Khóa luận tốt nghiệp đại học: Nghiên cứu khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Trương Yến | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:57

Thêm vào BST

Báo xấu

89
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận tốt nghiệp đại học được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát khả năng đề kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp đại học: Nghiên cứu khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM LÊ THẢO NHI Tên đề tài: NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE VÀ HAEMOPHILUS INFLUENZAE GÂY BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Hệ đào tạo : Chính quy Ngành : Công nghệ Sinh học Khoa : CNSH - CNTP Khóa học : 2015 - 2019 THÁI NGUYÊN, NĂM 2019
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM LÊ THẢO NHI Tên đề tài: NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE VÀ HAEMOPHILUS INFLUENZAE GÂY BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Hệ đào tạo : Chính quy Ngành : Công nghệ Sinh học Lớp : K47 - CNSH Khoa : CNSH - CNTP Khóa học : 2015 - 2019 Người hướng dẫn: BS CKI. Nguyễn Thị Huyền TS. Nguyễn Xuân Vũ THÁI NGUYÊN, NĂM 2019
i LỜI CẢM ƠN Qua quá trình học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Nông Lâm – Đại học Thái Nguyên, được sự đồng ý của Ban Giám hiệu, Ban Chủ nhiệm khoa Công nghệ Sinh học và Công nghệ Thực phẩm em được phân công đến thực tập tại Khoa Vi sinh - Bệnh viện TW Thái Nguyên với đề tài: “Nghiên cứu khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới BS CKI. Nguyễn Thị Huyền và toàn thể anh, chị kỹ thuật viên làm việc tại Khoa Vi sinh - Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã luôn tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thực tập. Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới TS. Nguyễn Xuân Vũ - Giảng viên Khoa Công nghệ sinh học và Công nghệ thực phẩm đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Đồng thời, em cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy/Cô trong Khoa Công nghệ Sinh học và Công nghệ Thực phẩm - Trường Đại học Nông Lâm Thái Nguyên đã dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm nghiên cứu khoa học trong suốt thời gian học tập. Với điều kiện thời gian có hạn cũng như kinh nghiệm và kiến thức còn hạn chế nên đề tài của em sẽ không tránh khỏi những thiếu sót. Em rất mong nhận đươc sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của quý Thầy/Cô để em có điều kiện bổ sung, nâng cao kiến thức phục vụ cho việc học tập, công việc sau này. Em xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019 Sinh viên Lê Thảo Nhi
ii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [ 1 ]. .......................................7 Bảng 2.2. Kháng sinh được thử nghiệm và giới hạn vòng vô khuẩn .......................14 Bảng 2.3. Các nghiên cứu gần đây về bệnh viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam ......... 16 Bảng 3.1. Môi trường nuôi cấy cho từng loại bệnh phẩm ........................................20 Bảng 4.1.Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân nhi tại Bệnh viện TW Thái Nguyên .....................................................................................................26 Bảng 4.2. Tỉ lệ phân lập S. pneumoniae và H. influenzae theo mẫu bệnh phẩm ...............27 Bảng 4.3. Tỷ lệ phân lập đc các loại vi khuẩntheo nhóm tuổi tại Bệnh viện TW Thái Nguyên .....................................................................................................27 Bảng 4.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn Streptococcus pneumoniae phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên ....................................................................28 Bảng 4.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Haemophilus influenzae được phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên .........................................................30
iii DANH MỤC HÌNH Hình 4.1 Kháng sinh thử nghiệm chủng vi khuẩn Streptococcus pneumoniae ........28 Hình 4.2 Kháng sinh thử nghiệm chủng vi khuẩn Haemophilus influenzae ............30
