Luận án tiến sĩ Dược học: Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

Chia sẻ: Trần Văn Ha | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:259

Thêm vào BST

Báo xấu

125
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của đề tài là Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bắc Cạn. Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Dược học: Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN TRUNG NGHĨA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, NĂM 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN TRUNG NGHĨA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ : 9720212 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đoàn Hữu Nghị HÀ NỘI, NĂM 2019
LỜI CAM ÐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực, chƣa đƣợc công bố bởi bất kỳ tác giả hoặc ở bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2019 TÁC GIẢ LUẬN ÁN Nguyễn Trung Nghĩa
LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết, từ tận đáy lòng mình, nghiên cứu sinh bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đoàn Hữu Nghị, ngƣời Thầy đã định hƣớng khoa học, chỉ dẫn về học thuật .Ngƣời đã đồng hành, chia sẻ khó khăn và động viên nghiên cứu sinh trong suốt quá trình thực hiện luận án. Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Hội đồng thuốc và Điều trị, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Dƣợc bệnh viện đa khoa Bắc Kạn đã tạo điều kiện để nghiên cứu sinh thực hiện đƣợc nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ môn Tổ chức Quản lý Dƣợc – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã hỗ trợ về chuyên môn để nghiên cứu sinh hoàn thành chƣơng trình đào tạo và nghiên cứu khoa học. Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện E đã động viên và hỗ trợ nghiên cứu sinh trong quá trình thực hiện luận án tại bệnh viện. Xin đặc biệt cảm ơn GS.TS. Nguyễn Thanh Bình, PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà, TS. Nguyễn Thị Thanh Hƣơng, TS. Đỗ Xuân Thắng, TS. Trần Lan Anh và các thầy, cô bộ môn Tổ chức Quản lý Dƣợc đã có những chỉ dẫn về học thuật giúp nghiên cứu sinh trong quá trình nghiên cứu. Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học, tác giả của các công trình nghiên cứu đã đƣợc trích dẫn trong luận án, các đồng nghiệp đã chia sẻ công việc, hợp tác và giúp đỡ để nghiên cứu sinh hoàn thành nhiệm vụ trong thời gian học tập và nghiên cứu. Và cuối cùng nghiên cứu sinh xin cảm ơn tới gia đình, cha, mẹ, vợ, các con và những ngƣời bạn đã động viên, chia sẻ giúp nghiên cứu sinh có thêm nghị lực và niềm tin để hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2019 TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Koong, Huỳnh Hiền Trung (2009), "Hiệu quả can thiệp quản lý tồn kho tại Khoa Dược Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2008: sử dụng chỉ số IMAT", Tạp chí Dược học, 9(401), pp. 2-6. 2. Bộ y tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Nhà xuất bản Y học 3. Bộ Y tế (2015), "Quyết định số 4745/QĐ-BYT Ban hành nội dung kiểm tra đánh giá chât lượng Bệnh viện" 4. Bộ Y tế (2014), "Thông tư số 19/2014/TT-BYT của Bộ Y tế Quy định quản lý thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc" 5. Bộ Y tế (2013), "Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020" 6. Bộ y tế (2013), "Quyết định số 2/QĐHN-BYT Về việc triển khai áp dụng nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc" 7. Bộ y tế (2013), "Thông tư số 21/2013/TT-BYT Qui định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện " 8. Bộ y tế (2011), "Thông tư 22/TT-BYT Thông tư Qui định tổ chức hoạt động của khoa Dược Bệnh viện" 9. Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/2011/TT-BYTBYT ngày 10/06/2011 cuả Bộ y tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh" 10. Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh" 11. Bộ y tế (2010), "Quyết định ban hành quy định phân công công tác chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực khám, chữa bệnh " 12. Bộ y tế (2004), "Hội nghị đánh giá thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác dược bệnh viện" 13. Bộ y tế (2016), "Quyết định 772/QĐ-BYT Về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện" 14. Huỳnh Hiền Trung, Đoàn Minh Phúc, Nguyễn Thị Thuý Hà (2009), " ử dụng phan t ch B / N đánh giá hiẹu quả can thiẹp cung ứng thuốc tại Bẹ nh viẹn
