Khóa luận tốt nghiệp Đại học ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:62

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận khảo sát được tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc ung thư gan nguyên phát tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp Đại học ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NÔI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THU HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG Y90 TRONG XẠ TRỊ CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội 2017
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NÔI KHOA Y DƯỢC ----------- NGUYỄN THU HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG Y90 TRONG XẠ TRỊ CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC KHÓA QH.2012.Y GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: 1. TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG 2. PGS. TS LÊ THỊ LUYẾN Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dược lâm sàng- Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội 2. Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội 2017
LỜI CẢM ƠN Qua quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành khóa luận, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: TS. BS. Phạm Cẩm Phương – Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu, Bệnh viện Bạch Mai, là người đã luôn hết lòng dạy bảo và tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình nghiên cứu. PGS. TS. Lê Thị Luyến – Giảng viên bộ môn Dược lý- Dược lâm sàng, người đã giúp đỡ, chỉ bảo em rất nhiều trong quá trình thực hiện khóa luận này. Xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các thầy cô bộ môn Y học hạt nhân, cán bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho em trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp. Em xin chân thành cảm ơn! Sinh viên Nguyễn Thu Hương
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Diễn giải AASLD Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan của Mỹ AFP Alpha Fetoprotein Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan của châu Á-Thái Bình APASL Dương BCLC Phân loại giai đoạn ung thư gan Barcenola CLVT Cắt lớp vi tính ECOG Điểm thể trạng bệnh nhân HCC Ung thư gan HBV Virus viêm gan B HCV Virus viêm gan C PEI Phương pháp tiêm cồn qua da Positron Emission Tomography / Computed PET/CT Tomography RFA Đốt sóng cao tần qua da TACE Nút mạch gan hóa chất Tc-99m-MAA Technetium-99m- Macroaggregated albumin TDKMM Tác dụng không mong muốn Tumor involvement (Tỷ lệ phần trăm thể tích khối TI u/Thể tích toàn gan) UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan UTGNP Ung thư gan nguyên phát Y-90 Yttrium-90
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân chia chia tiết giai đoạn UTGNP theo Barcenola ..................... 6 Bảng 1.2: Thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát hoặc xơ gan không được điều trị ...................................................... 7 Bảng 1.3: Đặc điểm chung của Y-90 .............................................................. 10 Bảng 2.1 Những gợi ý giảm liều ..................................................................... 20 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=39) ..................................... 26 Bảng 3.2 Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan trong nhóm nghiên cứu (n=39) ........... 27 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG (n=39) ............ 28 Bảng 3.4 Các chỉ số cận lâm sàng trước điều trị (n=39)................................. 28 Bảng 3.5 Chỉ số AFP trước điều trị (n=39)..................................................... 29 Bảng 3.6 Chí số tổng trạng ECOG trước điều trị............................................ 29 Bảng 3.7 Các chỉ số kỹ thuật trước điều trị (n=39)......................................... 30 Bảng 3.8 Liều điều trị Y-90 của nhóm bệnh nhân .......................................... 31 Bảng 3.9 Liều hấp thụ Y-90 vào nhu mô gan lành ......................................... 31 Bảng 3.10 Liều hấp thụ Y-90 của khối u gan ................................................. 31 Bảng 3.11 Liều hấp thụ Y-90 của nhu mô phổi .............................................. 32 Bảng 3.12 Liều Y-90 trung bình ..................................................................... 32 Bảng 3.13 Liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 thàng điều trị35 Bảng 3.10: Tác dụng phụ sau điều trị trong vòng 48 giờ đầu (n=39) ............. 36