iv DANH MỤC CÁC TỪ, CỤM TỪ VIẾT TẮT TW Trung Ương CNSH – CNTP Công nghệ sinh học và Công nghệ thực phẩm WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) UNICEF Quỹ nhi đồng liên hơp quốc Clinnical and Laboratory standards Institude (Viện Tiêu CLSI chuẩn phòng thí nghiệm và Lâm sàng) OP Optochin V Nicotinamide Adenine Dinucleotide VP Voges-Proskauer X Haemin MHA Mueller – Hinton S Suceptible (Nhạy cảm) R Resistant (Đề kháng) I Intermediate (Trung gian) HI Hemophilus influenza VPCĐ Viêm phổi cộng đồng
v MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................. i DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. ii DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. iii DANH MỤC CÁC TỪ, CỤM TỪ VIẾT TẮT ......................................................... iv MỤC LỤC ...................................................................................................................v Phần 1. MỞ ĐẦU ......................................................................................................1 1.1. Đặt vấn đề ............................................................................................................1 1.2. Mục tiêu, yêu cầu của đề tài .................................................................................2 1.2.1.Mục tiêu của đề tài..................................................................................... 2 1.2.2.Yêu cầu của đề tài ...................................................................................... 2 1.3. Ý nghĩa của đề tài .................................................................................................2 1.3.1.Ý nghĩa khoa học của đề tài ....................................................................... 2 1.3.2.Ý nghĩa thực tiễn của đề tài ....................................................................... 2 Phần 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...........................................................................3 2.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi ..............................................................................3 2.1.1. Khái niệm về bệnh viêm phổi cộng đồng .................................................. 3 2.2.2. Đặc điểm sinh lí của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae tác nhân chính gây bệnh viêm phổi .................................................... 3 2.2.3.Thuốc kháng sinh và cơ chế tác dụng ......................................................... 5 2.2.4. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn ............................................................ 9 2.2.5. Sử dụng thuốc kháng sinh cho trẻ em...................................................... 10 2.6. Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán (kháng sinh đồ) của Kirby- Bauer ...................................................................................................................................12 2.6.1 Nguyên lý của kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán ................ 12 2.6.2 Trang thiết bị, sinh phẩm ......................................................................... 12 2.6.3 Môi trường .............................................................................................. 13 2.6.4 Khoanh kháng sinh .................................................................................. 13 2.7 Phương pháp kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact......................14
vi 2.7.1 Giới thiệu chung về máy Vitek 2 Compact............................................... 14 2.7.2. Phương pháp kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact..................15 2.8. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới .............................................16 2.8.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới ........................................................... 17 Phần 3 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......18 3.1. Đối tượng, phạm vi và vật liệu nghiên cứu ........................................................18 3.1.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................18 3.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................... 