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................................ 3 1.1. KHÁI NIỆM HỆ THỐNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN ........ 3 1.2. THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN ........................ 4 1.2.1. Lựa chọn thuốc ................................................................................................. 4 1.2.2. Mua thuốc......................................................................................................... 7 1.2.3. Quản lý tồn kho ................................................................................................ 8 1.2.4. Quản lý sử dụng ............................................................................................. 10 1.3. CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN ............................................................................... 11 1.3.1. Can thiệp vào quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc ............................................ 11 1.3.1.1. Can thiệp vào quản lý tồn trữ ..................................................................... 11 1.3.1.2. Can thiệp vào quá trình cấp phát thuốc ...................................................... 15 1.3.2. Can thiệp vào quá trình sử dụng thuốc .......................................................... 20 1.3.2.1. Can thiệp bằng chính sách .......................................................................... 21 1.3.2.2. Can thiệp phối hợp nhiều biện pháp mang tính quản lý ............................. 21 1.3.2.3. Các biện pháp can thiệp trong quản lý và sử dụng kháng sinh .................. 22 1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................................... 31 1.5. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN ........................................ 35 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 38 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................... 38 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1 ............................................. 38 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 ............................................. 38 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................... 39 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1 ........................................ 39 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 ........................................ 41 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .............................................................................................. 54 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 55 3.1. PHÂN TÍCH SÁT THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH .................................................................. 55
3.1.1. Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc tại bệnh viện năm 2015 ............ 55 3.1.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện năm 2015 .................. 59 3.2. ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN ......................... 62 3.2.1. Ảnh hưởng của giải pháp can thiệp lên quản lý tồn kho và cấp phát thuốc .. 62 3.2.2. Ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện .......................................................................................... 71 Chương 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 89 4.1. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ........................................................................... 89 4.1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc ................................................................. 89 4.1.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2015 ............................... 92 4.2. VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN...................................... 94 4.2.1. Về quản lý tồn kho, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện .................................................................................................................................. 94 4.2.2. Về ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện ........................................................................................ 101 4.3. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.................................................... 117 4.3.1. Hạn chế của nghiên cứu về hoạt động quản lý kho ..................................... 117 4.3.2. Hạn chế của nghiên cứu can thiệp lên việc sử dụng một số kháng sinh nhóm A. ................................................................................................................................ 117 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 118 1. KẾT LUẬN ........................................................................................................ 118 1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát và danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện ....... 