Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Dược sĩ: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:67

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022" là mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022; phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho người bệnh phẫu thuật tim tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Dược sĩ: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG MỸ CHINH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIÊN E NĂM 2022 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Hà Nội 2023
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: HOÀNG MỸ CHINH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIÊN E NĂM 2022 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Khóa: QH.2018.Y Người hướng dẫn 1: THS. TRẦN THỊ THU THƯ Người hướng dẫn 2: TS. VŨ THỊ THU HƯƠNG Hà Nội 2023
LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Vũ Thị Thu Hương và ThS. Trần Thị Thu Thư là những người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Em xin cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã tạo điều kiện và truyền đạt những kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập vừa qua. Em xin gửi lời cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, Khoa Dược Bệnh viện E đã nhiệt tình tạo điều kiện giúp đỡ trong quá trình thực hiện khóa luận. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến thầy cô, bạn bè đã luôn động viên, ủng hộ, đồng hành cùng em trong hành trình 5 năm Đại học vừa qua. Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2023 Sinh viên Hoàng Mỹ Chinh
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 2 1.1. Đại cương về kháng sinh ....................................................................................... 2 1.1.1. Định nghĩa kháng sinh ......................................................................................2 1.1.2. Nhóm kháng sinh và cơ chế tác động ...............................................................2 1.1.3. Các nguyên tắc cơ bản của việc sử dụng kháng sinh hợp lý.............................6 1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh .........................................7 1.2. Sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa ................................................................. 8 1.2.1. Phân biệt kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị trong ngoại khoa .........8 1.2.2. Chỉ định kháng sinh dự phòng ..........................................................................8 1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng .......................................................................11 1.2.4. Liều kháng sinh dự phòng ...............................................................................13 1.2.5. Thời gian dùng thuốc ......................................................................................13 1.2.6. Lưu ý khi sử dụng kháng sinh dự phòng .........................................................14 1.3. Kết quả của một số nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện ... 15 1.4. Kết quả của một số nghiên cứu về đặc điểm sử dụng KS trong ngoại khoa 16 1.5. Một vài nét về Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E........................................... 17 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 18 2.1. Đối với mục tiêu 1 ................................................................................................. 18 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................18 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................18 2.1.3. Các chỉ tiêu đánh giá .......................................................................................18 2.1.4. Các biến số cần thu thập..................................................................................18 2.1.5. Xử lý số liệu ....................................................................................................20 2.1.6. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................................20 2.2. Đối với mục tiêu 2 ................................................................................................. 20 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................20 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................20
