Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính bằng chlorhexidine

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:186

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt "Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính bằng chlorhexidine" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng răng viêm quanh cuống mạn tính tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội; Đánh giá sự thay đổi hệ vi sinh vật trong quá trình điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính có sử dụng Chlorhexidine bằng kỹ thuật metagenomics; Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính ở nhóm bệnh nhân trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính bằng chlorhexidine

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 DƯƠNG THỊ PHƯƠNG LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SÁT KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH BẰNG CHLORHEXIDINE LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT HÀ NỘI - 2025
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 DƯƠNG THỊ PHƯƠNG LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SÁT KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH BẰNG CHLORHEXIDINE Ngành: Răng Hàm Mặt Mã số : 9720501 LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Thị Thu Hà 2. PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung HÀ NỘI – 2025
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Dương Thị Phương Linh, nghiên cứu sinh tại Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chuyên ngành Răng hàm mặt. Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lê Thị Thu Hà và PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác tại Việt Nam. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Hà Nội, ngày 06 tháng 02 năm 2025 Tác giả Dương Thị Phương Linh
LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lời cảm ơn vô cùng sâu sắc tới PGS.TS Lê Thị Thu Hà, nguyên trưởng khoa Răng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Cô đã dìu dắt tôi từ những ngày đầu tiên thi đầu vào nghiên cứu sinh cho đến mọi bước đường tiếp theo, luôn nhiệt tình hướng dẫn giúp đỡ, chỉ bảo, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi muốn được bày tỏ là lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung, Giám Đốc Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh. Mặc dù khoảng cách địa lý rất xa nhưng Thầy vẫn luôn hướng dẫn, chỉ bảo ân cần để tôi có thể thực hiện nghiên cứu kết hợp với chuyên ngành Vi sinh vốn đầy mới mẻ và hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ sâu sắc lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trần Cao Bính, Giám Đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, Thầy luôn tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu và đã luôn động viên, dìu dắt, nhắc nhở tôi, cho tôi thêm nghị lực để vượt lên chính mình, vượt lên những khó khăn trở ngại để hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn trân trọng tới TS. Lê Hồng Vân, Trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu, bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội là người đã khơi nguồn, tiếp lửa, tạo động lực cho tôi trong lĩnh vực nội nha vốn cần sự tỉ mỉ và kiên nhẫn. Sự nghiêm túc trong công việc của cô là tấm gương sáng để bác sỹ trẻ như noi theo và có thể hoàn thành luận án ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo bệnh viện cùng các bạn đồng nghiệp tại khoa Điều trị theo yêu cầu - Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội đã tận tình giúp tôi trong quá trình làm nghiên cứu sinh. Tôi xin trân trọng cảm ơn đến ban lãnh đạo cùng các thầy cô trong Trung tâm Huấn luyện, đào tạo và chỉ đạo tuyến, Viện nghiên cứu khoa học Y dược Lâm sàng 108, ban lãnh đạo và các đồng nghiệp trong khoa Răng, Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 đã hỗ trợ tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu sinh. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các đối tượng nghiên cứu đã tình nguyện hợp tác giúp tôi thực hiện được nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu thương của bố mẹ cùng sự ủng hộ, động viên, thương yêu chăm sóc, khích lệ của chồng, con và anh chị em trong gia đình, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày 06 tháng 02 năm 2025 Dương Thị Phương Linh