118 1.2. Kết luận về tác động can thiệp lên việc tồn trữ và cấp phát thuốc ................. 118 1.3. Kết luận về giải pháp can thiệp lên việc quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện ......................................................................................................................... 119 2. KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ABC Phân tích ABC AMS Antimicrobial stewardship (Quản lý sử dụng kháng sinh) ATC Anatomy Therapeutic Clasiffication (Phân loại theo hệ điều trị) BS Bác sỹ CT Can thiệp DDD Defined Daily Dose (Liều xác định trong ngày) DS Dược sỹ FDA Food Drug Administration (Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ) FIFO/FEFO First in, First out/First Expired Date, First Out (Nhập trước xuất trước/Hết hạn trước xuất trước) HSD Hạn sử dụng HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị LASA Look Alike, Sound Alike (Nhìn giống nhau, đọc giống nhau) PPI Proton Pump Inhibitor (Ức chế bơm proton) QLSDKS Quản lý sử dụng kháng sinh TKTW Thần Kinh trung ương SLKH Số lượng kế hoạch VED V: Vital (tối cần), E: Essential (thiết yếu), D: Desirable (mong muốn) VEN V: Vital (tối cần), E: Essential (thiết yếu), N: Non-Essential (không thiết yếu) WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Quy trình cung ứng thuốc .......................................................................... 3 Hình 1.2. Giải pháp can thiệp với thuốc có tên và mẫu mã giống nhau .................. 19 Hình 1.3. Chi phí sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp ................................. 23 Hình 1.4. Số lượng tiêu thụ kháng sinh trước và sau can thiệp ............................... 23 Hình 2.1. Sáu yếu tố cốt lõi trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh [109] 46 Hình 2.2. Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện [13] ................................................................................................ 48 Hình 2.3. Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng và mức độ trong mô hình hồi quy từng phần ............................................................................. 53 Hình 3.1. Dao động tiền tồn kho hàng tháng ........................................................... 55 Hình 3.2. Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh theo phân nhóm ..................................... 60 Hình 3.3. Biến thiên số tiền thuốc tồn kho trước và sau can thiệp .......................... 64 Hình 3.4. Hiệu quả kiểm soát hạn dùng ................................................................... 70 Hình 3.5. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Clindamycin toàn viện trước và sau can thiệp ................................................................................................................... 79 Hình 3.6. Xu hướng tiêu thụ Clindamycin toàn viện trước và sau can thiệp........... 79 HÌnh 3.7. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ticarcillin + Acid Clavulanic trước và sau can thiệp ........................................................................................................ 80 Hình 3.8. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin/Acid Clavulanic trước và sau can thiệp ... 81 Hình 3.9. Số DDD/1000 giường-ngày Ceftizoxime trước và sau can thiệp ............ 82 Hình 3.10. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxime trước và sau can thiệp ......................... 82 Hình 3.11 Xu hướng tiêu thụ Clindamycin ở khoa Ngoại chấn thương .................. 84 trước và sau can thiệp ............................................................................................... 84 Hình 3.12. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid clavulanic ở khoa ngoại Tổng hợp trước và sau can thiệp ............................................................................................... 85 Hình 3.13. Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic ở khoa Ngoại chấn thương trước và sau can thiệp .................................................................................. 85 Hình 3.14. Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ceftizoxime ở các khoa khác trước và sau can thiệp ............................................................................................... 87 Hình 3.15. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa Cấp cứu trước và sau can thiệp . 87 Hình 3.16. Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa ĐTTC và CĐ trước và sau can thiệp .......................................................................................................................... 88
