Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y đa khoa: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:65

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của khóa luận là nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương và phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y đa khoa: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC VŨ THỊ THU BĂNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ BẰNG METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC Ngƣời thực hiện: VŨ THỊ THU BĂNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƢA VỠ BẰNG METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Ngƣời hƣớng dẫn: 1. PGS. TS VŨ VĂN DU 2. THS. BSNT NGUYỄN BÁ THIẾT HÀ NỘI - 2020
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, em đã nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung ƣơng đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thầy/Cô Giáo sƣ, Phó giáo sƣ, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cƣơng, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS. TS Vũ Văn Du, trƣởng khoa Điều trị theo yêu cầu, trƣởng phòng Quản lý chất lƣợng Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, phó chủ nhiệm bộ môn Sản phụ khoa Khoa Y dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, ngƣời thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS. BSNT Nguyễn Bá Thiết, phó trƣởng khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng đã kiên trì, tận tâm hƣớng dẫn em trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp. ThS Mạc Đăng Tuấn, bộ môn Y dƣợc cộng đồng và y học dự phòng Khoa Y dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Sinh viên Vũ Thị Thu Băng
LỜI CAM ĐOAN Em là Vũ Thị Thu Băng, sinh viên khoá QH.2014Y, ngành y đa khoa, Khoa Y Dƣợc Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. TS Vũ Văn Du, ThS. BSNT Nguyễn Bá Thiết. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Sinh viên Vũ Thị Thu Băng
CHỮ VIẾT TẮT Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh BVBMVTSS Chửa ngoài tử cung CNTC Methotrexat MTX Số lƣợng bệnh nhân n Ngày N Vòi tử cung VTC
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1 ........................................................................................................ 3 TỔNG QUAN ..................................................................................................... 3 1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung ................................................................. 3 1.2. Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung ................................................................ 3 1.3. Nguyên nhân ............................................................................................ 4 1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa ................................... 5 1.5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung .................................................................. 6 1.5.1. Triệu chứng cơ năng .......................................................................... 6 1.5.2. Triệu chứng toàn thân ........................................................................ 6 1.5.3. Triệu chứng thực thể .......................................................................... 6 1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................. 7 1.6. Điều trị ..................................................................................................... 9 1.6.1. Điều trị ngoại khoa ............................................................................ 9 1.6.2. Điều trị nội khoa .............................................................................. 11 1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat: .................................................................................................. 18 CHƢƠNG 2 ...................................................................................................... 20 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 20 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 20 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................... 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 20 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 20 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ....................................................................... 20
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................ 20 2.2.4. Cách sử dụng thuốc Methotrexat ..................................................... 21 2.2.5. Thời gian nghiên cứu ....................................................................... 21 2.2.6. Các biến số nghiên cứu .................................................................... 21 2.2.7. Cách tiến hành và phƣơng pháp thu thập số liệu .............................. 24 2.2.8. Xử lý số liệu .................................................................................... 24 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................... 24 CHƢƠNG 3 ...................................................................................................... 25 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................ 25 3.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng ............................................................................................................. 25 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................... 