Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y đa khoa: Áp dụng chẩn đoán tế bào học tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2017

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:88

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của khoá luận "Áp dụng chẩn đoán tế bào học tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2017" là phân loại chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2017 tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học – Bệnh viện Bạch Mai 2; đánh giá mối liên quan giữa chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp với một số yếu tố lâm sàng liên quan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y đa khoa: Áp dụng chẩn đoán tế bào học tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CÙ HOÀNG MAI PHƢƠNG ÁP DỤNG CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC TUYẾN GIÁP THEO PHÂN LOẠI BETHESDA 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2023
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CÙ HOÀNG MAI PHƢƠNG ÁP DỤNG CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC TUYẾN GIÁP THEO PHÂN LOẠI BETHESDA 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2017.Y Ngƣời hƣớng dẫn 1: TS. BS. PHẠM VĂN TUYẾN Ngƣời hƣớng dẫn 2: TS. BS. PHẠM HOÀNG NGỌC HOA HÀ NỘI – 2023
LỜI CẢM ƠN Với sự giúp đỡ tận tình của các Thầy, Cô, các cơ sở Trung tâm, khoa, phòng của Nhà trƣờng và Bệnh viện, gia đình và bạn bè trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, phòng Công tác học sinh sinh viên, Bộ môn Y dƣợc học cơ sở, Bộ môn Bệnh học, Trƣờng Đại học Y Dƣợc – Đại học Quốc gia Hà Nội đã cho phép và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và thực hiện khóa luận. - Ban giám đốc Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học – Bệnh viện Bạch Mai và các thầy cô tại Trung tâm đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi rất nhiều trong thời gian thu thập số liệu và hoàn thành khóa luận. - TS. BS. Phạm Văn Tuyến - Phó chủ nhiệm Bộ môn Bệnh học, Trƣờng Đại học Y Dƣợc, ĐHQGHN; Giám đốc Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai - ngƣời thầy đã trực tiếp chỉ bảo, giúp đỡ, hƣớng dẫn tận tình, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa luận này. - TS.BS. Phạm Hoàng Ngọc Hoa - Giảng viên Bộ môn Bệnh học Trƣờng Đại học Y Dƣợc, ĐHQGHN; bác sĩ tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai - ngƣời cô đã luôn tận tình, sát sao, bảo ban, hƣớng dẫn, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa luận này. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những thầy cô đã dạy bảo, dìu dắt, dạy dỗ tôi tận tình, không chỉ uyên bác về kiến thức mà còn là tấm gƣơng sáng về đạo đức, y đức. - Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, những ngƣời đã luôn bên cạnh động viên tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành đề tài này.
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Cù Hoàng Mai Phƣơng, sinh viên khoá QH.2017.Y, ngành Y đa khoa, Trƣờng Đại học Y Dƣợc - Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoạn: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của TS.BS. Phạm Văn Tuyến và TS.BS. Phạm Hoàng Ngọc Hoa 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 24 tháng 05 năm 2023 Sinh viên Cù Hoàng Mai Phƣơng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Atypia of Undetermined Significance AUS Tế bào không điển hình ý nghĩa chƣa xác định The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology BSRTC Phân loại Bethesda CHKN Chọc hút kim nhỏ Follicular Neoplasm FN Tân sản thể nang Follicular Lesion of Undetermined Significance FLUS Tổn thƣơng không xác định nghi ngờ tân sản nang Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma FVPTC Biến thể nang của ung thƣ biểu mô nhú biến thể nang Nondiagnostic ND Chƣa thích hợp chẩn đoán Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with papillary-like NIFPTS nuclear features U tuyến giáp thể nang không xâm nhập có đặc điểm nhân thể nhú Papillary Thyroid Carcinoma PTC Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú Suspicious for a Follicular Neoplasm SFN Nghi ngờ tân sản thể nang Suspicious for Malignancy SM Nghi ngờ ác tính Thyroid Imaging Reporting and Data Systems TIRADS Phân loại hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp Unsatisfactory UNS Không đạt yêu cầu UTTG Ung thƣ tuyến giáp UTBM Ung thƣ biểu mô UTBMTG Ung thƣ biểu mô tuyến giáp