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thời gian cần thiết hàng ngày cho việc kiểm kê và kiểm soát mua hàng khi sử dụng phương pháp truyền thống và Artima .................................................... 8 Bảng 1.2. Các thuốc có thể chuyển đổi đường tiêm sang đường uống [99] ............ 29 Bảng 1.3. Cơ cấu nhân lực khoa Dược .................................................................... 37 Bảng 2.1. Tiến độ thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh .................. 46 Bảng 2.2. Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trưng trong mô hình hồi quy từng phần [134] ........................................................................................................ 53 Bảng 3.1. Mô hình tồn trữ ........................................................................................ 55 Bảng 3.2. Phân bố thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho ......................... 56 Bảng 3.3. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I .............................................................. 56 Bảng 3.4. Kiểm soát thuốc gây nghiện, hướng tâm thần ......................................... 56 Bảng 3.5. Kiểm soát chất lượng trước khi nhập kho ............................................... 57 Bảng 3.6. Thuốc có tên giống nhau ......................................................................... 57 Bảng 3.7. Điều kiện bảo quản thuốc trong kho ........................................................ 57 Bảng 3.8. Kiểm soát hạn sử dụng ............................................................................ 58 Bảng 3.9. Thuốc hết hạn sử dụng ............................................................................. 58 Bảng 3.10. Sự chính xác trong quá trình cấp phát ................................................... 58 Bảng 3.11. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý ............................................ 59 Bảng 3.12. Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm ....................................................... 60 Bảng 3.13. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng ........................................... 60 Bảng 3.14. Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam ..................................................... 61 Bảng 3.15. Cơ cấu các thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược ............................ 61 Bảng 3.16. Cơ cấu 5 kháng sinh nhóm A có chi phí tiêu thụ lớn nhất ....................62 Bảng 3.17. Mô hình tồn trữ trước và sau can thiệp.................................................. 62 Bảng 3.18. Phân bố gọi hàng, thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho ....... 63 Bảng 3.19. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I ............................................................ 64 Bảng 3.20. Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp ............................... 64 Bảng 3.21. Kiểm soát thuốc gây nghiện .................................................................. 65 Bảng 3.22. Danh mục thuốc có tên đọc giống nhau ................................................ 65 Bảng 3.23.Thuốc có mẫu mã giống nhau được dãn nhãn phụ ................................. 66 Bảng 3.24. Kết quả kiểm soát chất lượng thuốc trước khi nhập kho trước và sau can thiệp .......................................................................................................................... 67 Bảng 3.25. Kết quả điều kiện bảo quản thuốc trong kho ......................................... 68
Bảng 3.26. Kết quả bổ sung nhãn phụ cho các thuốc cắt lẻ, thuốc viên rời và thuốc có cách sử dụng đặc biệt .......................................................................................... 68 Bảng 3.27. Kết quả kiểm soát hạn dùng .................................................................. 69 Bảng 3.28. Hiệu quả kiểm soát hạn dùng ................................................................ 69 Bảng 3.29. Sự chính xác trong quá trình cấp phát ................................................... 70 Bảng 3.30. Tóm tắt thành phần chức năng, nhiệm vụ của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh ................................................................................................................ 71 Bảng 3.31. Danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn ................................................... 72 Bảng 3.32. Danh mục kháng sinh cần giám sát ....................................................... 73 Bảng 3.33. Danh mục kháng sinh chuyển đổi đường tiêm- uống ............................ 73 Bảng 3.34. Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh ................................................ 74 Bảng 3.35. Tóm tắt các tiêu chí khảo sát sử dụng kháng sinh ................................. 75 Bảng 3.36. Mức độ tiêu thụ kháng sinh hạn chế kê đơn trước và sau can thiệp..... 78 Bảng 3.37. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Clindamycn tại bệnh viện .................................................................................................................. 80 Bảng 3.38. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic ........................................................................................................ 81 Bảng 3.39. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic ........................................................................................................ 83 Bảng 3.40. Mức độ tiêu thụ Clindamycin theo khoa trước và sau can thiệp ........... 83 Bảng 3.41. Mức độ tiêu thụ Ticarcillin+Acid Clavulanic theo khoa trước và sau can thiệp .......................................................................................................................... 84 Bảng 3.42. Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim theo khoa trước và sau can thiệp ............. 86
ĐẶT VẤN ĐỀ Đảm bảo đủ thuốc có chất lượng, quản lý sử dụng hợp lý, hiệu quả và an toàn là một trong những nhiệm vụ quan trọng của tất cả các Bệnh viện tham gia vào hệ thống chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Để thực hiện được nhiệm vụ đó các nguyên tắc quản lý trong chuỗi cung ứng thuốc cần được xây dựng và triển khai toàn diện từ việc xây dựng danh mục thuốc, mua thuốc, các biện pháp tổ chức quản lý trong tồn trữ/cấp phát thuốc đến việc sử dụng thuốc trong điều trị. Quản lý tồn trữ không hiệu quả dẫn đến tăng chi phí do lượng hàng tồn kho lớn hoặc chất lượng thuốc bị ảnh hưởng do điều kiện bảo quản thuốc không đạt tiêu chuẩn hoặc thuốc hết hạn gây ảnh hưởng đến kinh phí của Bệnh viện. Trong cấp phát thuốc, việc kiểm soát không tốt dẫn đến nguy cơ trong việc cấp phát không chính xác, nhầm về số lượng, nhầm hàm lượng hoặc nhầm thuốc có tên và mẫu mã giống nhau. Sử dụng thuốc không phù hợp làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong. Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [137]. Một số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, tăng tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế. Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng. Các hội nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines) khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương lai [130]. Năm 2010, theo Quy định của Bộ y tế về việc triển khai trương trình chỉ đạo Tuyến, bệnh viện E được giao nhiệm vụ chỉ đạo tuyến tại một số Bệnh viện trong đó có Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn [11]. Bệnh viện E đã thực hiện việc tư vấn, hỗ trợ bệnh 1
viện Bắc Kạn trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động của công tác Dược Bệnh viện bao gồm cung ứng thuốc, sử dụng thuốc tại Bệnh viện. Để có cơ sở trong việc tiếp tục cải tiến các hoạt động tư vấn, hỗ trợ nâng cao hiệu quả hoạt động trong công tác Dược tại Bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của Bệnh viện E, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn” với các mục tiêu sau: - Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bắc Cạn. - Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn. 2
Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. KHÁI NIỆM HỆ THỐNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN Cung ứng thuốc bệnh viện là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, sau đó đến tổ chức mua sắm, cấp phát và sử dụng thuốc. Quy trình cung ứng thuốc trong bệnh viện được Cơ quan khoa học vì sức khỏe của Hoa kỳ mô tả theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây: Hình 1.1. Quy trình cung ứng thuốc Một chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện bao gồm 4 chức năng cơ bản: lựa chọn, tổ chức mua sắm, tồn trữ, cấp phát và sử dụng. Một chu trình quản lý thuốc có hiệu quả khi mỗi chức năng được xây dựng dựa trên chức năng trước đó và là nền tảng của chức năng tiếp theo. Việc gia tăng chi phí, thiếu hụt thuốc trở nên phổ biến và bệnh nhân sẽ gánh chịu hậu quả nếu mỗi nhiệm vụ được thực hiện không như là một thành phần của hệ thống cung ứng thuốc và không liên kết với nhau [71]. Sử dụng thuốc phù hợp trong bệnh viện là trách nhiệm của nhiều người bao gồm bác sĩ, dược sĩ, nhà quản lý, nhân viên hỗ trợ và bệnh nhân. HĐT&ĐT chịu trách nhiệm ban hành chính sách, quy trình và giám sát thực hành để thúc đẩy việc sử dụng thuốc được an toàn và hiệu quả. Thông tư số 23/2011/TT-BYT của Bộ y tế quy định: thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc phù hợp; chỉ định thời gian dùng thuốc; thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh. Dược sĩ khoa dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sĩ, điều dưỡng và người bệnh; thầy thuốc hướng 3
