Khóa luận tốt nghiệp đại học: Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên

Chia sẻ: Trương Yến | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:65

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh trên các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên; khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn chủ yếu. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học: Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM HÀ THỊ MINH HUYỀN Tên đề tài: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Hệ đào tạo : Đại học chính quy Chuyên nghành : Công nghệ sinh học Khoa : CNSH & CNTP Khóa học : 2015-2019 THÁI NGUYÊN, NĂM 2019
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM HÀ THỊ MINH HUYỀN Tên đề tài: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Hệ đào tạo : Đại học chính quy Chuyên nghành : Công nghệ sinh học Lớp : K47 - CNSH Khoa : CNSH & CNTP Khóa học : 2015-2019 Giảng viên hướng dẫn : 1. TS. Nguyễn Văn Duy 2. CkI.ktyh Việt Tiến Dũng THÁI NGUYÊN, NĂM 2019
i LỜI CẢM ƠN Qua quá trình học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Nông Lâm – Đại học Thái Nguyên, được sự đồng ý của Ban Giám hiệu, Ban Chủ nhiệm khoa Công nghệ Sinh học và Công nghệ Thực phẩm em được phân công đến thực tập tại Khoa Vi sinh - Bệnh viện C Thái Nguyên với đề tài: “Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên”. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới CkI.ktyh Việt Tiến Dũng và toàn thể kỹ thuật viên làm việc tại Khoa Vi sinh – Huyết Học Bệnh viện C Thái Nguyên đã luôn tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thực tập. Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới TS. Nguyễn Văn Duy – Giảng viên Khoa Công nghệ sinh học và Công nghệ thực phẩm đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Đồng thời, em cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy/cô trong Khoa Công nghệ Sinh học và Công nghệ Thực phẩm - Trường Đại học Nông Lâm Thái Nguyên đã dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm nghiên cứu khoa học trong suốt thời gian học tập. Với điều kiện thời gian có hạn cũng như kinh nghiệm và kiến thức còn hạn chế nên đề tài của em sẽ không tránh khỏi những thiếu sót. Em rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của quý Thầy/cô để em có điều kiện bổ sung, nâng cao kiến thức phục vụ cho việc học tập, công việc sau này. Em xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019 Sinh viên Hà Thị Minh Huyền
ii DANH MỤC VÀ TỪ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Tên thuật ngữ Nghĩa đầy đủ của thuật ngữ viết tắt Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens ANSORD (Mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á) Center for Control and Prevention (Trung Tâm Kiểm Soát và CDC Phòng Bệnh Hoa Kỳ) Clinnical and Laboratory standards Institude (Viện Tiêu Chuẩn CLSI và Xét Nghiệm) I Intermediate (Trung gian) KIA Kligler Iron Agar NTBV Nhiễm trùng bệnh viện PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi trùng hợp) R Resistant (Đề kháng) RM Red Methyl (Methyl đỏ) S Suceptible (Nhạy cảm) VP Voges-Proskauer WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 4.1. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên ....................................................................................25 Bảng 4.2: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện theo lứa tuổi ..............................27 Bảng 4.3: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 ....................................29 Bảng 4.4: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 ....................................33 Bảng 4.5: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 ....................................35 Bảng 4.6: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 ....................................37 Bảng 4.7: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 ....................................39 Bảng 4.8: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 01/01/2019 đến 30/5/2019 ....................................41
iv DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 4.1: Phân bố tình trạng nhiễm khuẩn theo lứa tuổi ..........................................27 Hình 4.2: Kháng sinh đồ của vi khuẩn E. coli phân lập được trên bệnh nhân Trần Văn H. ngày 23/03/2019 .................................................32 Hình 4.3: Kháng sinh đồ của vi khuẩn S. aureus phân lập được trên bệnh nhân Nguyễn Hồng P. ngày 14/03/2019 .........................................34 Hình 4.4: Kháng sinh đồ của vi khuẩn S. pneumoniae phân lập được trên bệnh nhân Đặng Văn Đ. ngày 18/02/2019 ................................................38 Hình 4.5: Kháng sinh đồ của vi khuẩn P. aeruginosa phân lập được trên bệnh nhân Nghiêm Tuấn H. ngày 19/04/2019 .........................................40 Hình 4.6: Kháng sinh đồ của vi khuẩn A. baumannii phân lập được trên bệnh nhân Nguyễn Văn H. ngày 25/02/2019...........................................42