MỤC LỤC Trang bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Đặc điểm lâm sàng viêm quanh cuống răng mạn tính .......................... 3 1.1.1. Giải phẫu tủy răng và cuống răng.................................................. 3 1.1.2. Đặc điểm của VQCRMT ................................................................ 5 1.2. Hệ VSV trong răng viêm quanh cuống mạn tính ................................... 8 1.2.1. Phương thức xâm nhập của vi khuẩn ............................................. 9 1.2.2. Nơi cư trú của vi khuẩn ................................................................ 10 1.2.3. Màng sinh học của vi khuẩn ........................................................ 11 1.2.4. Cơ chế phá hủy tổ chức ................................................................ 12 1.2.5. Các phương pháp chẩn đoán vi sinh ............................................ 13 1.3. Hiệu quả sát khuẩn trong điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính .. 20 1.3.1. Hiệu quả của việc tạo hình ống tuỷ lên hệ vi khuẩn ................... 21 1.3.2. Hiệu quả của bơm rửa ống tuỷ ..................................................... 21 1.3.3. Các thuốc sát khuẩn ống tủy ........................................................ 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 32 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 32 2.1.1. Đối tượng ....................................................................................... 32 2.1.2. Thời gian ....................................................................................... 32 2.1.3. Địa điểm ........................................................................................ 32 2.1.4. Lựa chọn người bệnh nghiên cứu lâm sàng .................................. 32 2.1.5. Lựa chọn răng nghiên cứu vi khuẩn học ..................................... 33 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 33
2.2.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu ............................................. 34 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................... 37 2.2.4. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị lâm sàng và vi khuẩn học ....... 47 2.3. Phương pháp thống kê y học ................................................................. 49 2.3.1. Thống kê cho mục tiêu 1 và 3 ...................................................... 49 2.3.2. Thống kê cho mục tiêu 2 .............................................................. 50 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 50 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................... 51 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng răng viêm quanh cuống mạn tính tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội ..................................... 51 3.1.1. Đặc điểm người bệnh theo tuổi, giới............................................ 51 3.1.2. Lí do đến khám của người bệnh VQCRMT ................................. 52 3.1.3. Đặc điểm vị trí răng viêm quanh cuống mạn tính ....................... 53 3.1.4. Nguyên nhân VQCRMT .............................................................. 54 3.1.5. Triệu chứng lâm sàng VQCRMT ................................................ 56 3.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng VQCRMT ........................................... 58 3.2. Đánh giá sự thay đổi hệ VSV trong quá trình điều trị VQCRMT có sử dụng Chlorhexidine bằng kỹ thuật metagenomics ...................................... 60 3.2.1. Độ tinh sạch của DNA trong các mẫu nghiên cứu ...................... 61 3.2.2. Kết quả dữ liệu thu được sau giải trình tự................................... 62 3.2.3. Thành phần VSV trong răng viêm quanh cuống mạn tính ........... 62 3.2.4. Sự đa dạng hệ VSV trong răng viêm quanh cuống mạn tính qua các giai đoạn điều trị ....................................................................... 64 3.2.5. Sự thay đổi hệ VSV qua các giai đoạn điều trị ........................... 67 3.2.6. Các chỉ thị VSV đặc trưng cho từng nhóm.................................. 71 3.3. Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính ở nhóm bệnh nhân trên................................................................................... 78 3.3.1. Kết quả điều trị VQCRMT của nhóm I .................................... 78 3.3.2. Kết quả điều trị VQCRMT của nhóm II................................... 82 3.3.3. So sánh kết quả điều trị VQCRMT giữa 2 nhóm ..................... 85
