Khóa luận tốt nghiệp Đại học ngành Kỹ thuật xét nghiệm: Nghiên cứu đặc điểm siêu âm và sinh hóa trong sàng lọc trước sinh hội chứng Down vào quý I thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:56

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Nghiên cứu đặc điểm siêu âm và sinh hóa trong sàng lọc trước sinh hội chứng Down vào quý I thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương" nghiên cứu nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm của một số chỉ số siêu âm và sinh hóa ở thai nhi mắc hội chứng Down vào quý I thai kỳ; xác định mối liên quan của một số chỉ số siêu âm và sinh hóa với nguy cơ thai mắc hội chứng Down vào quý I thai kỳ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp Đại học ngành Kỹ thuật xét nghiệm: Nghiên cứu đặc điểm siêu âm và sinh hóa trong sàng lọc trước sinh hội chứng Down vào quý I thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ------------------------------ LƯƠNG THỊ PHƯƠNG ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ SINH HÓA TRONG SÀNG LỌC TRƯỚC SINH HỘI CHỨNG DOWN VÀO QUÝ I THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Khóa: QH.2019.Y Người hướng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN THỊ TRANG ThS.BSNT.LÊ THỊ MINH PHƯƠNG Hà Nội_2023
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến sự hướng dẫn và chỉ bảo tận tình của Cô hướng dẫn ThS.BS Lê Thị Minh Phương – Bộ môn Y Dược học cơ sở – Trường đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội. Cô luôn là tấm gương sáng để tôi học hỏi về trình độ chuyên môn, tác phong làm việc và sự tận tâm trong công việc. Tôi vô cùng biết ơn Cô PGS.TS. Nguyễn Thị Trang đã luôn tạo những điều kiện tốt nhất để tôi có thể hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Thư viện Trường Đại học Y dược- Đại học Quốc gia Hà Nội. - Ban lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương, các phòng ban, các bác sĩ và nhân viên y tế tại bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ trong quá trình thu thập số liệu. - Cảm ơn đề tài cơ sở cấp trường Đại học Y Dược, ĐHQGHN: Nghiên cứu đặc điểm một số chỉ số sinh hóa và siêu âm thai trong sàng lọc trước sinh hội chứng Down ở quý I thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. - Gia đình và bạn bè, những người đã luôn đồng hành và ủng hộ tôi trong suốt quá trình thực hiện. Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2023 Tác giả Lương Thị Phương Anh
BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT AC amniocentesis β - hCG Beta-human chorionic gonadotropin cs Cộng sự CVS chorionic villus sampling DTBS Dị tật bẩm sinh HC hội chứng NST Nhiễm sắc thể PAPP – A Pregnancy Associated Plasma Protein - A NT Khoảng sáng sau gáy SLTS sàng lọc trước sinh T21 trisomy 21 WHO Tổ chức Y tế thế giới KSSG, NT Khoảng sáng sau gáy
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. 2 BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................. 3 DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ i DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ ii ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 2 1.1 Hội chứng Down ....................................................................................... 2 1.1.1 Định nghĩa ............................................................................................... 2 1.1.2. Tỷ lệ, dịch tễ ........................................................................................... 2 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ ................................................................................. 3 1.1.4. Cơ chế phát sinh ..................................................................................... 3 1.1.5. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 4 1.1.6. Tình hình Hội chứng Down trên thế giới và tại Việt Nam ..................... 