v MỤC LỤC Phần 1. MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 1 1.1 Đặt vấn đề ...................................................................................................................... 1 1.2 Mục tiêu của đề tài ........................................................................................................ 2 1.2.1.Mục tiêu tổng quát ...................................................................................................... 2 1.2.2. Mục tiêu cụ thể ........................................................................................................... 2 1.3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn ....................................................................................... 2 1.3.1.Ý nghĩa khoa học của đề tài........................................................................................ 2 1.3.2. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài ....................................................................................... 2 Phần 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................................... 3 2.2.1. Định nghĩa của kháng sinh và cơ chế tác động của kháng sinh .............................. 5 2.2.1.1. Cơ chế tác động của kháng sinh ............................................................................. 5 2.2.2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn....................................................................... 7 2.3. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn kháng thuốc ................................................... 10 2.3.1 Lấy bệnh phẩm .......................................................................................................... 11 2.3.2. Nhuộm soi................................................................................................................. 11 2.3.3. Nuôi cấy .................................................................................................................... 12 2.3.4. Xác định vi khuẩn .................................................................................................... 13 2.3.5. Kháng sinh đồ........................................................................................................... 16 2.3.6. Phương pháp giữ chủng vi sinh vật......................................................................... 18 Phần 3. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 19 3.1. Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu .......................................................... 19 3.2. Nội dung nghiên cứu ................................................................................................... 19 3.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................ 19 3.3.1. Phương pháp phân lập, xác định vi khuẩn và lưu giữ chủng ................................ 19 3.3.2. Phương pháp: Kháng sinh đồ .................................................................................. 23 3.4. Dụng cụ, hóa chất và thiết bị sử dụng ................................................................23 3.5. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu ......................................................24
vi Phần 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ................................................. 25 4.1. Kết quả nghiên cứu tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên .......................................................................25 4.2. Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số loại vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện C Thái Nguyên ....................................................................................28 4.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Escherichia coli ..................................29 4.2.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus ........................33 4.2.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae..................35 4.2.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa ...................36 4.2.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumonae .........................39 4.2.6. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii ....................41 Phần 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 44 5.1. Kết luận ..............................................................................................................44 5.2. Kiến nghị ............................................................................................................45
1 Phần 1 MỞ ĐẦU 1.1. Đặt vấn đề Thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển với các bệnh truyền nhiễm còn chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật như: Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện. Đây đang là gánh nặng thực sự vì sự gia tăng chi phí do phải bắt buộc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới đắt tiền. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn [36]. Xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh thường dùng, làm cho thuốc đó không còn tác dụng trên lâm sàng, không còn tác dụng tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh. Khi đó thuốc kháng sinh đang dùng điều trị cho người bệnh không tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh. Ngay cả khi chúng ta sử dụng kháng sinh với nồng độ cao, thời gian kéo dài. Việc kháng thuốc kháng sinh là một mối hiểm họa to lớn bởi lẽ vi khuẩn gây bệnh sẽ thoải mái lộng hành, phát triển mà không còn sợ hãi trước các vũ khí của con người [36]. Tuy nhiên, cùng với sự ra đời của thuốc kháng sinh thì việc sử dụng tự phát và lạm dụng thuốc quá mức dẫn đến một thực trạng là vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng. Nhất là ở những nơi sử dụng thuốc kháng sinh nhiều và tập trung nhiều bệnh nhân như bệnh viện [15]. Thực sự, các vi sinh vật kháng kháng sinh đang là mối đe dọa chung của toàn cầu. Bệnh viện C Thái Nguyên là một trong số bệnh viện trong khu vực Phía Đông Bắc Việt Nam, tập trung nhiều bệnh nhân nặng và là tuyến cuối của các bệnh viện cơ sở trong khu vực nên là nơi nghi ngờ sẽ có khả năng kháng thuốc cao. Nhiễm trùng bệnh viện không chỉ làm tăng thêm số ngày nằm viện, chi phí điều trị của bệnh nhân mà còn tăng nguy cơ đa kháng thuốc, nhất là kháng sinh tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân.