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư gan nguyên phát theo AASLD 2011 [33] ........................................................................................... 7 Hình 1.2. Sơ đồ chuỗi phẫn rã phóng xạ của Y-90 ......................................... 11 Hình 1.3. Hạt và bình chứa TheraSpheres ...................................................... 12 Hình 1.4: Hạt vi cầu Y-90 và bình chứa ......................................................... 12 Hình 2.1 Hình ảnh xạ hình shunt gan-phổi: thuốc phóng xạ tập trung cao tại khối u............................................................................................... 21 Hình 2.2. Bảng tính liều theo diện tích da có hiệu chỉnh (modified BSA method) ........................................................................................... 22 Hình 3.1 Phân bố giới tính .............................................................................. 26 Hình 3.2 Các phương pháp điều trị trước ....................................................... 27 Hình 3.3 Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC trước điều trị ............. 30 Hình 3.4 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô gan lành .................................................................................. 33 Hình 3.5 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô phổi 33 Hình 3.6 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u gan ... 34 Hình 3.7 Mối tương quan giữa shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi ....... 34 Hình 3.8 So sánh kích thước khối u trước và sau điều trị ............................... 35
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 2 1.1. Tổng quan ung thư gan nguyên phát .......................................................... 2 1.1.1. Tình hình dịch tễ...................................................................................... 2 1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ........................................................ 2 1.1.3. Đặc điểm bệnh học UTBMTBG .............................................................. 3 1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG ........................................................... 5 1.1.5. Tiến triển và tiên lượng ........................................................................... 6 1.1.6. Các phương pháp điều trị UTBMTBG .................................................... 7 1.2. Tổng quan về Y-90 sử dụng trong phương pháp xạ trị trong chọn lọc điều trị UTBMTBG ................................................................................................. 10 1.2.1. Tổng quan về Y-90 ................................................................................ 10 1.2.2. Tổng quan về phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng Y-90 trong điều trị UTBMTBG. ......................................................................................... 11 1.3. Tổng quan về những nghiên trong và ngoài nước về tình hình điều trị ung thư gan nguyên phát bằng xạ trị chọn lọc Y-90. ............................................. 15 1.3.1. Nghiên cứu quốc tế................................................................................ 15 1.3.2. Nghiên cứu trong nước ......................................................................... 17 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 18 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa .............................................................................. 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 19 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 19 2.2.3. Phương pháp thu thập và phân tích thông tin, số liệu .......................... 19 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 19
