Luận án Tiến sĩ Dược học: Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018

Chia sẻ: Dopamine Grabbi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:147

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án gồm có 2 mục tiêu sau: Phân tích được thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018. Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Dược học: Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018

1 ĐẶT VẤN ĐỀ “Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người, là một trong những điều cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng trong việc phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội và bảo vệ Tổ quốc” [1]. Theo xu thế phát triển của xã hội thì chăm sóc sức khỏe (CSSK) của con người luôn là chính sách trọng tâm của Đảng và Nhà nước. Bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời và nhanh chóng trở thành một chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính đoàn kết, tương trợ, chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Trong công tác CSSK, thuốc là một trong những yếu tố quyết định đến kết quả điều trị của bệnh nhân (BN) thông qua mô hình bệnh tật, thầy thuốc kê đơn và khả năng chi trả. Vì vậy, công tác đảm bảo thuốc có vai trò quan trọng, phải luôn đáp ứng kịp thời, đầy đủ nhu cầu khám và điều trị cho BN, đồng thời đảm bảo tiêu chí “Hợp lý, an toàn, hiệu quả” và đúng qui định của Luật đấu thầu. Thuốc luôn chiếm từ 40 – 60% ngân sách dành cho y tế, mặc dù công tác đảm thuốc có nhiều tiến bộ trong thời gian qua song vẫn còn nhiều bất cập. Một trong những nguyên nhân được xác định là công tác quản lý chưa phù hợp [2]. Vì vậy, để hạn chế những bất cập trong công tác đảm bảo thuốc thì các nhà quản lý cần làm tốt cả 4 khâu (trong quy trình): Lựa chọn, mua, tồn trữ và cấp phát, sử dụng. Một số nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả rõ rệt khi can thiệp vào các khâu trên như luận án của Nguyễn Trung Hà (2012) [3], Huỳnh Hiền Trung (2012) [4], Hoàng Thị Minh Hiền (2012) [5]. Từ năm 2015, một số cơ sở y tế (CSYT) có giường bệnh trong Quân đội đã thí điểm nhận BN có thẻ BHYT để khám và điều trị theo Nghị định số 70/2015/NĐ-CP [6]. Bệnh viện Quân y 105 (BVQy 105) là một trong những đơn vị quân đội đầu tiên được Cục Quân y thí điểm thực hiện chính sách BHYT toàn dân. Vì vậy, ngoài nhiệm vụ CSSK cho bộ đội và thân nhân, bệnh
2 viện còn CSSK cho nhân dân trong khu vực. Hiện nay, bệnh viện đã và đang phát triển khoa học kỹ thuật toàn diện, đáp ứng được mọi nhiệm vụ được giao và là cơ sở tin cậy cho BN có nhu cầu khám và điều trị. Tuy nhiên, trong công tác đảm bảo thuốc vẫn còn một số tồn tại như: Số lượng thuốc mua và sử dụng chưa phù hợp với kết quả trúng thầu, tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc không thiết yếu cao, quá trình xây kế hoạch và sử dụng danh mục thuốc (DMT) chưa được định lượng thông qua phân tích ABC/VEN, chưa xây dựng được các phác đồ điều trị chuẩn… Vì vậy, luận án được thực hiện: “Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018” để phân tích những bất cập trong sử dụng thuốc và nguyên nhân của những bất cập đó, từ đó đề xuất một số giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác đảm bảo thuốc cho BN có thẻ BHYT. Luận án gồm có 2 mục tiêu sau: 1. Phân tích được thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018. 2. Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019. Kết quả nghiên cứu là cơ sở lý luận khoa học để các nhà quản lý nâng cao chất lượng hoạt động đảm bảo, sử dụng và thanh toán thuốc BHYT tại BVQy 105 nói riêng và các bệnh viện trong Quân đội nói chung.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC 1.1.1. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện Bảo đảm thuốc hay c n gọi là cung ứng thuốc là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, đến tổ chức mua sắm, tồn trữ và cấp phát đến sử dụng thuốc. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện được mô tả theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây: H n 1 1 Quy tr nh đảm bảo thuốc trong bệnh viện Nguồn: theo MSH (2010) [7]. Như vậy, 4 khâu trên luôn liên kết chặt chẽ, bổ sung cho nhau để tạo nên một quy tr nh đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh (KCB). Quy trình đảm bảo thuốc chỉ đạt được hiệu quả tốt khi các khâu trong quy tr nh đều được quản lý chặt chẽ, theo đúng tr nh tự logic.