2 - Vì vậy, tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tạo Bệnh viện C Thái Nguyên”. Nhằm mục đích đánh giá thực trạng vi khuẩn kháng thuốc, cung cấp thông tin về tình hình gây bệnh và tình hình kháng thuốc kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh ở bệnh viện. 1.2 . Mục tiêu của đề tài 1.2.1.Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh việc C Thái Nguyên. 1.2.2. Mục tiêu cụ thể - Khảo sát tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh trên các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên.. - Khảo sát tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn chủ yếu. 1.3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn 1.3.1. Ý nghĩa khoa học của đề tài - Kết quả nghiên cứu của đề tài cung cấp nguồn tài liệu khoa học phục vụ cho nghiên cứu và giảng dạy. - Đánh giá thực trạng vi khuẩn kháng thuốc ở Bệnh viện C Thái Nguyên và cung cấp thông tin về tình hình gây bệnh và tình hình kháng thuốc kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh ở bệnh viện. - Các cuộc khảo sát là nguồn tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu thuộc cùng lĩnh vực liên quan. 1.3.2. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài Xây dựng kháng sinh đồ cho từng bệnh nhân cụ thể giúp góp phần xây dựng chế độ hóa trị liệu liên quan cho bệnh nhân, góp phần hạn chế sự lây lan của các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngoài cộng đồng.
3 Phần 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1. Tình hình vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh 2.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Nhiễm trùng bệnh viện đang là mối lo ngại trên thế giới. Hàng năm các thống kê về các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện và khả năng kháng thuốc ở trên thế giới được cập nhập và quan tâm. Theo nghiên cứu của Pitt T. L. và cộng sự năm 2003 ở Anh có tới 50% chủng P. aeruginosa kháng Gentamycine, 39% kháng Ceftazidime, 32% kháng Piperacine và 30% kháng Ciprofloxaxin (2003) [30]. Theo nghiên cứu của Pereira L.P. năm 2004 đề kháng Ciprofloracine thậm chí được ghi nhận ở trẻ em và người trưởng thành trước đó chưa từng sử dụng kháng sinh Quinolon. Theo Báo cáo của Pereira L.P. năm 2004 tại Barbodas, Jamaica và Trinidad, họ Enterobacteriaceae kháng Cephalosporin hàng 3 [28]. Theo báo cáo của WHO năm 2008 sự đề kháng của Acitrobacter với các kháng sinh khác lần lượt là Aminoglucoside khoảng 20%, Ciprofloracine (30%), Ceftazidime (70%), Piperacine/Tazobactam (50%), Cefotaxime (89%) ở châu Âu, tỷ lệ kháng cao nhất được báo cáo ở vùng Địa Trung Hải bao gồm Hi Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Ý và Nhật Bản [33]. Theo báo cáo của Adjei M. A. năm 2010 tại Úc (1992) và Philippin (2001) Ciprofloracine đã được báo cáo thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn do lậu cầu khuẩn [25]. Các kháng sinh nhóm Carbapenem là kháng sinh được lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn nhưng theo báo cáo của WHO vào năm 2010 ở Anh đã có sự xuất hiện chủng kháng kháng sinh Carbapenem xảy ra từ năm 2000 với vi khuẩn Aciterobacter. Giữa năm 2004 và năm 2008 tỷ lệ đề kháng với Meropenem đã tăng từ 13 lên 29% [33]. Theo báo cáo của CDC năm 2011 Klebsiella và E. coli đang dần kháng với Carbapenems [34]. Điều này càng làm tăng mối lo ngại về tình hình kháng kháng sinh trên thế giới. 2.1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về kháng thuốc. Theo báo cáo vào năm 2000-2001 của Song J. H. và cộng sự năm 2004 [32], tỷ lệ kháng Penicillin
