Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt ống nội khí quản

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:176

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt ống nội khí quản" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp khí quản do mở khí quản, đặt ống nội khí quản được điều trị bằng phẫu thuật tạo hình khí quản; Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật tạo hình khí quản điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt ống nội khí quản.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt ống nội khí quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC THẮNG N ĐỨC THẮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN SAU MỞ KHÍ QUẢN, ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC THẮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN SAU MỞ KHÍ QUẢN, ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 972 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS. TS Nguyễn Trƣờng Giang 2.PGS. TS Trần Trọng Kiểm HÀ NỘI – 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hƣớng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hƣớng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và đƣợc công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc công bố. Hà Nội, ngày 20 tháng 07 năm 2023 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Đức Thắng
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. Giải phẫu khí quản ............................................................................... 3 1.1.1. Giải phẫu khí quản chung.........................................................................3 1.1.2. Giải phẫu liên quan...................................................................................5 1.1.3. Mạch máu nuôi dƣỡng khí quản ..............................................................7 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hẹp khí quản................... 9 1.2.1. Lâm sàng ..................................................................................................9 1.2.2. Cận lâm sàng ..........................................................................................11 1.2.3. Nguyên nhân, phân loại, cơ chế gây hẹp khí quản.................................17 1.3. Các phƣơng pháp điều trị hẹp khí quản .............................................. 22 1.3.1. Điều trị bảo tồn .......................................................................................23 1.3.2. Nội soi can thiệp điều trị hẹp khí quản...................................................23 1.3.3. Điều trị phẫu thuật khí quản ...................................................................25 1.4. Tổng quan các nghiên cứu điều trị ngoại khoa di chứng hẹp khí quản.............................................................................................. 32 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới...................................................................32 1.4.2. Tình hình phẫu thuật cắt nối khí quản tại Việt Nam ..............................35 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................ 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...............................................................................37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................37 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................... 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................37 2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu .........................................................................38 2.2.3. Ch tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá ...........................................39 2.2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ..............................................................56 2.3. Xử lý số liệu ...................................................................................... 64 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 65 2.5. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................... 66 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 67 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...................................................... 67 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới ..........................................................67 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo BMI.................................................................68 3.1.3. Nguyên nhân hẹp khí quản.....................................................................69 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ .................................................................70 3.1.5. Tiền sử bệnh mãn tính kết hợp ...............................................................72 3.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ...........................................................72 3.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan ........................................ 81 3.2.1. Thời gian phẫu thuật...............................................................................81 3.2.2. Đƣờng rạch da ........................................................................................82 3.2.3. Thủ thuật cắt xƣơng ức mở rộng vết mổ................................................82 3.2.4. Các kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật............................83 3.2.5. Độ dài đoạn khí quản cắt ........................................................................85 3.2.6. Thời gian lƣu ống nội khí quản sau mổ .................................................85 3.2.7. Biến chứng .............................................................................................86 3.2.8. Thời gian nằm viện.................................................................................88 3.2.9. Theo dõi kết quả phẫu thuật ...................................................................90
