intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Kỹ thuật truyền lại dịch báng ngay lúc lọc máu trong điều trị báng bụng kháng trị ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ: Báo cáo ca lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST
Báo xấu
10
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Truyền lại dịch báng trong lúc lọc máu là một trong các phương pháp điều trị báng bụng kháng trị ở bệnh nhân (BN) thận nhân tạo chu kỳ. Bài viết báo cáo ca lâm sàng dưới đây nhằm chia sẻ kinh nghiệm về chỉ định, kỹ thuật thực hiện và kết quả kỹ thuật này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kỹ thuật truyền lại dịch báng ngay lúc lọc máu trong điều trị báng bụng kháng trị ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ: Báo cáo ca lâm sàng

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 KỸ THUẬT TRUYỀN LẠI DỊCH BÁNG NGAY LÚC LỌC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ BÁNG BỤNG KHÁNG TRỊ Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Nguyễn Bách1, Nguyễn Thanh Hùng1, Trịnh Thị Kim Chi1 TÓM TẮT 35 Từ khóa: báng bụng kháng trị, báng bụng Đặt vấn đề: Truyền lại dịch báng trong lúc liên quan đến chạy thận nhân tạo, báng bụng liên lọc máu là một trong các phương pháp điều trị quan đến lọc máu báng bụng kháng trị ở bệnh nhân (BN) thận nhân tạo chu kỳ. Kỹ thuật này đã được thực hiện từ rất SUMMARY sớm trên thế giới nhưng chưa phổ biến tại Việt INTRAVENOUS REINFUSION OF Nam. Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng dưới đây UNMODIFIED AUTOGENOUS nhằm chia sẻ kinh nghiệm về chỉ định, kỹ thuật PERITONEAL FLUID COMBINED thực hiện và kết quả kỹ thuật này. WITH HEMODIALYSIS FOR Ca lâm sàng: BN nam, 31 tuổi, lọc máu chu TREATMENT IN PATIENTS WITH kỳ 2 năm với liều lọc 3 lần/ tuần (3.5 giờ/lần), REFRACTORY DIALYSIS- chuyển Bệnh viện Thống Nhất vì phù, khó thở, ASSOCIATED ASCITES: CASE cân nặng 99 kg (tăng 35 kg so với trọng lượng REPORT khô). BN được chẩn đoán báng bụng kháng trị do Introduction: Intravenous reinfusion of lọc máu không đủ. Điều trị bao gồm chọc tháo unmodified autogenous peritoneal fluid dịch báng, lọc máu tích cực hằng ngày tăng rút combined with hemodialysis is one of the dịch và truyền lại dịch báng. Kết quả chỉ sau 12 methods used to treat refractory dialysis- ngày điều trị cân nặng BN giảm từ 92 kg còn associated ascites. However, this technique is not 65,5 kg, vòng bụng giảm từ 115 cm còn 92 cm yet popular in Vietnam. In this report, we present trong lần thực hiện kỹ thuật đầu tiên. a clinical case to share our experience regarding Kết luận: Kỹ thuật truyền lại dịch báng the indications, implementation, and results of trong lúc lọc máu đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, this technique chi phí phát sinh thấp, rút ngắn thời gian nằm Case report: Male patient, 31 years old, viện và có thể là một phương pháp lựa chọn cho undergoing hemodialysis for 2 years with a các trường hợp báng bụng kháng trị ở bệnh nhân frequency of 3 sessions per week (3.5 hours per thận nhân tạo chu kỳ. session), transferred to Thong Nhat Hospital due to edema, dyspnea, and a body weight of 99 kg (an increase of 35 kg compared to dry weight). 1 Khoa Thận – Lọc máu, Bệnh Viện Thống Nhất The patient was diagnosed with refractory Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Bách dialysis-associated ascites due to inadequate ĐT: 0918209808 dialysis. The treatment included paracentesis, Email: nguyenbach69@gmail.com daily intensive hemodialysis for ultrafiltration, Ngày nhận bài: 30/01/2024 and reinfusion of ascitic fluid. Remarkably, after Ngày phản biện khoa học: 29/03/2024 only 12 days of treatment, the patient's weight Ngày duyệt bài: 05/04/2024 269