5 1.2. Các phương pháp sàng lọc ...................................................................... 6 1.2.1. Các phương pháp sàng lọc trước sinh không xâm lấn ........................... 6 1.2.1.1. Sàng lọc dựa trên tuổi mẹ .................................................................... 6 1.2.1.2. Sàng lọc dựa vào tiền sử mang thai .................................................... 6 1.2.1.3. Dựa vào đặc điểm siêu âm thai ............................................................ 7 1.2.1.4. Double test (PAPP- A+ bhCG) ............................................................ 8 1.2.1.5. Phương pháp sàng lọc không xâm lấn (Non- Invasive Prenatal genetic Testing- NIPT) .................................................................................................. 9 1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán trước sinh có xâm lấn ............................. 10 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 12 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 12 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.............................................................................. 12 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 12 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 12 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 12 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 12 2.3.2. Quy trình nghiên cứu ........................................................................... 12 2.3.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 14 2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................... 14 2.3.5. Xử lý số liệu.......................................................................................... 14 2.3.6. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 14 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 15 3.1. Mô tả một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .............................. 15
3.3.1. Thai phụ ................................................................................................ 15 3.1.2. Thai nhi ................................................................................................. 16 3.2. So sánh phân bố tuổi mẹ, chỉ số sinh hóa, KSSG giữa thai bình thường và thai Trisomy 21. ......................................................................... 19 3.3 Các phương trình mô hình và biến số ................................................... 21 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 25 4.1. Mô tả một số yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng Down ............ 25 4.1.1. Thai phụ ................................................................................................ 25 4.1.2. Thai nhi ................................................................................................. 26 4.2 . Mối liên quan giữa chỉ số sinh hóa (free β-hCG, PAPP-A) và khoảng sáng sau gáy (NT) với tuổi thai và hiệu chỉnh các chỉ số này theo tuổi thai. ........................................................................................................................ 29 4.3 Các phương trình mô hình và biến số ................................................... 33 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ............................................................................ 36 5.1. Mô tả một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .............................. 36 5.2 Các phương trình mô hình và biến số ................................................... 36 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 38