3.2.10 Mối liên quan giữa các kết quả trƣớc và sau mổ ..................................94 CHƢƠNG 4BÀN LUẬN ........................................................................... 104 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .................................................... 104 4.1.1. Tuổi và giới ......................................................................................... 104 4.1.2 Nguyên nhân dẫn đến hẹp khí quản ..................................................... 107 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 109 4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 115 4.2. Kết quả phẫu thuật ........................................................................... 122 4.2.1. Thời gian phẫu thuật............................................................................ 122 4.2.2. Đƣờng rạch da ..................................................................................... 123 4.2.3. Các kỹ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật ........................ 124 4.2.4. Độ dài đoạn khí quản cắt bỏ ................................................................ 126 4.2.5. Thời gian lƣu ống nội khí quản sau mổ............................................... 127 4.2.6. Tai biến, biến chứng ............................................................................ 128 4.2.7. Thời gian nằm viện.............................................................................. 129 4.2.8. Theo dõi kết quả phẫu thuật. ............................................................... 130 4.2.9. Mối liên quan giữa ch số khối BMI và kết quả phẫu thuật ................ 133 4.2.10. Mối liên quan giữa độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính và biến chứng chung ....................................................................................... 133 4.2.11. Mối liên quan độ dài đoạn khí quản cắt bỏ và biến chứng chung .... 134 4.2.12. Mối liên quan giữa tình trạng mở khí quản và kết quả phẫu thuật ... 135 KẾT LUẬN................................................................................................ 137 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 139 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN....................... Error! Bookmark not defined. TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BMI Body Mass Index (Ch số khối cơ thể) BN Bệnh nhân Carina Cựa phế quản, điểm giữa thấp nhất của khí quản tách ra hai phế quản gốc CHT Cộng hƣởng từ (MRI – Magnetic Resonance Imaging) CLVT Cắt lớp vi tính (CT scan – Computed Tomography Scan) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) CRE The controlled radial expansion (CRE) balloon (Bóng giãn nở đối xứng có kiểm soát) CS Cộng sự CTSN Chấn thƣơng sọ não (Traumatic brain injury) ECMO Extra Corporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể) HKQ Hẹp khí quản (Tracheal Stenosis) KQ Khí quản (Trachea) MGH Massachusetts General Hospital (Bệnh viện đa khoa Massachusett) MKQ Mở khí quản (Tracheotomy) MPR Multiplanar Reformation (or reconstruction) Tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng MRC The Medical Research Council (MRC) Hội đồng nghiên cứu y học Nd-YAG The Neodymium–Yttrium-AluminumGarnet lase Một loại tia laser dùng đốt màng hẹp trong lòng khí quản. NKQ Nội khí quản (Endotracheal) NSKQ Nội soi khí quản NSPQ Nội soi phế quản (Bronchoscopy) TV(NN-LN) Trung vị (Nhỏ nhất – Lớn nhất)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1: Bảng phân loại theo Freitag ............................................................... 21 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính .................................. 68 3.2: Nguyên nhân bệnh nhân phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản............ 69 3.3: Thời gian lƣu ống nội khí quản hoặc mở khí quản ................................ 70 3.4: Tình trạng nhập viện và tình trạng mở khí quản .................................. 70 3.5: Các triệu chứng lâm sàng ................................................................... 71 3.6: Số lƣợng bạch cầu .............................................................................. 72 3.7: Số lƣợng bạch cầu và tình trạng mở khí quản khi nhập viện ................ 73 3.8: Kết quả khí máu ................................................................................. 74 3.9: Kết quả oxy khí máu động mạch và tình trạng lúc vào viện ................ 75 3.10: Điện tim và tiền sử bệnh mãn tính ...................................................... 76 3.11: Liệt dây thanh và tình trạng mở khí quản khi nhập viện ...................... 77 3.12: Tổn thƣơng khí quản thông qua nội soi khí quản ống mềm ................ 78 3.13: Phân độ Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính và tình trạng mở khí quản nhập viện............................................................................................. 79 3.14: Vị trí tổn thƣơng trên cắt lớp vi tính ................................................... 80 3.15: Phẫu thuật cắt xƣơng ức ..................................................................... 82 3.16: Liên quan giữa kỹ thuật mổ và biến chứng sau mổ. ............................ 84 3.17: Độ dài đoạn khí quản cắt .................................................................... 85 3.18. Biến chứng ngay sau mổ..................................................................... 86 3.19: Biến chứng sớm.................................................................................. 86 3.20: Xử trí biến chứng muộn...................................................................... 88 3.21: Thời gian nằm viện (ngày).................................................................. 88 3.22: Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) ..................................................... 89 3.23: Thời gian nằm viện sau mổ và tình trạng nhập viện ............................ 89
Bảng Tên bảng Trang 3.24: Theo dõi mức độ hẹp khí quản sau mổ theo Myer-Cotton trên cắt lớp vi tính và nội soi khí quản ống mềm ................................................... 90 3.25: So sánh triệu chứng lâm sàng trƣớc và sau mổ tháng thứ 1................. 91 3.26: So sánh đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ và sau mổ 1 tháng .............. 92 3.27: So sánh triệu chứng cận lâm sàng trƣớc mổ và sau mổ 6 tháng .......... 93 3.28: Mối liên quan giữa ch số khối BMI và kết quả phẫu thuật. ................ 94 3.29: Mối liên quan giữa độ dài đoạn hẹp và biến chứng sau phẫu thuật ......... 95 3.30: Mối liên quan giữa độ dài đoạn khí quản cắt và biến chứng phẫu thuật chung ......................................................................................... 96 3.31: Mối liên quan giữa tình trạng mở khí quản trƣớc mổ và kết quả phẫu thuật.. 97 3.32. Mối liên quan giữa thời gian lƣu ống trong lòng khí quản trƣớc mổ và kết quả phẫu thuật .......................................................................... 97 3.33: Mối liên quan giữa thời gian nằm viện sau mổ và kết quả phẫu thuật . 98 3.34: Chênh lệch giữa độ dài đoạn khí quản cắt và độ dài trên cắt lớp vi tính...... 99 3.35: Độ dài đoạn khí quản cắt trong mổ và tỷ lệ biến chứng sớm ............. 100 3.36: Độ dài đoạn khí quản cắt trong mổ và tỷ lệ biến chứng chung .......... 100 3.37: Thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng sớm .................................. 101 3.38: Thời gian phẫu thuật và tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật ............ 101 3.39: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và điểm Grillo sau mổ ........ 102 3.40: Mối liên quan giữa nguyên nhân HKQ và biến chứng sau mổ .......... 102 3.41: Mối liên quan giữa nguyên nhân hẹp khí quản và điểm Grillo sau mổ103