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ TIRADS theo EU-TIRADS [19] .................................................7 Bảng 3.1: Bảng phân bố bệnh nhân theo độ tuổi ......................................................23 Bảng 3.2: Bảng phân bố bệnh nhân theo giới tính ....................................................24 Bảng 3.3: Bảng phân bố theo vị trí nhân ...................................................................24 Bảng 3.4: Bảng phân bố nhân tuyến giáp theo vị trí ................................................25 Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo đơn nhân/ đa nhân ............................................25 Bảng 3.6: Bảng phân bố nhân tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017 ................25 Bảng 3.7: Bảng mối liên quan giữa độ tuổi và kết quả phân loại Bethesda 2017 ...27 Bảng 3.8: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại Bethesda I ..................................................................................................................28 Bảng 3.9: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại Bethesda II.................................................................................................................29 Bảng 3.10: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại Bethesda III ...............................................................................................................30 Bảng 3.11: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại Bethesda IV ...............................................................................................................31 Bảng 3.12: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại Bethesda V ................................................................................................................32 Bảng 3.13: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc Phân loại Bethesda VI ...............................................................................................................33 Bảng 3.14: Bảng đặc điểm phân bố phân loại Bethesda theo nhóm tuổi.................34 Bảng 3.15: Bảng mối liên quan giữa giới tính và Phân loại Bethesda 2017 ...........35 Bảng 4.1: Bảng tỷ lệ giới tính trong các nghiên cứu khác .......................................37 Bảng 4.2: Bảng so sánh tỷ lệ Phân loại Bethesda trong các nghiên cứu .................39
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Mô học tuyến giáp L (lòng nang), C ( tế bào cận nang) [7] .......................4 Hình 1.2: Nốt thể nang lành tính [30] .......................................................................13 Hình 1.3: Tế bào không điển hình ý nghĩa chƣa xác định, có tế bào Hurthle [30] ...14 Hình 1.4: Tân sản thể nang/ nghi ngờ tân sản thể nang [30] ....................................15 Hình 1.5: Tân sản thể nang, có tế bào Hurthle (ác tính)/ nghi ngờ tân sản thể nang có tế bào Hurthle (ác tính). Dịch hút tế bào có nhiều tế bào Hurthle phân tán với nhân kích thƣớc thay đổi, loạn sản tế bào lớn [30] ...................................................16 Hình 1.6: Nghi ngờ Ung thƣ tuyến giáp thể nhú [30] ...............................................17 Hình 1.7: Nghi ngờ ung thƣ tuyến giáp thể tủy [30] .................................................18 Hình 1.8: Nhân tuyến giáp lành tính (a) và Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú (b) [30] ............................................................................................................................19