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố tuổi thai phụ trong nghiên cứu ......................................... 15 Bảng 3.2. Tiền sử của thai phụ ....................................................................... 16 Bảng 3.3. Tỷ lệ thai mắc hội chứng Down ..................................................... 16 Bảng 3.4. Các bất thường hình thái phát hiện trên siêu âm ............................ 17 Bảng 3.5 Giá trị của KSSG để phát hiện thai hội chứng Down ..................... 18 Bảng 3.6 Hiệu chỉnh chỉ số sinh hóa free β-hCG theo tuổi thai. ................... 21 Bảng 3.7 Hiệu chỉnh chỉ số sinh hóa PAPP-A theo tuổi thai. ....................... 22 Bảng 3.8 Hiệu chỉnh chỉ số sinh hóa NT theo tuổi thai. ................................ 23 i
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hội chứng Down............................................................................... 4 Hình 1.2. Kết quả karyotype 47,XX,+21 ........................................................ 11 Hình 3.1. Biểu đồ phân bố tuổi thai ................................................................ 17 Hình 3.2. Biểu đồ đường ROC của các ngưỡng KSSG. ................................. 18 Hình 3.3. Phân bố chỉ số tuổi mẹ giữa tập dữ liệu thai bình thường và thai Down ........................................................................................................................ 19 Hình 3.4. Phân bố chỉ số β-hCG giữa tập dữ liệu thai bình thường và thai Down .............................................................................................................. 19 Hình 3.5. Phân bố chỉ số MoM PAPP-A giữa tập dữ liệu thai bình thường và thai Down ....................................................................................................... 20 Hình 3.6. Phân bố chỉ số KSSG giữa tập dữ liệu thai bình thường và thai Down .............................................................................................................. 20 Hình 3.7. Mối tương quan giữa fβ-HCG và tuổi thai ..................................... 21 Hình 3.8. Mối tương quan giữa PAPP-A và tuổi thai .................................... 22 Nhận xét: Nồng độ PAPP-A tăng dần theo tuổi thai.( p
ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Down (Trisomy 21) là một trong những bất thường hay gặp ở thai nhi và trẻ sơ sinh. Nguyên nhân gây ra dị tật bẩm sinh đó là: do rối loạn vật chất di truyền, do tác nhân môi trường, bất thường cơ thể bố mẹ, do cả vật chất và di truyền. Trong đó, dị tật do rối loạn vật chất di truyền gây hậu quả nặng nề nhất . Trẻ sinh ra phải đối mặt với khuyết tật tâm thần vận động, nhận thức; mắc các dị tật về tim và thận hoặc thậm chí dẫn đến tử vong ngay từ khi trẻ sinh ra. Mặc dù các hội chứng trisomy không thường gặp như các bệnh lý mắc phải nhưng nó là gánh nặng về tâm lý, kinh tế cho cả gia đình và xã hội, là thiệt thòi lớn cho trẻ mắc hội chứng trisomy. Do đó, sàng lọc trước sinh hội chứng trisomy là vô cùng cần thiết, quan trọng nhằm có những phát hiện, can thiệp sớm nhất. Để chẩn đoán những bất thường về NST của thai nhi, thai phụ cần làm các xét nghiệm như chọc ối, sinh thiết gai rau, tuy độ chính xác cao nhưng tỷ lệ rủi ro rất lớn. Do vậy, để giảm bớt rủi ro, trước khi tiến hành những kỹ thuật xâm lấn, chúng ta nên thực hiện các xét nghiệm sàng lọc để loại bớt những thai nhi có nguy cơ thấp bị dị tật bẩm sinh. Vì vậy các phòng xét nghiệm thường siêu âm và chỉ định các xét nghiệm sàng lọc như double test ở thai kỳ quý I. Đối với xét nghiệm double test, các kết quả định lượng β-HCG và PAPP-A máu, kết hợp với kết quả siêu âm thai như khoảng sáng sau gáy (NT), chiều dài đầu mông (CRL),...để tính ra tỷ lệ nguy cơ có độ chính xác lên đến 90% và tỷ lệ dương tính giả 5%. Tuy nhiên giá trị này có thể thay đổi theo các yếu tố đặc trưng của từng quần thể[1]. Trong một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự sai khác của giá trị trung vị quần thể nghiên cứu với các giá trị có sẵn của phần mềm, từ đây giúp cải thiện độ đúng và độ tin cậy của các giá trị sàng lọc. Do đó chúng tôi làm nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm của một số chỉ số siêu âm và sinh hóa ở thai nhi mắc hội chứng Down vào quý I thai kỳ. 2. Xác định mối liên quan của một số chỉ số siêu âm và sinh hóa với nguy cơ thai mắc hội chứng Down vào quý I thai kỳ. 1
Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Hội chứng Down 1.1.1 Định nghĩa Hội chứng Down (Trisomy 21) là một rối loạn phát triển do thừa một nhiễm sắc thể số 21. Tình trạng dư NST 21 có thể xảy ra trong cả một đoạn NST, được gọi là hội chứng Down chuyển đoạn. Hội chứng Down là một rối loạn phát triển gây ra suy yếu trong khả năng nhận thức và phát triển thể chất. Hội chứng Down hay gặp nhất trong các hội chứng có biểu hiện rối loạn NST ở trẻ sơ sinh sống. Năm 1846, Seguin lần đầu tiên mô tả những đặc điểm hình thái của bệnh với tên gọi “Furfuraceous Idiocy”. Năm 1866, John Langdon Down đã mô tả một số bệnh nhân chậm trí tuệ với những dấu hiệu về hình thái rất đặc trưng: mặt tròn, khe mắt xếch, nếp quạt, hình ảnh bất thường về nếp gấp ở lòng bàn tay và giảm trương lực cơ..[2].Năm 1959, Lejeune và cộng sự đã phát hiện ở những bệnh nhân mắc hội chứng Down có 47 NST và thừa 1 NST số 21. 1.1.2. Tỷ lệ, dịch tễ Tỷ lệ mắc phải hội chứng Down được ước tính bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) là khoảng 1/1000 đến 1/1100 trẻ sơ sinh. Việc xác định hội chứng Down có thể được thực hiện qua các phương pháp như xét nghiệm mẫu rối DNA, xét nghiệm trước sinh, hoặc xét nghiệm trực tiếp sau sinh. Điều này cung cấp cho các chuyên gia y tế thông tin quan trọng để đưa ra sự chẩn đoán chính xác và tư vấn cần thiết cho gia đình.. Theo nghiên cứu của Trần Đức Phấn đã thống kê 0.07% trẻ ở Thanh Khê- Đà Nẵng và 0.11% ở Biên Hòa bị mắc hội chứng Down.[3] Theo các nghiên cứu thì Hội chứng Down có thể xảy ra với bất kỳ ai, tuy nhiên khi mẹ ngoài 30 tuổi thì nguy cơ con sinh ra bị Hội chứng Down sẽ cao hơn. Tuổi mẹ 20 thì tỉ lệ mắc phải là 1/2000. Nhưng khi tuổi mẹ là 35 thì tỷ lệ này là 1/350. Khi mẹ ở tuổi 40 thì tỷ lệ nhảy vọt lên đến 1/100. Khoảng 85- 90% số thai Down bị chết ngay ở giai đoạn phôi. 2
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ Nguyên nhân gây ra hội chứng Down là do thừa một nhiễm sắc thể 21. Yếu tố làm tăng nguy cơ dẫn đến nguyên nhân này có thể được xác định ở những trường hợp sau: 1. Độ tuổi của mẹ khi mang thai: Tuổi mẹ càng cao thì nguy cơ sinh con mắc bệnh Down càng lớn, nghiên cứu cho thấy nguy cơ cao hơn khi mẹ lớn hơn 35 tuổi. Phụ nữ mang thai khi tuổi đã cao (tỷ lệ ở mẹ bầu trên 35 tuổi là 1:350, trên 40 tuổi là 1:100, trên 45 tuổi là 1:30, trên 49 tuổi là 1:10). 2. Người mang chuyển đoạn di truyền gây hội chứng Down: cả nam giới lẫn phụ nữ đều có khả năng di truyền cho đời sau chuyển đoạn di truyền gây hội chứng Down. 3. Từng mang thai hoặc sinh con mắc hội chứng Down: nguy cơ sinh con hoặc mang thai bị bệnh trong những lần tiếp theo là 1:100 1.1.4. Cơ chế phát sinh Hiện nay, chưa thể phát hiện chính xác nguyên nhân gây nên Hội chứng Down ở từng người. Đa số các trường hợp xảy ra là do gặp phải các vấn đề trong quá trình hình thành các tế bào sinh sản hoặc trong quá trình phát triển sớm của thai nhi. Tỷ lệ mắc bệnh sẽ tăng theo tuổi của mẹ (nguy cơ cao khi mẹ từ 35 tuổi trở lên), hoặc gia đình có tiền sử từng sinh con mang trisomy 18. Ở những trẻ mang Hội chứng Down, đa phần gặp là Down dạng thuần, Down dạng khảm ít gặp hơn và rất hiếm gặp Down dạng chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép.[4] 1. Hội chứng Down thuần (Trisomy 21): Đây là loại phổ biến nhất, chiếm khoảng 95% các trường hợp. Trong trường hợp này, có một NST 21 thừa, thường là do sự không phân ly NST bất thường của tinh trùng hoặc trứng. Người mắc hội chứng này có tổng cộng 47 NST, được gọi là tam NST 21. 2. Hội chứng Down thể khảm: Đây là kết quả của sự không phân bào trong quá trình phân chia tế bào trong phôi. Người mắc hội chứng Down thể khảm có hai dòng tế bào, một với 46 NST bình thường và một khác với 47 3