4 chiếm 71,4% và Erythromycine 92,1% của Streptococcus pneumoniae (nguyên nhân thường gặp và gây nhiễm khuẩn hô hấp tại Việt Nam) được ghi nhận là cao nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORD) [11]. Theo báo cáo khác phân tích về thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam năm 2015 chỉ ra rằng tỷ lệ đề kháng kháng sinh được ghi nhận là tăng đột biến theo thời gian, vào năm 1990 tại Thành phố Hồ Chí Minh mới chỉ có 8% các chủng S. pneumoniae kháng với Penicillin, đến năm 1990 - 2000, tỷ lệ này tăng 56% xu hướng tương tự tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [11]. Một nghiên cứu khác vào năm 2000 - 2001, chỉ ra rằng có tới 25% số vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh đề kháng với kháng sinh Cephalosporin hàng 3. Theo tổng kết của Bộ Y tế năm 2004, phần lớn những kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng như Ceftriaxone 70%, Ceftazidime 64%, Cipfloxacine 55% [17]. Cũng theo kết quả nghiên cứu thực trạng kháng kháng sinh tại 4 bệnh viện lớn ở Hà Nội (Việt Đức, Saint Paul, Bệnh viện 108, Bệnh viện Quân Y 103 của Bùi Khắc Hậu và cộng sự từ năm 2005-2008) [9] cho thấy P. aeruginosa đề kháng có với kháng sinh Tetracyne (92,1%), Ceftriaxone (58,5%) và Gentamycine (54%). Trong báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 - 2009 thì tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam ở mức độ cao [11]. Theo nghiên cứu sự 13 kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh tại Bệnh viện Thống Nhất của Cao Minh Nga năm 2008 [16] P. aeruginosa kháng cao với các kháng sinh thường dùng nhóm Aminoglycid trong đó, Gentamicin (chiếm 62,9%), Amikacin (chiếm 49,0%), Imipenem (chiếm 36,1%). Các nghiên cứu khác chỉ ra rằng có tới 75% các chủng Pneumococci kháng với 3 loại kháng sinh trở lên [26]. Theo kết quả nghiên cứu công bố năm 2009 của Le T. M. [27] cho thấy 42% chủng Enterobacteriaceae kháng với Ceftazidime, 60% kháng với Gentamycine và 70% kháng với Nalidixic axit, tỷ lệ kháng cao này được ghi nhận ở người khỏe mạnh trong cộng đồng. Cũng theo báo cáo năm 2011 của Lý Ngọc Kính và cộng sự [19] về tình hình kháng thuốc tại một số đơn vị điều trị
5 tích cực thì tỷ lệ vi khuẩn kháng Gentamycine, Tobramycine và kháng cao trên 50% với nhóm Quinolon, nhạy cảm với Vancomycine, Colistin, Carbapenem. Theo một báo cáo của Trần Thị Lan Phương và cộng sự năm 2008 S. pneumoniae và Acinetobacter là 2 vi khuẩn thường gây nhiễm trùng bệnh viện và kháng với hầu hết kháng sinh thông thường [19]. 2.2. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn 2.2.1. Định nghĩa của kháng sinh và cơ chế tác động của kháng sinh Định nghĩa kháng sinh đầu tiên ra đời: Theo Bộ Y tế năm 2015, Kháng sinh (antibiotic) là những chất kháng khuẩn được tạo ra từ các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn…) có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [3]. Định nghĩa khác về kháng sinh là: “Kháng sinh (antibiotic) là những hợp chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế, hoặc tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học ở tầm phân tử (nồng độ thấp: nồng độ điều trị nhỏ hơn nhiều lần so với liều độc với cơ thể; đặc hiệu: mỗi kháng sinh chỉ có tác dụng trên một loại vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn)” [15]. 2.2.1.1. Cơ chế tác động của kháng sinh Kháng sinh có tác động vào nhiều quá trình như ngăn cản quá trình vận chuyển thành phần tạo màng, ức chế các enzyme tổng hợp các yếu tố của màng vi khuẩn. Chúng làm rối loạn quá trình nhân lên của vi khuẩn làm chúng nhân lên nhưng không có vách hoặc vách không hoàn chỉnh dễ bị tiêu diệt bởi điều kiện môi trường xung quanh. Ví dụ: Kháng sinh nhóm β-lactam, Vancomycin….  Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn Các kháng sinh nhóm β-lactam, Fosfomycin và Vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo được khung murein - tức là vách không được hình thành. Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram (+). Như vậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển (degenerative bactericide) [24].  Gây rối loạn chức năng màng bào tương