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 88 4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh VQCRMT tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội ..................................................................................... 88 4.1.1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu ............................... 88 4.1.2. Lý do đến khám của người bệnh có răng viêm quanh cuống mạn tính .. 90 4.1.3. Đặc điểm vị trí VQCRMT ............................................................ 91 4.1.4. Nguyên nhân VQCRMT ............................................................... 91 4.1.5. Triệu chứng lâm sàng VQCRMT ................................................. 91 4.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng của VQCRMT ................................... 93 4.2. Sự thay đổi hệ VSV trong quá trình điều trị VQCRMT có sử dụng Chlorhexidine bằng kỹ thuật metagenomics .............................................. 94 4.2.1. Thành phần VSV trong VQCRMT .............................................. 94 4.2.2. Sự đa dạng của hệ VSV trong VQCRMT qua các giai đoạn điều trị .. 98 4.2.3. Sự thay đổi của hệ vi khuẩn trong VQCRMT qua các giai đoạn điều trị .................................................................................... 99 4.2.4. Chỉ thị VSV đặc trưng cho quần thể .......................................... 102 4.3. Kết quả điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính ................ 106 4.3.1. Đánh giá kết quả điều trị nội nha VQCRMT của nhóm I .............. 106 4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị VQCRMT ở nhóm II ........................ 110 4.3.3. So sánh kết quả điều trị nội nha VQCRMT giữa 2 nhóm ........ 112 4.3.4. Bàn luận về sự tương quan giữa kết quả lâm sàng và kết quả sinh học phân tử ................................................................................... 114 4.3.5. Bàn luận về quy trình bơm rửa ống tuỷ trong điều trị nội nha ............. 115 4.3.6. Bàn luận về quy trình xét nghiệm metagenomics...................... 115 KẾT LUẬN .................................................................................................. 118 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 121 NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA LUẬN ÁN ...................................................... 122 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN ........................................................ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT A : Actinomyces Ca(OH)2 : Calcium hydroxide CBCT : Conebeam CT CHX : Chlorhexidine Cs : Cộng sự DNA : Deoxyribo Nucleic Acid ĐTNN : Điều trị nội nha E : Enterococcus EDTA : Ethylene Diamine Tetraacetic Acid Faith’s PD : Faith’s phylogenetic diversity H2O2 : Hydroperoxyt IL : Interleukin LPS : Lipopolysacarit µl : microlitre NaOCl : Natri hypoclorit NMSL : Nước muối sinh lý (OH)- : Hydroxyl P : Prevotella PCR : Polymerase Chain Reaction RNA : Ribonucleic Acid S : Streptococcus VK : Vi khuẩn VSV : Vi sinh vật VQCRMT : Viêm quanh cuống răng mạn tính (Hay viêm quanh chóp răng mạn tính)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo tuổi, giới ................................................. 51 Bảng 3.2. Phân bố lý do đến khám của người bệnh VQCRMT theo nhóm .... 52 Bảng 3.3. Phân bố răng viêm quanh cuống mạn tính theo vị trí răng.............. 53 Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân VQCRMT theo nhóm .................................. 54 Bảng 3.5. Phân bố nguyên nhân viêm quanh cuống mạn tính theo vị trí răng .. 55 Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng cơ năng VQCRMT theo nhóm ...................... 56 Bảng 3.7. Phân bố triệu chứng thực thể VQCRMT theo nhóm ...................... 57 Bảng 3.8. Phân bố ranh giới tổn thương trên phim Xquang theo nhóm.......... 58 Bảng 3.9. Hình dạng tổn thương trên phim Xquang ....................................... 59 Bảng 3.10. Kích thước tổn thương trên phim Xquang .................................... 60 Bảng 3.11. Kết quả đo nồng độ và độ tinh sạch của các mẫu DNA ............... 61 Bảng 3.12. Các ngành VSV ưu thế và tỷ lệ phần trăm trung bình trong quần thể .. 63 Bảng 3.13. Các chi VSV ưu thế và tỷ lệ phần trăm trung bình trong quần thể . 64 Bảng 3.14. Sự thay đổi tỉ lệ % trung bình các ngành VSV ở 2 nhóm qua các lần lấy mẫu ...................................................................................... 67 Bảng 3.15. Sự thay đổi tỉ lệ % các chi VSV ở 2 nhóm qua các lần lấy mẫu . 70 Bảng 3.16. So sánh chỉ thị đặc trưng trước và sau điều trị của nhóm I........... 71 Bảng 3.17. So sánh chỉ thị đặc trưng trước và sau điều trị của nhóm II ......... 73 Bảng 3.18. Các chỉ thị VK đặc trưng ở nhóm I và nhóm II sau quá trình đặt thuốc ... 75 Bảng 3.19. Các chỉ thị VSV đặc trưng của nhóm có triệu chứng đau và không đau tại thời điểm khám.................................................................... 77 Bảng 3.20. Kết quả điều trị VQCRMT sau 1 tuần, 6 tháng, 12 tháng của nhóm I .. 79 Bảng 3.21. Kết quả điều trị VQCRMT sau 6 tháng theo kích thước tổn thương vùng cuống của nhóm I ................................................................... 80
Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.22. Kết quả điều trị VQCRMT sau 12 tháng theo kích thước tổn thương vùng cuống của nhóm I ...................................................... 81 Bảng 3.23. Kết quả điều trị VQCRMT sau 1 tuần, 6 tháng, 12 tháng của nhóm II ... 82 Bảng 3.24. Kết quả điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính sau 6 tháng của nhóm II theo kích thước tổn thương vùng chóp ............................. 83 Bảng 3.25. Kết quả điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính sau 12 tháng của nhóm II theo kích thước tổn thương vùng chóp ............................. 84 Bảng 3.26. Kết quả điều trị VQCRMT sau 1 tuần theo nhóm ........................ 85 Bảng 3.27. Kết quả điều trị VQCRMT sau 6 tháng theo nhóm ...................... 86 Bảng 3.28. Kết quả điều trị VQCRMT sau 12 tháng theo nhóm .................... 87
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Giải phẫu chung của răng vĩnh viễn ................................................. 3 Hình 1.2. Sự phức tạp của hệ thống ống tuỷ .................................................... 4 Hình 1.3. Cấu trúc ống ngà dưới kính hiển vi điện tử ..................................... 4 Hình 1.4. Mặt cắt ngang hình dạng ống tủy răng hàm nhỏ hàm dưới ............... 5 Hình 1.5. Hố rãnh sâu phía vòm miệng của răng cửa bên hàm trên ................. 6 Hình 1.6. Bằng chứng X-quang của tổn thương quanh cuống .......................... 6 Hình 1.7. Sự đổi màu ở răng cửa giữa hàm trên ............................................ 10 Hình 1.8. Vi khuẩn cư trú trong ống ngà răng viêm quanh cuống ................. 11 Hình 1.9. Màng sinh học vi khuẩn................................................................... 11 Hình 1.10. Sơ đồ mô tả các bước của phương pháp metagenomics: thu thập mẫu, tách chiết axít nuclêic, giải trình tự, phân tích dữ liệu ......... 16 Hình 1.11. Lớp mùn ngà làm bít tắc các ống ngà trong tạo hình ống tủy ............ 26 Hình 1.12. Phản ứng của CHX với các chất bơm rửa khác nhau .................... 27 Hình 1.13. Các loại kim 30G dùng để rửa ống tủy.......................................... 28 Hình 1.14. Bơm rửa siêu âm liên tục CUI ....................................................... 29 Hình 1.15. Hệ thống EndoActivator® với các đầu polymer ................................... 29 Hình 1.16. Các thành phần của hệ thống EndoVac ......................................... 30 Hình 2.1. Hình ảnh bộ đam cao su cách ly ...................................................... 34 Hình 2.2. Hình ảnh bộ trâm máy ..................................................................... 34 Hình 2.3. Chlorhexidine 2% ............................................................................ 35 Hình 2.4. Hình ảnh máy đo chiều dài ống tủy ................................................. 35 Hình 2.5. Calcium hydroxide .......................................................................... 35 Hình 2.6. Thông tin trên mẫu nghiên cứu........................................................ 45 Hình 3.1. Số lượng trình tự thu được sau 3 lần lấy mẫu S1, S2, S3................ 62 Hình 3.2. Sự đa dạng Alpha của các nhóm thử nghiệm theo các lần lấy mẫu... 65
Hình Tên hình Trang Hình 3.3. Sự đa dạng Beta ở nhóm I và nhóm II............................................. 66 Hình 3.4. Sự thay đổi thành phần ngành VSV ở các nhóm thử nghiệm ........ 67 Hình 3.5. Sự thay đổi tỉ lệ các chi ở các nhóm thử nghiệm............................. 69 Hình 3.6. So sánh chỉ thị đặc trưng trước và sau điều trị của nhóm I ............. 72 Hình 3.7. So sánh chỉ thị đặc trưng trước và sau điều trị của nhóm II ............ 74 Hình 3.8. Phân tích các chỉ thị VK đặc trưng ở nhóm I và nhóm II sau quá trình đặt thuốc ................................................................................. 75 Hình 3.9. Chỉ thị VSV đặc trưng của nhóm có triệu chứng đau và không đau tại thời điểm khám .......................................................................... 76 Hình 3.10. Chỉ thị sinh học đặc trưng giữa 2 nhóm thành công và thất bại sau điều trị ............................................................................................. 78
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành điều trị ............................................................ 43 Sơ đồ 2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu sinh học phân tử .......................... 44 Sơ đồ 2.3. Quy trình phân tích tin sinh học ..................................................... 47