2.3.1. Các nội dung nghiên cứu về khảo sát tình hình sử dụng Y-90 ............. 19 2.3.2. Khảo sát hiệu quả điều trị .................................................................... 23 2.3.3 .Khảo sát tác dụng không mong muốn (TDKMM) của phương pháp điều trị ..................................................................................................................... 23 2.4. Xử lý số liệu ............................................................................................. 24 2.5. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 24 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 26 3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 26 3.1.1. Phân bố tuổi, giới .................................................................................. 26 3.1.2. Tình trạng nhiễm virus viêm gan .......................................................... 27 3.1.3. Các phương pháp điều trị trước khi điều trị bằng vi cầu phóng xạ ...... 27 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị ............................... 28 3.1.5. Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC ........................................ 30 3.2. Tình hình sử dụng Y-90 ........................................................................... 30 3.2.1 Các thông số kỹ thuật trước điều trị ....................................................... 30 3.2.2. Liều điều trị của Y-90............................................................................ 31 3.2.3. Liều hấp thụ của Y-90 vào nhu mô gan lành ........................................ 31 3.2.4. Liều hấp thụ của khối u gan .................................................................. 31 3.2.5. Liều hấp thụ Y-90 của nhu mô phổi ...................................................... 32 3.2.6. Liều Y-90 trung bình ............................................................................. 32 3.2.7. Mối tương quan giữa liều điều trị Y-90 và liều hấp thụ tại khối u, liều hấp thụ tại nhu mô gan lành và liều hấp thụ tại phổi ..................................... 33 3.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị .......... 35 3.3.1. Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị .......................................................................................... 35 3.3.2 Khảo sát kích thước khối u trước và sau điều trị bằng Y-90 ................ 35 3.3.3. Khảo sát TDKMM sau điều trị trong vòng 48 giờ đầu ......................... 36 Tác dụng phụ sau điều trị.................................................................................. 36
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 37 4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 37 4.2. Tình hình sử dụng Y-90 .......................................................................... 39 4.2.1. Các thông số kỹ thuật ............................................................................ 39 4.2.2. Xác định liều điều trị ............................................................................ 40 4.2.3. Tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ tại khối u, liều hấp thụ vào nhu mô gan lành, liều hấp thụ vào nhu mô phổi. ............................................ 40 4.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị .......... 41 4.3.1. Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị. ................................................................................ 41 4.3.2. Đánh giá sự thay đổi kích thước khối u sau 1 và 3 tháng điều trị. ....... 41 4.3.3. Đánh giá TDKMM của phương pháp điều trị ..................................... 41 KẾT LUẬN .................................................................................................... 42 ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 43 DANH MỤC THAM KHẢO ........................................................................ 44
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là khối u xuất phát từ tế bào nhu mô gan. UTBMTBG là một trong những loại ung thư thường gặp nhất và đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư chỉ sau ung thư phổi và ung thư dạ dày. Việt Nam nằm trong số những quốc gia có tỷ lệ mắc UTBMTBG cao nhất thế giới. Theo GLOBOCAN 2012, ở nước ta hiện nay ung thư gan là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ hai chỉ sau ung thư phổi và là ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới [1,2] Chẩn đoán bệnh UTBMTBG dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Điều trị bệnh dựa vào kích thước khối u, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân [1]. Một trong những phương pháp mới điều trị UTBMTBG là xạ trị trong chọn lọc. Kỹ thuật xạ trị trong chọn lọc điều trị ung thư gan