NST, bao gồm NST 21 thừa. Tiên lượng và nguy cơ biến chứng y tế có thể khác nhau tuỳ thuộc vào tỷ lệ tế bào NST 21 trong mỗi mô, bao gồm cả não. 3. Hội chứng Down chuyển đoạn: Đây là loại hội chứng Down chỉ có một NST 21 chuyển đoạn với một NST khác. Phổ biến nhất là chuyển đoạn t(14;21), trong đó một phần của NST 21 được gắn vào NST 14. Nguy cơ của người mẹ mang gen này có con bị hội chứng Down là 1:3. 1.1.5. Đặc điểm lâm sàng Hình 1.1. Hội chứng Down Hội chứng Down, còn được gọi là trisomy 21, là một tình trạng di truyền nguyên phát gây ra bởi sự có mặt thừa của một bản sao của các chromosom số 21. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây ra sự chậm phát triển trí tuệ và các vấn đề sức khỏe ở trẻ sơ sinh. Hội chứng Down có tỷ lệ mắc phải 4
xấp xỉ từ 1/700 đến 1/800 trẻ sơ sinh và không có sự khác biệt đáng kể giữa các chủng tộc và tầng lớp xã hội. Người mắc hội chứng Down thường có những đặc điểm ngoại hình đặc trưng. Điều này bao gồm đầu nhỏ, ngắn, mặt tròn, gốc mũi tẹt, khe mắt xếch, nếp quạt, khẩu cái hẹp, vòm cung cao, lưỡi to và dầy hoặc nứt nẻ, thường thè ra ngoài khiến miệng không đóng kín (nửa mở). Tai thường nhỏ, có thể bị biến dạng và vị trí thấp. Cổ ngắn và gáy phẳng rộng cũng là một trong những đặc điểm thường gặp. Bàn tay của họ rộng và các ngón tay thường ngắn. Da của họ có những đặc điểm đặc trưng như nếp vân đặc biệt trên lòng bàn tay và các đặc điểm da khác trên bàn tay và bàn chân.[5] Trẻ sơ sinh bị hội chứng Down thường có xu hướng ít hoạt động, ít khóc và trương lực cơ giảm. Hơn nữa, họ thường có sự chậm phát triển trí tuệ, với chỉ số IQ trung bình từ 30-50. Ngoài ra, hội chứng Down cũng liên quan đến các vấn đề sức khỏe khác như dị tật tim, dị tật ống tiêu hóa và nguy cơ mắc tự kỷ. Tăng trưởng và phát triển Khi trẻ mắc bệnh lớn lên, sự chậm phát triển cả về thể chất và tinh thần trở nên rõ ràng. Chiều cao thấp và chỉ số IQ trung bình là 50. Hành vi gợi ý tăng động giảm chú ý thường xảy ra trong thời thơ ấu và tỷ lệ mắc chứng tự kỷ tăng lên (đặc biệt ở trẻ khuyết tật về trí tuệ). Trầm cảm phổ biến ở trẻ em và người lớn. 1.1.6. Tình hình Hội chứng Down trên thế giới và tại Việt Nam Theo nghiên cứu tại Đại học Florida được tiến hành từ năm 2000-2004 trên 10.000 trẻ em từ 14 tiểu bang Hoa Kỳ cho thấy, bất thường NST là nguyên nhân hàng đầu trong số các nguyên nhân gây nên các dị tật bẩm sinh phổ biến ở trẻ nhỏ[29]. Trong các nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh phổ biến nói chung, trisomy 21( Hội chứng Down) chiếm 14,47%, trisomy 18 chiếm 2,66% và 1,23% có nguyên nhân là trisomy 13. Nghiên cứu trên 10.323 trường hợp bất thường NST gồm các trường hợp sinh con sống dưới 1 tuổi tại cộng đồng các nước châu Âu từ năm 2000 đến năm 2006, phát hiện 7.335 trường hợp trisomy 21, 18 và 13, trong đó trisomy 21 chiếm tỷ lệ 53%, trisomy 18 chiếm tỉ lệ 13%, trisomy 13 chiếm tỷ lệ 5%[30]. 5
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Trang từ kết quả nuôi cấy từ dịch ối phát hiện 244/2686 trường hợp bất thường NST chiếm tỷ lệ 9,1%, trong đó Hội chứng Down (trisomy 21) chiếm tỷ lệ 17,5%[31]. Tác giả Hoàng Thị Ngọc Lan và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 1865 thai phụ chọc hút dịch ối, phát hiện 6,77% thai phụ bất thường NST, trong đó, trisomy 21 chiếm 60,19%, trisomy 18 chiếm 24,27%, trisomy 13 chiếm 5,13%, Hội chứng Turner (45,X) chiếm 4,85%, Klinefelter (47,XXY) chiếm 2,91%, Hội chứng Siêu nam (47,XYY) chiếm 0,97%, Đa bội chiếm 0,97%[32]. 