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi .............................................23 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố nhân tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017 .......26 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda I và độ tuổi ..............29 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda II và độ tuổi .............30 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda III và độ tuổi ............31 Biểu đồ 3.6: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda IV và độ tuổi ...........32 Biểu đồ 3.7: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda V và độ tuổi .............33 Biểu đồ 3.8: Biểu đồ mối liên quan giữa Phân loại Bethesda VI và độ tuổi ...........34
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3 1.1. Sơ lƣợc về mô học, sinh lý học tuyến giáp ......................................3 1.1.1 Mô học tuyến giáp .......................................................................3 1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp .................................................................4 1.2. Dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ của nhân tuyến giáp .............5 1.2.1. Dịch tế học nhân tuyến giáp .......................................................5 1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ nhân tuyến giáp .....................................5 1.3. Một số phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh nhân tuyến giáp .............7 1.3.1. Siêu âm tuyến giáp .....................................................................7 1.3.2. Xạ hình tuyến giáp bằng I131 ......................................................8 1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hƣởng từ vùng cổ ................8 1.4. Phân loại tế bào học tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017 .......8 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............20 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ...................................................................20 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................20 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...............................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................20 2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu ...................................................20 2.2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................20 2.2.4. Phƣơng pháp xử lý ...................................................................21 2.2.5. Các tiêu chí nghiên cứu ............................................................21 2.3. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................22 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................23 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .....................................................23 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi ...............................................23 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính .............................................24 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo vị trí nhân tuyến giáp ........................24 3.1.4. Phân bố nhân tuyến giáp theo vị trí ..........................................25 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo đơn nhân/đa nhân ..............................25 3.1.6. Phân bố nhân tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017 ..........25 3.2. Mối liên quan giữa Phân loại Bethesda 2017 và một số yếu tố lâm sàng ........................................................................................................26 3.2.1. Đặc điểm mối liên quan giữa độ tuổi và kết quả phân loại Tế bào học Bethesda ...................................................................................27 3.2.2. Đặc điểm mối liên quan giữa giới tính và Phân loại Bethesda 2017 ..................................................................................................35 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................36