2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu .........................................................................20 2.2.4. Các biến cần thu thập ......................................................................................21 2.2.5. Các tiêu chí mô tả ............................................................................................22 2.2.6. Tiêu chuẩn được dùng để phân tích kết quả ...................................................23 2.2.7. Xử lý số liệu ....................................................................................................24 2.2.8. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................................24 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 25 3.1. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022. ...................................................................................................................... 25 3.1.1. Tỉ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với các thuốc khác trong danh mục thuốc ..................................................................................................................25 3.1.2. Tỉ lệ sử dụng kháng sinh theo phân nhóm kháng sinh ....................................25 3.1.3. Ti lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ .............27 3.1.4. Tỉ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần ...........................................................................................................................28 3.1.5. Tỉ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường dùng ...........29 3.1.6. Tỉ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic ........................................................................................................29 3.2. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tim tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022.......................................................... 30 3.2.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................................30 3.2.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh cho NB trong mẫu nghiên cứu .............32 Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 39 4.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho NB điều trị nội trú tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022.......................................................... 39 4.1.1. Tỉ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với tổng số lượng và GTSD thuốc của Trung tâm Tim mạch ...........................................................................................39 4.1.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh theo phân nhóm kháng sinh .............40 4.1.3. Ti lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ ......40
4.1.4. Tỉ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần ...........................................................................................................................41 4.1.5. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh theo đường dùng ..............................41 4.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho NB phẫu thuật thay, sửa hoặc tạo hình van hai lá; thay sửa hoặc tạo hình van ba lá tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022 ...................................................................................... 42 4.2.1. Khảo sát đặc điểm của NB trong mẫu nghiên cứu ..........................................42 4.2.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh cho NB trong mẫu nghiên cứu.........43 4.2.2.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật ..........................................43 4.2.2.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trước rạch da................................................44 4.2.2.3. Kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật .............................................................45 Chương 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................. 48 5.1. Kết luận ................................................................................................................. 48 5.2. Đề xuất và kiến nghị............................................................................................. 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Cơ chế và tác dụng của các nhóm kháng sinh [3], [4] ................................2 Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh [6], [7] .....................7 Bảng 1.3. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân .........................................9 Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ...................................10 Bảng 1.5. Khuyến cáo sử dụng KSDP cho phẫu thuật tim và lồng ngực ASHP ......12 Bảng 1.6. Kết quả của một số nghiên cứu về việc sử dụng KS tại bệnh viện ..........15 Bảng 2.1. Các biến cần thu thập cho mục tiêu 1 .......................................................18 Bảng 2.2. Các biến số cần thu thập cho mục tiêu 2 ..................................................21 Bảng 2.3. Liều kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật [2] ......................................23 Bảng 3.1. Tỉ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với tổng số lượng và GTSD thuốc của Trung tâm ..................................................................................................25 Bảng 3.2. Tỉ lệ các kháng sinh theo phân nhóm kháng sinh .....................................25 Bảng 3.3. Danh sách 10 kháng sinh có GTSD cao nhất ...........................................26 Bảng 3.5. Tỉ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành phần, ......28 đa thành phần ............................................................................................................28 Bảng 3.6. Tỉ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường dùng .....29 Bảng 3.7. Tỉ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic..................................................................................................29 Bảng 3.8. Đặc điểm chung của người bệnh trong mẫu nghiên cứu ..........................30 Bảng 3.9. Tỉ lệ NB sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật .........................................32 Bảng 3.10. Kháng sinh được sử dụng cho NB trước phẫu thuật ..............................32 Bảng 3.11. Lựa chọn kháng sinh trước rạch da .........................................................33 Bảng 3.12. Thời điểm đưa kháng sinh trước rạch da ................................................33 Bảng 3.13. Thời điểm sử dụng kháng sinh sau đóng vết mổ ....................................34 Bảng 3.14. Đặc điểm các kháng sinh được sử dụng trong 48h sau đóng vết mổ ...34 Bảng 3.15. Kháng sinh sử dụng ở nhóm sử dụng kháng sinh ngay sau đóng vết mổ và kéo dài >48h .........................................................................................................35 Bảng 3.16. Tỉ lệ thay đổi kháng sinh sau đóng vết mổ ở nhóm sử dụng kháng sinh ngay sau đóng vết mổ và kéo dài >48h .....................................................................36
Bảng 3.18. Các kháng sinh sử dụng ở NB nhóm không sử dụng kháng sinh ngay trong 48h sau đóng vết mổ ........................................................................................37 Bảng 3.19. Thời gian từ khi đóng vết mổ đến khi dùng kháng sinh của nhóm C.....37 Bảng 3.20. Thời gian sử dụng kháng sinh cho NB sau phẫu thuật ..........................38
DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologists AHPS Hội Dược sĩ trong hệ thống chăm sóc y tế Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists) BA Bệnh án BMI Body mass Index BYT Bộ Y tế CDC Centers for Disease Control and Prevention DMT Danh mục thuốc ĐHQG Đại học quốc gia Gr Gram GTSD Giá trị sử dụng KS Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory Concentration) MRSA Tụ cầu vàng đề kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus) NB Người bệnh NK Nhiễm khuẩn NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NNIS National nosocomial infections surveillance system NSX Nước sản xuất VD Ví dụ VK Vi khuẩn VNĐ Việt Nam đồng
ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là một loại thuốc được sử dụng rất phổ biến trong chăm sóc sức khỏe hiện đại. Thuốc kháng sinh là tác nhân hóa trị liệu, là một công cụ mạnh mẽ trong quản lý lâm sàng các bệnh do vi khuẩn từ những năm 1940 [1]. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh quá mức và không thận trọng dẫn đến kháng kháng sinh là một trong những yếu tố chính dẫn đến thất bại trong việc dự phòng và điều trị [1]. Nhiều nghiên cứu được tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng thuốc đang tăng dần theo thời gian. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, kéo dài thời gian điều trị, chi phí điều trị tăng, ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh và cộng đồng, tạo nên gánh nặng cho kinh tế xã hội. Do vậy, việc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý đã trở thành vấn đề có tính cấp thiết. Quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện là chiến lược quan trọng của kế hoạch phòng chống kháng thuốc. Mục tiêu của hoạt động này nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trong điều trị, góp phần nâng cao hiệu quả lâm sàng, giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh và giảm chi phí y tế cho người bệnh, cộng đồng, xã hội đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, hằng năm, trung tâm điều trị nội trú cho 5.000 – 6.000 bệnh nhân, phẫu thuật cho hơn 1.000 bệnh nhân với các bệnh lý tim, mạch máu và lồng ngực; can thiệp tim mạch cho hơn 1.500 ca bệnh ở người lớn, gần 400 ca bệnh trẻ em…Trong những năm gần đây, rất nhiều dịch vụ, kỹ thuật mới được triển khai tại Trung tâm, nhằm cơ bản đáp ứng nhiệm vụ khám, chữa bệnh của người dân. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện E nói chung và Trung tâm Tim mạch nói riêng vẫn chưa được kiểm soát đầy đủ. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022. 2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho người bệnh phẫu thuật tim tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về kháng sinh 1.1.1. Định nghĩa kháng sinh Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn (VK), nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [2]. Hiện nay từ kháng sinh (KS) được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [2]. Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn (NK) nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [2]. 1.1.2. Nhóm kháng sinh và cơ chế tác động Bảng 1.1. Cơ chế và tác dụng của các nhóm kháng sinh [3], [4] Tên hoạt chất Tác dụng Cơ chế Peniciliin Peniciliin tự nhiên - penicillin Penicillin G Phổ trên VK Gr (+), một vài VK Gr (-), kị khí và xoắn khuẩn. Penicillin V Chỉ định cho NK do Streptococi, giang mai và bệnh Lyme Penicillin A Ampicillin Giữ nguyên phổ trên Gr (+), VK kị Ức chế tổng hợp khí, xoắn khuẩn so với penicillin, petidoglycan của Amoxicillin mở rộng phổ sang một số VK Gr (-) thành tế bào VK Penicillin M Oxacillin Phổ thu hẹp so với penicillin, bền với men penicillinase Cloxacillin Chỉ định chính cho NK do Dicloxacillin Staphylococi (Nhạy với methicillin) Penicillin C/U 2
Ticarcillin Giữ nguyên phổ trên Gr (+), một số VK kỵ khí, hoạt tính mạnh trên VK Piperacillin Gr (-), kể cả Pseudomonas Penicillin dạng phối hợp Amoxicillin/ clavulanat Sulbactam, clavulanat và tazobactam bất hoạt beta – Ampicillin/ sulbactam lactamase tiết ra bởi nhiều VK Gr Ức chế tổng hợp Piperacillin/ tazobactam (-), Gr (+) và kị khí (kém hiệu quả petidoglycan của đối với ESBL) thành tế bào VK Ticarcillin/ clavulanat Phối hợp với chất ức chế beta – lactamase giúp mở rộng phổ. Cephalosporin Cephalosporin (thế hệ I) Cefalexin Tác dụng tốt trên VK Gr (+). Tác dụng trên vài chủng Gr (-) Cefazolin Cephalosporin (thế hệ II) Cefactor Giữ nguyên phổ trên Gr (+), mở rộng phổ trên Gr (-). Một vài KS có Cefuroxim phổ trung bình trên VK kỵ khí. Cefoxitin Cephalosprin (thế hệ III) Cefixim Cải thiện phổ trên VK Gr (-) Cefotaxim Giảm hoạt tính trên Gr (+). Phổ Ức chế tổng hợp trên một vài chủng xoắn khuẩn. petidoglycan của Ceftriaxon thành tế bào VK. Tác dụng chống lại VK kỵ khí rất Ceftazidim (hoạt tính ít. Không có tác dụng trên VK trên P.aeruginosa) không điển hình. Cefoperazon (hoạt tính Bị bất hoạt ESBL trên P.aeruginosa) Cephalosprin (thế hệ IV) Cefepim Giữ hoạt tính trên Gr (+) (giảm tác dụng trên tụ cầu) Mở rộng phổ sang Gr (-), có tác dụng trên P.aeruginosa Cephalosprin (thế hệ V) 3
Ceftaroline fosamil Chỉ định cho MRSA Carbapenem Ertapemem Diệt khuẩn phổ rộng, trên Gr (-), Ức chế tổng hợp Imipenem-cilastatin (+) và kỵ khí. Đặc biệt trên Gr (-) thành tế bào VK. dinh ESBL (không hiệu quả với Meropenem MRSA). Doripenem Ertapenem kém hoạt tính đối với Pseudomonas, Acinetobacter. Monobactam Aztreonam Điều trị Gr (-) (Không hiệu quả trên VK sinh ESBL. Glycopeptid Vancomycin Hoạt tính trên VK Gr (+) hiếu khí, Ức chế tổng hợp Teicoplain cả MRSA; (Vancomycin đường thành tế bào VK. uống điều trị C.difficile) Polypeptid Bacitracin Tác dụng tốt trên các VK Gr (-), kể Thay đổi diện tích Colistin cả chủng đã kháng các nhóm KS màng, làm dịch khác. chuyển Ca2+, Mg2+, Polymixin B đồng thời phá vỡ cấu Đường tại chỗ: NK tai, mắt. trúc màng VK, gây Khí dung: điều trị viêm phổi. ly giải VK. Đường toàn thân: colistin IV sử dụng trên các VK Gr (-) đa kháng. Amionoglycisid Gentamicin Phổ trên một số VK Gr (+), phổ Amikacin mạnh trên các VK Gr (-) như: Gắn vào tiểu đơn vị E.coli, Klebsiella, P.aeruginosa. 30S của ribosom, Neomycin Không hiệu quả trên VK kỵ khí. biến dạng ribosom và Netilmicin tác động đến tổng Tobramycin Bệnh lao hợp protein của VK Streptomycin Bệnh lậu Lincosamid (kìm khuẩn - KK) Lincomycin NK do Staphylococi & Streptococi Gắn vào tiểu đơn vị Clindamycin trên người bệnh dị ứng penicillin. 50S của ribosom, ức NK do VK kỵ khí. Clidamycin chế tổng hợp protein dùng tại chỗ điều trị mụn trứng cá. VK 4
