kinh nghiệm lâm sàng các lỗi thường gặp trong thực hành lâm sàng: phần 2

101<br /> <br /> Chương 4- Điều trị<br /> <br /> CHƯƠNG 4<br /> ĐIỀU TRỊ<br /> <br /> Group CNKTYK<br /> <br /> Group CNKTYK<br /> <br /> Chương 4-Điều trị 102<br /> <br /> Bài 1 Điều trị chloromycetin<br /> Chloromycetin là một kháng sinh quan trọng và vẫn là kháng sinh hiệu<br /> quả nhất trong điều trị sốt thương hàn. Nó được coi là loại kháng sinh phổ<br /> rộng vì tác dụng của nó đối với vi khuẩn gram dương, gram âm, Chlamydia<br /> và Rickettsia cũng như vi khuẩn yếm khí. Đây là một loại thuốc tốt vì sinh<br /> khả dụng của nó gần 100%, do đó liều uống và tiêm tác dụng như nhau,<br /> không cần chỉnh liều trong suy thận, đường uống gần như nhau, không cần<br /> phải điều chỉnh liều trong suy thận, thâm nhập dịch não tủy và hiệu quả<br /> với vi khuẩn yếm khí. Mặc dù có rất nhiều ưu thế nhưng nó có tác dụng<br /> phụ gây thiếu máu bất sản, cần theo dõi sát. Đây là loại thuốc phụ thuộc<br /> liều. Cần tuân theo nguyên tắc nhất định khi kê toa thuốc này. Đó là:<br /> i.<br /> <br /> Không kê toa thuốc này nếu có thuốc thay thế cho cùng một bệnh.<br /> <br /> Ngày nay có một số loại thuốc có sẵn để điều trị bệnh sốt thương hàn, do<br /> đó không nên thử với chloromycetin ngay từ đầu.<br /> ii.<br /> <br /> Tổng liều trong một đợt điều trị không được vượt quá 28 gram.<br /> <br /> iii. Nếu một bệnh nhân đã dùng một đợt thuốc trong vòng sáu tháng,<br /> không nên kê đơn lại.<br /> iv. Trong khi điều trị cần phải kiểm tra DC và TLC (đặc biệt là DC) và<br /> khi số lượng bạch cầu trung tính giảm xuống dưới 40 phần trăm, cần<br /> ngừng dùng chloromycetin.<br /> <br /> Bài 2 Aminoglycoside<br /> Các kháng sinh Aminoglycoside rất hiệu quả chống lại vi khuẩn Gram âm<br /> mặc dù ít có hiệu quả với vi khuẩn gram dương. Các kháng sinh hay dùng<br /> trong nhóm này là streptomycin, gentamycin, amikacin, kana-mycin,<br /> <br /> 103<br /> <br /> Chương 4- Điều trị<br /> <br /> Group CNKTYK<br /> <br /> tobramycin, vv Để có tác dụng toàn thân cần sử dụng đường tiêm. Nhóm<br /> kháng sinh này có độc tố lên tai và thận. độc lên thận có thể gây tử vong.<br /> Vì vậy, khi dùng nó trong thời gian dài như trong điều trị viêm nội tâm mạc<br /> nhiễm khuẩn, cần theo dõi chức năng thận và chú ý sự tăng lên của<br /> creatinin huyết thanh, nếu có tăng cần ngừng thuốc lại. Tương tự như vậy<br /> nếu bệnh nhân đã bị suy thận thì nên tránh các nhóm thuốc này hoặc nếu<br /> cần phải chỉnh liều thích hợp<br /> <br /> Bài 3 Bệnh nhân kích động<br /> Có nhiều trường hợp bệnh nhân xuất hiện kích động. Ở đây, bệnh nhân<br /> xoắn xuýt, la hét không ổn định với tư thế đặc biệt. Thông thường, xảy ra<br /> sau khi bệnh nhân rối loạn thần kinh cảm giác hoặc do dùng thuốc như<br /> atropine, ngộ độc cà độc dược, say rượu, thiếu máu não hoặc rối loạn tâm<br /> thần . Một bệnh nhân có ý thức hoặc hôn mê hiếm khi kích động. Bất cứ<br /> bồn chồn do nguyên nhân gì cần phải làm dịu đi cho bệnh nhân ngay lập<br /> tức<br /> Một bệnh nhân kích động làm cho mọi người kích động theo. Người nhà<br /> anh ta sẽ cố để giữ bệnh nhân, họ sẽ gọi y tá, y tá sẽ gọi bác sĩ và tất cả<br /> mọi người sẽ cuống lên. Ngoài ra, không thể đặt sonde, lấy ven, tiêm<br /> thuốc. Ngay cả khi chọc vào bệnh nhân cũng có thể tự rút ra. Do đó, bệnh<br /> nhân có thể gây tổn thương cho mình và tăng gấp đôi công việc cho bác sĩ<br /> (phải cắm truyền hay tiêm lại). Các bệnh nhân khác trong buồng bệnh có<br /> thể bị quấy rầy và khó chia sẻ dù hành vi bất thường này có thể do bệnh<br /> tật của anh ta. Vì tất cả những lý do này, cần phải làm dịu tình trạng bệnh<br /> nhân ngay lập tức bằng nhiều cách, có thể dùng diazepam và lorazepam<br /> tĩnh mạch, tuy nhiên nếu tiêm nhanh có thể gây ngừng thở, đặc