1.2. Các phương pháp sàng lọc 1.2.1. Các phương pháp sàng lọc trước sinh không xâm lấn Người phụ nữ nào cũng có nguy cơ sẽ sinh con có bất thường NST. Vì vậy test sàng lọc trong suốt thai kỳ sẽ giúp tính được nguy cơ cho từng các thể. 1.2.1.1. Sàng lọc dựa trên tuổi mẹ Nguy cơ sinh con bất thường NST nói chung, và trong đó có bất thường số lượng NST số 21 tăng theo tuổi mẹ, nguyên nhân, do tuổi mẹ càng cao thì trứng càng chịu nhiều tác động từ môi trường bên trong cũng như bên ngoài, dẫn đến tăng nguy cơ bất thường NST.[6] Trong những năm 1970, chỉ tuổi mẹ được sử dụng để sàng lọc trước sinh các bệnh di truyền. Vì vậy, tất cả các bà mẹ trên 35 tuổi được coi là có nguy cơ và được chuyển tuyến để chọc ối, chiếm 5% dân số các thai phụ. Tuổi mẹ được coi là một phương pháp sàng lọc không đầy đủ và vào những năm 1980. Trong phương pháp sàng lọc do N. J. Wald phát triển, trong tam cá nguyệt đầu tiên, các chất phân tích khác nhau được phát hiện trong huyết thanh của mẹ được kết hợp với tuổi của mẹ[7]. Nó ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong 30 năm qua khi tuổi thai trung bình tăng lên. Nguy cơ bất thường NST gia tăng theo số tuổi của mẹ.Thai bất thường NST có khuynh hướng sẽ chết trong tử cung do chọn lọc tự nhiên, do đó nguy cơ sẽ giảm theo tuổi thai. 1.2.1.2. Sàng lọc dựa vào tiền sử mang thai 6
Mẹ có tiền căn mang thai hoặc sinh con mắc Hội chứng Down thì nguy cơ sinh con lần nữa mắc HC Down sẽ cao hơn khoảng 0.75% so với nguy cơ chỉ dựa vào tuổi mẹ và tuổi thai.[8] 1.2.1.3. Dựa vào đặc điểm siêu âm thai Trên siêu âm, Hội chứng Down được sàng lọc bằng đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) và phát hiện các bất thường hình thái đặc trưng. Khoảng sáng sau gáy (KSSG) hay còn gọi là độ mờ da gáy (Nuchal Translucency) là thuật ngữ dùng để mô tả khoang chứa dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống cổ ở phía trước với da của vùng gáy ở phía sau, kích thước bình thường của cấu trúc này thay đổi theo tuổi thai và có thể quan sát thấy ở tất cả các thai nhi bằng siêu âm 2D ở tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày [9]. Thuật ngữ “độ mờ” được sử dụng không kể có vách ngăn hay không, hay chỉ giới hạn tại cổ thai nhi hoặc bao phủ toàn bộ cơ thể. Tần suất bất thường NST và những bất thường khác thì liên quan với độ dày của KSSG hơn là biểu hiện của KSSG. Sang tuần thứ 14, KSSG thường biến mất. Tuổi thai tốt nhất để đo là tuần thứ 11- 13tuần 6 ngày. Có 2 lý do để chọn 11 tuần là tuổi thai sớm nhất để đo ĐMDG: Đầu tiên là các test thiết yếu cho chẩn đoán sàng lọc có giá trị tại thời điểm này và CVS trước thời điểm này có thể có thể gây khuyết chi. Thứ hai là nhiều dị tật lớn có thể chẩn đoán được chẩn đoán vào lúc siêu âm đo KSSG, nên cần thai kỳ nhỏ nhất ở tuổi thai 11 tuần. Lý do để chọn tuổi thai 13 tuần 6 ngày làm giới hạn trên là vì: Vào thời điểm này người phụ nữ dễ chấp nhận kết thúc thai nghén khi thai có bất thường hơn là khi thai ở giai đoạn 3 tháng giữa thai kỳ, tỷ lệ thai có tụ dịch bất thường ở cổ trong những thai bất thường NST ở tuổi thai 14-18 tuần là thấp hơn ở thai trước 14 tuần và tỷ lệ thành công khi đo KSSG ở thai 10-13 tuần là 98- 100%, giảm xuống đến 90% lúc thai 14 tuần vì thai lúc này trở nên thẳng đứng.[8] Để thực hiện việc đánh giá KSSG, máy siêu âm phải có độ phân giải cao với chức năng quay ngược trở lại và chức năng đo đạc phải cung cấp những số đo chính xác đến 0,1 mm. KSSG có thể được đo thành công bằng siêu âm đường bụng khoảng 95 - 100% trường hợp, trong một số trường hợp khác có thể phải thực hiện đo qua siêu âm đường âm đạo. Kết quả về kích thước của KSSG khi 7
