Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Dược học: Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (10/2019 – 3/2020)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:57

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của khóa luận là: Mô tả cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng ngoại trú tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020. Phân tích đơn thuốc kháng sinh cho phụ nữ có thai được kê tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Dược học: Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (10/2019 – 3/2020)

z  ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐINH THỊ NGỌC ANH KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI KHOA KHÁM CHUYÊN SÂU – BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI (10/2019 – 3/2020) KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI – 2020 
z ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐINH THỊ NGỌC ANH KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI KHOA KHÁM CHUYÊN SÂU – BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI (10/2019 – 3/2020) KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2015Y Người hướng dẫn: ThS. Bùi Thị Xuân ThS.BSCKII. Nguyễn Thị Minh Thanh HÀ NỘI – 2020
LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới Ths Bùi Thị Xuân – Giảng viên bộ môn YDCD & YDP – Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, cô đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS.BSCKII Nguyễn Thị Minh Thanh, bác sĩ khoa khám bệnh chuyên sâu – Bệnh viện phụ sản Hà Nội đã giúp đỡ em trong quá trình thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện. Em xin cảm ơn các thầy, cô giáo Bộ môn YDCD & YDP – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã truyền đạt cho em những phương pháp nghiên cứu và kiến thức chuyên ngành quý báu. Em cũng xin gửi lời cảm ơn các thầy cô trong Ban Giám Hiệu và các thầy cô giáo Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã chỉ dạy, giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu tại khoa. Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, các Thầy Cô và cán bộ tại bệnh viện phụ sản Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện tốt nhất để em thực hiện nghiên cứu khóa luận này. Xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị cộng tác viên và toàn thể thầy cô đã tham gia hỗ trợ trong quá trình hoàn thiện đề tài này. Do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên đề tài vẫn còn nhiều thiếu sót. Em kính mong nhận được sự thông cảm và đóng góp của Thầy Cô để có thể hoàn thiện khóa luận tốt hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 11 tháng 6 năm 2020 Sinh viên Đinh Thị Ngọc Anh
DANH MỤC VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh ADR Phản ứng có hại chưa Adverse Drug Reaction biết trước của thuốc BN Bệnh nhân Patient BV Bệnh viện Hospital DMT Danh mục thuốc FSH Nội tiết tố FSH Follicle Stimulating Hormone GTSD Giá trị sử dụng hCG Hormon hướng sinh dục human Chorionic rau thai Gonadotropin HDSD Hướng dẫn sử dụng hPL human Placental Lactogen KSĐ Kháng sinh đồ LMP Kỳ kinh cuối Last Menstrual Period LH Nội tiết tố LH Luteinizing hormone NVYT Nhân viên y tế NSAIDs Thuốc giảm đau, hạ sốt, Non-steroidal Anti- chống viêm không Inflammatory Drugs Steroid PNCT Phụ nữ có thai STIs Bệnh lây truyền qua Sexually Transmissible đường tình dục Infections TPCN Thực phẩm chức năng URTI Nhiễm trùng đường hô Upper respiratory tract hấp trên infection UTI Nhiễm trùng đường tiết Urinary Tract Infection niệu VK Vi khuẩn
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng ........................................... 7 Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học ..................................... 8 Bảng 1.3. Thay đổi sinh lý tác động đến việc sử dụng kháng sinh................... 9 Bảng 1.4. Thông tin nguy cơ sử dụng kháng sinh trên PNCT và cho con bú ...... 10 Bảng 1.5. Các chỉ số sử dụng kháng sinh cơ bản [8] ...................................... 12 Bảng 3.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với các thuốc khác được kê đơn ............................................................................................ 22 Bảng 3.2. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần ....................................................................................................... 24 Bảng 3.3. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo đường dùng ...... 25 Bảng 3.4. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại ...................................................... 26 Bảng 3.5. Thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh ...................... 27 Bảng 3.6. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ..................................................... 28 Bảng 3.7. Chi phí của kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú ......................... 29 Bảng 3.8. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú ................ 31 Bảng 3.9. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng ................................................. 33 Bảng 3.10. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm KSĐ và ghi nhận ADR ........... 33
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1. Mô hình tổ chức của BV Phụ sản Hà Nội ..................................... 16 Sơ đồ 1.2. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện.............................................. 17 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với nhóm khác trong DMT....................................................................................................... 22 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh ............................... 23 theo nguồn gốc xuất xứ ................................................................................... 23 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ về số lượng và chi phí của kháng sinh so với các thuốc khác được kê đơn ............................................................................................ 30 Biểu đồ 3.4. Số ngày được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú........................................................................................................... 32
MỤC LỤC MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Tổng quan về phụ nữ có thai................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3 1.1.2. Những thay đổi trong thời kỳ mang thai ............................................. 3 1.1.3. Bệnh lý thường gặp trong thai kỳ ....................................................... 6 1.2. Sử dụng thuốc kháng sinh trên PNCT ................................................... 6 1.2.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh .................................................... 6 1.2.2. Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh cho PNCT .................... 8 1.2.3. Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai ......................... 9 1.3. Các phương pháp nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện ........................................................................................................ 11 1.3.1. Phương pháp nghiên cứu các chỉ số về sử dụng kháng sinh............. 12 1.3.2. Phương pháp phân tích ABC ............................................................ 13 1.4. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trong những năm gần đây ................................................................................................... 14 1.4.1. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam. ..... 14 1.4.1. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới ....... 14 1.5. Vài nét về Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội .................................................. 16 1.5.1. Mô hình tổ chức ................................................................................ 16 1.5.2. Chức năng, nhiệm vụ ........................................................................ 16 1.5.3. Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội .............................. 17 1.5.4. Thực trạng chỉ định và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội ......................................................................................................... 18 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 19