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm quanh cuống răng mạn tính (VQCRMT) là một bệnh lý phổ biến nhưng điều trị phức tạp trong răng hàm mặt. Theo C.S.Tiburcio- Machado và cs [1], khoảng 52% dân số thế giới có ít nhất một răng viêm quanh cuống mạn tính. Răng viêm quanh cuống nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng kỹ thuật, có thể gây biến chứng viêm mô tế bào, viêm hạch, viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng hoặc các biến chứng toàn thân khác. VQCRMT có thể do nhiều nguyên nhân gây ra nhưng quy vào ba nhóm chính là vi khuẩn, vật lý và hóa học. Mục tiêu của điều trị là tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh trong ống tuỷ, mô quanh cuống, đồng thời ngăn cản sự tái nhiễm khuẩn. Để đạt được mục tiêu, các bác sỹ răng hàm mặt cần kết hợp sử dụng hàng loạt các dụng cụ nội nha, các dung dịch bơm rửa và thuốc đặt sát khuẩn ống tủy. Do giải phẫu phức tạp của hệ thống ống tuỷ cũng như cơ chế tự bảo vệ của vi khuẩn, làm sạch cơ học bằng dụng cụ đơn thuần không loại bỏ được hoàn toàn tác nhân gây bệnh [2]. Vì vậy, cần sử dụng dung dịch bơm rửa và thuốc sát khuẩn để loại bỏ những mô mềm còn sót và diệt khuẩn ở những nơi dụng cụ nội nha không chạm tới được. Hiện nay một số dung dịch thường được sử dụng trên lâm sàng như Natri hypoclorit (NaOCl), Ethylene Diamine Tetraacetic Acid (EDTA) … nhưng chưa có dung dịch nào có tác dụng tối ưu. NaOCl (0,5%- 5,25%) được coi là chất diệt khuẩn đứng đầu trong điều trị nội nha vì có khả năng phân rã mô tuỷ và loại bỏ vi khuẩn, tuy nhiên với nồng độ thấp cần nhiều thời gian để đạt được hiệu quả, nồng độ cao có thể gây độc tế bào cơ thể [3]. Chlorhexidine (CHX) là 1 chất diệt khuẩn được dùng rộng rãi trong y tế. Cơ chế diệt khuẩn của CHX là xâm nhập qua màng tế bào, tấn công tế bào chất hoặc xâm nhập qua màng nhân của vi khuẩn. Ngoài ra CHX có tính duy trì, có thể tồn tại lâu dài trong ngà răng và giải phóng khi cần thiết [4] [5]. Tuy nhiên, CHX không có khả năng phân rã mô hữu cơ và phá vỡ màng sinh học. Hiện nay, việc kết hợp nhiều loại chất bơm rửa đang là xu hướng mới nhằm loại bỏ tối đa số lượng vi khuẩn trong ống tuỷ [6], nhưng chưa có khuyến cáo cụ thể cho bác sỹ răng hàm mặt về quy trình sử dụng kết hợp các dung dịch bơm rửa trong điều trị nội nha.
2 Trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu về tác dụng của các dung dịch sát khuẩn đối với một vài loài vi khuẩn riêng lẻ trong các nhiễm trùng ống tuỷ [6] [7], tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào khảo sát sự biến động của quần thể VSV khi sử dụng các thuốc sát khuẩn trên. Lí do vì trước đây, việc nghiên cứu VSV thường dựa vào các phương pháp phân lập và nuôi cấy truyền thống nên chỉ tìm hiểu được 0,1-1% VSV trong hệ sinh thái. Việc áp dụng phương pháp đánh giá đa dạng VSV tiềm năng nhất hiện nay - phương pháp phân tích đa hệ gen bằng kỹ thuật metagenomics - công cụ tổng hợp được các thành tựu mới nhất của các công nghệ genomics, tin sinh học, sinh học hệ thống vào nghiên cứu VSV trong ống tuỷ và cuống răng nhiễm khuẩn sẽ hỗ trợ bác sỹ răng hàm mặt có góc nhìn toàn cảnh về hệ vi sinh vật, đặc biệt là các vi khuẩn không phân lập được bằng phương pháp nuôi cấy thông thường, đồng thời tìm ra mối liên quan giữa tác nhân gây bệnh với các dấu hiệu lâm sàng và định hướng cho quy trình sát khuẩn hữu hiệu trong điều trị bệnh lý VQCRMT [8] [9]. Với mong muốn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính bằng Chlorhexidine”. Với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng răng viêm quanh cuống mạn tính tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội. 2. Đánh giá sự thay đổi hệ vi sinh vật trong quá trình điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính có sử dụng Chlorhexidine bằng kỹ thuật metagenomics. 3. Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính ở nhóm bệnh nhân trên.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm lâm sàng viêm quanh cuống răng mạn tính 1.1.1. Giải phẫu tủy răng và cuống răng Giải phẫu răng vĩnh viễn: chân răng, thân răng, và vùng cổ răng ở giữa thân và chân răng. Hình 1.1. Giải phẫu chung của răng vĩnh viễn [10] Thân răng có cấu trúc từ ngoài vào trong gồm men răng, ngà răng và buồng tủy trong có chứa tủy răng. 1.1.1.1. Hệ thống tủy răng Là khoang chứa tủy răng nằm trong khối tổ chức cứng của răng, gồm buồng tủy và ống tủy. Theo Vertucci, Ahmed và nhiều nhà nghiên cứu, hệ thống tủy răng vĩnh viễn rất phức tạp và có thể có nhiều biến đổi [10]. Mỗi chân răng có thể có một hoặc nhiều ống tủy, tận hết ở vùng cuống răng bởi một hoặc nhiều lỗ chóp, có thể có nhiều ống tuỷ phụ. Hơn 35% bề mặt ống tủy không thể chạm tới được bằng dụng cụ làm sạch thông thường [11].