thực hiên đo trên siêu âm qua đường bụng và đường âm đạo thì tương đương nhau. Khi thực hiện đo KSSG, chỉ có phần đầu và phần ngực trên của thai nhi hiện diện trên hình ảnh. Độ phóng đại phải đủ lớn, thước đo phải có độ chính xác đến 0,1 mm. Trước khi dừng hình và phóng to hình ảnh (zoom) phải giảm độ thu thập tín hiệu (gain) để có hình ảnh rõ nét vùng cần đo đạc. Điều này sẽ giúp tránh được sai lầm khi đặt điểm đo vào viền mờ của đường đo, nếu không sẽ gây nên sự đo thiếu của KSSG. Trên mặt phẳng cắt dọc giữa chuẩn của thai nhi như hình ảnh khi thực hiện đo chiều dài đầu mông, tốt nhất nên thực hiên đo KSSG khi thai nhi ở tư thế trung tính (không quá cúi hay quá ngửa). Nếu cổ thai nhi quá ngửa thì số đo thu được có thể tăng lên 0,6 mm và nếu cổ thai nhi quá cúi thì số đo thu được có thể giảm đi 0,4 mm. Cần phải phân biệt giữa da thai nhi và màng ối vì ở tuổi thai này cả hai cấu trúc chỉ là một màng rất mỏng. Để phân biệt hai cấu trúc này cần phải đợi sự cử động tự nhiên của thai nhi hoặc yêu cầu bà mẹ ho hay vỗ nhẹ vào bụng mẹ để thai nhi cử động để quan sát được da thai nhi tách khỏi màng ối.[10] Ở thai kỳ bình thường, KSSG gia tăng theo tuổi thai. Ở những thai kỳ Trisomy 21 và một số các bất thường NST khác có KSSG tăng. Đo khoảng mờ gáy với ngưỡng sàng ≥ 3mm được coi là thai có nguy cơ cao mắc hội chứng Down, trisomy 18, trisomy 13 hay thai Turner. Khoảng 80% thai hội chứng Down có liên quan với tăng khoảng mờ gáy (≥ 3mm). Khi tuổi thai ở tuổi thứ 11- 13!" , xương mũi không thấy được trên siêu âm ở 60-70% trường hợp Down và khoảng 2% thai nhi có bộ NST bình thường. 80% thai nhi mắc Trisomi 21 quan sát thấy bất thường dạng song của dòng chảy ống tĩnh mạch, thoát vị rốn, bàng quang lớn, và dây rốn một động mạch được xác định có nguy cơ bất thường NST cao hơn. Như vậy, nếu chỉ siêu âm để sàng lọc thai Down thì chưa đủ chính xác, tỷ lệ bỏ sót vẫn còn rất lớn. Và một điều bất cập ở đây là đối với một số phu nữ có thai với ĐMDG dày sẽ phải đối mặt với quyết định có hay không thực hiện test xâm lấn và cuối cùng là chấm dứt thai kỳ. Vì vậy phải kết hợp với những phương pháp sàng lọc khác để có kết quả sàng lọc chính xác nhất. 1.2.1.4. Double test (PAPP- A+ bhCG) 8
PAPP-A (Pregnancy associated plasma protein A) là một protein trong huyết tương có liên quan đến việc mang thai. Các nghiên cứu của các tác giả Cuckle, Wald, Knight cho thấy có thể phát hiện hội chứng Down với mắt sàng trung bình 0,97 MoM. β-hCG (beta - human chorionic gonadotropin) là một glucoprotein do tế bào lá nuôi bài tiết. Vào ngày thứ 8 sau khi thụ thai có thể thấy hCG trong nước tiểu. Có thể định lượng β-hCG trong dịch ối, trong huyết thanh và nước tiểu của mẹ. βhCG được tiết ra nhiều, tăng nhanh đạt tối đa vào khoảng tuần 8 - 9, sau đó giảm dần đến tuần 12 và duy trì như vậy cho đến khi gần sinh. Borgart và cộng sự năm 1987 đã nhận thấy nồng độ βhCG cao hay thấp cũng có liên quan đến thai nhi bất thường nhiễm sắc thể. Trong hội chứng Down, nồng độ β-hCG trong huyết thanh mẹ tăng cao thường ≥ 2,3 MoM. Ở những thai nhi bị Trisomi 18 thì giảm < 0,72 MoM. Năm 1990, Jim Macri đã phát hiện nồng độ βhCG tăng một cách có ý nghĩa trong hội chứng Down. Năm 1993, Caran Clall B. F. cũng xác định βhCG tăng một cách có ý nghĩa trong hội chứng Down và giảm ở hội chứng Trisomi 18. Các tác giả đều thống nhất với mức sàng cao là βhCG ≥ 2,3 MoM và giảm khi βhCG < 0,72 MoM [11-15]. Hiện nay, xét nghiệm PAPP-A và và βhCG là một xét nghiệm sàng lọc cần thiết được tiến hành rộng rãi ở tuần thai 10 đến 13 tuần 6 ngày được gọi là xét nghiệm double test, dùng để sàng lọc hội chứng Down, trisomy 18 và trisomy 13 [15,16]. 1.2.1.5. Phương pháp sàng lọc không xâm lấn (Non- Invasive Prenatal genetic Testing- NIPT) Phương pháp này được tiến hành sớm, có thể ngay từ tuần thai thứ 9 thông qua mẫu máu của mẹ. Các bất thường NST có thể được sàng lọc bao gồm bất thường các NST thường, NST giới tính X, Y và các đột biến vi mất đoạn.[17] Nhiều nghiên cứu cho thấy xét nghiệm NIPT có tỷ lệ phát hiện trisomy 18 lên đến 99% với tỷ lệ dương tính giả thấp 0,1%. [18,19] Đây là xét nghiệm có ưu thế hơn so với các phương pháp sàng lọc trước sinh truyền thống, giúp làm giảm đáng kể các thủ thuật không xâm lấn. 9