  2. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH decreased from 92 kg to 65.5 kg, and the bệnh lý này vẫn còn gặp ở một số bệnh viện abdominal circumference reduced from 115 cm tuyến tỉnh. Mỗi năm chúng tôi tiếp nhận to 92 cm during the first implementation of the khoảng 4-5 BN báng bụng nặng từ các bệnh technique. viện khác chuyển đến bệnh viện Thống Nhất. Conclusion: The technique of intravenous Chúng tôi báo cáo dưới đây một trường hợp reinfusion of unmodified autogenous peritoneal báng bụng điển hình, được thực hiện truyền fluid combined with hemodialysis is simple, safe, lại dịch báng trong lúc lọc máu và cho kết easy to implement, cost-effective, shortens quả tốt. hospitalization time, and can be a viable option for cases of refractory dialysis-associated ascites II. CA LÂM SÀNG in patients undergoing chronic hemodialysis BN nam, 31 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, Keywords: refractory ascites, dialysis- bệnh thận mạn giai đoạn V đã lọc máu chu associated ascites, dialysis-related ascites, kỳ 2 năm với liều lọc 3 lần/ tuần (chỉ 3.5 nephrogenic ascites giờ/lần), vào viện vì phù, khó thở. Trước thời điểm nhập viện 6 tháng, BN thấy phù 2 chi I. ĐẶT VẤN ĐỀ dưới, phù tăng dần kèm theo bụng chướng Báng bụng ở bệnh nhân (BN) thận nhân dần; cách nhập viện 1 tháng, BN bắt đầu tạo chu kỳ được mô tả đầu tiên vào khoảng xuất hiện ho đàm trắng kèm khó thở, không năm 1970. Đầu tiên bệnh lý này được đặt tên sốt. BN được chuyển đến BV của chúng tôi là báng bụng do nguyên nhân thận trong tình trạng tỉnh tiếp xúc tốt, phù toàn (nephrogenic ascites) sau đó chuyển thành thân, bụng báng căng rất to (hình 3), có hình tên báng bụng ở BN lọc máu (ascites ảnh nghi thoát vị rốn, cân nặng 99 kg (tăng associated dialysis). Bệnh có tiên lượng xấu, 35 kg so với trọng lượng khô được đánh giá ước tính một phần ba BN tiến triển đến suy trước đó tại cơ sở lọc máu định kỳ của BN); mòn nặng (severe cachexia) và 44% tử vong kèm theo đó BN có khó thở nhẹ, không sốt, trong vòng 15 tháng, thời gian sống còn 7- nghe phổi có rale rít, rale ẩm lan tỏa 2 bên, 10,7 tháng.11 Có nhiều phương pháp điều trị SpO2 97% (oxy canula 5 l/p), huyết áp được đề xuất như tối ưu hóa siêu lọc trong 180/120 mmHg, mạch 90 lần/phút, nhịp thở lúc lọc máu;12 siêu lọc đơn độc;10 cho 26 lần/phút. corticoid vào ổ bụng;2 chọc dịch báng kết Xét nghiệm thường quy: công thức máu hợp truyền lại dịch báng;8 tạo shunt giữa Hb: 8.0 g/dL; Bạch cầu 6.8 K/uL; aPTT 33.2 phúc mạc và hệ tuần hoàn (Le Veent shunt);5 giây; INR 1.25; tiểu cầu 296 K/uL; glucose cắt thận, sử dụng thuốc ức chế men chuyển, 6.8 mmol/L; AST, ALT; bilirubine trong giới chuyển sang lọc màng bụng.3 Phương pháp hạn bình thường; albumin máu 34.4 g/L; truyền lại dịch báng là một phương pháp đơn protein máu 70.2 g/L; phospho 2.1 mmol/L; giản và hiệu quả. ferritin 197.4 μg/L; HBsAg dương tính; Anti- Báng bụng ngày nay rất ít gặp ở BN thận HCV âm tính. Xét nghiệm sau lọc: Ure 21.9 nhân tạo chu kỳ được lọc máu đầy đủ, chất mmol/L, Creatinine 564 μmol/L, điện giải đồ lượng lọc máu tốt, quản lý tốt trọng lượng trong giới hạn bình thường. khô. Tuy vậy, theo ghi nhận của chúng tôi 270