2.2. Thời gian - Địa điểm nghiên cứu .......................................................... 19 2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 19 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 19 2.3.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 19 2.3.3. Phương pháp chọn mẫu:.................................................................... 20 2.3.4. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 20 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 20 2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu................................................................. 20 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 21 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 22 3.1. Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 ........................... 22 3.1.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với các thuốc khác trong DMT................................................................................................... 22 3.1.2. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ .................................................................................................. 23 3.1.3. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần..................................................................................... 24 3.1.4. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường dùng ............................................................................................................. 24 3.1.5. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại ........................................................ 25 3.2. Phân tích việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện phụ sản HN từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 ................. 27 3.2.1. Về thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh trong đơn ... 27 3.2.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................ 28 3.2.3. Chi phí sử dụng kháng sinh............................................................... 29 3.2.4. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú ................... 30 3.2.5. Số ngày được chỉ định sử dụng KS trong đơn thuốc ngoại trú ......... 32
3.2.6. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng .................................................... 33 3.2.7. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ và tỷ lệ BN ghi nhận ADR ............................................................................................................ 33 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 34 4.1. Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 ........................... 34 4.1.1. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh so với các thuốc khác ................................................................................................... 34 4.1.2. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ .................................................................................................. 34 4.1.3. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần..................................................................................... 35 4.1.4. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường dùng ............................................................................................................. 35 4.1.5. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại ........................................................ 36 4.2. Phân tích việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 .......... 36 4.2.1. Về thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh trong đơn. .. 36 4.2.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. ....................................................... 37 4.2.3. Phân tích chi phí kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú ................... 38 4.2.4. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú ................... 39 4.2.5. Số ngày được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú ................................................................................................................ 40 4.2.6. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng .................................................... 40 4.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ và tỷ lệ BN ghi nhận ADR ............................................................................................................ 40 4.3. Một số hạn chế của đề tài ...................................................................... 41 KẾT LUẬN .................................................................................................... 42
1. Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 ........................... 42 2. Việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Khoa khám chuyên sâu – BV Phụ sản HN (10/2019 - 3/2020) ............................ 42 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO
MỞ ĐẦU Kháng sinh được ra đời và đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20 đã mở ra một kỷ nguyên mới cho ngành Y học, nó đóng góp những lợi ích to lớn vào việc kê đơn và điều trị. Vào năm 1945, sau khi nhận giải Nobel vì thành tựu khám phá ra Penicilin, giáo sư Fleming đã phát biểu: “Những kẻ lạm dụng thuốc Penicilin không suy nghĩ sẽ phải chịu trách nhiệm về mặt đạo đức cho cái chết của người đau đớn vì bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn kháng Penicilin” [21]. Sử dụng kháng sinh đúng cách bao gồm việc sử dụng kháng sinh đúng chỉ định, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian. Tuy nhiên thực trạng hiện nay, việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý đã gây nên tình trạng vi khuẩn thích nghi và trở nên kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả. Nhiều nghiên cứu được tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng thuốc đang tăng dần theo thời gian. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, kéo dài thời gian điều trị, chi phí điều trị tăng, ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh và cộng đồng, tạo nên gánh nặng cho kinh tế xã hội. Bộ Y tế đã đưa ra khẩu hiệu vào năm 2018: “Kháng sinh: Sử dụng có trách nhiệm” [1] nhằm nâng cao ý thức sử dụng kháng sinh trong cộng đồng. Từ đó thấy được việc thiết lập và thực hiện các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cần thiết nhằm phát hiện các vấn đề chưa hợp lý và có các biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả. Việc sử dụng thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng trên đối tượng bệnh nhân phụ nữ có thai là một vấn đề nhạy cảm, do thiếu các dữ liệu đáng tin cậy để làm căn cứ đưa ra quyết định cũng như những hạn chế trong việc ghi nhãn về việc sử dụng thuốc trong thai kỳ. Trong thai kỳ, người mẹ và thai nhi có một mối liên hệ không thể tách rời, vì vậy thuốc có thể gây hại cho bào thai tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là bệnh viện hạng 1 và cũng là bệnh viện tuyến cuối chuyên ngành sản khoa, phụ khoa, kế hoạch hóa gia đình. Thế mạnh của bệnh viện là các phương tiện chẩn đoán và điều trị, trong đó các kỹ 1
thuật mới đều được áp dụng để phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh bao gồm các máy siêu âm thế hệ mới, nội soi, các phương pháp hỗ trợ sinh sản. Bệnh nhân chủ yếu là phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ có thai, do đó việc sử dụng kháng sinh cần được chú ý. Cách đây khoảng 10 năm, trong một số khảo sát tại bệnh viện cho thấy số thuốc trung bình trong đơn ngoại trú là 1,9; tỷ lệ các đơn thuốc có kê kháng sinh chiếm 60% [11] đã cho thấy vai trò quan trọng của kháng sinh trong điều trị trên đối tượng phụ nữ có thai. Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, khoa học kỹ thuật, của thị trường thuốc, mô hình bệnh tật, công tác cung ứng thuốc tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện Phụ sản Hà Nội nói riêng liên tục được cải tiến nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị tại bệnh viện. Ngoài ra, bệnh viện cũng thường xuyên có khảo sát, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc song chưa đưa ra được giải pháp cụ thể mang tính đồng bộ nhằm nâng cao chất lượng điều trị. Để góp phần quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, em thực hiện đề tài “Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (10/2019 – 3/2020)” với mục tiêu: 1. Mô tả cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng ngoại trú tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020. 2. Phân tích đơn thuốc kháng sinh cho phụ nữ có thai được kê tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020. 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về phụ nữ có thai 1.1.1. Định nghĩa Mang thai là trạng thái thụ tinh và phát triển cho một hoặc nhiều phôi thai trong tử cung của người phụ nữ [26]. Tình trạng mang phôi đang phát triển hoặc thai nhi trong cơ thể phụ nữ có thể được chỉ định bằng kết quả dương tính trong xét nghiệm nước tiểu và được xác nhận thông qua xét nghiệm máu, siêu âm , phát hiện nhịp tim thai hoặc chụp X-quang. Mang thai kéo dài khoảng chín tháng, tính từ ngày có kinh nguyệt cuối cùng của người phụ nữ (LMP) và được chia thành ba giai đoạn, mỗi giai đoạn dài khoảng ba tháng [22]. 