Tuy nhiên, xét nghiệm này đòi hỏi cffDNA trong máu mẹ phải đạt một ngưỡng nhất định gọi là “Fetal fraction” mới có thể thực hiện, đối với các xét nghiệm hiện nay tỷ lệ cffDNA đòi hỏi >=4% trên tổng số DNA có mặt trong huyết thanh người mẹ. Trong một số trường hợp như bất thường thể khảm, song thai trong đó một thai mất mẹ bất thường NST,.. Vẫn xảy ra dương tính giả và âm tính giả. Giá thành xét nghiệm tương đối cao cũng là một nhược điểm Hiện nay chưa có một văn bản hướng dẫn cụ thể của Bộ y tế về việc sử dụng NIPT trong chẩn đoán trước sinh. 1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán trước sinh có xâm lấn • Chọc hút dịch ối Chỉ định chủ yếu khi phát hiện các bất thường về cấu trúc NST thai, bệnh về chuyển hóa. Có duy nhất một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng đánh giá nguy cơ của việc chọc ối. Trong nghiên cứu này, 4606 thai phụ khỏe, có nguy cơ thấp, 25-34 tuổi, tuổi thai từ 14-20 tuần, được phân ngẫu nhiên vào nhóm chọc ối và nhóm kiểm tra bằng siêu âm. Báo cáo cho thấy tỷ lệ sẩy thai ở nhóm chọc ối cao hơn 1% nhóm không chọc ối. Trong nghiên cứu này cũng có bão cáo chọc ối làm tang nguy cơ mắc hội chứng suy hô hấp và viêm phổi. • Sinh thiết gai rau ( CVS) Là thủ thuật láy mẫu tế bào gai nhau nằm ở phần màng đệm quanh phôi thai để tiến hành xét nghiệm và chẩn đoán bất thường về thai nhi. Một vài nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ sảy thai do sinh thiết gai nhau ở tam cá nguyệt một thì tương tự như chọc ối ở tam cá nguyệt hai. Hiện nay đang có tranh luận về việc sinh thiết gai nhau thai qua ngã âm đạo liệu có tang tỷ lệ sẩy thai hay không. Ơ rmột số trung tâm có kinh nghiệm sử dụng siêu âm dể thực hiện sinh thiết nhau thai và chọc ối thì cho rằng tỷ lệ này không có sự thay đổi. Tuy nhiên sinh thiết nhau thai nên thực hiện sau 11 tuần bởi những người được huấn luyện và có kinh nghiệm vì phát hiện có sự tương quan giữa viêc sinh thiết gai nhau trước 10 tuần và bất thường chi, tật hàm nhỏ và lưỡi nhỏ. 10
• Phân tích bộ NST bằng phương pháp nuôi cấy tế bào Đây là phương pháp sử dụng phân tích trực tiếp tế bào đang phân chia mạnh thông qua nuôi cấy (tế bào rau thai) hoặc gián tiếp qua nuôi cấy tế bào ối. Phân tích NST có thể phát hiện những đột biến về số lượng NST và một số đột biến cấu trúc NST một cách dễ dàng. Có rất nhiều phương pháp nhuộm được sử dụng trong các phòng thí nghiệm, nhưng kỹ thuật được sử dụng phổ biến là kỹ thuật nhuộm băng G và được coi là một trong những phương pháp phân tích di truyền tế bào học truyền thống. Phương pháp phân tích toàn bộ karotype có khả năng phân tích những đoạn có kích thước khoảng 5 Mb.[6] Hình 1.2. Kết quả karyotype 47,XX,+21 (Nguồn https://wellcomecollection.org/works/g43u3uku/items) 11
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2005 đến tháng 4 năm 2022. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Nhóm bệnh: Tất cả các hồ sơ thai phụ được chẩn đoán xác định mắc trisomy 21 bằng karyotype, có đầy đủ thông tin sàng lọc trước sinh bằng xét nghiệm double test và siêu âm thai, được ghi chép đầy đủ về các nội dung cần thiết cho nghiên cứu. Nhóm chứng: Các thai phụ hoàn toàn bình thường trên xét nghiệm double test và siêu âm thai. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ● Thai < 10 tuần 6 ngày hoặc >13 tuần 6 ngày, đa thai hoặc thai chết lưu. ● Thai thụ tinh trong ống nghiệm IVF. ● Thai phụ mắc các bệnh lý về tâm thần. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Chẩn đoán trước sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. - Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2022 đến tháng 4/2023 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt. 2.3.2. Quy trình nghiên cứu 12
13