Macrolid (KK) Spiramycin Phổ trung bình trên VK Gr (+), một Gắn vào tiểu đơn vị Erythromycin số Gr (-), VK nội bào, xoắn khuẩn, 50S của ribosom, ức VK cơ hội Mycobacterium, giang chế tổng hợp protein Roxithromycin mai, NK hô hấp (trên và dưới). VK Azithromycin Bệnh Lyme. Clarithromycin Telithromycin Phổ tác dụng mở rộng trên VK Gr Ngoài gắn vào tiểu (+) hơn so với Macrolid. đơn vị 50S của Chỉ định cho nhiễm khuẩn hô hấp, ribosom, thuốc còn kể cả các chủng đã kháng macrolid. gắn vào vị trí khác trên ribosom, nên tác dụng tốt trên chủng đã kháng macrolid. Quinolon Quinolon thế hệ I Nalidixic acid Phổ trên Gr (-), điều trị NK tiết niệu Quinolon thế hệ II Ciprofloxacin (hoạt tính Phổ mạnh trên VK Gr (-), một số trên P.aeruginosa) Gr (+) (trừ MRSA, S. pneuoniae), một số VK nội bào. Ức chế sao chép Ofloxacin DNA (ức chế men Quinolon thế hệ III DNA gyrase) Levofloxacin So với thế hệ 2, tác dụng tốt trên Gr (+); S. pneuoniae Quinolon thế hệ IV Moxifloxacin Tăng tác dụng trên S. pneuoniae, VK nội bào và kỵ khí Gemifloxacin Sulfonamid (KK) Mafenid NK đường tiết niệu (ngoại trừ Uức chế tổng hợp Sulfacetamid, dùng cho NK mắt; folate – cơ chất cho Sulfacetamid mafenid và silver sulfadiaxin dùng tổng hợp acid nhân Sulfadimethoxin tại chỗ cho vết thương do bỏng) Sulfamethizol Trimethoprim – Phổ trên các CK Gr (+) và Gr (-) Ức chế 2 bước riêng Sulfamethoxazol (Co – biệt trong quá trình trimoxazol) tổng hợp acid folic 5
Tetracyclin Tetracyclin Phổ tác dụng rất rộng, trên Gr (+), Gắn vào tiểu đơn vị Gr (-), cả ưa khí và kỵ khí, xoắn 30S của ribosom, ức Doxcyclin khuẩn và VK nội bào. chế tổng hợp protein Minocyclin VK Hiện nay, chủ yếu được dùng trong giang mai; bệnh do VK nội bào; bệnh Lyme; mụn trứng cá Tigecyclin Phổ rất rộng, hiệu quả trên cả (glycylcyclines – phân MRSA Acinetobacter baumanii đa nhóm tetracyclines) kháng thuốc, nhưng bị kháng tự nhiên bởi Pseudomonas & Proten spp Nitrofuran Nitrofurantoin NK đường tiết niệu Oxazolidinon Linezolid Tác dụng tốt trên các VK Gr (+) Gắn với 50S ngăn hiếu khí, bao gồm cả MRSA, VSA, cản sự lắp rap 2 tiểu S.pneumoniae kháng penicillin và đơn vị của ribosom. enterococci kháng vancomycin Ngăn cản hình thành acid amin đầu của peptid mới, do đó ức chế tổng hợp protein Khác Fosfomycin Diệt khuẩn với các VK Gr (-), Gr Ức chế tổng hợp (+). Có tác dụng trên P.aeruginosa. thành tế bào Metronidazol Điều trị NK kỵ khí. Phá vỡ cấu trúc xoắn Nhiễm đơn bào do amip, của DNA , tiêu diệt Trichomonas vaginalis, Giardia VK và sinh vật đơn bào Tinidazol Nhiễm đơn bào 1.1.3. Các nguyên tắc cơ bản của việc sử dụng kháng sinh hợp lý Có một số nguyên tắc nên hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong khi lập kế hoạch điều trị kháng sinh bao gồm [5]: - Thu thập và phân tích mẫu bệnh phẩm thích hợp trước khi bắt đầu điều trị. - Xác định các vi sinh vật có khả năng gây bệnh. - Xác định chỉ định sử dụng kháng sinh. - Biết các đặc tính dược lý của kháng sinh. 6
- Đánh giá các yếu tố chủ quan. - Xác định xem có các dấu hiệu để sử dụng kháng sinh kết hợp. - Các dấu hiệu để thay đổi liệu pháp kháng sinh cần được xác định và đáp ứng điều trị phải được giám sát. Những nguyên tắc này rất cần thiết cho tất cả bác sĩ lâm sàng và đặc biệt đối với các bệnh truyền nhiễm và lâm sàng và các chuyên gia vi sinh. 1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh [6], [7] Các yếu tố Nội dung Sử dụng không đúng liều lượng hoặc thời gian Sự tin tưởng của bệnh nhân đối với thầy thuốc Yêu cầu sử dụng kháng sinh không được chỉ định Sử dụng thuốc theo lời khuyên từ những người không có Yếu tố bệnh nhân chuyên môn và mua thuốc từ các hiệu/nhà thuốc mà không cần đơn Không tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống được khuyến nghị cùng với điều trị thuốc và các khuyến cáo liên quan đén theo dõi trong úa trình điều trị Mối quan hệ với bệnh nhân Mối quan hệ với ngành dược phẩm Yếu tố bác sĩ Thông tin lỗi thời, không đủ bằng chứng khoa học Thói quen Khối lượng công việc và số lượng nhân viên Cơ sở hạ tầng Yếu tố thể chế Mối quan hệ với nhân viên y tế Mối quan hệ với cơ quan quản lý Các yếu tố xã hội liên Yếu tố văn hóa xã hội quan đến bác sĩ Yếu tố kinh tế và luật pháp 7
1.2. Sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa Trong thực hành phẫu thuật, kháng sinh được sử dụng trong ba loại tình huống: để dự phòng, để hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật và để điều trị. Kháng sinh hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật được sử dụng trong quản lý phẫu thuật các bệnh nhiễm trùng như viêm phúc mạc thứ phát. Quan trong hơn là việc phân biệt chỉ định kháng sinh dự phòng với kháng sinh điều trị, vì điều này ảnh hưởng đến thời gian sử dụng kháng sinh cũng như việc lựa chọn kháng sinh. [8] 1.2.1. Phân biệt kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị trong ngoại khoa Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này [2]. KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng phẫu thuật toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [9]. Vì vậy, KSDP không được dùng cho các trường hợp: nhiễm khuẩn mắc phải trong lúc mổ, nhiễm khuẩn do kỹ thuật chăm sóc sau mổ [2]. KSDP được khuyến cáo dùng trong vòng 24h sau