4.1. Phân bố tuổi và giới của đối tƣợng nghiên cứu .............................36 4.1.1. Về phân bố tuổi của đối tƣợng nghiên cứu...................................36 4.1.2. Về phân bố giới của đối tƣợng nghiên cứu ..................................36 4.2. Vị trí và số lƣợng của nhân tuyến giáp trên lâm sàng....................37 4.3. Kết quả Phân loại tế bào học Bethesda 2017 .................................38 4.4. Mối liên quan giữa Phân loại tế bào học Bethesda 2017 và một số yếu tố lâm sàng liên quan ..........................................................................39 4.4.1. Về mối liên quan giữa Phân loại tế bào học Bethesda 2017 và phân bố tuổi của bệnh nhân ...................................................................39 4.4.2. Về mối liên quan giữa Phân loại Bethesda 2017 và phân bố giới tính của bệnh nhân .................................................................................41 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT...........................................................................43 Kết luận ......................................................................................................43 Đề xuất .......................................................................................................43 TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................44 PHỤ LỤC 01 ..................................................................................................52 PHỤC LỤC 02 ...............................................................................................53
1. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhân tuyến giáp là một tổn thƣơng riêng biệt mà có sự khác biệt về mặt chẩn đoán hình ảnh so với nhu mô tuyến giáp xung quanh [1], khá phổ biến trong cộng đồng với tỷ lệ phát hiện ở mức 50%- 60% ở ngƣời khỏe mạnh [2]. Trong hầu hết các trƣờng hợp, nhân tuyến giáp xuất hiện ở ngƣời bình giáp và không có triệu chứng chèn ép hay biểu hiện thẩm mỹ bất thƣờng. Tuy nhiên nhân tuyến giáp có thể là biểu hiện thực thể của nhiều bệnh nhƣ nang keo, u tuyến, bệnh Grave, viêm tuyến giáp và các tổn thƣơng ác tính đặc biệt là ung thƣ biểu mô tuyến giáp, vì vậy việc phát hiện và đánh giá nhân tuyến giáp rất quan trọng, đặc biệt là phân biệt giữa nhân tuyến giáp lành tính và u tuyến giáp ác tính để phục vụ công tác điều trị và tiên lƣợng bệnh. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp giúp phát hiện và đánh giá nhân tuyến giáp nhƣ thăm khám lâm sàng (sờ, nắn), siêu âm, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, sinh thiết nhân tuyến giáp, khám nghiệm tử thi… Theo Hiệp hội bác sĩ nội tiết Hoa Kỳ, chọc hút kim nhỏ (CHKN) là phƣơng pháp “đƣợc tin tƣởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt nhân tuyến giáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên đến 95% nếu ngƣời chọc hút kim nhỏ có kinh nghiệm và ngƣời đọc bệnh phẩm có trình độ [2]. Chọc hút kim nhỏ là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu không cần gây mê và thƣờng đƣợc làm dƣới hƣớng dẫn của siêu âm, giúp thu thập các mẫu tế bào để tiến hành chẩn đoán tế bào học, đây là một phƣơng pháp chính xác, tiết kiệm để đánh giá nhân tuyến giáp. Theo Mandell, CHKN có độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 97% và độ chính xác 94% với tỷ lệ ác tính trong các mẫu bệnh phẩm CHKN là 29% [3]. Cùng với sự phổ biến của CHKN trong chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp, việc xây dựng một hệ thống phân loại tế bào học CHKN đã đƣợc đặt ra và phân loại Bethesda ra đời. Trải qua 2 lần xây