4 1111 ự c n t uốc Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy tr nh đảm bảo thuốc cho nhu cầu KCB nói chung và cho công tác xây dựng DMT bệnh viện nói riêng. Theo hướng dẫn của Thông tư số 21/2013/TT-BYT về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) trong bệnh viện, HĐT&ĐT có nhiệm vụ xây dựng DMT bệnh viện theo nguyên tắc sau và các bước sau [8]: * Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc: - Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện; - Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; - Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở KCB; - Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị; - Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện; - Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành; - Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước. * Các bước xây dựng danh mục thuốc: - Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy, trong đó: + Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện. Phân hạng sản phẩm được tính như: Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền; Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền. Thông thường, hạng A
5 chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 – 20% và còn lại là hạng C chiếm 60 - 80%. + Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn. Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau: Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện. Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện. Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị c n chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc. - Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan; - Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN; - Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT. Như vậy, DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xây dựng trên cơ sở DMT thiết yếu, DMT chủ yếu và DMT chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán do Bộ Y tế ban hành. Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu CSSK của đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu do Bộ Y tế ban hành” [9]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Thuốc thiết yếu là những loại thuốc đáp ứng nhu cầu sức khỏe ưu tiên của một nhóm dân số cụ thể” [10].
6 Năm 1978, Tuyên ngôn Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe ban đầu đ i hỏi một nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11]. Đến năm 2019, WHO đã công bố DMT thiết yếu lần thứ 21 với 570 khoản thuốc [12]. Việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu phụ thuộc vào bốn yếu tố: Lựa chọn hợp lý, giá cả phải chăng, tài chính bền vững và hệ thống y tế đáng tin cậy [13]. Nhận rõ vai trò to lớn của thuốc thiết yếu trong CSSK nói chung và CSSK ban đầu nói riêng, từ năm 1985, Bộ Y tế đã ban hành DMT thiết yếu lần thứ I. Danh mục này sau đó đã được cập nhật, điều chỉnh và ban hành vào các năm 1989, 1995, 1999 và 2005 [14]. DMT thiết yếu lần thứ VII được ban hành gần đây nhất vào năm 2018 [20]. Trên cơ sở DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ Y tế đã ban hành DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB làm cơ sở để thanh toán cho các đối tượng có thẻ BHYT [16]. Chính sách quốc gia về thuốc giai đoạn 1996- 2000 đã đề ra mục tiêu “Bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân. Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lí, an toàn, có hiệu quả” [17]. Chính phủ đã xây dựng chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 [18]. Từ năm 2005 - 2018, Bộ Y tế đã ban hành 3 lần DMT thiết yếu và 3 lần DMT chủ yếu. Kết quả tổng hợp được thể hiện ở bảng 1.1 dưới đây: Bảng 1.1. Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành DMT thiết yếu DMT chủ yếu Năm Số ban hành SKM thuốc Số ban hành SKM thuốc 2005 17/2005/QĐ-BYT [15] 325 03/2005/QĐ-BYT [21] 646 2008 05/2008/QĐ-BYT [22] 750 2013 45/2013/TT-BYT [19] 466 2014 01/2014/TTHN-BYT [23] 1.143 2018 19/2018/TT-BYT [20] 510 SKM của DMT thiết yếu tăng dần từ 325 (năm 2005) lên 510 khoản
7 (năm 2018), của DMT chủ yếu tăng từ 646 (năm 2005) lên 1.143 khoản (năm 2014). Như vậy, DMT thiết yếu ngày càng tăng về số lượng nhằm đảm bảo số chủng loại thuốc thiết yếu cho mô hình bệnh tật trong nước. Trong khi đó, DMT chủ yếu là DMT được cơ quan BHYT thanh toán luôn có SKM cao gấp đôi DMT thiết yếu, giúp cho thầy thuốc có nhiều sự lựa chọn thuốc để điều trị cho BN tham gia BHYT. Bên cạnh DMT chủ yếu, Bộ Y tế còn ban hành “Thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế” năm 2014 với 1.064 SKM thuốc và “Thông tư ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế” năm 2018 với 1.030 SKM thuốc [24], [25]. 1112 u t uốc Sau khi có kết quả lựa chọn thuốc, mua thuốc là bước tiếp theo trong quy trình đảm bảo thuốc và là khâu có vai trò cụ thể hoá bước lựa chọn thuốc. Mua thuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý đảm bảo thuốc ở tất cả các cấp độ CSSK. Mua thuốc là một quá tr nh để đảm bảo chắc chắn đúng thuốc, đúng số lượng, sẵn có, cho đúng BN, với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo. Mua thuốc không chỉ đơn thuần là hành động mua bán mà còn có sự tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật. Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định đúng mục tiêu, tạo được niềm tin, kiểm soát được nguồn đảm bảo, đánh giá đúng được năng lực của các nhà đảm bảo, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng như hiệu quả đầu ra [26]. Quy trình mua thuốc không đảm bảo đúng qui định sẽ ảnh hưởng đến chất lượng thuốc, gây thất thoát kinh phí. Mua thuốc là một trong những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong hệ thống CSSK [26], [27].