18 3.1.3. Dụng cụ, thiết bị và hóa chất................................................................... 18 3.2. Nội dung nghiên cứu ..........................................................................................18 3.3 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ..............................................................18 3.4. Xử lý số liệu .......................................................................................................19 3.5. Phương pháp thí nghiệm ....................................................................................19 3.5.1. Phương pháp thu mẫu bệnh phẩm ........................................................... 19 3.5.2. Phương pháp phân lập............................................................................. 19 3.5.3. Các kĩ thật trong nghiên cứu ................................................................... 20 3.5.4. Các phương pháp định danh vi khuẩn ..................................................... 21 3.5. Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán của Kibry-Barer ............ 23 3.6 Kháng sinh đồ bằng hệ thống tự động máy Vitek 2 Compact ...................... 24 Phần 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN .......................................26 4.1. Kết quả phân lập và định danh các chủng vi khuẩn gây bện của bệnh nhân nhi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên ..................................................................26 4.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh viêm phổi bệnh viện phân lập được tại Bệnh viện TW Thái Nguyên .......................................................................28 4.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae được phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên .......................................................... 28 4.2.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Haemophilus influenza được phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên .................................................................. 30
vii Phần 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................32 5.1. Bàn luận .............................................................................................................32 5.2 Kết luận ............................................................... Error! Bookmark not defined. 5.2. Kiến nghị ............................................................................................................33 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................34 PHỤ LỤC
1 PHẦN 1 MỞ ĐẦU 1.1. Đặt vấn đề Viêm phổi là một dạng nghiêm trọng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính đặc biệt ảnh hưởng đến phổi, gây tổn thương nhu mô phổi dẫn đến suy hô hấp do rối loạn trao đổi khí [29 ] và còn là bệnh lý có tỷ lệ tử vong đứng đầu trong số 10 bệnh lý nhiễm khuẩn ở hầu hết các nước trên thế giới trong đó có Việt Nam [ 1]. Theo tổ chức y tế thế giới và UNICEF, năm 2015, khoảng 16% trẻ tử vong dưới 5 tuổi là do viêm phổi., ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước đang phát triển [39]. Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em.Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi [5] .Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm[ 29]. Viên phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác. Theo WHO tác nhân thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) tiếp đến là Haemophilus influenzae (HI) sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens và Respiratoy Synticyal (RSV) [29] Streptococcus pneumoniae (phế cầu) và Haemophilus influenzae (HI) là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi[6] . Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết.Việc chọn lựa kháng sinh hợp lý là một trong những yếu tố quan trọng, quyết định kinh phí cũng như thành công của
2 quá trình điều trị. Do vậy, việc hiểu biết đặc điểm và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh viêm phổi là rất quan trọng nhằm bảo đảm điều trị kháng sinh trúng đích và cải thiện tử vong bệnh nhân. Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên”. 1.2. Mục tiêu, yêu cầu của đề tài 1.2.1.Mục tiêu của đề tài - Nghiên cứu này nhằm khảo sát khả năng đề kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. 1.2.2. Yêu cầu của đề tài - Thu mẫu bệnh phẩm của trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh viêm phổi tại Bệnh viện viện Trung Ương Thái Nguyên. - Xác định các vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae phân lập từ mẫu bệnh phẩm. - Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae 1.3. Ý nghĩa của đề tài 1.3.1. Ý nghĩa khoa học của đề tài - Kết quả của đề tài là tài liệu tham khảo, cho những nghiên cứu tiếp theo về vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi và khả năng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn. 1.3.2. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài Kết quả của đề tài góp phần vào quá trình điều trị bệnh viêm phổi do vi khuẩn gây ra, cung cấp các thông tin cần thiết góp phần hỗ trợ bác sĩ lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị đạt hiệu quả tối ưu cho bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi.