dựng và cập nhật vào năm 2007 và 2017 bởi các nhà khoa học, bác sĩ lâm sàng trên thế giới, phân loại Bethesda đã thể hiện sự đóng góp quan trọng của mình trong các ứng dụng lâm sàng, góp phần quan trọng giúp quá trình chẩn đoán, phân loại và theo dõi nhân tuyến giáp hiệu quả hơn. Ngày nay, trên thế giới, nhiều nghiên cứu về phân loại Bethesda và nhân tuyến giáp đã đƣợc thực hiện trong đó có thể kể đến các nghiên cứu và đề xuất của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA), nghiên cứu về phân loại Bethesda dƣới nhóm, mối liên quan giữa phân loại Bethesda và một số yếu tố lâm sàng …. Tại Việt Nam, cuối thập kỷ 60 và đầu thập kỷ 70, phƣơng pháp chọc hút kim nhỏ đã đƣợc Nguyễn Vƣợng ứng 1
dụng trong chẩn đoán một số bệnh thƣờng gặp, sau đó là chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp. Tác giả Nguyễn Vƣợng đã có một loạt các nghiên cứu về ứng dụng, giá trị, và đƣa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tuyến giáp qua chọc hút kim nhỏ mà vẫn đƣợc áp dụng tại nhiều cơ sở y tế tới ngày nay [4]. Trải qua nhiều thập kỷ với các hƣớng dẫn, cập nhật mới về phân loại Bethesda trên thế giới, cùng với việc áp dụng phân loại Bethesda trong CHKN tuyến giáp đã trở thành thƣờng quy trong hệ thống y tế Việt Nam, điều này đòi hỏi cần nhiều hơn nữa các nghiên cứu về chủ đề này. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu “Áp dụng chẩn đoán tế bào học tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2017” với hai mục tiêu: 1. Phân loại chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2017 tại Trung tâm Giải phẫu bệnh và Tế bào học – Bệnh viện Bạch Mai 2. Đánh giá mối liên quan giữa chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp với một số yếu tố lâm sàng liên quan. 2
1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Sơ lƣợc về mô học, sinh lý học tuyến giáp 1.1.1 Mô học tuyến giáp Tuyến giáp là một tuyến nội tiết gồm 2 thùy: thùy phải, thùy trái và đƣợc nối với nhau bởi một eo tuyến giáp. Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp kéo dài từ bờ trên eo tuyến giáp lên trên, nằm lệch sang trái so với đƣờng giữa và nối với xƣơng móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lƣỡi [5,6] Hai thùy tuyến giáp trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp, Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hƣớng lên trên và ra ngoài tới ngang mức đƣờng chếch của sụn giáp. Đáy của hai thùy xuống đến ngang mức sụn khí quản 4 hoặc 5 nằm ở phần trƣớc cổ, phía trƣớc các vòng sụn. Mỗi thùy bên tuyến giáp dài 5- 8 cm, rộng 2- 4 cm, nặng 40- 42 gram. Eo tuyến giáp bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4. Eo tuyến giáp có chiều ngang cũng nhƣ chiều thẳng đứng đo đƣợc khoảng 1.25 cm. Tuyến giáp là một tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nang tuyến) có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mao mạch bạch huyết nằm trong mô liên kết xen giữa các túi ấy. Lòng túi tuyến chứa một chất dạng keo gọi là chất keo tuyến giáp bắt màu acid do tế bào nang tiết ra. Tuyến giáp là tuyến nội tiết duy nhất có sản phẩm chế tiết đƣợc tích trữ với lƣợng lớn trong lòng các nang tuyến. Túi tuyến giáp (nang tuyến giáp): Mỗi túi tuyến giáp là một khối hình cầu có đƣờng kính 0,2 – 0,9 mm. Thành túi là biểu mô đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bào chính) và tế bào cận nang (tế bào C), lót ngoài biểu mô là màng đáy. Tế bào nang (tế bào chính): là những tế bào dẹt hoặc có hình khối vuông khi tế bào nghỉ chế tiết hoặc là những tế bào hình trụ khi tế bào đang tích cực hoạt động tổng hợp các sản phẩm chế tiết. Nhân nằm ở trung tâm tế bào, hình cầu hay hình trứng, ít chất nhiễm sắc, chứa 1-2 hạt nhân. Bào tƣơng ƣa base, còn chất keo chứa trong lòng túi tuyến giáp ƣa acid (ƣa màu eosin) và có phản ứng PAS (+) mạnh. Dƣới kính hiển vi điện tử, mặt ngọn tế bào có nhiều vi nhung mao ngắn và những chỗ lõm siêu vi. Ở cực ngọn tế bào có nhiều bộ Golgi và những hạt chế tiết nhỏ, ở vùng này còn thấy có những lysosom đƣờng kính khoảng 0,5-0,6 µm và những thể thực bào. Ở 3