8 Một quy trình mua sắm thuốc hiệu quả thể hiện [28]: - Tìm cách quản lý mối quan hệ người bán - người mua một cách minh bạch và có đạo đức; - Mua đúng loại thuốc với số lượng phù hợp; - Có được giá mua thực tế thấp nhất; - Đảm bảo rằng tất cả dược phẩm được thu mua đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng đã được công nhận; - Sắp xếp giao hàng kịp thời để tránh thiếu hụt và dự trữ; - Đảm bảo độ tin cậy của nhà cung cấp đối với dịch vụ và chất lượng; - Đặt lịch mua hàng, công thức về số lượng đặt hàng và mức dự trữ an toàn để đạt được tổng chi phí mua hàng thấp nhất ở mỗi cấp độ của hệ thống; - Đạt được các mục tiêu này theo cách hiệu quả nhất có thể. Ngày nay, việc mua sắm thuốc phải thông qua các hình thức đấu thầu theo Luật đấu thầu. Áp dụng đấu thầu là một công cụ quan trọng để mua thuốc, được thực hiện ở hầu hết các nước thành viên Liên minh châu Âu; thông qua đấu thầu lựa chọn được thuốc giá thấp hơn và tăng tính minh bạch khi sử dụng quỹ công [29], [30]. Theo Luật đấu thầu số 43/2013: Đấu thầu là quá trình lựa chọn nhà thầu để ký kết và thực hiện hợp đồng cung cấp dịch vụ tư vấn, phi tư vấn, mua sắm hàng hóa, xây lắp; Lựa chọn nhà đầu tư để ký kết và thực hiện hợp đồng dự án đầu tư theo h nh thức đối tác công tư, dự án đầu tư có sử dụng đất trên cơ sở bảo đảm cạnh tranh, công bằng, minh bạch và hiệu quả kinh tế [31]. Từ năm 2015 – 2018, đấu thầu mua thuốc tại các CSYT được thực hiện theo Luật đấu thầu số 43/2013/-QH13 [31], Nghị định số 63/2014/NĐCP [32] và các thông tư, công văn hướng dẫn theo từng năm, cụ thể: - Năm 2015, các CSYT tự tổ chức đấu thầu mua sắm thuốc bằng các hình thức đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chỉ định thầu, chào hàng cạnh tranh, mua sắm trực tiếp và tự thực hiện. Trong thời gian này, việc lập hồ sơ
9 mời thầu theo hướng dẫn của các Thông tư số 01/2012/TTLT-BYT-BTC, số 36/2013/TT-BYT-BTC, số 37/2013/TT-BYT và số 31/2014/TT-BYT [33], [34], [35], [36]. - Năm 2016, thực hiện theo hướng dẫn của Thông tư số 09/2016/TT- BYT ban hành Thông tư ban hành DMT đấu thầu, DMT đấu thầu tập trung, DMT được áp dụng hình thức đàm phán giá. Công tác đấu thầu được thực hiện theo hướng dẫn của Thông tư số 11/2016/TT- BYT [37], [38]. Như vậy, từ năm 2016 các CSYT phải thực hiện kết quả đấu thầu mua sắm tập trung (cấp Quốc gia gồm: 5 khoản thuốc do Đơn vị mua sắm tập trung cấp quốc gia thực hiện và 59 khoản thuốc do các chương tr nh, dự án tự thực hiện; Cấp địa phương gồm: 106 khoản thuốc). Ngoài DMT đấu thầu tập trung, các CSYT được lựa chọn các thuốc có trong DMT đấu thầu chung gồm: 1.091 thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu, 229 thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và 349 vị thuốc y học cổ truyền [37]. - Năm 2017, ngoài qui định mua thuốc thông qua đấu thầu theo hướng dẫn của Bộ Y tế, Cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam có Công văn số 2369/BHXH-DVT ngày 14/6/2017, Về việc hướng xây dựng, tổng hợp nhu cầu mua thuốc tập trung quốc gia đối với thuốc sử dụng trong lĩnh vực BHYT với DMT kèm theo là 5 hoạt chất thuốc chia thành 25 khoản thuốc (mỗi hoạt chất được chia theo nhiều nhóm kỹ thuật) [39]. - Năm 2018, Bộ Y tế ra Công văn số 3015/BYT-QLD Về việc DMT đấu thầu tập trung cấp quốc gia năm 2018 do BHXH Việt Nam thực hiện, DMT đi kèm là 9 hoạt chất thuốc chia thành 20 khoản thuốc (mỗi hoạt chất được chia ở các nồng độ, hàm lượng khác nhau) và cũng trong năm 2018 BHXH Việt Nam ra Công văn số 2451/BHXH-DVT, Về việc hướng dẫn xây dựng, tổng hợp nhu cầu mua thuốc tập trung quốc gia đối với thuốc sử dụng trong lĩnh vực BHYT với 20 hoạt chất/thuốc đi kèm [40], [41]. Như vậy, từ năm 2015 – 2018 đã có nhiều thông tư, công văn hướng