6 Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc, khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ồ ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ Polymyxin B, Colistin. Với cơ chế tác động này, Polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide). Tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên [24].  Ức chế tổng hợp axit nucleotic: gồm 3 cấp độ - Ức chế tổng hợp DNA: Ngăn cản sự sao chép của DNA tạo DNA con, ví dụ do kháng sinh gắn vào enzym gyrase nên DNA không mở được vòng xoắn, như nhóm Quinolon [24]. - Ức chế tổng hợp RNA: Ngăn cản sinh tổng hợp RNA, ví dụ do gắn vào enzym RNA-polymerase như rifampicin [24]. - Ức chế sinh tổng hợp các chết chuyển hóa cần thiết cho tế bào: Ví dụ sinh tổng hợp acid folic một coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin và pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sufamid và trimethoprim. Trimethoprim và sufamid tác động vào hai điểm khác nhau nhưng cùng trên chặng đường tổng hợp acid folic nên hai loại thuốc này có tác dụng hiệp đồng (synergic) [24]. Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào [24]. Nếu vi khuẩn không bị li giải hoặc không bị nắm bắt (thực bào) và tiêu diệt, thì khi không còn tác động của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ có thể hồi phục/sống trở lại (reversible). Chỉ cần 1 tế bào sống sót, với tốc độ sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ số lượng tế bào vi khuẩn đã không thể đếm được (ví dụ E. coli nếu 20 phút “đẻ 1 lứa” thì sau 5 giờ: từ 1 tế bào mẹ - ban đầu phát triển thành 215 tế bào và sau 10 giờ lên đến hơn 1 tỷ); sẽ nguy hiểm hơn nữa nếu tế bào sống sót đó đề kháng kháng sinh [24].  Ức chế tổng hợp protein Tham gia tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các mRNA và các tRNA. Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn: Tại tiểu phần 30S ví dụ như
7 streptomycin (nơi RNA thông tin trượt qua), tetracylin (nơi RNA vận chuyển mang acid amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S như Erythromycin, Cloramphenicol và kết quả là các phân tử protein không được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng không có hoạt tính sinh học [24]. 2.2.2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 2.2.2.1. Định nghĩa và phân loại đề kháng kháng sinh Kháng sinh có tác dụng ức chế và tiêu diệt vi khuẩn nhưng trong môi trường có kháng sinh mà vi khuẩn vẫn phát triển thì được coi là sự đề kháng kháng sinh [7]. Kháng thuốc thật gồm kháng thuốc tự nhiên và kháng thuốc thu được. Kháng thuốc tự nhiên: Một số loài vi khuẩn nhất định không chịu tác dụng của một số kháng sinh nhất định, ví dụ Pseudomonas không chịu tác dụng của penicillin G hoặc tụ cầu không chịu tác dụng của colistin. Những vi khuẩn không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh ức chế sinh tổng hợp vách, ví dụ β-lactam [7]. Kháng thuốc thu được: Do một biến cố di truyền là đột biến hay nhận dược gen đề kháng mà một vi khuẩn đang từ không trở thành có gen đề kháng, tức là đang từ nhạy cảm trở nên kháng kháng sinh [7]. 2.2.2.2. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn là do đột biến gen hoặc nhận được gen kháng thuốc. Đột biến kháng thuốc phát sinh trước đó khi gặp môi trường kháng sinh thì những đột biết không kháng được thuốc sẽ bị chết, còn những đột biết có trước đó rồi nó biểu hiện gen kháng lại. Đột biến một bước mức độ đề kháng kháng sinh không phụ thuộc vào nồng độ thuốc kháng sinh được tiếp xúc chỉ sau một lần tiếp xúc mà tính đề kháng đã cao như Streptomycin, Lincomycin…. Đột biến nhiều bước (mức độ đề kháng phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh chúng trải qua nhiều lần đột biến mới đề kháng mạnh như Penicillin, Chloramphenicol, Aminoglycoside…. Tần suất xuất hiện đột biến rất nhỏ khoảng từ 10-6 đến 10-11 [18].  Nhận gen kháng thuốc Trong tế bào vi khuẩn có tồn tại những phân tử DNA xoắn kép dạng vòng khép kín nằm ngoài nhiễm sắc thể của vi khuẩn có khả năng tự sao chép là các plasmid. Có 1