bằng hạt vi cầu phóng xạ Yttrium-90 (Y-90) là kĩ thuật mới, hiện đại, điều trị an toàn và hiệu quả, giảm biến chứng, rút ngắn thời gian điều trị, đặc biệt làm tăng thời gian sống thêm cho các bệnh nhân UTBMTBG. Kỹ thuật này đã được áp dụng tại Mỹ, Úc, Châu Âu và một số nước châu Á như Singapore, Philipine [4,7] Tại Việt Nam, đây được coi là một kĩ thuật điều trị ung thư gan rất mới, đã được triển khai thành công tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy là các bệnh viện lớn, có đầy đủ trang thiết bị và các chuyên khoa liên quan. Do tính mới của kỹ thuật mà cho đến nay chưa có đề tài nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc của phương pháp xạ trị Y-90 trên bệnh nhân UTBMTBG. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát được tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc ung thư gan nguyên phát tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai. 2. Khảo sát được hiệu quả điều trị và các tác dụng không mong muốn của Y- 90 trong quá trình điều trị ung thư gan nguyên phát. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan ung thư gan nguyên phát 1.1.1. Tình hình dịch tễ 1.1.1.1. Tình hình dịch tễ UTBMTBG trên thế giới Ung thư gan nguyên phát (chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan) là loại ung thư thường gặp chiếm khoảng 5,6% các loại ung thư, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp và hàng thứ 3 về số tử vong hàng năm trong các loại ung thư. Năm 2012, ước tính có thêm 782,000 ca mới mắc và 746,000 người bệnh tử vong do UTBMTBG [3]. 1.1.1.2. Tình hình dịch tễ UTGNP ở Việt Nam Ở nước ta, chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTBMTBG trên phạm vi cả nước. Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là không dễ dàng do thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân. Tuy nhiên đã có một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện ở cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam. Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam, ung thư gan là loại ung thư hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22,000 người và tỷ lệ tử vong cũng gần 21,000 người. Như vậy, ung thư gan đang có xu hướng ngày càng gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay. Điều này đặt ra những yêu cầu cấp thiết về công tác dự phòng cũng như các chương trình khám sàng lọc, song song với việc phát triển các công tác chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này [4]. 1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ - Viêm gan virus Có sự liên quan giữa viêm gan B và C với ung thư gan nguyên phát. Ở Việt Nam, 81% bệnh nhân ung thư gan có kháng nguyên HBsAg (+) (viêm gan B). Theo H.H. Hann (2004), 60% ung thư tế bào gan (HCC) có liên quan tới viêm gan B và 25% có liên quan đến viêm gan C. - Xơ gan 2
- Các chất gây hoại tử tế bào gan và xơ gan Nấm mốc Aflatoxin từ lạc, đỗ mốc: là một dạng hóa chất gây ung thư gan mạnh nhất được biết đến, là sản phẩm của nấm mốc Aspergillus flavus có trong lương thực, gây biến đổi ở gen p53, làm mất chức năng kìm hãm sự phát triển khối u - Các nguyên nhân khác: gồm nghiện rượu, bệnh lí gan nhiễm mỡ không do rượu, nghiện thuốc lá, các yếu tố môi trường… [2] 1.1.3. Đặc điểm bệnh học UTBMTBG Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi (thường từ 30-50 tuổi), hay gặp ở nam giới. 1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng nghèo nàn, rất khó chẩn đoán sớm nếu không có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Khi các triệu chứng rõ thường ở giai đoạn muộn, tiên lượng nặng. a. Triệu chứng cơ năng - Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ. Giai đoạn này bệnh nhân cũng có thể chỉ gặp các triệu chứng không đặc hiệu hoặc dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của bệnh gan mãn tính như mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ, đau xương khớp. - Giai đoạn có triệu chứng: khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã ở giai đoạn muộn. Các triệu chứng thường gặp là: +Gầy sút nhanh: có thể trong thời gian ngắn giảm tới 4-5kg. +Đau hạ sườn phải: ban đầu đau ít, thương là đau âm ỉ, giai đoạn muộn có thể đau nhiều suốt ngày đêm, một số có cơn đau dữ dội do vỡ khoặc dọa vỡ nhân ung thư. +Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng. b. Triệu chứng thực thể - Gan to, mật độ rắn chắc, bề mặt lổn nhổn không đều, ấn tức không đau, di động, u to nhanh đôi khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu trên khối u. - Ở giai đoạn muộn có thể gặp: + Cổ chướng: dịch thường lẫn máu. 3