3 Phần 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi 2.1.1. Khái niệm về bệnh viêm phổi cộng đồng Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là viêm nhu mô phổi, một biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHH). NKHH dưới được xem là nhiễm khuẩn đường hô hấp xảy ra ở mốc dưới hai dây thanh âm. NKHH dưới là một hội chứng bao gồm viêm phế quản, viêm phổi hoặc phối hợp cả ba bệnh này, có thể khó phân biệt trên lâm sàng. [ 1 ] 2.2.2. Đặc điểm sinh lí của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenza tác nhân chính gây bệnh viêm phổi 2.2.2.1.Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae Thuật ngữ Diplococcus pneumoniae được sử dụng năm 1926 do các đặc tính của vi khuẩn xuất hiện khi nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm đờm của bệnh nhân (cầu khuẩn nối đôi). Năm 1928, những nghiên cứu trên vi khuẩn Pneumococcus gây bệnh viêm phổi ở chuột đã giúp các nhà sinh học đi đến kết luận vật liệu chứa thông tin di truyền là DNA. Sau đó vào năm 1974, qua nuôi cấy phân lập trên môi trường nhân tạo, các nhà khoa học đã phát hiện vi khuẩn này mọc thành chuỗi trong môi trường lỏng và đổi tên thành Streptococcus pneumoniae (liên cầu gây viêm phổi hay phế cầu).  Đặc điểm sinh học Hình thể và tính chất bắt màu: -Phế cầu là những vi khuẩn hình ngọn nến, thường đứng thành thành từng đôi, hai đầu tròn quay vào nhau, ít khi đứng riêng lẻ trong môi trường nuôi cấy có thể xếp thành từng chuỗi ngắn (dễ nhầm với liên cầu). Bắt mầu Gram dương - Phế cầu không di động, không sinh nha bào, có vỏ khi trong cơ thể người Tính chất nuôi cấy:
4 - Phế cầu khó nuôi trên môi trường dinh dương thông thường, mọc tốt trên môi trường có máu, huyết thanh và khí trường 5-10% 𝐶𝑂2 - Trên môi trường lỏng, phế cầu phát triển chậm, nếu nuôi cấy trong môi trường lỏng có mật sau 48h phế cầu khuẩn bị tan rã - Trên môi trường đặc (môi trường thạch máu) cở điều kiện 37℃/24h Phế cầu khuẩn phát triển thành khuẩn lạc dạng S, nhỏ trong, bóng, tròn ở giữa có đinh nhọn, xung quanh có vòng tan máu alpha - Môi trường thạch máu Gentamycin là môi trường chọn lọc đối với Phế cầu khuẩn  Tính chất sinh vật học: - Phế cầu bị ly giải bởi mật hoặc muối mật, không mọc được trong môi trường có ethylhydrocuprein (test optochin dương tính). Men catalase âm tính Cấu trúc kháng nguyên: - Kháng nguyên thân: là loại protein ít đặc hiệu và polysaccharide chung cho các loại phế cầu. - Kháng nguyên vỏ: là loại polysaccharide mang tính đặc hiệu type. Tiêu chuẩn chẩn đoán: + Song cầu phải hình ngọn nến, Gram (+) + Khuẩn lạc có đỉnh trên môi trường thạch máu Gentamycin, tan máu + Thử nghiệm Optochin dương tính + Bị ly giải bởi muối mật(thử nghiệm Neufeld dương tính) 2.2.2.2. Vi khuẩn Haemophilus influenza Haemophilus influenzae do Richard Pleiffer phân lập lần đầu tiên từ một bệnh nhân bị chết trong vụ dịch cúm lớn năm 1982 (nên còn gọi là trực khuẩn Pleiffer) người ta tin rằng nó chính là căn nguyên gây ra bệnh cúm (influenzae) và đặt tên là bacterium influenzae. Mãi đến năm 1933 khi phát hiện ra virus cúm (second invader).  Đặc điểm sinh học Hình thể và kích thước:
5 H. influenzae là trực khuẩn Gram âm,đa hình thái, xếp thành chuỗi,vi khuẩn không sinh nha bào, có thể có vỏ và vỏ mất đi trong quá trình nuôi cấy do vi khuẩn tự ly giải Tính chất nuôi cấy: H. influenzae là vi khuẩn hiếu khí tùy tiện, khó nuôi cấy trên môi trường dinh dưỡng thông thường. hai yếu tố cần thiết cho sự phát triển của vi khuẩn trên môi trường nhân tạo là:  Yếu tố X (Heamin): Bền vững với nhiệt độ, là chất heamin trong máu yếu tố này cần thiết cho sự phát triển của một số men,yếu tố này có trong máu (trong huyết tương) và cả trong hồng cầu, trong điều kiện kỵ khí vi khuẩn không đòi hỏi yếu tố này vì nó luôn được tái tạo.  Yếu tố V(NAD = Nicotinamide- Adenine-Diniucleotide): Không bề với nhiệt là chất Nicotinamide Adenin Dinucleotide (NAD) là coenzyme của dehydrogenase, yếu tố này cũng nhiều trong máu nhưng có nhiều trong cao men. - Điều kiện nuôi cấy thích hợp Ph 7,6, khí trường 5-10%CO2, nhiệt độ 37℃. - Trên môi trường đặc (môi trường chocolate), vi khuẩn mọc tốt, sau 42 giờ vi khuẩn phát triển tạo thành khuẩn lạc dạng S. - Trên môi trường lỏng vi khuẩn mọc chậm. - Tính chất sinh vật học: lên men đường glucose, không lên men đường lactose(thương dùng để phân loại cá type sinh học). 2.2.3.Thuốc kháng sinh và cơ chế tác dụng 2.2.3.1. Tổng quan về thuốc kháng sinh Năm 1928, nhà khoa học Alexander Flemming người Scotland lần đầu tiên thấy trong môi trường nuôi cấy tụ cầu vàng nếu có lẫn nấm penicilium thì khuẩn lạc gần nấm này sẽ không phát triển được, sau đó chất peniciline đã được chiết xuất từ nấm để dùng trong điều trị. Vào năm 1941, peniciline trở thành kháng sinh đầu tiên được tìm ra và được sản xuất để dùng trong lâm sàng. Khi đó, kháng sinh được coi
6 là những chất do vi sinh vật tiết ra (vi khuẩn, vi nấm), có khả năng kìm hãm sự phát triển của vi sinh vật khác, từ gốc Hy Lạp là antibiotic, nghĩa là chống lại sự sống. Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách nhất hiện nay. Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh. Việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn kháng kháng sinh là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này.[ 1] Kháng sinh được định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.[1 ] Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon.Để bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên quan đến kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh và người bệnh. Kháng sinh được dùng trong điều trị các bệnh nhiễm trùng hoặc điều trị dự phòng các bệnh có khả năng gây thành dịch hoặc dự phòng trong các ca phẫu thuật nhằm chống nhiễm trùng từ môi trường ngoại cảnh. Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nh óm như sau:[ 1]
7 Bảng 2.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [ 1 ]. TT Tên nhóm Phân nhóm Beta-lactam Các penicillin 1 Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol Thế hệ 1 6 Tetracyclin Thế hệ 2 Glycopeptid 7 Peptid Polypetid Lipopeptid Thế hệ 1 8 Quinolon Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4 Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid 9 Oxazolidinon 5-nitroimidazol 2.2.3.2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh [1] Sau khi vào tế bào, kháng sinh được đưa tới đích tác động vào 4 thành phần cấu tạo cơ bản của tế bào và phát huy tác dụng: kìm hãm sự sinh trưởng và phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn, đặc biệt có hiệu quả ở các vi khuẩn đang sinh trưởng và phát triển mạnh bằng cách: + Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: các kháng sinh nhóm beta- lactam,fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên
8 không tạo được khung murein - tức là vách không được hình thành. Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram-dương. Như vậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển (degenerative bactericide). + Gây rối loạn chức năng màng bào tương: chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc; khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ polymyxin B, colistin. Với cơ chế tác động này, polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide), tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên. + Ức chế sinh tổng hợp protein: tham gia sinh tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các ARN thông tin và các ARN vận chuyển. Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn: tại tiểu phần 30S ví dụ như aminoglycosid (nơi ARN thông tin trượt qua), tetracyclin (nơi ARN vận chuyển mang acid amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S (nơi acid amin liên kết tạo polypeptid) như erythromycin, cloramphenicol, clindamycin. Kết quả là các phân tử protein không được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng không có hoạt tính sinh học làm ngừng trệ quá trình sinh trưởng và phát triển. + Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic gồm ba cấp độ: - Ngăn cản sự sao chép của ADN mẹ tạo ADN con, ví dụ do kháng sinh gắn vào enzym gyrase làm ADN không mở được vòng xoắn, như nhóm quinolon. - Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do gắn vào enzym ARN-polymerase như rifampicin. - Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: quá trình sinh tổng hợp acid folic – coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin và pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim. Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào.[ 1]