dẫn người bệnh (hoặc người nhà người bệnh) cách dùng thuốc; điều dưỡng, hộ sinh chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh; người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của thầy thuốc. Khoa Dược chịu trách nhiệm kiểm soát phân phối thuốc và thúc đẩy sử dụng thuốc an toàn. Đây là một thử thách vì thuốc được bác sĩ kê đơn, điều dưỡng cho dùng thuốc. Những hoạt động khác của dược bệnh viện gồm đánh giá sử dụng thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc và theo dõi sai sót trong điều trị. Người dược sĩ trong bệnh viện là chuyên gia về thuốc, chịu trách nhiệm tư vấn về kê đơn, dùng thuốc, giám sát cũng như quản lý cung ứng thuốc để đảm bảo thuốc luôn sẵn có thông qua mua, bảo quản, phân phối, kiểm soát tồn kho và đảm bảo chất lượng. 1.2. THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 1.2.1. Lựa chọn thuốc Lựa chọn được danh mục thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật, phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh và quĩ BHYT là yếu tố rất quan trọng trong việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và kinh tế. Hơn nữa việc xây dựng danh mục thuốc phù hợp tạo hàng rào pháp lý ngăn chặn việc kê đơn không hợp lý do ảnh hưởng của chính sách tiếp thị của các công ty Dược phẩm. Hoạt động xây dựng danh mục thuốc là bước then chốt và có vai trò tiên quyết tới hiệu quả trong việc cung ứng thuốc taị bệnh viện. Trên thế giới, việc xây dựng danh mục thuốc được đặc biệt quan tâm và có sự tham gia tích cực của Hội đồng thuốc và điều trị. Một số nhà lâm sàng cho rằng danh mục thuốc hạn chế sự tiếp cận thuốc trong điều trị, số khác cho rằng danh mục thuốc đã làm sai khác sứ mệnh điều trị của họ trong việc xác định và yêu cầu kê đơn thuốc hợp lý thay vì tập trung vào hạn chế chi phí và tạo rào cản không cần thiết, tạo nên sự phức tạp cho thầy thuốc và bệnh nhân [100],[122]. Tuy nhiên, không thể phủ nhận rằng danh mục có khả năng gây ảnh hưởng mạnh mẽ lên việc kê đơn và sử dụng thuốc làm tăng việc sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, chi phí hợp lý [116],[122],[129]. Thông tư số 21 Bộ y tế về Tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị quy định một trong những nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị là xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện. Phương pháp xây dựng danh mục thuốc bao gồm 7 nguyên tắc và 7 tiêu chí lựa chọn 4
thuốc. Sử dụng phân tích ABC/VEN để đánh giá danh mục thuốc trên cơ sở đó đề xuất bổ sung hay loại bỏ thuốc vào danh mục [7]. Kết quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung năm 2012 đã tiến hành phân tích ABC/VEN để đánh giá danh mục thuốc đã sử dụng trong bệnh viện sau đó phản hồi kết quả phân tích đến các thành viên Hội đồng thuốc và điều trị và tập trung vào việc sử dụng các thuốc không thiết yếu nhóm A, thuyết phục Hội đồng thuốc và điều trị tìm hoạt chất thay thế có đơn giá thấp hơn, loại bỏ tất cả các thuốc nhóm N không chứng minh được hiệu quả điều trị rõ ràng. Kết quả là khi áp dụng giải pháp can thiệp chủng loại nhóm A giảm 4%, nhóm B giảm 3,1%, nhóm C giảm 23,8%, nhóm E giảm 13,7% nhóm N giảm 15,9%, đặc biệt 30,9% tương ứng với 167 hoạt chất chủ yếu là thuốc không thiết yếu bị loại ra khỏi danh mục thuốc của Bệnh viện [14]. Quy định của Bộ y tế và từ kết quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung cho thấy việc xây dựng danh mục thuốc chủ yếu tại một số bệnh viện dựa vào phương pháp phân tích ABC/VEN trong đó có đề cập đến việc xem xét bổ sung hay loại thuốc ra khỏi danh mục có dựa trên bằng chứng. Tuy nhiên mức độ sử dụng bằng chứng còn khá hạn chế. Hiện nay, một số phương pháp xây dựng danh mục thuốc được áp dụng hầu hết đều sử dụng bằng chứng để xem xét việc loại bỏ hay đưa một thuốc mới vào danh mục. Khi xem xét một thuốc để đưa vào danh mục, hướng dẫn của Regence tập trung vào việc xem xét cả hai yếu tố hiệu quả lâm sàng và hiệu quả kinh tế, đây là một tiếp cận thực tế nhằm xây dựng danh mục thuốc mang tính khoa học. Đầu tiên Dược sỹ sẽ hoàn thành bản chi tiết đánh giá về thuốc dựa trên các tài liệu lâm sàng, tài liệu y khoa liên quan đến hiệu quả, kinh tế, an toàn. Tất cả các loại thuốc được rà soát 1 năm/lần. Thuốc biệt dược gốc chỉ được chấp nhận khi chứng minh được hiệu quả vượt trội hơn thuốc Generic. Với các thuốc tương đương điều trị thì lựa chọn thuốc có giá thành rẻ nhất. Chỉ lựa chọn dạng bào chế đặc biệt khi xác định được chi phí – hiệu quả. Hướng dẫn của Regence đã tập trung vào việc chứng minh bằng chứng của thuốc. Tuy nhiên, khó khăn gặp phải là bằng chứng không phải lúc nào có sẵn và các nhân viên của Regence khó khăn khi tiếp cận với dữ liệu đặc biệt những dữ liệu chưa được công bố. Vì vậy hướng dẫn Regence sửa đổi đã đưa vào quy định các công ty khi cần đưa thuốc mới phải cung cấp hồ sơ sản phẩm. Các nhân viên của Regence sẽ thiết lập các thông tin độc lập sau đó so sánh với dữ liệu trong hồ sơ công ty cung 5