+ Lách to, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da [9]. 1.1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng [2] a. Xét nghiệm máu - Hồng cầu giảm nhẹ, huyết sắc tố giảm. - Nồng độ Albumin và phức hệ Prothrombin có thể giảm trong các bệnh nhân xơ gan tiến triển. - Bilirubin máu có thể bình thường ở UTBMTBG giai đoạn sớm nhưng tăng nhẹ ở các giai đoạn tiến triển. - Nồng độ transaminase tăng vừa phải; GOT thường tăng cao hơn GPT ở các bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn tiến triển. b. Xét nghiệm chỉ số Alpha Fetoprotein (AFP): AFP là một glucoprotein bào thai. Bình thường, nồng độ AFP giảm thấp khoảng dưới 10 ng/ml do gan và niêm mạc đường tiêu hóa sản xuất. Ở bệnh nhân ung thư gan, xơ gan và suy gan chỉ số này thường tăng cao. AFP được sử dụng như một chất chỉ điểm u để sàng lọc và chẩn đoán UTBMTBG nhằm tránh bỏ sót các trường hợp mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường chưa phát hiện được. Các giá trị ngưỡng thường được sử dụng là 200 ng/ml và 400 ng/ml [13]. AFP được chia thành 3 thể khác nhau là AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3 dựa trên sự khác nhau về ái tính với lectin. AFP-L1 gần như không có ái tính với lectin là dạng chủ yếu trong huyết thanh những người bệnh có bệnh gan lành tính. AFP-L3 có ái tính mạnh nhất với lectin có thể được phát hiện trong khoảng 35% số trường hợp người bệnh UTBMTBG có khối u nhỏ hơn 3cm. Một số nghiên cứu đã chỉ ra tỷ số giữa AFP-L3 với tổng AFP có mối tương quan chặt chẽ với đặc điểm ác tính và tiên lượng của bệnh (đặc biệt là tình trạng xâm lấn tĩnh mạch cửa). AFP-L3 cũng có giá trị chẩn đoán ở những người bệnh có mức tăng AFP vừa phải. c. Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm gan Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong chẩn đoán ung thư gan, được áp dụng nhiều, cho tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao. Siêu âm cho biết kích thước và vị trí khối u (khối u có âm vang tăng). Có thể phối hợp với siêu 4
âm Doppler hoặc Doppler màu để tăng thêm hiệu quả của chẩn đoán, đánh giá tình trạng u tăng sinh mạch máu [12]. - Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scaner), nhất là chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang, có giá trị chẩn đoán rất sớm, 94% phát hiện được những u có đường kính > 3cm và xác định rõ ràng vị trí u. Đây là phương pháp tốt để chẩn đoán ung thư gan [15]. - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có giá trị chẩn đoán cao (đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác tới 97,5% với các khối u >2 cm) và nhất là giúp phát hiện tổn thương xâm lấn tĩnh mạch trên gan [13]. - PET/CT: hiện nay cũng là một trong các phương pháp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, tiên lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung thư khác nhau, trong đó có UTBMTBG [6]. 1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG Khác với đa số các loại ung thư khác sử dụng hệ thống phân loại TNM để đánh giá giai đoạn trước điều trị. Trong UTBMTBG, hệ thống phân loại này ít ý nghĩa và không được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan - một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như điều trị. Chỉ định điều trị UTBMTBG cũng khá phức tạp, phải tính toán cộng hợp yếu tố u gan cùng yếu tố xơ gan và thể trạng. Do vậy, hiện nay có nhiều hệ thống phân chia giai đoạn khác được đề xuất áp dụng cho UTBMTBG. Tuy nhiên mỗi một hệ thống phân chia giai đoạn đều có những ưu điểm cũng như hạn chế nhất định. Chưa có một hệ thống phân chia giai đoạn nào được coi là toàn diện và chưa có đồng thuận quốc tế về việc sử dụng hệ thống nào để đánh giá giai đoạn bệnh trong thực hành lâm sàng cũng như sử dụng trong các nghiên cứu về UTBMTBG trên toàn thế giới, mặc dù Hội Gan mật Hoa Kỳ gợi ý hệ thống phân chia giai đoạn theo Barcelona (Barcelona Clinic Liver Cancer - BCLC) có thể là phù hợp nhất và được áp dụng rộng rãi nhất [11]. 5