10 dẫn các CSYT đấu thầu và mua thuốc theo kết quả đấu thầu và tính đến năm 2018, mỗi CSYT đồng thời thực hiện 4 đầu mối đấu thầu: Quốc gia, Sở Y tế địa phương, BHXH và do CSYT tự tổ chức. Theo Điều 44 Luật đấu thầu số 43/2013: “Mua sắm tập trung là cách tổ chức đấu thầu rộng rãi để lựa chọn nhà thầu thông qua đơn vị mua sắm tập trung nhằm giảm chi phí, thời gian, đầu mối tổ chức đấu thầu, tăng cường tính chuyên nghiệp trong đấu thầu, góp phần tăng hiệu quả kinh tế” [31]. Mặc dù Luật đấu thầu số 43/2013 đã chỉ ra được những ưu điểm của công tác mua sắm tập trung so với các hình thức mua sắm khác, song vẫn còn một số bất cập: + DMT đấu thầu tập trung chiếm tỷ lệ thấp so với DMT đấu thầu chung nên SKM còn lại khá lớn, các CSYT vẫn phải tổ chức đấu thầu. Bên cạnh đó, DMT đấu thầu tập trung có hoạt chất và nồng độ, hàm lượng cụ thể nên các CSYT có thể lập các thuốc có cùng hoạt chất nhưng ở nồng độ, hàm lượng khác để tự đấu thầu mua sắm. + Đầu mối tổ chức đấu thầu không giảm, đồng nghĩa chi phí và thời gian cho tổ chức thầu cũng không giảm và các CSYT vẫn phải sử dụng lực lượng chuyên môn để kiêm nhiệm công tác đấu thầu. + Đấu thầu tập trung có số lượng rất lớn ở mỗi khoản thầu nên năng lực cung ứng của đơn vị trúng thầu không bảo đảm được khiến nguy cơ đứt hàng. + Đấu thầu tập trung có giá trị gói thầu quá lớn nên hạn chế khả năng tham gia của các công ty nhỏ và vừa (chủ yếu là các công ty trong nước). + Có thể các đơn vị trúng thầu không cung cấp thuốc cho các CSYT vùng sâu, vùng xa do lợi nhuận không bù đắp được chi phí vận chuyển thuốc. 1.1.1.3 n tr và cấp phát thuốc Tồn trữ và cấp phát thuốc là hai bước khác nhau nhưng nằm trong cùng một khâu của quy tr nh đảm bảo thuốc. Tồn trữ thuốc là một khâu hết sức quan trọng nhằm đảm bảo lượng thuốc đầy đủ cho quá trình cấp phát liên tục của nhu cầu khám chữa bệnh tại các CSYT. Bên cạnh đó, cấp phát cũng là cơ
11 sở để các nhà quản lý xây dựng số lượng, chủng loại thuốc tồn trữ một cách hợp lý, tránh hiện tượng quá nhiều gây ảnh hưởng đến nguồn kinh phí mua sắm cho các thuốc khác và có thể gây lãng phí do dư thừa, đồng thời tồn trữ quá ít gây cho cấp phát thuốc bị gián đoạn qua giai đoạn chuyển tiếp giữa hai lần gọi hàng. Tồn trữ không chỉ là việc cất giữ hàng hóa trong kho mà nó còn là cả 1 quá trình xuất, nhập kho hợp lý, quá trình kiểm tra, kiểm kê, dự trữ và các biện pháp kỹ thuật bảo quản hàng hóa từ khâu nguyên liệu đến các thành phẩm hoàn chỉnh trong kho. Công tác tồn trữ là một trong những mắt xích quan trọng của việc đảm bảo cung cấp thuốc cho người tiêu dùng với số lượng đủ nhất và chất lượng tốt nhất, giảm tối đa tỷ lệ hư hao trong quá trình sản xuất và phân phối thuốc [42]. Quản lý tồn kho là một quá trình phức tạp nhưng quan trọng trong quy trình bảo đảm thuốc. Nếu không có các biện pháp quản lý tồn kho thuốc đầy đủ, các CSYT có nguy cơ không cung cấp cho BN loại thuốc thích hợp nhất. Giải quyết vấn đề quản lý hàng tồn kho một cách hiệu quả có thể cho phép các CSYT cải thiện được hiệu suất tài chính, tuân thủ các yêu cầu quy định, giảm thiểu rủi ro liên quan để đảm bảo an toàn cho BN và đảm bảo có sẵn thuốc mà không cần dự trữ thường xuyên [2]. Theo nhận định của MSH (Management sciences for health): Chìa khoá của hoạt động quản lý tồn kho là đảm bảo chất lượng phục vụ và tồn kho an toàn. Thông thường hai đại lượng này tỷ lệ thuận với nhau, nếu tồn kho lớn có nghĩa là thuốc luôn sẵn sàng trong kho và chất lượng phục vụ sẽ tăng do đáp ứng đầy đủ thuốc mọi lúc, mọi nơi, tuy nhiên, điều này sẽ làm tăng chi phí quản lý kho, tăng giá trị tồn kho, gây ứ đọng thuốc... Vì vậy, việc xác định giá trị tồn kho an toàn rất có ý nghĩa nhằm đảm bảo sự sẵn có của thuốc với lượng tồn kho hợp lý [28]. Tồn kho an toàn được tính bằng công thức [28]:
12 Tồn kho an toàn = CA × LT Trong đó - CA: Mức tiêu thụ trung b nh hàng tháng, được điều chỉnh cho dự trữ. - LT: Thời gian chờ trung b nh (đối với nhà cung cấp dự kiến hoặc trường hợp xấu nhất), theo tháng. Thời gian chờ trung b nh không có quy định cụ thể (tùy theo xác định của từng đơn vị) tuy nhiên, khoảng thời gian này tối thiểu phải bằng thời gian để chuẩn bị nguồn lực về tài chính và thời gian chờ để có khoảng trống kho đáp ứng cho nhu cầu bảo quản thuốc. Nếu thời gian chờ trung b nh khó xác định th tồn kho an toàn nên tăng lên và thời gian chờ trung b nh dao động nhiều có thể sử dụng công thức sau để xác định thời gian chờ: DDE = DDp + (OD x OD%) DDE: Ngày giao hàng dự kiến. DDp: Ngày giao hàng đã hứa. OD: Thời gian quá hạn trung b nh tính theo ngày. OD: Phần trăm đơn đặt hàng quá hạn. 1.1.1.4 ử dụng t uốc Sử dụng là bước cuối cùng của quy tr nh bảo đảm thuốc, nó thể hiện kết quả của một quá trình hoạt động quản lý bảo đảm thuốc là tốt hay kém bởi vì mục đích cuối cùng của hệ thống quản lý bảo đảm là sử dụng đúng thuốc cho đúng BN. Các bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát thích hợp là tiền đề để sử dụng thuốc hợp lý [28]. WHO đã và đang không ngừng nỗ lực thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý với mục tiêu cuối cùng là bảo đảm BN được sử dụng thuốc đúng với nhu cầu lâm sàng, với liều lượng và khoảng thời gian thích hợp, chi phí thấp nhất có thể. Tuy nhiên, có khoảng 50 các thuốc được kê đơn, cấp phát hoặc bán không phù hợp và khoảng 50 BN trên toàn thế giới sử dụng thuốc không
13 đúng theo hướng dẫn (không tuân thủ điều trị), có khoảng một phần ba dân số thế giới không được tiếp cận với thuốc thiết yếu [2]. Một nghiên cứu khác của WHO chỉ ra, nhiều quốc gia đã dành 30 - 40% ngân sách ngành y tế để mua thuốc và phần lớn số tiền đó bị lãng phí do sử dụng không hợp lý và thiếu hiệu quả trong mua thuốc và đặc biệt là vấn đề lạm dụng kháng sinh [43]. Thực tế cho thấy, ở nước ta vấn đề kiểm soát sử dụng thuốc ngoại trú còn gặp rất nhiều khó khăn và thách thức. Bộ Y tế đã đưa ra các nguyên tắc và tiêu chuẩn cơ bản tại nhà thuốc, nhưng tình trạng các cơ sở bán thuốc không cần kê đơn vẫn phổ biến, ngay cả các thuốc kháng sinh [44], [45], [46]. Có nhiều cách hiểu khác nhau về sử dụng thuốc tùy theo bối cảnh cụ thể, nghiên cứu xin đưa ra 2 quan điểm về sử dụng như sau: - Sử dụng thuốc trong quy tr nh đảm bảo thuốc nhằm trả lời câu hỏi: Thuốc được sử dụng đủ/thiếu? Chất lượng/chủng loại/phân nhóm kỹ thuật của thuốc như thế nào? Giá cao/thấp (có đủ khả năng chi trả của BN hay của cơ quan quản lý BHYT không)? - Sử dụng thuốc x t trên bối cảnh về mặt lâm sàng th sử dụng hợp lý gồm các tiêu chí sau: + Chỉ định phù hợp: Nghĩa là việc kê đơn thuốc phù hợp với đặc điểm lâm sàng BN. + Lựa chọn thuốc dựa trên việc cân nhắc giữa yếu tố nguy cơ/lợi ích và phù hợp về mặt chi phí đối với từng đối tượng BN. + Liều lượng, cách dùng, thời gian dùng phù hợp. + Không vi phạm chống chỉ định. + BN dễ tuân thủ điều trị. Để đạt được tiêu chí trên người kê đơn phải tuân thủ các quy tr nh kê đơn, hướng dẫn điều trị và trên cơ sở đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN để xác định vấn đề cần điều trị từ đó lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất cho người bệnh [28].