cực đáy tế bào, lƣới nội bào rất phát triển. Ở mặt bên tế bào có những phức hợp liên kết. Tế bào nang hoạt động chế tiết theo hai chiều ngƣợc nhau: (1) thu nhận tyroxin và iode từ máu để tổng hợp thyreoglobulin và đƣa vào tích trữ trong lòng túi tuyến; (2) Hấp thu thyreoglobulin (đã iode hóa) trong lòng túi tuyến để thủy phân và bài tiết vào máu thyroxin (T4) và tri-iodeothyronin (T3). Sự tổng hợp, tích lũy và bài tiết hormone này chịu sự kiểm soát của hormone kích giáp (TSH) của phần trƣớc tuyến yên. Tế bào cận nang (tế bào C): những tế bào cận nang lớn gấp 2-3 lần tế bào nang, nằm rải rác xen vào giữa màng đáy và tế bào nang nhƣng không tiến tới mặt trong của thành túi tuyến giáp. nhân tế bào hình cầu hay hình trứng. Bào tƣơng sáng, nhiều lƣới nội bào và có những hạt chế tiết đƣờng kính 0,1 – 0,4 µm tập trung ở vùng đáy tế bào. Tế bào cận nang tiết ra hai hormone: Calcitonin và Somatostatin Hình 1.1: Mô học tuyến giáp L (lòng nang), C ( tế bào cận nang) [7] 1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp Nang giáp có đƣờng kính 100- 300 micromet chứa đầy các chất bài tiết đƣợc gọi là chất keo trong lòng nang và đƣợc lót bằng một lớp tế bào hình khối là những tế bào bài tiết hormone vào lòng nang, đáy tế bào tiếp xúc với mao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc vào lòng nang [8] Các tế bào của nang giáp bài tiết hai hormone là triiodethyronin (T3) và tetraiodethyronin (T4). Những hormone này có nhiều chức năng quan trọng đặc biệt 4
là chức năng chuyển hóa. Ngoài ra các tế bào cận nang bài tiết ra hormone calcitonin là hormone tham gia chuyển hóa calci và somatostatin. Các tác dụng của hormone tuyến giáp [8] a. Tác dụng lên chuyển hóa vật chất của cơ thể b. Tác dụng lên chuyển hóa tế bào c. Tác dụng lên hệ thống tim mạch d. Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ e. Tác dụng lên giấc ngủ f. Tác dụng lên cơ quan sinh dục g. Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể 1.2. Dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ của nhân tuyến giáp 1.2.1. Dịch tế học nhân tuyến giáp Nhân tuyến giáp khá phổ biến trong cộng đồng và trên lâm sàng với tỷ lệ phát hiện vào khoảng 2-65% tùy từng phƣơng pháp chẩn đoán [9]. Các nghiên cứu chỉ ra khoảng 4 -7% bệnh nhân đƣợc phát hiện nhân tuyến giáp qua khám thực thể (sờ, nắn) [10], khoảng 40% bệnh nhân có nhân tuyến giáp đƣợc phát hiện tình cờ qua siêu âm vùng cổ [11] và 36-50% bệnh nhân phát hiện nhân tuyến giáp khi khám nghiệm tử thi [10]. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 20-76% dân số có ít nhất 1 nhân tuyến giáp [10]. Nghiên cứu Framingham (Hoa Kỳ) ƣớc tính tỷ lệ nhân tuyến giáp mới phát hiện bằng khám thực thể là 1% mỗi năm [12], tuy nhiên vì ngày càng nhiều nhân tuyến giáp đƣợc phát hiện bằng siêu âm và cắt lớp vi tính nên tỷ lệ nhân tuyến giáp mới phát hiện hàng năm cao hơn con số đó rất nhiều [13]. Tỷ lệ nhân tuyến giáp có nhiều khác biệt giữa các quốc gia từ 4,75% ở Hungary đến 46,72% ở Cyprus; tỷ lệ nhân tuyên giáp ở các nƣớc đang phát triển (26,36%) cao hơn các nƣớc đã phát triển (21,57%); tỷ lệ nhân tuyến giáp cao nhất ở các nƣớc có thu nhập trung bình (27,17%), nhƣng thấp hơn ở những nƣớc có thu nhập trung bình cao (21,46%) và thu nhập trung bình thấp (19,62%) [14]. 1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ nhân tuyến giáp Các yếu tố nguy cơ có thể kể đến của nhân tuyến giáp nhƣ tuổi cao, giới tính nữ, chế độ sinh hoạt thiếu iode và sau khi phơi nhiễm phóng xạ [12] 5