25 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 29 3.2 Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat .............. 31 CHƢƠNG 4 ...................................................................................................... 36 BÀN LUẬN ...................................................................................................... 36 4.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chƣa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng ............................................................................................................. 36 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................... 36 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 39 4.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat ............. 40 4.2.1. Tỷ lệ điều trị nội khoa ...................................................................... 40 4.2.2. Kết quả điều trị ................................................................................ 40 4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị..................................... 41 KẾT LUẬN ....................................................................................................... 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC Phiếu thu thập thông tin Danh sách bệnh nhân
DANH MỤC BẢNG Bảng 3. 1. Các biến số nghiên cứu..................................................................... 21 Bảng 3. 2. Tiền sử sản phụ khoa của nhóm nghiên cứu ..................................... 26 Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu ...................................... 27 Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu ...................................... 29 Bảng 3. 5. Kích thƣớc khối chửa trên siêu âm của nhóm nghiên cứu ................. 29 Bảng 3. 6. Dịch cùng đồ trên siêu âm trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu ........ 30 Bảng 3. 7. Định lƣợng β - hCG trƣớc điều trị của nhóm nghiên cứu .................. 30 Bảng 3. 8. Phƣơng pháp điều trị ........................................................................ 31 Bảng 3. 9. Kết quả điều trị chung ...................................................................... 31 Bảng 3. 10. Liên quan số mũi tiêm với kết quả điều trị...................................... 32 Bảng 3. 11. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm và kết quả điều trị .... 32 Bảng 3. 12. Liên quan kích thƣớc khối chửa trên siêu âm với số mũi tiêm ........ 33 Bảng 3. 13. Liên quan dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị ................ 33 Bảng 3. 14. Liên quan nồng độ β - hCG với kết quả điều trị .............................. 34 Bảng 3. 15. Liên quan giữa nồng độ β - hCG, kích thƣớc khối chửa trên siêu âm, dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị ................................................... 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ............................................... 25 Biểu đồ 3. 2. Tình trạng sinh đẻ của nhóm nghiên cứu ...................................... 26 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Giải phẫu vòi tử cung.......................................................................... 3 Hình 1. 2. Các vị trí khối chửa ............................................................................. 5
ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung là hiện tƣợng trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển bên ngoài buồng tử cung. Đây là một bệnh thƣờng gặp trong cấp cứu sản phụ khoa với tỉ lệ 1/200 - 1/250 [30]. Theo những nghiên cứu trƣớc đây ở Việt Nam nhận thấy tần suất mắc bệnh gia tăng theo thời gian: Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2000 tần suất chửa ngoài tử cung là 3,1%, năm 2001 là 3,88%, đến năm 2002 là 4,04% trên tổng số sản phụ đẻ [2] . Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 1999 số chửa ngoài tử cung/đẻ thƣờng là 26,79% [5], năm 2004 là 39,1% [26]. Để điều trị chửa ngoài tử cung, tùy theo tình trạng ngƣời bệnh mà thầy thuốc lựa chọn nội khoa hay phẫu thuật. Với việc điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat - phƣơng pháp đƣợc Tanaka và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1982 điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ [32], phƣơng pháp này không những tránh cho ngƣời bệnh cuộc phẫu thuật với nhiều nguy cơ tai biến mà còn có khả năng bảo tồn đƣợc chức năng sinh sản. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣờng, từ tháng 01/06/2018 đến 31/05/2019 có tổng số 3433 trƣờng hợp chửa ngoài tử cung, trong đó phẫu thuật nội soi chiếm tỷ lệ cao nhất 84,9%, mổ mở chiếm 1% và điều trị nội khoa chiếm 14,1% [14]. Nhìn vào kết quả nghiên cứu này có thể thấy số trƣờng hợp điều trị nội khoa CNTC bằng MTX tại bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng không nhiều. Để tìm hiểu rõ hơn về chỉ định điều trị cũng nhƣ hiệu quả của phƣơng pháp điều trị nội khoa CNTC bằng MTX, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương " với 02 mục tiêu sau: 1
1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. 2. Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat. 2