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 1: Xquang ngực thẳng sau 03 ngày nhập viện Siêu âm có hình ảnh dịch ổ bụng lượng bằng màng lọc Polyethersulfone Low Flux nhiều, không ghi nhận dịch màng phổi hay 1,6m2, sử dụng 1 lần, mỗi lần lọc 4 giờ với bất thường ở gan. Siêu âm tim ghi nhận dãn tốc độ bơm máu 200 ml/ phút. Kết quả BN 4 buồng tim, dày thất trái; hở van 3 lá ¾, hở giảm trọng lượng từ 92 kg xuống 68kg. Tuy van 2 lá ¼; chức năng tâm thu thất trái giảm nhiên, bụng BN vẫn còn báng nhiều. BN (EF 48%); tăng áp lực động mạch phổi được kết hợp lọc máu và truyền lại dịch báng (40mmHg); không ghi nhận thấy dịch màng 3 lần dựa theo kỹ thuật của Okada, trọng tim. X-quang ngực sau 3 ngày nhập viện có lượng tiếp tục giảm đến mức 65.5 kg trước hình ảnh tràn dịch màng phổi phải và tràn khi BN xuất viện (Biểu đồ 1). Vòng bụng dịch rãnh liên thùy phổi trái (Hình 1). của BN khi truyền dịch báng trong lọc giảm Dịch ổ bụng được ghi nhận có màu vàng nhanh từ 115 cm xuống 92 cm (Biểu đồ 2, sậm, sau khi ly tâm dịch bên trên màu vàng Hình 3-5). Trong quá trình thực hiện chúng trong, có ít cặn hồng cầu lắng đáy. Số lượng tôi ghi nhận huyết áp của BN có thời điểm bạch cầu: 0.271 K/uL; Công thức bạch cầu: tăng cao khi lọc máu kết hợp truyền lại dịch Neutrophile: 15%, Lymphocyte: 55%, báng, không ghi nhận các biến chứng khác. Monocyte: 20%; 10% tế bào biểu mô bắt Kỹ thuật truyền lại dịch báng ngay lúc màu kiềm đậm; có ít hồng cầu. Protein dịch lọc máu (hình 6): theo Okada8 chọc dò: 46.16 g/L; Glucose dịch: 6.3 (1) Kết nối BN với máy chạy thận nhân mmol/L; LDH dịch: 132.85 IU/L, cấy dịch ổ tạo. bụng không có vi khuẩn gây bệnh mọc. (2) Tiến hành chọc dịch ổ bụng bằng BN được chọc tháo dịch báng giải áp catheter kim luồn 18G (4000 ml dịch) và làm xét nghiệm, sau đó lọc (3) Truyền dịch ổ bụng vào hệ thống tuần máu 9 ngày trong 11 ngày đầu nhập viện hoàn. 271
  4. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Hình 2: Kỹ thuật truyền hoàn hồi dịch báng trong lọc máu tại Bệnh viện Thống Nhất Biểu đồ 1: Diễn tiến cân nặng bệnh nhân qua các ngày lọc máu có và không có truyền lại dịch báng. Mũi tên màu đỏ biểu thị ngày BN được truyền lại dịch báng trong lọc máu 272
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Biểu đồ 2: Vòng bụng bệnh nhân trong 1 lần lọc máu có truyền lại dịch báng Hình 3: Trước truyền lại dịch báng Hình 4: Rút dịch báng truyền lại 273
  6. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Hình 5: Sau truyền truyền lại dịch báng IV. BÀN LUẬN bụng do ure huyết cao, hoạt hóa hệ thống Đặc điểm lâm sàng của báng bụng ở BN renin – angiotensin, lắng đọng phức hợp chạy thận nhân tạo chu kỳ chủ yếu là triệu miễn dịch tuần hoàn, tổng thương hệ thống chứng của quá tải thể tích (bụng báng, tăng bạch huyết.7 Những nghiên cứu giải phẩu cân và khó thở). Ngoài ra, bệnh nhân thường bệnh ở những BN này từ năm 1974 cho thấy có biểu hiện suy dinh dưỡng kèm theo. Xét thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính, tăng sinh nghiệm đánh giá dịch báng có ý nghĩa quan phản ứng của tế bào trung mô với nhiều mức trọng, thường sẽ gặp protein dịch báng tăng độ xơ hóa khác nhau, một số trường hợp (30-60 g/L), SSAG thường thấp 11 g/L, Protid cao > 25g/L, LDH cường.6 Ở BN này chúng tôi đã lọc máu tích cực hằng ngày, giảm 24 kg cân nặng trong không cao (giá trị bình thường 140U/L đến vòng 10 ngày, kèm chọc tháo dịch báng dịch 280U/L), ADA dịch ổ bụng không tăng, bạch báng ngắt quãng (3000-4000 mL/lần), hạn cầu < 500 K/mL, ít hồng cầu, Glucose dịch chế dịch nhập hằng ngày khoảng 400 mL không giảm và cấy dịch ổ bụng không có vi (biểu đồ 1) nhưng sau khi đã có những điều khuẩn gây bệnh mọc. Chúng tôi loại trừ được trị tích cực, tình trạng báng bụng của BN các nguyên nhân thường gặp khác gây báng thay đổi chậm, điều kiện gia đình BN hạn bụng như bụng báng liên quan đến bệnh lí ác chế không đủ kinh phí để điều trị kéo dài tại tính, dò dưỡng chấp hay do nhiễm trùng và thành phố. Nếu tiếp tục chọc tháo dịch báng kết luận đây là báng bụng kháng trị ở BN bỏ sẽ gây mất albumin và protein phải bù thận nhân tạo chu kỳ. bằng albumin truyền tĩnh mạch gây tốn kém. Bệnh sinh báng bụng ở BN suy thận chưa Vì vậy, chúng tôi quyết định thực hiện kỹ được thật sự hiểu đầy đủ, nhiều yếu tố liên thuật truyền lại dịch báng trong lọc máu ở quan: tăng áp lực thủy tĩnh tĩnh mạch gan, BN này (hình 2). Kết quả cho thấy BN đáp thừa dịch mạn tính, tăng tính thấm màng ứng tốt sau thực hiện kỹ thuật: giảm rõ rệt 274
  7. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 thể tích vòng bụng, cân nặng sau thực hiện xảy ra biến chứng chảy máu, sốt, hạ huyết áp kỹ thuật (biểu đồ 1,2 và hình 3,4,5). trong lúc thực hiện kỷ thuật. Tác giả đặt 1 Về mặt lịch sử kỹ thuật truyền lại dịch catheter vào ổ bụng hút dịch báng ra khỏi báng ngay lúc lọc máu đầu tiên được tác giả bụng bằng 1 bơm, dịch báng được đưa vào Okada K và cộng sự năm 1989 thực hiện cho màng lọc. Tác giả làm từng đợt khi báng một BN 59 tuổi báng bụng liên quan đến bụng nặng, với tổng thời gian 02 năm và BN chạy thận, không đáp ứng với các trị liệu hết hẳn báng bụng (Hình 6).8 thông thường, kết quả giảm báng tốt, không Hình 6: Kỹ thuật truyền lại dịch báng ngay lúc lọc máu của Okada8 Trong truyền lại dịch báng bụng được (2). Chọc dịch ổ bụng bằng catheter kim truyền vào máy thẩm tách dưới sự kiểm soát luồn 18G của bơm máu của máy chạy thận nhân tạo và (3). Dùng dây dịch truyền dẫn dịch ổ dịch được lấy ra khỏi tuần hoàn hệ thống bụng kết nối vào dây đường ra lọc máu đồng thời trong thời gian lọc máu. Nồng độ (trước bơm). Tốc độ bơm máu nên cài đặt albumin huyết thanh có thể tăng lên sau khi theo kinh nghiệm của chúng tôi là 150 truyền dịch báng bụng giàu protein vào hệ mL/phút. tuần hoàn trong quá trình lọc máu; nồng độ (4). Điều chỉnh tốc độ tháo dịch báng albumin huyết thanh tăng cao sẽ kéo dịch kẽ bằng cách chỉnh khóa ở dây. Tốc độ rút dịch vào khoang nội mạch thông qua tăng áp lực báng nên chậm và tăng dần dựa vào mạch, thẩm thấu huyết thanh. Quá trịnh này cho huyết áp và vòng bụng bệnh nhân. Ngưng rút phép loại bỏ đủ dịch mà không gây hạ huyết dịch ổ bụng khi dịch ổ bụng không ra thêm áp trong quá trịnh lọc máu. hoặc có biến chứng như huyết áp BN hạ, Tại Bệnh Viện Thống Nhất, kỹ thuật tăng cao khó kiểm soát, mệt hoặc có sốt, lạnh truyền lại dịch báng được thực hiện cụ thể run. như sau (5). Cài đặt tốc độ rút dịch dựa vào trọng (1). Kết nối BN với máy chạy thận nhân lượng khô và lượng dịch mong muốn rút tạo và bắt đầu chạy thận nhân tạo như thông cộng thêm dịch truyền lại từ dịch báng. Kinh thường khoảng 30 phút đầu đảm bảo tình nghiệm chúng tôi cài tốc độ rút dịch 1 lít/ giờ trạng lâm sàng, sinh hiệu BN ổn định. ở BN quá tải dịch. 275