1.2.2.1. Tuổi Mức độ phổ biến của nhân tuyến giáp tăng dần theo độ tuổi, trong khi nguy cơ ác tính của nhân tuyến giáp giảm dần. Tỷ lệ phát hiện nhân tuyến giáp ở ngƣời trên 70 tuổi cao gấp 4 lần so với ngƣời dƣới 30 tuổi [14], trong khi tỷ lệ ung thƣ tuyến giáp ở ngƣời trẻ tuổi lên đến 20% so với tỷ lệ 12% ở ngƣời già [15]. Nhân tuyến giáp hiếm gặp ở trẻ em, ƣớc tính chỉ khoảng 1-2% trẻ nhỏ có nhân tuyến giáp, tuy nhiên tỷ lệ ác tính của những nhân này rất cao so với ngƣời lớn, lên đến 27% [16]. Năm 2017, Uỷ ban liên hợp Hoa Kỳ về Ung thƣ (AJCC) đề xuất sử dụng 55 tuổi nhƣ một dấu mốc trong việc cân nhắc chẩn đoán và điều trị vì ảnh hƣởng của độ tuổi đối với giai đoạn bệnh của ung thƣ tuyến giáp [17]. 1.2.2.2. Giới Nhân tuyến giáp gặp ở nữ giới cao gấp 4 lần so với nam giới [18], tuy nhiên theo một nghiên cứu khác tỷ lệ này là 1.5 lần [14]. Mặt khác, nam giới có tỷ lệ nhân tuyến giáp ác tính cao hơn và có tiên lƣợng xấu hơn [19]. Cơ chế của hiện tƣợng này vẫn chƣa đƣợc làm rõ, tuy nhiên các giả thuyết cho rằng estrogen ảnh hƣởng đến hormone điều hòa tuyến giáp và đóng góp vào quá trình hình thành nhân tuyến giáp [15]. 1.2.2.3. Chế độ ăn thiếu iode Chế độ ăn liên quan đến lƣợng iode trong khẩu phần ăn và thiếu iode đƣợc cho là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong nhân tuyến giáp. Tỷ lệ nhân tuyến giáp dao động từ 2.6% ở các nƣớc có đủ iode đến 20.2% ở các quốc gia thiếu iode [14]. Một khẩu phần ăn thiếu iode có thể dẫn đến nguy cơ bƣớu cổ địa phƣơng, và từ đó làm tăng nguy cơ ung thƣ tuyến giáp thể nang, trong khi đó, một chế độ ăn thừa iode có thể liên quan đến nguy cơ mắc ung thƣ tuyến giáp thể nhú [20]. 1.2.2.4. Tiền sử phơi nhiễm phóng xạ vùng đầu và cổ Tiền sử phơi nhiễm phóng xạ vùng đầu và cổ đƣợc cho là một yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng xuất hiện nhân tuyến giáp lành tính và ác tính, với tỷ lệ ác tính ở tuyến giáp có tiền sử phơi nhiễm phóng xạ là 20-50% [21,22]. Tại Hoa Kỳ, khoảng 80% trẻ em đƣợc chẩn đoán ung thƣ biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) có tiền sử phơi nhiễm tia xạ ở vùng đầu và cổ (tia xạ sử dụng trong điều trị nhân máu ở da, sẹo lồi, 6
mụn trứng cá, viêm da dầu, ho gà, amidan…với liều phóng xạ từ 0.5-5 Gy). Các quan sát trên thế giới cũng chỉ ra rằng, một liều lƣợng phóng xạ có tác dụng chống viêm tƣơng đối thấp cũng đủ để gây ra khối u với thời gian từ 8-9 năm (tối thiểu 5 năm) và cần khoảng 20-22 năm để khối u phát triển đến mức có thể phát hiện đƣợc trên lâm sàng [20]. 1.3. Một số phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh nhân tuyến giáp 1.3.1. Siêu âm tuyến giáp Siêu âm là phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh đơn giản nhất và đƣợc ƣu tiên lựa chọn trong khảo sát nhân tuyến giáp vì đặc điểm an toàn, không xâm lấn, thời gian tiến hành nhanh, rẻ tiền, có thể thực hiện nhiều lần. Siêu âm tuyến giáp cung cấp các thông tin có giá trị về nhu mô tuyến, tính chất lỏng đặc của dịch nang, đƣờng bờ, vôi hóa, cấu trúc xung quanh tuyến nhƣ thực quản, thành khí quản, bó mạch cảnh, thần kinh X,…[23] Bên cạnh chức năng siêu âm đánh giá, siêu âm tuyến giáp còn để hƣớng dẫn chọc hút kim nhỏ nhân giáp và theo dõi với các trƣờng hợp chƣa khẳng định kết quả tế bào học. Ung thƣ tuyến giáp thƣờng có hình ảnh nhân đặc giảm âm, ranh giới không rõ, có thể có vi vôi hóa trong nhân, chiều cao lớn hơn chiều rộng, và hạch cổ to với tính chất bất thƣờng [24]. Hiện nay việc sử dụng phân độ TIRADS của Châu Âu (EU) đánh giá các nhân tuyến giáp khá phổ biến. Bảng 1.1: Phân độ TIRADS theo EU-TIRADS [19] EU-TIRADS Mô tả Hình ảnh siêu âm % Ác tính TIRADS 1 Bình thƣờng Không có tổn thƣơng 0 Không có dấu hiệu nghi ngờ TIRADS 2 Lành tính 0 Trống âm hoặc dạng bọt biển Nghi ngờ ác Không có dấu hiệu nghi ngờ cao TIRADS 3 2-4 tính thấp Tăng âm hoặc đồng âm Nghi ngờ ác Không có dấu hiệu nghi ngờ cao TIRADS 4 6-17 tính vừa Giảm âm TIRADS 5 Nghi ngờ ác Có từ 1-4 dấu hiệu nghi ngờ cao: 26-87 7