phẫu thuật với các phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm và trên bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật. [10] Kháng sinh điều trị là kháng sinh được đưa ra sau khi nhiễm vi khuẩn. Kháng sinh loại này thường được áp dụng cho những bệnh nhân bị nhiễm trùng đã được chứng minh hoặc nhiễm trùng với vi khuẩn chưa xác định được, nhưng cần phải điều trị [11]. Kháng sinh điều trị thường được dùng kéo dài hơn 24h sau mổ nhằm mục tiêu điều trị những nhiễm trùng có liên quan đến phẫu thuật đã xác định. 1.2.2. Chỉ định kháng sinh dự phòng Chỉ định KSDP cần căn cứ trên các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ: • Các yếu tố thuộc về người bệnh • Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật: loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thao tác phẫu thuật • Các yếu tố khác a. Các yếu tố thuộc về người bệnh Những yếu tố về người bệnh dưới đây có thể làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) bao gồm: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da [12]. - Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát. 8
- Người mắc đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triền khi xâm nhập vào vết mổ. - Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ. - Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. - Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng. - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists - ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất. Bảng 1.3. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại 1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân 2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình 3 điểm thường 4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong 5 điểm cao cho dù được phẫu thuật ’ b. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật - Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác. Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa của của Altemeier được trinh bày trong Bảng 1.4. Từ đó, các tác giả khuyên đối với phẫu thuật loại sạch và sạch nhiễm nên sử dụng kháng sinh dự phòng, phẫu thuật nhiễm và bẩn cần sử dụng kháng sinh điều trị. [12, 13, 14] 9
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Loại vết Định nghĩa Nguy cơ mổ NKVM (%) Sạch Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không 1–5 mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dân lưu kín. Các phẫu thuật sau chấn thương kín. Sạch Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, 5 – 10 nhiễm sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ. Nhiễm Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương 10 – 15 mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn từ dịch đường tiêu hóa. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại các vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ. Bẩn Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vât hoặc ô >25 nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ. - Hình thức phẫu thuật: phẫu thuật nội soi có nguy có NKVM thấp hơn so với phẫu thuật mở. Phân tích gộp các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát của Shabanzadeh cho thấy tỷ lệ NKVM thấp hơn đáng kể sau phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở [15]. - Thời gian phẫu thuật càng dài thi nguy cơ NKVM càng cao. Thời gian phẫu thuật là khoảng thời gian từ khi bắt đầu rạch da đến khi hoàn thành việc khâu đóng da. Kết quả từ một tổng quan hệ thống của 81 nghiên cứu cả hồi cứu và tiến 10
cứu cho thấy tỷ lệ NKVM gia tăng theo thời gian phẫu thuật tăng lên (tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng 5% mỗi 10 phút, 13% mỗi 15 phút, 17% mỗi 30 phút và 37% mỗi 60 phút). [16] - Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều hơn 1500ml trong phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM. [12, 13] c. Các yếu tố khác - Yếu tố môi trường: vệ sinh tay ngoại khoa, chuẩn bị người bệnh trước mổ, buồng phẫu thuật đảm bảo nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn, dụng cụ y tế, nhân viên tham gia phẫu thuật tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn,... - Yếu tố vi sinh: Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM. [12] Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015): • KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm. • Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) • Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu. KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển. 1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng - Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện - Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt. Không sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc 11