Bảng 1.1. Phân chia chia tiết giai đoạn UTGNP theo Barcenola Giai đoạn PS Đặc điểm u Chức năng gan bệnh Áp lực tĩnh mạch cửa bình U đơn độc, kích thước u 0: Rất sớm 0 thường. < 2 cm Bilirubin máu bình thường Áp lực tĩnh mạch cửa bình U đơn độc, kích thước u A1 0 thường. < 5 cm Bilirubin máu bình thường. U đơn độc, kích thước u Tăng áp lực tĩnh mạch cửa. A2 0 A: < 5 cm Bilirubin máu bình thường. Sớm Áp lực tĩnh mạch cửa bình U đơn độc, kích thước u A3 0 thường. < 5 cm Tăng bilirubin máu. Số u ≤ 3 và kích thước u A4 0 Child Pugh A-B. < 3 cm U đơn độc, kích thước u ≥ 5 cm B: Trung gian 0 Child Pugh A-B. Số u >3 hoặc 2-3 u, ít nhất 1 u có kích thước ≥ 3 cm Xâm lấn mạch máu hoặc di C: Tiến triển 1-2 Child Pugh A-B. căn ngoài gan U bất kì số lượng và kích D: Cuối 3-4 Child Pugh C. thước 1.1.5. Tiến triển và tiên lượng Tiến triển từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi tử vong khoảng 6 tháng, thường tử vong trong thể trạng hôn mê gan hoặc suy kiệt. Di căn của ung thư gan tương đối ít so với các ung thư khác: di căn hạch (20%) thường là các hạch ở cuống gan và ở thân tạng. Di căn phổi khoảng 15%. Tiên lượng của ung thư gan rất xấu, 80% là tử vong trước khi di căn [5]. 6
Bảng 1.2: Thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát hoặc xơ gan không được điều trị Thời gian sống thêm khi không được Phân loại bệnh học điều trị BCLC A: Giai đoạn sớm 20% bệnh nhân sống thêm 5 năm BCLC B: Giai đoạn trung bình Trung bình khoảng 16 tháng BCLC C: Giai đoạn tiến triển Trung bình khoảng 6-7 tháng BCLC D Trung bình khoảng 3 tháng Huyết khối tĩnh mạch cửa Trung bình khoảng 2.7 tháng Các bệnh mắc kèm ngoài gan Trung bình khoảng 3.3 tháng 1.1.6. Các phương pháp điều trị UTBMTBG Hiện nay trên thế giới áp dụng 2 phác đồ điều trị UTTBG: phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hội gan mật Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) và phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hội gan mật Hoa Kì (AASLD) dựa trên bảng phân loại UTBMTBG của BCLC năm 2010. Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai cũng áp dụng phác đồ hướng dẫn điều trị theo AASLD trong thực hành lâm sàng. Hình 1.2 mô tả phác đồ hướng dẫn điều trị UTBMTBG theo AASLD Hình 1.1. Phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư gan nguyên phát theo AASLD 2011 [33] 7
1.1.6.1. Phẫu thuật. a. Phẫu thuật cắt gan Cắt gan là biện pháp điều trị triệt căn có hiệu quả nhất đặc biệt là với bệnh nhân ung thư gan mà không có xơ gan, mang lại thời gian sống thêm 5 năm sau mổ chiếm tỉ lệ 50-60% [19]. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân thường đến muộn nên chỉ có khoảng 20% số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt gan. Hiện nay có thể áp dụng cắt gan nội soi. b. Thắt động mạch gan Thắt động mạch gan là phương pháp điều trị tạm thời, có tác dụng giảm nguồn máu nuôi dưỡng tổ chức ung thư gan. Thắt động mạch gan sẽ gây hoại tử ở trung tâm khối u, khối u nhỏ lại, làm giảm đau, AFP giảm. Tỷ lệ sống trên 6 tháng sau khi thắt động mạch gan là khoảng 28%. c. Ghép gan Chỉ định ghép gan được đặt ra khi khối u có kích thước < 5cm và có không quá 3 khối u chưa xâm lấn qua mạch máu. Thời gian sống thêm sau 4 năm và tỷ lệ sống thêm mà không có tái phát ung thư gan là 85% và 92%. Ghép gan từ người sống đối với bệnh nhân ung thư gan là biện pháp ngày càng được áp dụng nhiều ở các nước châu Á [20]. 1.1.6.2. Các phương pháp phá hủy u tại chỗ không phẫu thuật a. Phá huỷ tại chỗ (local ablation) Đây cũng là một phương pháp điều trị mang tính chất triệt căn cho các khối ung thư tế bào gan nhỏ không phù hợp cho điều trị phẫu thuật. Các trường hợp UTTBG kích thước dưới 5cm và tối đa 3 khối u là những chỉ định tốt nhất cho các phương pháp phá huỷ tại chỗ, mặc dù một số trường hợp khối u kích thước lớn hơn cũng có thể điều trị được bằng phương pháp này [35]. b. Tiêm cồn qua da (percutaneous ethanol injection-PEI) c. Đốt sóng cao tần qua da (Radiofrequency ablation- RFA). Các trường hợp u gan kích thước dưới 3cm ở ngoại vi là lựa chọn tốt nhất cho RFA. Các nghiên cứu gần đây cho thấy đối với các trường hợp UTTBG kích 8