tính cao Rất giảm âm Cao > rộng Bờ không đều Vi vôi hóa 1.3.2. Xạ hình tuyến giáp bằng I131 Xạ hình tuyến giáp dựa vào nguyên lý dùng Iode phóng xạ để đo độ tập trung Iode tại tế bào tuyến giáp, từ đó đánh giá chức năng tuyến giáp, hoạt độ phóng xạ tại nhân tuyến giáp, đánh giá tuyến giáp lạc chỗ, tổn thƣơng di căn hạch hoặc di căn xa [23]. Trong xạ hình tuyến giáp, phần lớn các UTTG xuất hiện dƣới dạng nhân lạnh không bắt Iode phóng xạ, tuy nhiên có 4% ung thƣ xuất hiện dƣới dạng nhân nóng, vì vậy xạ hình ít có giá trị trong chẩn đoán UTTG. Gía trị của xạ hình tuyến giáp là phát hiện các di căn của UTBMTG, đặc biệt trong trƣờng hợp khối nhân đã đƣợc cắt bỏ, ung thƣ biểu mô (UTBM) tủy không thích hợp với xạ hình vì không tập trung đƣợc Iode hay techonetium [25]. 1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hƣởng từ vùng cổ Các phƣơng pháp này giúp đánh giá chính xác vị trí nhân nguyên phát, kích thƣớc, mức độ xâm lấn, chèn ép, hạch di căn ngay cả khi hạch có đƣờng kính dƣới 1cm [25]. Chụp cắt lớp vi tính không đƣợc thực hiện thƣờng quy trên bệnh nhân có nhân tuyến giáp và chỉ nên sử dụng trong trƣờng hợp nhân lớn tuyến giáp lạc chỗ xuống lồng ngực, hay đánh giá xâm lấn của ung thƣ tuyến giáp và di căn hạch [23]. Chụp cộng hƣởng từ đánh giá rất tốt các cấu trúc phần mềm, đặc biệt là vùng cổ vì vậy đƣợc khuyến cáo sử dụng trong đánh giá sự xâm lấn của tổn thƣơng ung thƣ và di căn hạch dựa trên các chuỗi xung chính T1 sau tiêm, DW1 và ADC [23]. So với Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ có ƣu điểm là không nhiễm xạ, chất lƣợng hình ảnh tốt hơn nhƣng đắt tiền hơn, thời gian chụp lâu hơn và có 1 số chống chỉ định. 1.4. Phân loại tế bào học tuyến giáp theo Phân loại Bethesda 2017 Phân loại Bethesda (BSRTC) đƣợc giới thiệu lần đầu năm 2007 trong một nỗ lực nhằm chuẩn hóa các thuật ngữ quốc tế và phân loại hình thái học các mẫu bệnh phẩm đƣợc lấy bằng phƣơng pháp chọc hút kim nhỏ - phƣơng pháp có vai trò quan 8
trọng trong sàng lọc nhân giáp nhằm hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị [26]. Phƣơng pháp chọc hút kim nhỏ nhân tuyến giáp (CHKN) có độ nhạy cao và giá trị tiên lƣợng chẩn đoán tốt hơn các phƣơng pháp chẩn đoán độc lập khác, bên cạnh đó, đây là một phƣơng pháp có thể thực hiện nhanh chóng, rẻ tiền và hiệu quả khi phân loại nhân tuyến giáp, từ đó giúp ngƣời bệnh tránh các cuộc phẫu thuật không cần thiết [27]. Bằng việc sử dụng hệ thống phân loại Bethesda, các chuyên gia tế bào học có thể truyền đạt và diễn giải thông tin với bác sĩ điều trị một cách ngắn gọn, rõ ràng và có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. Phân loại Bethesda 2007 có 6 phân loại chẩn đoán, mỗi phân loại liên quan đến nguy cơ ác tính khác nhau và đƣợc liên hệ trực tiếp với lâm sàng. Phân loại này không chỉ bao gồm các chẩn đoán cho tổn thƣơng tuyến giáp lành tính hay ác tính, mà còn đề cập đến các chẩn đoán nhƣ “không xác định đƣợc bệnh ác tính” hay còn gọi là “vùng xám”, những chẩn đoán này đƣợc chia thành các nhóm: 1. Tế bào không điển hình có ý nghĩa không xác định (AUS)/ Tổn thƣơng nang có ý nghĩa không xác định (FLUS) 2. Tân sản thể nang (FN)/ Nghi ngờ tân sản thể nang (SFN) 3. Nghi ngờ ác tính (SM) Trong 10 năm sử dụng, phân loại Bethesda 2007 đã đƣợc công nhận rộng rãi trên thế giới và có những đóng góp ấn tƣợng vào việc kiểm soát nhân tuyến giáp. Tuy nhiên, sự phát triển của lĩnh vực bệnh học tuyến giáp giúp phát hiện những hạn chế trong bảng phân loại này, từ đó yêu cầu đánh giá lại một số vấn đề bao gồm: tiêu chuẩn về tế bào học, phân loại chọc hút kim nhỏ, các thuật ngữ đƣợc sử dụng, nguy cơ ác tính của từng phân loại; đặc biệt là các thay đổi liên quan đến u tuyến giáp thể nang không xâm nhập có đặc điểm nhân thể nhú (NIFPTS). Vì vậy phân loại Bethesda 2017 đã ra đời nhằm khắc phục các hạn chế đó [28]. Phiên bản 2017 của phân loại Bethesda vẫn giữ nguyên 6 phân loại chẩn đoán chung trƣớc đó, một số phân loại sẽ có thêm tên thay thế. Mỗi phân loại đều đƣợc đánh giá kèm theo nguy cơ ác tính dựa trên hƣớng dẫn quản lý lâm sàng dựa trên bằng chứng [29]. Phân loại Bethesda 2017 gồm các phân loại sau: (I) Chƣa thích hợp cho chẩn đoán(ND)/ Không đạt yêu cầu (UNS) - Chỉ chứa dịch nang 9