospital Mortality Following<br /> Percutaneous Coronary Intervention for AMI: A Report from<br /> ra các mô hình tiên đoán khác nhau. the National Cardiovascular Data Registry", Circulation, 188,<br /> pp. S_966.<br /> KẾT LUẬN<br /> 7. Choi JS, et al. (2013)," Association of Age and CKD with<br /> Diễn biến bệnh trong 30 ngày đầu ở BN Prognosis of Myocardial Infarction", Clin J Am Soc Nephrol, 8,<br /> pp. 939-944.<br /> NMCT: Tử vong: 19,72%. Tử vong trong tuần lể 8. Đặng Vạn Phước (2006)," Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh<br /> đầu tiên: chiếm 62,79% số BN tử vong. Nguyên lên", Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Nhà<br /> xuất bản Y học, TPHCM, tr. 251-288.<br /> nhân tử vong: choáng tim, rung thất. Nồng độ<br /> 9. De Groot B, et al (2013)," High-sensitivity cardiac troponin T is<br /> hs-troponin T để dự đoán tiên lượng tử vong là an independent predictor of inhospital mortality in emergency<br /> 178,9 ng/L. Các yếu tố tiên lượng tử vong: Tần department patients with suspected infection: a prospective<br /> observational derivation study.", Emerg Med Journal.<br /> số tim < 40 chu kỳ/phút hay ≥ 100 chu kỳ/phút. 10. Gasior M, et al (2007)," Relationship between blood glucose on<br /> Killip > II. Độ lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73m2 admission and prognosis in patients with AMI treated with<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 218 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> percutaneous coronary intervention", Kardiol Pol, 65, pp. 1031- 17. Nunez E, et al. (2005)," Prognostic value of baseline white blood<br /> 1038. cell count in patients with acute myocardial infarction and ST<br /> 11. Green S, Tagney J (2007)," Assessing and maneging the patient segment elevation", Heart, 91 (8), pp. 1094-1096.<br /> with chest pain due to an acute coronary", Chest pain: 18. Phạm Gia Khải, sự và cộng (2008)," Các yếu tố nguy cơ của<br /> Advanced assessment and management skills, Blachwell bệnh tim mạch", Khuyến cáo 2008 của hội Tim mạch học Việt<br /> Publishing 6, pp. 71-94. Nam, tr. 1-28.<br /> 12. Hammerer-LA, et al (2013)," High-Sensitivity Cardiac Troponin 19. Phạm Nguyễn Vinh (2008)," Hội chứng ĐMV cấp không ST<br /> T Compared With Standard Troponin T Testing on Emergency chênh lên: CĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh ", Bệnh học<br /> Department Admission: How Much Does It Add in Everyday tim mạch, Nhà xuất bản y học TPHCM, tập 2, tr. 100-113.<br /> Clinical Practice?", Journal of the American Heart Association, 20. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al (2012),"Third Universal<br /> 2, pp. e000204. Definition of Myocardial Infarction", Journal of the American<br /> 13. Hiroki S, et al. (2012)," Decreased glomerular filtration rate is a College of Cardiology, 60.<br /> significant and independent risk for in-hospital mortality in 21. Wilson PWF, et al. (2014)," Prognosis after myocardial<br /> Japanese patients with AMI: report from the Hokkaido acute infarction", UptoDate, http://<br /> myocardial infarction registry", Hypertension Research, 35, pp. www.uptodate.com/contents/prognosis-after-myocardial-<br /> 463-469. infarction#H1.<br /> 14. Lê Thị Thu Ba (2007), Khảo sát yếu tố tiên lượng nặng và tử<br /> vong trong nhồi máu cơ tim cấp ở người có tuổi tại bệnh viện<br /> Thống Nhất, luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TPHCM. Ngày nhận bài báo: 25/11/2015<br /> 15. McKeown LA (2014)," High sensitivity Troponin T assay shows<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/12/2015<br /> strong prognostic ability in STEMI patients", tctmd,<br /> http://www.tctmd.com/show.aspx?id=123749. Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016<br /> 16. Nguyễn Huy Dung (2011), Bệnh mạch vành, Nhà xuất bản Y<br /> học, Hà Nội, pp. 130-164.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 219<br />