  8. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Số lần áp dụng truyền lại dịch báng tùy ambulatory peritoneal dialysis. Nephron. thuộc tình trạng báng bụng của BN, kết hợp 1996;73(2):327-8. vào ngày lọc máu, thường cách ngày như lịch 4. Feingold LN, Gutman RA, Walsh FX, lọc máu thường quy. Gunnells JC. Control of cachexia and Về mặt an toàn của kỹ thuật truyền lại ascites in hemodialysis patients by dịch báng: Ở BN này chúng tôi không ghi binephrectomy. Archives of internal nhận biến chứng nào xảy ra trong lúc thực medicine. 1974;134(6):989-97. hiện kỹ thuật. Tuy nhiên, cần lưu ý đến các 5. Greenberg S, Shapiro WB, Porush JG. biến chứng tiềm ẩn có thể xảy ra như sốt, Hemodynamic effects of peritoneovenous viêm phúc mạc hay nhiễm trùng huyết.1 Vì shunts in hemodialysis patients with ascites. vậy, điều quan trọng là cần lựa chọn BN đủ American journal of kidney diseases : the điều kiện để thực hiện kỹ thuật truyền lại official journal of the National Kidney dịch báng. Tiêu chuẩn chúng tôi đề xuất bao Foundation. 1996;28(3):387-94. gồm: (1). Loại trừ các nguyên nhân gây báng 6. Gunal AI, Karaca I, Celiker H, Ilkay E, bụng khác do gan, tim, nhiễm trùng hay bệnh Duman S. Strict volume control in the lý ác tính; (2). Đông chảy máu bình thường, treatment of nephrogenic ascites. (3). Huyết áp mức bình thường, (4). Không Nephrology, dialysis, transplantation: official có suy tim nặng EF giảm. publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal V. KẾT LUẬN Association. 2002;17(7):1248-51. Kỹ thuật truyền lại dịch báng trong lúc 7. Hammond TC, Takiyyuddin MA. lọc máu đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, chi Nephrogenic ascites: a poorly understood phí phát sinh thấp, rút ngắn thời gian nằm syndrome. Journal of the American Society viện và có thể là một phương pháp lựa chọn of Nephrology: JASN. 1994;5(5):1173-7. cho các trường hợp báng bụng kháng trị ở 8. Okada K, Takahashi S, Higuchi T, Maeda bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. H. Long-term effect of intravenous reinfusion of unmodified autogenous TÀI LIỆU THAM KHẢO peritoneal fluid combined with hemodialysis 1. Hsu TW, Chen YC, Wu MJ, Li AF, Yang in a patient with dialysis-related ascites. WC, Ng YY. Reinfusion of ascites during Nephron. 1993;65(3):474-5. hemodialysis as a treatment of massive 9. Olivero JJ. Ascites and malnutrition in a refractory ascites and acute renal failure. chronic dialysis patient. Hospital practice International journal of nephrology and (Office ed). 1993;28(9a):61-2. renovascular disease. 2011;4:29-33. 10. Shin KD, Ing TS, Popli S, Daugirdas JT, 2. Buselmeier TJ, Simmons RL, Duncan DA, Ghantous WN, Vilbar RM, et al. Isolated Toledo LH, Mauer SM, Matas AJ, et al. ultrafiltration in the treatment of dialysis Local steroid treatment of intractable ascites ascites. Artificial organs. 1979;3(2):120-3. in dialysis patients. Proceedings of the 11. Singh S, Mitra S, Berman LB. Ascites in Clinical Dialysis and Transplant Forum. patients on maintenance hemodialysis. 1975;5:9-11. Nephron. 1974;12(2):114-20. 3. Duranay M, Erbilen M, Bali M, Sahin M, 12. Wang F, Pillay VK, Ing TS, Armbruster Ateş K, Hasanoğlu A, et al. Treatment of KF, Rosenberg JC. Ascites in patients hemodialysis ascites with continuous treated with maintenance hemodialysis. Nephron. 1974;12(2):105-13. 276
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
21=>0