4 Hình 1.2. Sự phức tạp của hệ thống ống tuỷ [12] 1.1.1.2. Ngà răng Về mặt sinh lý và giải phẫu, ngà răng là một cấu trúc phức tạp, là tổ chức xốp có dạng ống xếp song song dễ dàng cho vi khuẩn xâm nhập, bám dính và ẩn náu [12]. Hình 1.3. Cấu trúc ống ngà dưới kính hiển vi điện tử [12] 1.1.1.3. Ống tuỷ bên (phụ) Các ống tủy bên (phụ) phân nhánh từ ống tủy chính, với đường kính từ trên 100 μm đến 10 μm. Các ống tuỷ hẹp tạo ra một rào cản sức căng bề mặt khi tiếp xúc với các dung dịch bơm rửa. 1.1.1.4. Một số vị trí khó tiếp cận của hệ thống ống tủy Trên răng vĩnh viễn khoảng 35–53% diện tích ống tuỷ, đặc biệt ở các ống tủy có hình dải băng, hình bầu dục, ống tuỷ hẹp là nơi dụng cụ nội nha khó có thể tiếp cận [12].
5 Hình 1.4. Mặt cắt ngang hình dạng ống tủy răng hàm nhỏ hàm dưới [12] 1.1.1.5. Cuống răng Lỗ cuống răng là nơi mạch máu và dây thần kinh đi vào và đi ra khỏi buồng tủy để nuôi dưỡng cho răng. Một ống tủy có thể có nhiều lỗ cuống răng. 1.1.2. Đặc điểm của VQCRMT 1.1.2.1. Nguyên nhân của VQCRMT Các nguyên nhân gây bệnh lý viêm quanh cuống mạn tính là tác nhân vật lý, hóa học và vi khuẩn [13]. a. Tác nhân vật lý: do chấn thương (trong thể thao, tai nạn xe cộ, tai nạn sinh hoạt, hoặc do các thói quen xấu) hoặc mòn răng bệnh lý (do ăn nhai, nghiến răng, chải răng…). b. Tác nhân hoá học: các hoá chất hoặc vật liệu hàn (axit xói mòn, vật liệu hàn composite…). c. Tác nhân vi khuẩn Vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất, gây ra nhiều khó khăn cho việc điều trị do nhiễm khuẩn có tính chất dai dẳng và khó kiểm soát. Theo ước tính có khoảng từ 300 đến 700 loài vi khuẩn (trong tổng số 15 ngành đã được tìm thấy) được công nhận là vi khuẩn không gây hại trong khoang miệng cùng khoảng 500 loài (thuộc 9 ngành) được tìm thấy trong các nhiễm trùng nội nha [14], [15]. Vi khuẩn hoặc các sản phẩm phụ của chúng có thể xâm nhập vào tủy từ phần ngà bị nứt vỡ do tai nạn hoặc do sâu răng, từ hố rãnh sâu, từ sự rỉ - thấm xung quanh phục hình, từ nhiễm trùng lợi hoặc từ đường máu.
6 Hình 1.5. Hố rãnh sâu phía vòm miệng của răng cửa bên hàm trên [16] Hình 1.6. Bằng chứng X-quang của tổn thương quanh cuống[16] 1.1.2.2. Phân loại bệnh lý vùng quanh cuống răng [13] a. Phân loại lâm sàng - Viêm quanh cuống cấp tính. - Viêm quanh cuống mạn tính. - Áp xe quanh cuống mạn tính. - Áp xe quanh cuống cấp tính. b. Phân loại của Hess - Viêm quanh cuống răng cấp tính: + Viêm quanh cuống cấp tính tiên phát. + Viêm quanh cuống cấp thứ phát. - Viêm quanh cuống mạn tính: + Xơ hoá và thoái hóa dây chẳng quanh cuống răng + U hạt + Nang chân răng