1.1.2. Những thay đổi trong thời kỳ mang thai 1.1.1.1. Thay đổi về giải phẫu PNCT phải trải qua nhiều thay đổi về thể chất khi mang thai do sự thay đổi của nội tiết tố và nhu cầu thích nghi với thai nhi đang phát triển, bao gồm sự thay đổi tại cơ quan sinh dục và ngoài cơ quan sinh dục. a) Thay đổi tại cơ quan sinh dục [7] Tại cơ quan sinh dục thì tử cung là cơ quan thay đổi nhiều nhất của cơ thể. Vào tháng cuối của giai đoạn 2, tử cung mở rộng đã tạo ra một vết sưng có thể nhìn thấy. Đến cuối thai kỳ, trọng lượng tử cung có thể tăng đến gấp 20 lần so với khi không có thai. Khi thai lớn, tử cung sẽ có hình dạng ứng với tư thế của thai nhi nằm bên trong. Cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt và phù nề toàn bộ. Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại và tạo thành nút nhầy bít chặt cổ tử cung. Nút nhầy bong ra và được tống ra ngoài khi chuyển dạ. Tại âm đạo, âm hộ, dịch tiết có tính axit tăng lên nhằm hạn chế các mầm bệnh sinh sôi. Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng. Dưới da có nhiều tĩnh mạch làm cho âm vật cũng có màu tím. b) Thay đổi ngoài cơ quan sinh dục Ở da có thể xuất hiện các vết sắc tố, chủ yếu tập trung ở mặt và cổ, đường trắng giữa bụng. Thành bụng bị giãn nở, cơ thành bụng giãn rộng, các vết rạn thường xuất hiện ở hai hố chậu, bụng, ngực và mặt trong đùi. Trong 3
những tuần đầu tiên của thai kỳ, sản phụ thường có cảm giác căng và ngứa ở vùng vú. Sau tháng thứ 2, tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên, quầng vú sẫm màu, các hạt Montgomery nổi lên, núm vú to và sẫm màu, hệ thống tuần hoàn tăng, các tĩnh mạch to và nổi lên, nhìn thấy ở dưới da gọi là lưới tĩnh mạch Haller. Sau những tháng đầu tiên có thể gặp hiện tượng tiết sữa non [7]. Hệ tuần hoàn có những thay đổi đáng kể về tim mạch, huyết học, chuyển hóa... Trong suốt thai kỳ, huyết tương và lượng máu tăng từ 40% đến 50% (do tăng aldosterone) để điều chỉnh các thay đổi, dẫn đến tăng nhịp tim nhiều hơn 15 nhịp/ phút so với bình thường. Cung lượng tim tăng khoảng 50%, chủ yếu trong ba tháng đầu. Lượng progesterone tăng cao trong giai đoạn mang thai dẫn đến giãn mạch và làm giảm sức cản mạch máu toàn thân. Đây là nguyên nhân gây ra tình trạng tụt huyết áp ở PNCT. PNCT có nguy cơ phát triển cục máu đông và tắc mạch do tăng sản xuất các yếu tố đông máu. Các cục máu đông thường phát triển ở chân trái hoặc hệ thống tĩnh mạch chậu trái vì tĩnh mạch chậu trái bị cắt ngang bởi động mạch chậu phải. Dòng chảy tăng lên trong động mạch chậu phải sau khi sinh làm chèn ép tĩnh mạch chậu trái dẫn đến tăng nguy cơ huyết khối (đông máu) trầm trọng. Tình trạng phù (sưng) bàn chân là hiện tượng phổ biến trong khi mang thai, nguyên nhân một phần là do tử cung mở rộng sẽ chèn ép tĩnh mạch và dẫn lưu bạch huyết từ chân. [16] Ngoài những thay đổi trên, trong quá trình mang thai, sản phụ còn gặp những thay đổi về chuyển hóa cơ bản, nhịp tim, hô hấp tăng để thích hợp với các đòi hỏi của thai. Tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng 50%, tăng nhẹ kích thước của thận. Trong ba tháng đầu sản phụ thường buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, thân nhiệt cao trên 370C do tác dụng của hoàng thể thai nghén. Trọng lượng cơ thể có thể tăng đến 25% so với khi không mang thai, trung bình khoảng 12kg. Hiện tượng tăng cân do sự tăng trưởng của khối thai, các tạng của sản phụ tăng dự trữ mỡ, protein và sự gia tăng thể tích máu, dịch kẽ [7]. 1.1.1.2. Thay đổi về sinh lý Trong giai đoạn thai kỳ, cơ thể sản phụ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hoá. Những thay đổi này xảy ra rất sớm sau khi thụ tinh 4