14 * Khái niệm và phân oại về vấn đề i n quan đến s dụng thuốc 1- Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Related Problems - DRPs): Là những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe BN [47]. Như vậy, DRPs là một khái niệm rộng, bao gồm trong đó cả sai sót liên quan đến thuốc (Medication Error - ME), biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event – ADE, hay Adverse Event – AE) và phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reactions - ADR). 2- Sai sót liên quan đến thuốc (ME): Là bất kì biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho BN trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, BN, hoặc người tiêu dùng. Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản phẩm CSSK, quy trình và hệ thống bao gồm: Kê đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc; Ghi nhãn, đóng gói và danh pháp; Pha chế, cấp phát và phân phối; Quản lý, giám sát và sử dụng thuốc trên BN [48]. 3- Biến cố bất lợi của thuốc (ADE): Là những tổn thương xảy ra trên BN mà nguyên nhân có thể do sử dụng thuốc gây ra hoặc thiếu thuốc cần thiết cho BN sử dụng [49]. 4- Phản ứng có hại của thuốc (ADR): Là những phản ứng độc hại, không định trước xuất hiện khi dùng thuốc ở liều thường dùng cho người để dự phòng, chẩn đoán, điều trị hoặc thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể [50]. DRPs có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của BN. Trong mỗi giai đoạn, DRPs lại được chia thành nhiều loại khác nhau [51]. Phân loại DRPs có thể được thể hiện theo h nh 1 2 dưới đây:
15 DRPs ện n n c s /dƣợc s Đ ều dƣ n (DRPs tuân thủ dƣợc s (DRPs kê đơn) điều trị) (DRPs cấp phát, sử dụng) DRPs thực sự DRPs tiềm ẩn DRPs không thể ph ng DRPs có thể ph ng tránh được tránh được H n 1 2 Phân loại vấn đề liên quan sử dụng thuốc Nguồn: Theo Mil V. (2005) [52]. - DRPs liên quan đến BN hay còn gọi là DRPs tuân thủ điều trị: Tuân thủ điều trị (compliance) được định nghĩa là “phạm vi mà người bệnh tuân theo lời khuyên của các chuyên gia y tế và chấp nhận sự điều trị” [53]. Bao gồm những vấn đề trong tuân thủ dùng thuốc và kiến thức hiểu biết của BN như: dùng thuốc không đầy đủ, dùng thuốc quá dài ngày, dùng thuốc thất thường, lạm dụng thuốc, sai đường dùng của dạng bào chế, BN thiếu kiến thức về bệnh và thiếu kiến thức về thuốc điều trị [54]. - DRPs xảy ra trong quá tr nh kê đơn của bác sĩ (hay còn gọi là DRPs trong kê đơn, truyền đạt đơn thuốc): Được tính từ khi bác sĩ kê đơn thuốc đến khi đơn thuốc được chuyển tới khoa Dược, bao gồm DRPs về thiếu thông tin
16 trong đơn thuốc, lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc, tương tác- tương kỵ thuốc và thiếu điều trị [51], [55]. - DRPs trong cấp phát thuốc (thực hiện y lệnh): Tính từ khi đơn thuốc tới khoa Dược đến khi thuốc được phát đến tay BN hoặc phát cho BN ngoại trú, bao gồm DRP do sai thuốc (sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai dạng bào chế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa thuốc, thuốc quá hạn sử dụng [56]. Ngoài các DRPs xảy ra trong các quá trình trên còn có thể xảy ra trong các khâu như: + DRPs trong chuẩn bị và thực hiện thuốc: Bao gồm giai đoạn dược sĩ pha chế một số loại thuốc đặc biệt tại khoa Dược (thuốc độc tế bào, dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch) và điều dưỡng chuẩn bị thuốc (hoàn nguyên, pha loãng thuốc, nghiền thuốc…), thực hiện thuốc cho BN, bao gồm DRPs về loại thuốc, dung môi pha thuốc, đường dùng, thời điểm dùng, nồng độ, tốc độ tiêm truyền, tương kỵ thuốc, kỹ thuật dùng thuốc, bỏ thuốc [57]. + DRPs trong giai đoạn BN dùng thuốc ngoại trú sau ra viện: DRPs về tuân thủ thuốc của BN. - DRPs thực sự và DRPs tiềm ẩn: DRPs thực sự là những DRPs đã gây ra hậu quả trực tiếp trên BN