9 2.2.4. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn 2.2.4.1. Khái niệm Kháng thuốc (AMR) là tình trạng các vi sinh vật (như vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng) kháng lại các thuốc kháng sinh đã nhạy cảm với các vi sinh vật này trước đây. Sinh vật đề kháng (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng) có thể chịu được sự tấn công của các thuốc chống vi khuẩn (như thuốc kháng sinh, thuốc kháng vi rút, thuốc chống sốt rét) dẫn đến việc áp dụng các phương pháp, thuốc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (thậm chí gây tử vong) và có thể lây lan cho người khác. AMR là hệ quả tất yếu của quá trình sử dụng thuốc trong điều trị và đặc biệt gia tăng khi việc lạm dụng thuốc kháng sinh ngày càng phổ biến hơn.[9 ] Sử dụng kháng sinh có lợi ích to lớn trong điều trị, chăm sóc người bệnh và cả thú y khi được kê đơn và điều trị đúng. Tuy nhiên, những loại thuốc này đã được sử dụng rộng rãi, kéo dài, lạm dụng, làm cho các vi sinh vật thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả. Tình trạng kháng thuốc không chỉ là mối lo ngại của các bác sỹ lâm sàng trong điều trị mà còn là mối quan tâm chung của toàn xã hội đối với sức khỏe cộng đồng. 2.2.4.2. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn Kháng sinh có tác dụng ức chế và tiêu diệt vi khuẩn nhưng trong môi trường có kháng sinh mà vi khuẩn vẫn phát triển thì được coi là sự đề kháng kháng sinh [19].Kháng thuốc thật gồm kháng thuốc tự nhiên và kháng thuốc thu được: Kháng thuốc tự nhiên: Là sự kháng thuốc của những vi khuẩn không nằm trong phổ tác dụng của một kháng sinh nào đó kháng thuốc tự nhiên là do đặc thù cấu trúc và sinh lý của tế bào vi khuẩn, nó tự nhiên và bền vững. Ví dụ: E. coli không chịu tác động của Erythromycin, tụ cầu kháng lại Colistin, trực khuẩn lao kháng lại Penicillin…. Kháng thuốc thu được: Là sự kháng thuốc của những vi khuẩn nằm trong phổ tác dụng của một kháng sinh nhưng đã trở nên kháng lại kháng sinh đó.
10 2.2.4.3.Tình hình kháng thuốc trên thế giới Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền. Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia. Toàn cầu có khoảng 640.000 trường hợp lao đa kháng thuốc (MDR - TB), trong số đó khoảng 9% là siêu kháng thuốc[3] 2.2.4.4. Tình hình kháng thuốc tại Việt Nam Điểm lại kết quả báo cáo tính nhạy cảm của các kháng sinh đã được tiến hành từ năm 2003-2006 cho thấy tỉ lệ đề kháng của Klebsiella spp. đối với các kháng sinh cephalosporins thế hệ 3, thế hệ 4, fluoroquinolon và aminosid đã tăng nhanh từ >30% trong năm 2003 lên >40% trong năm 2006; đối với Pseudomonas spp. từ >40% trong năm 2004 lên >50% trong năm 2006 và đối với Acinetobacter spp.từ>50% trong năm 2004 lên >60% trong năm 2006. Trong khi imipenem/cilastatin, carbapenem được đưa vào thị trường Việt Nam mới gần được 10 năm, cũng đã giảm nhạy cảm đối với các trực khuẩn gram âm không sinh men. Tỷ lệ đề kháng imipenem/cilastatin của Pseudomonas spp. tăng dần qua các năm 12,5% (2003), 15,5% (2005) và 18,4% (2006)[3 ] Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm 2009, 30 - 70% vi khuẩn gram âm đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem.[ 20 ] 2.2.5. Sử dụng thuốc kháng sinh cho trẻ em[1] Việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như
11 tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp.[1 ]  Theo tuổi và nguyên nhân: - Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae. - Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae. - Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila....  Theo tình trạng miễn dịch: -Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S. aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp.  Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng... thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae.  Theo mức độ kháng thuốc: Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý...)