8 loại plasmid kháng thuốc (plasmid R) là plasmid mang một hoặc nhiều gen mã hóa cho sự kháng với một hoặc nhiều loại kháng sinh khác nhau. Chúng không chỉ có khả năng di truyền dọc từ thế hệ này qua thế hệ khác mà còn có khả năng di truyền ngang giữa các vi khuẩn qua quá trình tiếp hợp. Ngoài ra, vi khuẩn còn có các Transposon hay là các “gen nhảy” chứa 1 hoặc nhiều đoạn gen, chúng có khả năng nhảy từ plasmid vào nhiễm sắc thể hoặc từ plasmid này sang plasmid khác trong lúc vô tình là phương tiện chuyển các gen kháng thuốc [18]. Trong vi sinh y học có những Transposon mang các gen đề kháng như Tn3 mang gen kháng Ampicillin, Tn5 mang gen kháng Kanamycin, Tn10 chứa gen kháng Tetraclin, Tn4 chứa gen kháng 3 kháng sinh Ampicillin, Streptomycin, Sulfamid [7].  Cơ chế lan truyền đề kháng Vi khuẩn mang gen đề kháng kháng sinh sẽ được di truyền dọc truyền từ thế hệ ngày qua thế hệ khác hoặc có thể truyền ngang từ vi khuẩn này qua vi khuẩn khác. Cơ chế lan truyền trong tế bào truyền từ phân tử DNA này sang phân tử DNA khác trong tế bào, giữa các tế bào thông qua các hình thức như tiếp hợp (là sự vận chuyển vật liệu di truyền từ vi khuẩn đực sang cái qua tiếp xúc nhau), biến nạp (là sự vận chuyển của 1 đoạn DNA từ vi khuẩn cho nạp vào vi khuẩn nhận), tải nạp (là sự vận chuyển vật liệu di truyền từ vi khuẩn cho sang vi khuẩn nhận qua phage) để chuyển gen đề kháng từ tế bào này sang tế bào khác trong cùng một loài hoặc khác loài [13]. Trong quần thể vi sinh vật có thể chọn lọc dưới tác dụng của kháng sinh các vi khuẩn đề kháng phát triển và thay thế những vi khuẩn nhạy cảm, trong quần thể đại sinh vật những vi khuẩn đề kháng sẽ lây lan từ người này sang người khác qua con đường trực tiếp hoặc gián tiếp [13].  Các cơ chế kháng kháng sinh khác của vi khuẩn a, Giảm sự tích lũy bên trong tế bào vi khuẩn Vi khuẩn có thể làm giảm nồng độ thuốc kháng sinh bên trong tế bào bằng một trong những cơ chế sau:
9 + Nhờ hệ thống bơm chủ động: Nồng độ kháng sinh trong tế bào sẽ giảm dần do kháng thuốc được vận chuyển tích cực ra khỏi tế bào vi khuẩn (sự đề kháng của vi khuẩn với Tetracycline, Macroline, Quinolone). + Làm giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn như vi khuẩn làm thay đổi các kênh porin trên màng tế bào làm giảm tính thấm của màng tế bào với các kháng sinh nhóm β-lactam. + Làm mất hệ thống vận chuyển qua màng do đó kháng sinh không lọt vào được trong tế bào vi khuẩn, sự đề kháng của vi khuẩn với nhóm Aminoglycoside [13]. b, Vi khuẩn tạo ra một số enzyme làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc hóa học của phân tử kháng sinh: Một số vi khuẩn có khả năng đề kháng với một số kháng sinh β-lactam nhờ enzyme β-lactamase vì enzyme có khả năng thủy phân vòng β-lactam của thuốc kháng sinh. Một số vi khuẩn kháng Chloramphenicol nhờ tiết enzyme Chloramphenicol acetyltransferase, enzyme này gây hiện tượng acetyl hóa phân tử Chloramphenicol khiến chúng không còn khả năng bám vào tiểu phần 50S ribosom của vi khuẩn [13]. c, Làm thay đổi đích tác động nên kháng sinh không gắn được vào đích: - Sự đề kháng của vi khuẩn do đột biến xảy ra ở tiểu phần β của enzyme RNA-polymerase kháng Rifampicin. - Vi khuẩn phế cầu kháng Penicillin G và tụ cầu kháng Methicillin nhờ biến đổi các phân tử protein gắn penicillin. - Vi khuẩn đề kháng nhóm Quinolone do sự đột biến gen mã hóa cho enzyme DNA gyrase trên nhiễm sắc thể vi khuẩn [13]. d, Vi khuẩn tăng tổng hợp enzyme chuyển hóa để bù năng lượng enzyme đã bị kháng sinh tác động: Ví dụ: Vi khuẩn đề kháng với Trimethoprim nhờ tăng tổng hợp enzyme dihydrofolate reductsse [13]. e, Vi khuẩn thay đổi đường chuyển hóa làm cho thuốc kháng sinh không tác động được vào quá trình chuyển hóa của vi khuẩn.