như: Biến cố bất lợi của thuốc (ADE) hoặc phản ứng có hại của thuốc (ADR) có thể coi như là một DRPs thực sự DRPs tiềm ẩn là những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc đã xảy ra nhưng chưa gây ra hậu quả đối với bệnh nhân. - DRPs có thể ph ng tránh được và DRPs không thể ph ng tránh được: Các sai sót liên quan đến sử dụng thuốc (ME) là các DRPs có thể ph ng tránh được. Các phản ứng có hại của thuốc (ADRs) là các DRPs không thể ph ng tránh được. * Các yếu tố àm tăng nguy cơ xảy ra DRPs Nhóm tác giả người Thụy Sỹ gồm Lucca J. M. và cộng sự đã tổng quan các yếu tố nguy cơ xuất hiện DRPs dựa trên tổng hợp các nghiên cứu trong y
17 văn đồng thời kết hợp ý kiến thảo luận và đánh giá của một hội đồng các chuyên gia trong lĩnh vực y tế từ bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, dược sĩ nhà thuốc cộng đồng, điều dưỡng, những người có hoạt động lâm sàng thực tế trong suốt quy trình sử dụng thuốc của BN [58]. Nhóm tác giả đã đưa ra 26 yếu tố gồm 10 yếu tố quan trọng và 16 yếu tố tương đối quan trọng, trong đó 10 yếu tố quan trọng: - Nhóm các yếu tố thuộc về bệnh hoặc BN: (1)- BN giảm trí nhớ, chỉ số thông minh thấp, lo lắng bồn chồn; (2)- Thông tin về BN không được cung cấp đầy đủ, hoặc BN không hiểu mục đích của điều trị; (3)- BN có nhiều bệnh lý mắc kèm; (4)- BN không tuân thủ điều trị. - Nhóm các yếu tố thuộc về thuốc: (5)- Sử dụng nhiều thuốc (>5 thuốc); (6)- Sử dụng thuốc chống động kinh; (7)- Sử dụng thuốc chống đông; (8)- Sử dụng kết hợp thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống đông đường uống; (9)- Sử dụng insulin; (10)- Thuốc có khoảng điều trị hẹp. 1.1.2. Một số yếu tố ảnh ƣởn đến côn t c đảm bảo thuốc 1.1.2.1. Cơ cấu tổ chức của bệnh viện Cơ cấu tổ chức của bệnh viện phụ thuộc vào xếp hạng của bệnh viện được Bộ Y tế công nhận. Bệnh viện đa khoa hạng I là cơ sở KCB trực thuộc Bộ Y tế hoặc Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố và các ngành, có trách nhiệm KCB cho nhân dân trong một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc được giao nhiệm vụ với khả năng thực hiện được nhiều kỹ thuật cao hoặc chuyên ngành sâu. Bệnh viện có đội ngũ cán bộ y tế có tr nh độ chuyên môn kỹ thuật cao, được trang bị hiện đại, có các chuyên khoa sâu, cơ sở hạ tầng phù hợp [59]. Bệnh viện hạng II và III là cơ sở KCB trực thuộc sở Y tế hoặc các bộ, ngành, có trách nhiệm KCB cho nhân dân trong một khu vực cấp quận, huyện hoặc tương đương với mô h nh bệnh tật của khu vực đó. Tùy thuộc vào phân hạng của bệnh viện, các CSYT có giường bệnh xây dựng định mức biên chế, bố trí cơ sở KCB và xây dựng danh mục dịch vụ kỹ
18 thuật y tế phù hợp với khả năng thực hiện của bệnh viện, trong đó có việc xây dựng DMT bệnh viện [59]. Cơ cấu bộ phận, chuyên môn theo hướng dẫn của Thông tư số 08/2007/TTLT-BYT-BNV [60]. Các CSYT được phân làm 3 tuyến: - Tuyến 3: Các cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng I hoặc đặc biệt; - Tuyến 2: Các cơ sở KCB đa khoa đạt tiêu chuẩn hạng II trở lên; cơ sở KCB chuyên khoa hạng II và III; - Tuyến 1: Các cơ sở KCB đa khoa đạt tiêu chuẩn hạng III, IV. Định mức biên chế đối với các CSYT có chức năng KCB quy định tại Nghị định số 68/2000/NĐ-CP [61]. 1.1.2.2. Hoạt động của Hội đ ng Thuốc và điều trị bệnh viện Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT): Là tổ chức tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [8]. Nhiều quốc gia sẽ chi từ 30 – 40 ngân sách CSSK cho dược phẩm và phần lớn số tiền đó bị lãng phí vì sử dụng không hợp lý và không hiệu quả trong việc mua sắm các loại thuốc. Các vấn đề nghiêm trọng khác mà các tổ chức CSSK phải đối mặt bao gồm việc lạm dụng kháng sinh, tăng khả năng kháng thuốc kháng sinh, tăng ADR, và chi phí cao hơn đáng kể liên quan đến việc sử dụng dược phẩm. HĐT&ĐT đóng vai tr tư vấn việc lựa chọn các loại thuốc thích hợp cho DMT, xác định các vấn đề sử dụng thuốc, thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý và giúp giảm chi phí dược phẩm [43], [62]. Hội nghị quốc tế về cải thiện việc sử dụng thuốc (ICIUM) năm 1997, 2004 và 2011 đặc biệt khuyến nghị thành lập HĐT&ĐT để cải thiện việc sử dụng thuốc và ngăn chặn kháng kháng sinh [63]. 