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung.Vị trí có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng, ống cổ tử cung hay trong ổ bụng [1]. 1.2. Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung Hình 1. 1. Giải phẫu vòi tử cung [16] VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung, dài 10 - 12 cm, nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng, một đầu hình loa rộng 7 - 8 mm gọi là loa VTC mở vào ổ bụng, còn đầu kia thì tiếp nối với sừng tử cung, thông vào buồng tử cung rộng 3 mm. VTC đƣợc phân chia thành 4 đoạn [17]: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dƣới 1 mm. - Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài 2 - 4 cm, dây là phần cao nhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn với đoạn kẻ, khẩu kính khoảng 1 mm. 3
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm chạy dọc bờ trƣớc của buồng trứng, tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo thành trứng. - Đoạn loa: đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, toả hình phễu có khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi đƣợc phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC [17]. Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc [12]. Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối cung cấp máu cho VTC [17]. Quá trình thụ tinh thƣờng xẩy ra ở đoạn bóng VTC. Sau khi thụ tinh, trứng di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ. Đoạn eo, trứng di chuyển nhanh hơn so với đoạn bóng. Trên đƣờng di chuyển, trứng phân bào rất nhanh để trở thành phôi dâu có 16 tế bào [18]. Sự tăng nhanh của nồng độ progesteron làm giãn "cơ vòng sinh lý" ở vị trí nối bóng - eo vòi tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vƣợt qua để vào buồng tử cung [18], [6]. 1.3. Nguyên nhân Gồm tất cả các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung. Thƣờng gặp do biến dạng hoặc thay đổi nhu động vòi tử cung: - Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất). - Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép. 4
- Dị dạng vòi tử cung hoặc vòi tử cung co thắt bất thƣờng. - Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trƣớc đó trên vòi tử cung, các phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung. - Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin. - Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản nhƣ thụ tinh trong ống nghiệm, kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin… - Tiền sử vô sinh và nhiều trƣờng hợp còn không rõ nguyên nhân [1]. 1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa Hình 1. 2. Các vị trí khối chửa [1] - Vòi tử cung: 95 - 98%. + Đoạn bóng: 78%. + Đoạn eo: 12%. + Đoạn loa: 5%. + Đoạn kẽ: 2%. - Buồng trứng: 0,7 - 1%. - Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%. - Ổ bụng: hiếm gặp [1]. 5
1.5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 1.5.1. Triệu chứng cơ năng - Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh [6]. - Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thƣờng rong huyết kéo dài. Theo Vƣơng Tiến Hoà (2003), 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6%) và giá trị chẩn đoán dƣơng tính là 92% [8]. - Đau bụng là triệu chứng luôn có trong CNTC. Mức độ đau có thể rất khác nhau, vị trí đau có thể là một hay hai bên, đau bụng dƣới hay toàn ổ bụng [6]. Trong trƣờng hợp chửa ngoài tử cung vỡ, cơn đau hạ vị đột ngột, dữ dội có thể làm bệnh nhân choáng ngất đi [1]. Đau bụng có độ nhạy 90,2% nhƣng giá trị chẩn đoán dƣơng tính thấp (65%) [10]. Trong chửa ngoài tử cung sớm thƣờng không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau lan lên vai hoặc thúc xuống hậu môn làm bệnh nhân mót đi ngoài. Khám phần phụ có khối nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán (độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 90%) [10]. 1.5.2. Triệu chứng toàn thân - Nếu chửa ngoài tử cung vỡ sẽ xuất hiện choáng mất máu, điển hình nhất là thể lụt máu ổ bụng. Đôi khi ngƣời bệnh có thể bị ngất, một dấu hiệu hiếm gặp nhƣng có giá trị. Ngất vì quá đau do VTC bị nứt vỡ, vì bị mất máu [6]. - Với khối huyết tụ thành nang, toàn thân có biểu hiện da xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu, tan máu. Không suy sụp nhƣng mệt mỏi, gầy sút [1]. 1.5.3. Triệu chứng thực thể Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên bụng thấy: - Cổ tử cung tím, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhƣng không tƣơng xứng với tuổi thai, trong khi tử cung không to chiếm hơn 60 - 70% các trƣờng hợp CNTC [6], [19], [4]. 6
- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau. Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 90% [7]. - Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhƣng nếu có máu thì túi cùng sau có phản ứng rất sớm, túi cùng đầy và đau chói khi thăm khám [8], [6], [19]. 1.5.4. Triệu chứng cận lâm sàng 1.5.4.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ - Định tính hCG gợi ý hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy nhiên khi hCG âm tính cũng chƣa loại trừ đƣợc thai ngoài tử cung. Định lƣợng nồng độ β - hCG thấy thấp hơn so với thai nghén thông thƣờng. - Siêu âm: Không có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn hợp hoặc có hình ảnh túi thai ngoài tử cung. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tùy lƣợng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm đƣờng bụng nghi ngờ phải siêu âm đƣờng âm đạo để kiểm tra. - Soi ổ bụng chẩn đoán xác định và xử trí [1]. 1.5.4.2. Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng - Chọc dò túi cùng douglas: chỉ thực hiện khi không có siêu âm hoặc nghi ngờ chẩn đoán. Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng. 1.5.4.3. Khối huyết tụ thành nang - hCG có thể âm tính, chứng tỏ thai đã chết. - Chọc dò túi cùng douglas vào khối bằng kim to có thể thấy máu đen lẫn máu cục. - Siêu âm: Có khối cạnh tử cung, âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng [1]. 7