và kéo dài trong suốt thời kỳ thai nghén. Nguyên nhân của các sự thay đổi này là do thay đổi về nội tiết - thần kinh gây ra. Hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều trong khi có thai là hCG và các Steroid [7]. hCG là hormon hướng sinh dục rau thai, được tạo thành từ hai tiểu đơn vị a và b. hCG được sản xuất bởi nhau thai ngay trong những tuần đầu và duy trì sản xuất progesterone bởi hoàng thể. Có thể phát hiện hCG trong huyết tương hoặc nước tiểu của sản phụ vào ngày thứ 8 tới thứ 9 sau khi thụ tinh. Nồng độ hCG trong huyết tương của sản phụ tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ và đạt đỉnh điểm vào khoảng ngày thứ 60 đến 70 của thai kỳ. Sau đó, nồng độ giảm dần tới điểm thấp nhất vào khoảng ngày thứ 100 đến 130 của thai kỳ [7]. Các steroid bao gồm progesteron, estrogen, lactogen nhau thai (hPL) và relaxin đều có sự thay đổi. Progesteron do hoàng thể sản xuất ra trong vài tuần lễ đầu khi mới có thai, sau đó từ bánh nhau. Quá trình sinh tổng hợp của progesteron sử dụng LDL cholesterol của người sản phụ, lượng sản xuất tối đa là 250 mg/ngày. Trong 2 - 4 tuần đầu tiên của thai kỳ, lượng estrogen trong cơ thể sản phụ chủ yếu do hoàng thể thai nghén sản xuất. Vào tuần thứ 7 của thai kỳ, trên 50% estrogen được sản xuất từ bánh nhau và có liên quan đến sức khỏe của thai nhi. Lượng estrogen sản xuất tối đa khoảng 30–40 mg/ngày. Mức progesterone và estrogen tăng liên tục trong suốt thai kỳ để ức chế trục dưới đồi và sau đó là chu kỳ kinh nguyệt. hPL được sản xuất bởi nhau thai, kích thích quá trình phân giải mỡ và chuyển hóa axit béo của sản phụ và bảo tồn đường huyết cho thai nhi sử dụng. Nó cũng có thể làm giảm độ nhạy cảm mô của sản phụ với insulin và là nguyên nhân dẫn đến bệnh tiểu đường thai kỳ [7, 25]. Ngoài hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều trong khi có thai là hCG và các Steroid, các tuyến nội tiết khác cũng có những thay đổi đáng kể. Hormon tuyến cận giáp tăng, dẫn đến tăng hấp thu canxi ở ruột và tái hấp thu ở thận. Trong thai kỳ thường có tình trạng hạ canxi máu do canxi được huy động cho thai. Tuyến yên trọng lượng tăng hơn bình thường từ 0,6 - 0,86 g. FSH, LH không được chế tiết trong suốt thai kỳ, hàm lượng prolactin tăng đều trong khi mang thai. Hiện tượng tiết sữa chỉ xuất hiện khi hàm lượng prolactin vẫn cao và estrogen giảm. Các hormon tuyến thượng thận như cortisol và aldosterone cũng tăng lên. Trong khi mang thai, aldosteron tăng nhiều gây 5
tình trạng ứ đọng nước và muối trong cơ thể, là nguyên nhân dẫn đến tình trạng phù [7]. 1.1.3. Bệnh lý thường gặp trong thai kỳ Các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất gặp phải trong thai kỳ bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) (như viêm bể thận…); nhiễm trùng lây qua đường tình dục (STI) (như lậu, giang mai…) và nhiễm trùng đường hô hấp trên (URTI) [15,17,23]. Mặc dù sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong thai kỳ đều phải cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro, tuy nhiên các bệnh nhiễm trùng như UTI hoặc STI khi không được điều trị sẽ có liên quan đến nguy cơ cho thai nhi đáng kể, bao gồm sảy thai tự nhiên, sinh non và nhẹ cân [13,24]. Thông tin về tính an toàn và hiệu quả thường không có sẵn từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, vì những nghiên cứu này thường không khả thi ở PNCT và có khả năng phi đạo đức. Vì vậy, mang thai thường là một tiêu chí tiêu chuẩn để loại trừ khỏi các thử nghiệm lâm sàng. Người ta ước tính rằng chỉ có 10% thuốc được bán trên thị trường kể từ năm 1980 có đủ dữ liệu liên quan đến nguy cơ trẻ sơ sinh trong thai kỳ [18]. Ngoài những bệnh nhiễm trùng phổ biến thường gặp ở trên thì nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong năm tai biến sản khoa nguy hiểm thường gặp, đặc biệt ở các nơi có trình độ và cơ sở vật chất yếu kém. Việc sử dụng kháng sinh trong trường hợp này là cần thiết để tránh tình trạng nhiễm khuẩn nặng và là nguyên nhân dễ dẫn đến tử vong mẹ nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời [6,13]. 1.2. Sử dụng thuốc kháng sinh trên PNCT 1.2.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh 1.2.1.1. Định nghĩa Kháng sinh được định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác” [1]. Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [1]. 6
1.2.1.2. Phân loại Có nhiều cách phân loại kháng sinh, tuy nhiên cách phân loại phổ biển nhất là phân loại theo phổ tác dụng của kháng sinh và phân loại dựa trên cấu trúc hoá học [1,5]. a) Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng Cách này chỉ phù hợp với một số kháng sinh nhất định và mang tính ước lệ vì được sử dụng dựa trên kinh nghiệm khi chưa có kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ. Cách phân loại này được thể hiện trong bảng 1.1. Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng STT Phân loại Đại diện 1 Kháng sinh tác dụng lên VK Penicillin, erythromycin Gram (+) 2 Kháng sinh tác dụng lên VK Chloramphenicol, gentamycin Gram (-) 3 Kháng sinh phổ rộng Các cyclin, cephalosporin II, III, quinolon, imipenem... 4 Kháng sinh phổ hẹp chuyên biệt Với các cầu khuẩn Gram Oxacillin, cephalosporin I, dương vancomycin Kháng sinh chống lao Rifampicin, isoniazid, streptomycin... Kháng sinh chống nấm Nystatin, griseofulvin, ketoconazol, fluconazol... b) Phân loại kháng sinh dựa trên cấu trúc hóa học Đây là các chia phổ biến và khoa học hơn vì nó cho phép lựa chọn kháng sinh cùng nhóm thay thế hoặc phối hợp kháng sinh hợp lý tránh tác dụng tương kỵ. Cách phân loại kháng sinh dựa trên cấu trúc hóa học được thể hiện trong bảng 1.2. 7
Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học STT Tên nhóm Phân nhóm 1 Beta-lactam Penicilin Cephalosporin Carbapenem Monolactam Chất ức chế beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol 6 Tetracyclin Thế hệ 1 Thế hệ 2 7 Peptid Glycopeptid Polypeptid Lipopeptid 8 Quinolon Thế hệ 1 Các Fluoroquinolon thế hệ 2,3,4 9 Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid, oxazolidinon, 5- nitroimidazol… 1.2.2. Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh cho PNCT Nguyên tắc về sử dụng kháng sinh trên PNCT được đưa ra giúp kiểm soát tốt bệnh lý mạn tính và hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh cho trẻ [15,19].  Chỉ sử dụng thuốc khi được chỉ định: Bao gồm điều trị nhiễm trùng đã được xác nhận (nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm bể thận, viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm màng đệm), ngăn ngừa nhiễm trùng tăng dần (nhiễm trùng tiểu không triệu chứng) và phòng ngừa nhiễm trùng huyết sơ sinh khởi phát sớm.  Tránh bắt đầu điều trị trong ba tháng đầu: Đây là thời kỳ phát triển cấu trúc của thai nhi và do đó có nguy cơ gây quái thai cao nhất. 8
 Chọn một loại thuốc an toàn: Một số loại kháng sinh (streptomycin, kanamycin, tetracycline) tốt nhất nên tránh hoàn toàn trong thai kỳ vì tính gây quái thai của chúng.  Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn thành phần, phổ hẹp: Ngoại trừ việc sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm.  Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả.  Không khuyến khích sử dụng thuốc không kê đơn. 1.2.3. Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai Những thay đổi về sinh lý khi mang thai có thể dẫn đến thay đổi dược động học và sinh khả dụng khi sử dụng kháng sinh được thể hiện trong bảng 1.3. Bảng 1.3. Thay đổi sinh lý tác động đến việc sử dụng kháng sinh Thay đổi sinh lý Tác động Tăng tổng lượng nước Tăng thể tích phân phối của các loại kháng sinh trong cơ thể [26] khác nhau Thay đổi trong nhu động Thay đổi về hấp thu, sinh khả dụng đường uống và của đường tiêu hóa [20] khởi phát tác dụng của một số loại kháng sinh Giảm albumin và thay Giảm liên kết protein và tăng nồng độ của thuốc đổi pH huyết tương không liên kết [20,26] Creatinine huyết thanh Tăng khả năng loại bỏ kháng sinh bài tiết qua thận giảm [26] Bên cạnh việc đánh giá những thay đổi sinh lý tác động đến thay đổi dược động học của kháng sinh trong cơ thể, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã thiết lập một hệ thống phân loại rủi ro mang thai với mục đích phân loại các loại thuốc theo nguy cơ mang thai A, B, C, D, và X [14]. Điều này cung cấp thông tin về sử dụng kháng sinh trong thai kỳ, bao gồm đánh giá rủi ro cụ thể của thuốc và tiện ích lâm sàng dựa trên bằng chứng được công bố [16]. 9
Bảng 1.4. Thông tin nguy cơ sử dụng kháng sinh trên PNCT và cho con bú Đánh giá hạng mục Kháng sinh Ghi chú thai kỳ của FDA Aminoglycoside D Streptomycin liên quan đến mất thính lực ở trẻ sơ sinh và nên tránh, trừ khi lợi ích cụ thể được thiết lập. Việc sử dụng ngắn hạn của những người khác trong lớp có thể được chấp nhận khi theo dõi, nếu lợi ích vượt trội so với rủi ro Beta lactam và mono ‐ bactams 1. Penicillin Bao gồm amino ‐ B Nói chung an toàn khi sử dụng penicillin; penicillin phổ kéo dài; kết hợp thuốc ức chế beta ‐ Lactam / beta ‐ Lactamase 2. Cephalosporin Tất cả các thế hệ B Nói chung an toàn khi sử dụng; sử dụng ceftriaxone một cách thận trọng có thời hạn do nguy cơ mắc bệnh kernicterus 3. Carbapenem Doripenem, ertapenem và B Chỉ thận trọng khi sử dụng penicillin meropenem hoặc cephalosporin không phải là một lựa chọn Imipenem ‐ cilastatin C 4. Aztreonam B Chỉ sử dụng nếu dị ứng nặng với beta Lactam Macrolide Azithromycin B Nói chung an toàn khi sử dụng azithromycin 10