12 biện pháp can thiệp cốt lõi được WHO khuyến nghị để đẩy mạnh việc sử dụng thuốc thích hợp [64]. Tại Việt Nam, ngày 4/7/1997, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 08/BYT- TT hướng dẫn việc tổ chức, chức năng nhiệm vụ của HĐT&ĐT ở bệnh viện,
19 và từ năm 2013 đến nay là Thông tư số 21/2013/TT-BYT [8], [65]. HĐT&ĐT có những chức năng chính sau: Xây dựng các quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện; Xây dựng DMT dùng trong bệnh viện; Xây dựng và thực hiện các hướng dẫn điều trị; Xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc; Giám sát ADR và các sai sót trong điều trị; Thông báo, kiểm soát thông tin về thuốc [8]. Sơ đồ tóm tắt chức năng và nhiệm vụ của HĐT&ĐT được thể hiện: X c định vấn đề sử dụng thuốc . Nghiên cứu chỉ số . Phân tích ABC Đào tạo/giáo dục Quản lý DMT: . Tại chỗ . Xây dựng và triển khai . Trước khi chăm sóc Hộ đồng . Giám sát sự tuân thủ . Bệnh nhân Thuốc và đ ều trị Can thiệp sử dụng Phối hợp với các bộ thuốc phận trong BV: . Hướng dẫn điều trị Kiểm soát nhiễm . Đánh giá việc sử dụng khuẩn; Vi sinh; Dược; . Hỗ trợ cảnh giác dược Quản lý bệnh viện Hình 1.3. Chức năng, nhiệm vụ của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện Nguồn: Green T. và cộng sự (2012) [63]. 1.1.2.3. Mô hình bệnh tật Mô hình bệnh tật của một quốc gia hay một địa phương, cộng đồng là sự phản ánh tình hình sức khỏe, tình hình kinh tế - xã hội của quốc gia hay cộng đồng đó. Mô h nh bệnh tật dựa trên Bảng phân loại quốc tế bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD- International Classification of
20 Diseases) bao gồm hướng dẫn ghi chép, mã hóa bệnh, cập nhật các nội dung thực hành phân loại bệnh và sơ lược lịch sử của Bảng phân loại bệnh tật quốc tế bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khỏe [66], [67]. Hiện nay, tại Việt Nam đang áp dụng ICD phiên bản lần thứ 10 (ICD- 10) do WHO ban hành năm 1993 [68]. Toàn bộ danh mục phân chia thành 22 chương, mỗi chương gồm một hay nhiều nhóm bệnh liên quan như: Chương I: Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng; Chương II: Bướu tân sinh... Chương XXII: Mã phục vụ những mục đích đặc biệt. Mỗi chương được phân chia thành nhiều nhóm. Ví dụ, Chương I được chia thành 21 nhóm: Nhóm 1- Bệnh nhiễm khuẩn đường ruột; Nhóm 2- Lao...; Nhóm 21- Nhiễm vi khuẩn, virus và các tác nhân gây bệnh khác [66]. Việc áp dụng ICD trong xây dựng mô hình bệnh tật tại các CSYT có giường bệnh là một trong những yếu tố rất quan trọng để định hướng xây dựng DMT bệnh viện hàng năm. 1.1.3 Hoạt độn đảm bảo t uốc tạ V ệt Nam 1131 ìn ìn sử dụng ngân sác để mu t uốc Theo báo cáo ngành dược phẩm năm 2014, tiền thuốc chi tiêu b nh quân đầu người tại Việt Nam đạt 33 USD/người [69]. Năm 2010, tổng số tiền mua thuốc của 1.018 bệnh viện là 15 ngh n tỷ đồng, trong đó tỷ lệ tiền thuốc sản xuất trong nước chiếm 38,7 . Cụ thể ở các tuyến bệnh viện như sau: - Tuyến trung ương (34 bệnh viện): Tổng trị giá tiền mua thuốc sản xuất trong nước là hơn 378 tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 11,9 tổng tiền thuốc. - Tuyến tỉnh/thành phố (307 bệnh viện): Tổng trị giá tiền mua thuốc là hơn 2.232 tỷ đồng, chiếm 33,9 tổng tiền thuốc sử dụng. - Tuyến huyện (559 bệnh viện): Tổng trị giá tiền sử dụng thuốc sản xuất trong nước là 2.900 tỷ đồng, chiếm 61,5 tổng số tiền mua thuốc [70].