1.5.4.4. Thai trong ổ bụng - Siêu âm: Thai nằm ngoài tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thƣờng bị suy dinh dƣỡng, có các kích thƣớc nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng, nƣớc ối thƣờng ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung. - X quang bụng không chuẩn bị: Không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai, bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai, trên phim chụp nghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lƣng của mẹ [1]. 1.5.4.5. Một số thăm dò khác - Nạo sinh thiết buồng tử cung tìm phản ứng Arias - Stella. Không thể chẩn đoán CNTC chỉ bằng phản ứng Arias - Stella bởi vì có thể là thai trong tử cung mà không tìm thấy lông rau, nội mạc tử cung có những biến đổi do nội tiết thai nghén gây ra [6]. - Chọc dò túi cùng sau âm đạo: thủ thuật này càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phƣơng pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng. Nhƣng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ đƣợc CNTC ngay cả khi nó đã vỡ [3]. - Soi ổ bụng là một phƣơng pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều trị CNTC [6]. - Định lƣợng Progesteron trong huyết thanh: trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lƣợng Progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng để tầm soát CNTC, theo Buster E.John thì khi nồng độ Progesteron nhỏ hơn 15 ng/ml có hơn 80% là CNTC, khi nồng độ này nằm trong khoảng 15 - 25 ng/ml cần phải theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác [27]. 8
1.6. Điều trị 1.6.1. Điều trị ngoại khoa Hiện nay có hai phƣơng pháp phẫu thuật: 1.6.1.1. Phẫu thuật nội soi * Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi đã đƣợc áp dụng ở Bệnh viện Từ Dũ từ năm 1993. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng áp dụng phƣơng pháp điều trị này từ năm 1998 và đã trở thành phƣơng pháp chính cho điều trị CNTC. Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trƣờng hợp khó, không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành kỹ thuật cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung. Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của vòi tử cung lấy khối thai, tiến hành cầm máu, không cần thiết phải khâu lại vòi tử cung [6] . * Chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC: chửa ngoài tử cung chƣa vỡ hoặc rỉ máu nhƣng huyết động ổn định. * Chống chỉ định điều trị bảo tồn VTC qua phẫu thuật nội soi + Tuyệt đối: - Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi. - Tình trạng choáng. - Kích thƣớc khối chửa trên 6 cm. - Định lƣợng β - hCG ban đầu lớn hơn 20000 mIU/ml. + Tƣơng đối: - Có dấu hiệu chảy máu cấp. - Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung. - Kích thƣớc khối chửa trên 4 cm. - Chửa ở kẽ vòi tử cung. * Chống chỉ định điều trị triệt để cắt VTC qua nội soi 9
+ Tuyệt đối: - Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi. - Tình trạng choáng. - Chửa ở kẽ vòi tử cung. + Tƣơng đối: - Huyết tụ thành nang. - Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung. Tuy nhiên việc lựa chọn phƣơng pháp bảo tồn hay cắt bỏ vòi tử cung còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [6]. * Ƣu điểm: - Hậu phẫu ngắn. - Ít sang chấn nên ít dính. - Tính thẩm mỹ cao. * Nhƣợc điểm: - Nhiều cở sở y tế chƣa đủ điều kiện phẫu thuật. 1.6.1.2. Phẫu thuật mở a. Phƣơng pháp phẫu thuật bảo tồn VTC [4], [28], [25] + Chỉ định: Bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa còn nguyên vẹn, kích thƣớc < 4 cm, β - hCG < 20000 mIU/ml. + Kỹ thuật: Mở ổ bụng, lấy khối chửa nhẹ nhàng hạn chế tổn thƣơng VTC. Khâu phục hồi VTC bằng chỉ tự tiêu 5/0, không khâu niêm mạc. b. Phƣơng pháp phẫu thuật không bảo tồn VTC [4], [23] + Chỉ định: Bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa không nguyên vẹn, CNTC tái phát, chửa kẽ, eo VTC, kích thƣớc > 4 cm, β - hCG > 20000 mIU/ml. 10
+ Kỹ thuật: Vào ổ bụng bộc lộ khối chửa, cắt VTC đến sát tử cung, khâu vùi mỏm cắt vào giữa hai lá dây chằng rộng. c. Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang Phẫu thuật thƣờng khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lƣu để theo dõi sau phẫu thuật [5], [2]. d. Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp + Chửa trong ổ bụng: Nên mổ khi thai nhỏ dƣới 32 tuần dù thai còn sống vì khó tiên lƣợng bệnh. Khi thai trên 32 tuần có thể theo dõi thêm nếu thai còn sống, khó khăn trong phẫu thuật là thái độ xử trí. Đôi khi lấy thai ra làm bánh rau bị bong ngay gây chảy máu rất khó cầm. Giải pháp tình thế lúc này là chèn gạc thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong những ngày sau phẫu thuật. + Chửa ống cổ tử cung: Nếu chẩn đoán đƣợc CNTC ở ống cổ tử cung, ngƣời ta đề nghị áp dụng kỹ thuật nhƣ khâu vòng cổ tử cung (kỹ thuật Mc Donald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc khối thai nhỏ, ít chảy máu điều trị bằng Methotrexat [8]. 1.6.2. Điều trị nội khoa Một nghiên cứu tác giả Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 2006 trên 105 bệnh nhân, cho kết quả thành công là 91,4% với chỉ định tối đa 3 liều MTX. Nhóm điều trị 1 liều là 55,2% nhóm 2 liều là 38,1% và chỉ 6,7% điều trị 3 liều. Tỷ lệ thành công ở nhóm tiêm 1 liều là 96,6% nhóm tiêm 2 liều là 87,5% và nhóm tiêm 3 liều là 71,4% [26]. 1.6.2.1. METHOTREXAT (MTX) a. Công thức hoá học C20H12N80. b. Dƣợc lực học 11