cấp và đưa ra bản thông tin cuối cùng cho sản phẩm để đệ trình lên Hội đồng thuốc và điều trị [87]. Phương pháp Regence đã xây dựng bộ định dạng chuẩn cho việc xem xét thuốc vào danh mục và yêu cầu nhà sản xuất cung cấp các dữ liệu liên quan đến hiệu quả và an toàn, kinh tế bao gồm cả các dữ liệu chưa được công bố. Một phương pháp xây dựng danh mục thuốc khác là phương pháp AMCP. Phương pháp này cũng dựa trên phương pháp Regence tuy nhiên hướng dẫn đã được sửa đổi thay vì thụ động chờ thông tin của nhà sản xuất, hội đồng chuyên môn đã xây dựng bản tiêu chuẩn về dữ liệu cần cung cấp và yêu cầu các công ty phải thực hiện cung cấp dữ liệu theo mẫu bao gồm cả các dữ liệu chưa được công bố về hiệu quả, tính an toàn và tính kinh tế so với sản phẩm thay thế [97]. Phương pháp này đã đưa ra qui trình cụ thể cho việc đưa thuốc vào danh mục trong đó có tiêu chuẩn hoá thông tin cần thiết từ nhà sản xuất, chính thức hoá tầm quan trọng của thuốc lên cả sứ mệnh của cơ sở điều trị và bệnh nhân. Đưa ra các giả định và bằng chứng về ảnh hưởng của việc lựa chọn một danh mục thuốc rõ ràng, minh bạch và xác đáng. Một phương pháp xây dựng danh mục thuốc khác đó là sử dụng công cụ FLIP. Công cụ FLIP sử dụng loạt câu hỏi làm nền tảng cho việc quyết định danh mục thuốc. Những câu hỏi được thiết kế để hỗ trợ các thành viên tham gia xây dựng danh mục thuốc trong việc đánh giá các thuốc được cân nhắc đưa vào danh mục và nếu đã được có trong danh mục thêm vào, công cụ sẽ hỗ trợ trong việc quyết định những hạn chế sử dụng hoặc các biện pháp giám sát đặc biệt trong những trường hợp cụ thể. Nhấn mạnh tập trung vào chất lượng của các bằng chứng sẵn có và so sánh với các phương pháp điều trị thay thế. Mục tiêu cuối cùng của công cụ này là để giúp các thành viên xây dựng danh mục đánh giá vai trò cuả một thuốc trong việc cải thiện hiệu quả cho bệnh nhân trong những chỉ định cụ thể [118]. Công cụ được tập trung xung quanh 6 câu hỏi như sau: 1. Bằng chứng về sự cần thiết: Có bằng chứng thuyết phục về sự cần thiết để thêm thuốc này vào danh mục 2. Hiệu quả: Mức độ và chất lượng của bằng chứng hỗ trợ cho yêu cầu đưa thuốc vào danh mục. 3. An toàn: Những vấn đề an toàn nào cần phải được xem xét 6
4. Những ảnh hưởng tiềm tàng của việc lạm dụng: Nếu đưa thuốc vào danh mục thì nguy cơ tiềm tàng của việc lạm dụng và dùng quá liều là gì? 5. Các vấn đề về chi phí: Có chấp nhận được giá thuốc hay không? 6. Ra quyết định thông tin, tính toán, thời gian và quá trình: chất lượng và sự đầy đủ của các bằng chứng và cân nhắc của hội đồng Ưu điểm của phương pháp này là sử dụng bộ câu hỏi tập trung vào sự cần thiết, hiệu quả, an toàn, chi phí, nguy cơ về sự lạm dụng để đánh giá thuốc đưa vào danh mục. Nhấn mạnh vào chất lượng của các bằng chứng sẵn có, so sánh với các thuốc điều trị thay thế để đánh giá vai trò của một thuốc trong việc cải thiện hiệu quả cho bệnh nhân trong những chỉ định cụ thể. Phương pháp đơn giản, phù hợp với nhiều loại hình cơ sở điều trị và có thể áp dụng rộng rãi để lựa chọn thuốc vào danh mục. Với chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác dược bệnh viện, hiện nay tất cả các bệnh viện đều có danh mục thuốc sử dụng trong Bệnh viện [12]. Tuy nhiên việc đánh giá hàng năm cũng như quy trình xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện chưa chưa được các bệnh viện công bố. Trong tiêu chí kiểm tra chất lượng bệnh viện về công tác Dược, hầu hết các khoa Dược chỉ đạt ở mức 4 trong mục hoạt động của hội đồng thuốc điều trị, dừng lại ở mức phân tích được ABC/VEN danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện và chưa sử dụng được phân tích này cho việc rà soát, đánh giá xây dựng danh mục thuốc hàng năm [3]. 1.2.2. Mua thuốc Hiện nay tại các Bệnh viện, việc mua thuốc được thực hiện thông qua luật đấu thầu, Nghị định 63/2014 cuả Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của luật đấu thầu, thông tư 11/2016 Quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập. Theo quy định, đấu thầu tập trung cấp địa phương do Sở y tế thực hiện gồm 106 hoạt chất, Đấu thầu cấp quốc gia do Trung tâm mua sắm thuốc Bộ y tế thực hiện bao gồm 59 hoạt chất, Đấu thầu do Bảo hiểm xã hội thực hiện bao gồm 20 hoạt chất. Các thuốc còn lại do Bệnh viện tự tổ chức đấu thầu. Mặc dù hành lang pháp lý trong việc tổ chức đấu thầu mua thuốc đã tương đối đầy đủ, tuy nhiên với thực trạng như hiện tại, đang gây khó khăn rất lớn cho các Bệnh viện trong việc quản lý quá trình mua thuốc. Hiện nay chưa có nghiên cứu lớn nào được thực hiện để đánh giá toàn diện thực trạng đấu 7