thước nhỏ, điều trị RFA đạt kết quả sống thêm sau 5 năm 40-60%, tuy nhiên tỷ lệ tái phát vẫn còn cao [23,26]. d. Điều trị u gan bằng vi sóng (microwave ablation), bằng nhiệt lạnh (cryoablation) hoặc bằng lazer Tất cả các phương pháp điều trị phá hủy u tại chỗ đều chỉ dành cho bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm, u nhỏ, khi khối u kích thước to hoặc có xâm lấn mạch máu thì không còn hiệu quả[21]. 1.1.6.3. Điều trị can thiệp qua đường nội mạch a. Nút mạch gan hóa chất (Transarterial chemoembolization – TACE) Nguyên lý chung của phương pháp nút mạch gan hóa chất trong điều trị UTTBG là việc kết hợp sử dụng hoá chất gây độc tế bào bơm trực tiếp vào khối u và bơm chất nút mạch vào động mạch nuôi khối u để làm tắc nhánh động mạch này. Tác nhân tắc mạch làm chậm và tắc nghẽn dòng máu nuôi khối u, gây thiếu máu nuôi dưỡng tế bào ung thư, đồng thời làm tăng thời gian tiếp xúc của tế bào ung thư với các tác nhân hoá chất. Đồng thời sự thiếu máu nuôi dưỡng của tế bào ung thư cũng làm thay đổi tính thấm của màng tế bào, dẫn đến làm tăng khả năng thâm nhập hoá chất vào trong tế bào ung thư [33]. Nút mạch u gan bằng hạt vi cầu gắn hóa chất DC Beads sử dụng các hạt vi cầu là các polymer có đặc tính sinh học như PVA (polyvinyl alcohol) được sulfonate hóa để gắn với hóa chất. Là một vật liệu mới trong điều trị can thiệp nội mạch. Chúng gây tắc các nhánh mạch nhỏ trong khối u trong khi hóa chất được giải phóng tại chỗ một cách từ từ vào khối u. b. Tắc mạch xạ trị (Radioembolization) hay xạ trị trong chọn lọc (Selective internal radiation therapy). Phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ trong điều trị UTBMTBG là phương pháp can thiệp qua đường động mạch gan nhằm đưa các hạt vi cầu phóng xạ vào động mạch nuôi khối u. Các hạt vi cầu này sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ khắp trong khối u gan. Khối u sẽ bị tiêu diệt theo hai cơ chế: giảm nuôi dưỡng khối u và bức xạ được phát ra từ đồng vị phóng xạ gắn trên các hạt vi 9
cầu sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư và làm giảm thể tích hoặc tiêu hoàn toàn khối u gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh [27]. 1.2. Tổng quan về Y-90 sử dụng trong phương pháp xạ trị trong chọn lọc điều trị UTBMTBG 1.2.1. Tổng quan về Y-90 1.2.1.1. Lịch sử nghiên cứu Y-90 và các đồng vị phóng xạ khác được bắt đầu nghiên cứu trong điều trị ung thư từ những năm 1960. Các báo cáo ban đầu về sử dụng hạt vi cầu nhựa gắn Y-90 trong điều trị ung thư gan ở người được công bố năm 1970. An toàn kỹ thuật tắc mạch xạ trị với Y-90 đã được khẳng định qua các nghiên cứu vào những năm 1990. Đến năm 2002 phương pháp này được FDA chấp thuận trong điều trị ung thư gan nguyên phát và thứ phát ở Mỹ. Hiện nay trên thế giới đang có nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn so sánh hiệu quả của phương pháp này với các phương pháp khác trong điều trị ung thư gan [20]. 1.2.1.2. Đặc điểm chung Bảng 1.3: Đặc điểm chung của Y-90 Tên, ký hiệu hóa học Yttrium-90; Y-90, Y-90 Số proton 39 Số neutrons 51 Thời gian bán rã 64,2 giờ 1.2.1.3. Các đặc tính lý hóa Y-90 là một chất đồng vị phóng xạ phát ra bức xạ beta tinh khiết năng lượng cao nhưng không phát ra tia gamma nguyên sinh và phân rã thành Zirconium-90 (Zr-90) ổn định. Năng lượng bức xạ beta phát ra trung bình là 0,93 MeV (tối đa 2,27 MeV); khả năng đâm xuyên trung bình 2,5mm và xa nhất là 11mm. Trong sử dụng điều trị đòi hỏi chất đồng vị phóng xạ phân rã cho tới vô cực, 94% bức xạ được cung cấp trong 11 ngày [20]. 10
Hình 1.2. Sơ đồ chuỗi phẫn rã phóng xạ của Y-90 Nhờ mức năng lượng và khả năng đâm xuyên như vậy nên Y-90 có thể áp dụng điều trị cho các trường hợp u gan kích thước lớn. Y-90 được gắn vào các hạt vi cầu để đưa qua đường động mạch đến vùng mao mạch khối u gan. Khối u gan bị tiêu hủy thông qua độc tính của tia xạ. 1.2.2. Tổng quan về phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng Y-90 trong điều trị UTBMTBG. 1.2.2.1. Các dạng hạt vi cầu gắn Y-90 Hiện nay có 2 dạng hạt vi cầu (microsphere) khác nhau được sản xuất để làm chất mang Y-90 là hạt thủy tinh (glass) và hạt nhựa (resin). - Hạt vi cầu thủy tinh: có ưu điểm là bền vững với tia xạ, không hòa tan, không độc, hình cầu, đồng nhất về kích thước do vậy khá đồng nhất về đồng vị phóng xạ. Tuy nhiên loại hạt này có tỷ trọng cao (3,29g/ml), dễ đi vào hệ thống động mạch vị tá tràng và sử dụng 99 Tc-MAA để kiểm tra sự phân bố hoạt tính phóng xạ trước điều trị ít có ý nghĩa. Hạt vi cầu thủy tinh gắn Y-90 có trên thị trường dưới dạng tên thương phẩm TheraSpheres (MSD Nordion, Canada), đường kính hạt từ 20-30µm, đóng lọ 0,5ml. Hoạt tính phóng xạ tại thời điểm đóng lọ là 2500Bq [3]. 11