biệt là<br /> diazepam. Vì vậy, nên tiêm từ từ. Nếu bệnh nhân cần an thần trong thời<br /> <br /> Group CNKTYK<br /> <br /> Chương 4-Điều trị 104<br /> <br /> gian dài, có thể t ruyền tĩnh mạc h liên tục . Trong trường hợp có bệnh não<br /> gan tránh dùng benzo-diazepine. lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả là<br /> tiêm haloperidol, kết hợp với promethazine để làm tăng tác dụng an thần<br /> và chống tác dụng ngoại tháp của<br /> haloperidol. Promethazine đơn độc hiếm khi có thể gây hôn mê hoặc<br /> kích động. Những loại thuốc này sẽ được tiếp tục dùng sau khi bệnh nhân<br /> qua cơn kích động. Sau đó, liều có thể từ từ giảm dần và cuối cùng dừng<br /> lại.<br /> <br /> Bài 4 Tránh loét do tỳ đè<br /> Loét do tỳ đè là vấn đề hay gặp ở bệnh nhân phải nằm bất động trên<br /> giường trong thời gian dài. Vì vậy, phải hướng dẫn người nhà bệnh nhân<br /> chăm sóc thích hợp để nó không tiến triển. Người dân thường không nhận<br /> ra tầm quan trọng của dấu hiệu cảnh báo và do thời điểm họ nhận thấy sự<br /> đau đớn có thể loét đã tiến triển. Hai yếu tố chính góp phần vào loét do tỳ<br /> đè là tỳ đề và ẩm ướt. Để tránh áp lực, vị trí của bệnh nhân nên được thay<br /> đổi mỗi hai giờ và giữ cho giường và da khô thoáng. Ẩm ướt thường do<br /> giường chiếu ẩm và bệnh nhân vã mồ hôi. các catheter thường là nguồn<br /> gây ẩm ướt, cần làm khô giường ngay lập tức nêu giường ẩm. bệnh nhân<br /> không được ngủ trực tiếp trên nhựa cứng, phải nằm trên các tấm ga<br /> cotton, không có nếp nhăn càng tốt nên mát xa da nhẹ nhàng để tưới máu<br /> tốt. Những điều này nên làm tới khi bệnh nhân có thể đi lại được. Việc sử<br /> dụng đệm khí hoặc nước có thể giúp đỡ nhưng chúng không thay thế được<br /> cho các biện pháp này.<br /> <br /> 105<br /> <br /> Chương 4- Điều trị<br /> <br /> Group CNKTYK<br /> <br /> Bài 5 Phòng ngừa tình trạng ứ phân<br /> ứ phân là vấn đề lâm sàng có thể phòng được. nguyên nhân do táo bón<br /> kéo dài trong vài ngày. Thường gặp với bệnh nhân nằm bất động kéo dài,<br /> ăn kiêng hoặc liệt nửa người, dùng thuốc gây táo bón, thuốc giảm đau,<br /> bismuth, nhôm có chứa thuốc kháng acid, thuốc chẹn kênh calci đặc biệt là<br /> verapamil, bệnh nhân nhồi máu cơ tim dùng opioid để giảm đau và bệnh<br /> nhân suy giáp. Trong những trường hợp này, cần dùng thuốc nhuận tràng.<br /> Các bệnh nhân mất ý thức có xu hướng táo bón do nằm lâu và ăn qua<br /> sonde dạ dày. Vì những bệnh nhân này không thể nói được và không có<br /> khả năng đi đại tiện nên thường bị tiêu chảy. Với những bệnh nhân này<br /> nên dùng thủ thuật móc phân ít nhất mỗi 3 ngày. không thể móc phân thì<br /> dung thuốc nhuận tràng trường hợp nặng có thể gây tắc ruột non.<br /> <br /> Bài 6 Tư vấn qua điện thoại<br /> Đây là một thực tế chung hiện nay tư vấn về bệnh nhân có thể biết hoặc<br /> đôi khi không biết. Điều này đôi khi có thể gây hại và mất thời gian của<br /> bệnh nhân vì bạn không thể nắm rõ được toàn bộ vấn đề của bệnh nhân.<br /> Tuy nhiên, những lời khuyên nhỏ như sửa đổi liều hoặc ngưng thuốc khi có<br /> phản ứng bất lợi do dùng thuốc thì có thể được. Trước khi tư vấn bất cứ<br /> điều gì bạn phải chắc chắn về bệnh nhân mà bạn đang tư vấn. Nếu không<br /> xác định rõ ràng tốt nhất là không nên tư vấn. Bạn có thể yêu cầu đưa<br /> bệnh nhân tới bác sĩ để có thể khám trực tiếp cho bệnh nhân. Tôi nhớ một<br /> trường hợp tai biến mạch não, người nhà tư vấn bác sĩ thần kinh qua điện<br /> thoại, kể các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân, bác sĩ thần kinh nghi<br /> đây là trường hợp tai biến nên khuyên đưa bệnh nhân đi chụp CT và<br /> chuyển bệnh nhân đến chỗ anh ta. Bệnh nhân chết trong khi vận chuyển<br /> bệnh nhân đến chỗ anh ta sau khi đưa đi chụp CT. Ở đây bác sĩ thần kinh<br /> <br />