thầu mua thuốc kể từ sau khi Bộ y tế ban hành thông tư số 11/2016 Quy định việc đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế công lập. Nghiên cứu của Phạm Lương Sơn năm 2011 về thực trạng đấu thầu mua thuốc cho thấy số lượng nhà thầu tại các Bệnh viện nhiều (>20 nhà thầu), có đến 63% số Bệnh viện có thời gian hoàn thành gói thầu trong khoảng thời gian từ 3-6 tháng. Đến 80,7% bệnh viện tự mua thuốc trực tiếp từ công ty trúng thầu [18]. 1.2.3. Quản lý tồn kho Quản lý tồn kho là trọng tâm của quản lý cung ứng thuốc. Quản lý tồn kho hiệu quả sẽ đảm bảo thuốc luôn sẵn có, cung cấp kịp thời cho nhu cầu điều trị và hạn chế các sai sót trong cấp phát và tồn kho. Trên thế giới phương pháp quản lý tồn kho giúp tiết kiệm thời gian, nhân lực và chi phí trong việc cung ứng thuốc đảm bảo thuốc luôn sẵn có và sử dụng thuốc một cách hiệu quả đó là công cụ Artima. Đây là công cụ rất mạnh và rất hữu ích trong việc đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc và giảm thiểu chi phí. Số lượng thuốc sử dụng hàng ngày được chốt lại và hệ thống tự động sẽ phân loại theo từng chủng loại, công ty và tự động đặt hàng đến công ty hàng ngày bằng máy fax tự động. Kết quả khi áp dụng hệ thống quản lý tồn kho tự động, thời gian cần thiết cho việc đặt hàng và quản lý tồn kho giảm hơn 6 lần. Kết quả chi tiết được thể hiện ở bảng dưới [128]. Bảng 1.1. Thời gian cần thiết hàng ngày cho việc kiểm kê và kiểm soát mua hàng khi sử dụng phương pháp truyền thống và Artima Thời gian yêu cầu (phút) Công việc Truyền thống Artima 2004 1995 Lập danh mục thuốc cần cung ứng cho 1. 15 3 mỗi đơn vị 2. Lập đơn hàng 20 0 3. Qui trình đặt hàng 25 5 4. Lập danh sách đáo hạn thuốc trong kho 5 2 5. In đơn thuốc cho nhà cung ứng 5 0 Quản lý dữ liệu cho việc mua hàng và 6. 20 4 giao hàng Tổng 90 14 8
Ngoài ra, để đo lường được mức độ chính xác của hoạt động quản lý tồn kho, người ta sử dụng công cụ đánh giá quản lý tồn kho IMAT (Inventory Management Assessment Tool). Công cụ IMAT được sử dụng nhằm mục đích là đánh giá ảnh hưởng của thực hành lưu trữ và giám sát tồn kho nhằm giúp người sử dụng giải pháp cải thiện. Đây là công cụ thân thiện với người sử dụng, được thiết kế để thu thập và tính toán các chỉ số của quản lý tồn kho hiệu quả. IMAT hướng dẫn người sử dụng qua tiến trình thu thập dữ liệu thực tế và sổ sách và khoảng thời gian trống kho cho 25 sản phẩm có tần suất sử dụng thường nhất, tính toán các chỉ số, phân tích kết quả và xác định các chiến lược cải thiện dữ liệu lưu trữ và quản lý tồn kho. IMAT được vi tính hóa trong Excel và bao gồm hướng dẫn, mẫu thu thập số liệu, hướng dẫn phân tích số liệu, giới thiệu hướng khắc phục và trình bày đồ thị các chỉ số. Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung khi áp dụng IMAT vào quản lý tồn kho cho thấy tỉ lệ chính xác giữa số liệu sổ sách và thực tế tăng lên, tỉ lệ thuốc thiếu, thuốc thừa đều giảm có ý nghĩa thống kê. Sự sẵn có của thuốc ở cả kho nội trú và nội trú đều tăng có ý nghĩa thống kê sau khi áp dụng công cụ IMAT [1]. Theo quy định của Bộ y tế, khoa Dược các bệnh viện có nhiệm vụ quản lý tồn kho bằng việc kiểm kê hàng tháng để xác định số lượng thuốc đã xuất, số lượng còn lại, số lượng thuốc hư hao, số lượng thuốc hỏng. Khoa Dược Bệnh viện phải đảm bảo cung ứng đủ thuốc cho nhu cầu điều trị và nhu cầu đột xuất khác. Hiện nay theo kết quả kiểm tra bệnh viện hầu hết các Bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên đã có hệ thống phần mềm quản lý Dược trong đó các báo cáo số lượng nhập, xuất, tồn kho tại từng thời điểm đều được trích xuất đầy đủ. Tuy nhiên, để đảm bảo thuốc luôn sẵn có và kịp thời phục vụ nhu cầu điều trị, cấp phát thuốc chính xác, hạn chế sai sót, phụ thuộc rất nhiều vào năng lực quản lý của từng Bệnh viện. Việc xây dựng hệ thống quản lý chất lượng có thể giúp cải tiến toàn bộ kết quả hoạt động của tổ chức và đưa ra cơ sở pháp lý cho việc khởi đầu của sự phát triển bền vững. Xây dựng các quy trình và tài liệu hoá các quy trình nhằm kiểm soát các hoạt động của tổ chức là tiêu chuẩn của hệ thống quản lý chất lượng theo ISO 9001: 2015. Lợi ích của việc áp dụng hệ thống quản lý chất lượng đó là [19]: 9