10 Vi khuẩn đề kháng với Sulfonamide một số vi khuẩn không cần sử dụng PAPA tự tổng hợp nữa mà chúng sử dụng PAPA sẵn có trong môi trường [13]. 2.2.2.3. Các biện pháp hạn chế sự gia tăng kháng kháng sinh Các biện pháp hạn chế sự gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh gồm: - Chỉ dùng kháng sinh để điều trị những bệnh nhiễm khuẩn (những kháng sinh kháng khuẩn không có tác dụng với virus). - Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ: Nên ưu tiên kháng sinh có phổ hẹp, tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh và khuếch tán tốt nhất đến ổ vi khuẩn. - Dùng kháng sinh đủ liều lượng và thời gian (cho một đợt điều trị). - Đề cao các biện pháp khử trùng và tiệt trùng, ngăn ngừa sự lan truyền vi khuẩn đề kháng. - Liên tục giám sát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn để có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý. 2.3. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn kháng thuốc Để phát hiện vi khuẩn kháng thuốc có nhiều phương pháp khác nhau. Trong đó phổ biến là phương pháp sinh học phân tử và kháng sinh đồ. Trong phương pháp sinh học phân tử, các kỹ thuật thường dùng là PCR, multiplex PCR. PCR (Polymerase Chain Reaction) hay còn gọi là phản ứng chuỗi trùng hợp được Kary Mullis phát minh năm 1980 là quá trình nhân một đoạn DNA lặp đi lặp lại nhiều lần. Nếu ta có mồi phát hiện gene kháng thuốc phù hợp với đoạn DNA kháng thuốc trong vi khuẩn đó qua phản ứng PCR sẽ nhanh chóng phát hiện vi khuẩn kháng thuốc hay không. Phương pháp này thực hiện nhanh chóng trong một ngày sẽ có kết quả. Multiplex PCR là hình thức cải biên của PCR sử dụng nhiều mồi để phát hiện cùng lúc với nhiều mẫu. Tuy nhiên, việc chạy phản ứng PCR rất tốn kém và không thể chọn ra được kháng sinh phù hợp nhất với từng bệnh nhân cụ thể mà trong khi phương pháp kháng sinh đồ có thể làm được điều . Kháng sinh đồ là phương pháp phổ biến được dùng ở các bệnh viện, để chọn được kháng sinh, nồng độ kháng sinh phù hợp với từng bệnh nhân đang điều trị. Tuy nhiên phương pháp này tốn thời gian. Để thực hiện kháng sinh đồ cần phân lập
11 được vi khuẩn có trong bệnh phẩm. Phân lập là quá trình tách riêng một loại vi khuẩn gây bệnh trong số nhiều vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm. Để phân lập được vi khuẩn cần trải qua các bước sau: 2.3.1. Lấy bệnh phẩm Bệnh phẩm là những chất có chứa vi khuẩn gây bệnh lấy từ người bệnh. Bệnh phẩm có thể là phân (trong nhiễm khuẩn đường ruột), có thể là máu (trong nhiễm trùng máu), các chất dịch (dịch não tủy, dịch khớp gối, dịch màng bụng, dịch màng phổi), hoặc các chất dịch ở các hốc tự nhiên (dịch họng, dịch âm đạo). Để lấy bệnh phẩm đúng kỹ thuật, phải đảm bảo nguyên tắc sau: - Đúng vị trí: Lấy ở nơi đang có biểu hiện bệnh lý, trong các viêm nhiễm thì nên lấy ở ranh giới giữa nơi lành và nơi tổn thương. - Đúng thời gian: Lấy đúng lúc bệnh phẩm có nhiều vi khuẩn hoặc chưa dùng kháng sinh. - Phải vô khuẩn: Không để vi khuẩn nhiễm từ bên ngoài nhiễm vào bệnh phẩm làm cho sai kết quả và không gây nhiễm khuẩn thêm cho bệnh nhân. Bệnh phẩm lấy xong phải ghi đầy đủ họ tên người bệnh, khoa, tuổi, phòng điều trị… đóng gói đúng quy cách gửi về phòng xét nghiệm. Bệnh phẩm cần được chuyển và làm xét nghiệm ngay, nếu chưa có điều kiện phải giữ chúng trong môi trường có dung dịch bảo quản và ở nhiệt độ thích hợp để đảm bảo giữ vi khuẩn còn sống [7]. 2.3.2. Nhuộm soi Đây là phương pháp sơ bộ và đánh giá sự có mặt của vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm, biết được hình thái và tính chất bắt màu của vi khuẩn có thể định hướng cho nuôi cấy, phương pháp này vừa nhanh, vừa đơn giản, ít tốn kém [7]. Phổ biến hơn cả là phương pháp nhuộm gram được phát minh do nhà khoa học người Đan Mạch Hans Christian Gram (1853 - 1938) nhằm phân biệt thành vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) dựa trên cấu trúc thành tế bào. Nguyên lý: Vi khuẩn Gram (+) có thành tế bào dày do nó có nhiều lớp peptidoglucan chất này có khả năng giữ phức hệ tím tinh thể-iot và bắt màu tím khi
12 nhuộm trong khi đó vi khuẩn Gram Âm lại có lớp peptidoglucan mỏng hơn sẽ giữ màu hồng của fuchsin. Sau khi nhuộm với tím Gentian, các tinh thể màu tím bám vào trong lớp peptidoglucan và được cố định bởi logul phức hợp tím tinh thể-iot sẽ bám chặt vào thành peptidoglycan sau khi dùng cồn tẩy nếu là vi khuẩn Gram (+) thì sẽ có màu tím vì hỗn hợp khử màu làm mất nước làm giảm khoảng trống giữa các phân tử nên các tím tinh thể vẫn bám vào lớp peptidoglucan nên khi nhuộm với màu của fuchsin sẽ không có vị trí để fuchsin bám vào lớp peptidoglucan. Ngược lại, vi khuẩn Gram (-) khi tẩy cồn do chúng có lớp peptidoglucan rất mỏng dù tím tinh thể bám vào thì dưới tác dụng của cồn sẽ bị tẩy dưới tác dụng của cồn tạo nên các khoảng trống để fuchsin bám vào [7]. 2.3.3. Nuôi cấy Vi khuẩn phát triển khác nhau trong một số môi trường khác nhau. Nếu nuôi vi khuẩn trong môi trường lỏng thì vi khuẩn nào phát triển sẽ làm đục môi trường, còn nuôi chúng trong môi trường đặc thì sẽ mọc các khuẩn lạc. Khuẩn lạc là tập hợp của 1 quần thể vi khuẩn duy nhất phát triển từ một vi khuẩn ban đầu. Quan sát hình thái khuẩn lạc về màu sắc, kích thước… có thể nhận biết sơ bộ về vi khuẩn. Có 3 loại khuẩn chính: Khuẩn lạc R, S và M. Để nuôi cấy bệnh phẩm, thường nuôi cấy trên môi trường phân lập môi trường này ngoài các chất dinh dưỡng cần thiết còn có một số chất khác có tác dụng ức chế hoặc kích thích chọn lọc các vi khuẩn khác nhau phát triển [7]. Ví dụ: Bệnh phẩm là phân thì nuôi cấy trên môi trường DCL (Dezoxicolat Xitrat Lactoza) đây là môi trường ức chế cầu khuẩn phát triển vì môi trường có thành phần Xitrat. Sau khi cấy phân và cất tủ ấm 370C, 24h thì E. coli có khuẩn lạc màu hồng, samolella, shigella có khuẩn lạc màu trắng. Khi nuôi cấy vi khuẩn trong môi trường thạch máu thì quan sát có vòng tan huyết không vì có các vi khuẩn có khả năng gây tan huyết. Tan huyết là khả năng có thể sản xuất enzyme phá hủy hồng cầu gây tan máu. Có 3 dạng tan huyết là tan huyết α (Vòng tan huyết không hoàn toàn), β (Tan huyết hoàn toàn) và γ (Xung