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. .................................................... 67 3.2: Phân bố bệnh nhân theo BMI ............................................................. 68 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân hẹp khí quản ............................ 69 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh mãn tính kết hợp ...................... 72 3.5: Tỷ lệ bạch cầu trung tính .................................................................... 73 3.6: Độ bão hòa oxy SpO2......................................................................... 74 3.7: Điện tim ............................................................................................. 75 3.8: X-quang ngực thẳng ........................................................................... 76 3.9: Liệt dây thanh khi nội soi khí quản ống mềm ..................................... 77 3.10: Phân độ Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính ......................................... 79 3.11: Độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính. ................................................... 80 3.12: So sánh độ hẹp Myer – Cotton giữa cắt lớp vi tính và nội soi khí quản .. 81 3.13: Thời gian phẫu thuật ........................................................................... 81 3.14: Đƣờng rạch da .................................................................................... 82 3.15: Kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật ............................... 83 3.16: Thời gian lƣu ống nội khí quản ........................................................... 85 3.17: Tỷ lệ biến chứng muộn ....................................................................... 87 3.18: Thời gian xuất hiện biến chứng .......................................................... 87 3.19: Đánh giá kết quả phẫu thuật qua ƣớc lƣợng của Grillo ....................... 94 3.21: Mối liên quan giữa độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính và độ dài khí quản cắt trong phẫu thuật.................................................................... 99
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1: Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang ............................................... 3 1.2: Vị trí tƣơng đối của khí quản trong các tƣ thế ....................................... 4 1.3: Liên quan của khí quản đoạn cổ ........................................................... 6 1.4: Lối thoát lồng ngực .............................................................................. 6 1.5: Liên quan của khí quản đoạn ngực ....................................................... 7 1.6: Mô hình cấp máu khí quản ................................................................... 8 1.7: Vòng nối dọc thành bên khí quản ......................................................... 9 1.8: Hình ảnh vị trí hẹp khí quản trên cắt lớp vi tính .................................. 13 1.9: Hình ảnh cộng hƣởng từ qua vị trí hẹp khí quản ................................. 14 1.10: Nội soi thanh quản ống mềm đánh giá tổn thƣơng .............................. 15 1.11: Bảng phân loại theo McCaffrey .......................................................... 20 1.12: Đặt ống T tube Montgomery giữ khung khí quản ............................... 29 2.1: Máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới ................................................... 38 2.2: Máy nội soi phế quản ống mềm Olympus CV 170 ............................. 38 2.3: Máy nội soi thanh quản ống mềm Olympus OTV SI .......................... 38 2.4: Ống nội khí quản xoắn thông khí trong mổ......................................... 39 2.5: Phân loại hẹp của Myer – Cotton có bổ sung hình nội soi................... 53 2.6: Dựng hình 3D (A) và Nội soi ảo (B) tổn thƣơng hẹp khí quản trên cắt lớp vi tính ........................................................................................... 57 2.7: Bệnh nhân chuẩn bị mổ hẹp khí quản do mở khí quản ........................ 60 2.8: Đƣờng rạch da vùng cổ thấp bộc lộ eo tuyến giáp và khí quản ........... 40 2.9: Đƣờng rạch cổ trung thất chữ T .......................................................... 40 2.10: Đƣờng rạch da vùng cổ cắt lỗ mở khí quản trƣớc đó. ......................... 41 2.11: Cắt dƣới tổn thƣơng, thông khí bằng nội khí quản xoắn đầu trung tâm ...42 2.12: Khâu mũi rời thành trƣớc – bên 2 mỏm cụt khí quản .......................... 43
Hình Tên hình Trang 2.13: Thông khí dạng tia, cao tần, áp lực cao ............................................... 44 2.14: Kỹ thuật sửa chữa hẹp hạ thanh môn - khí quản. ................................ 45 2.15: Miệng nối khí quản – sụn giáp hoàn thành ......................................... 46 2.16: Khâu cố định cằm – trƣớc xƣơng ức ................................................... 49 2.17: Tƣ thế bệnh nhân sau mổ, đầu kê cao, cằm hƣớng tới xƣơng ức. ............. 61
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khí quản (HKQ) là tình trạng khẩu kính khí quản bị hẹp lại do nhiều nguyên nhân, làm giảm lƣu lƣợng khí lƣu thông, khi đƣờng kính khí quản giảm 50% so với đoạn khí quản lành sẽ xuất hiện triệu chứng khó thở [1]. Hẹp khí quản có thể tiến triển, gây tắc đờm dãi, nhiễm trùng, suy hô hấp, đe dọa tử vong phải xử trí cấp cứu. HKQ do di chứng đặt nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) kéo dài là tổn thƣơng lành tính thƣờng gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Theo một số nghiên cứu nƣớc ngoài, t lệ bệnh nhân (BN) mắc HKQ sau MKQ từ 0,6-21%, sau đặt ống NKQ từ 6-21% và t lệ chung trong cộng đồng là 4,9 trƣờng hợp/1 triệu dân/1 năm [2-7]. HKQ đã đƣợc mô tả trong nhiều tài liệu từ những thế kỷ trƣớc. Tuy nhiên phƣơng pháp điều trị HKQ đƣợc đề cập chủ yếu là mở khí quản (MKQ). Cuối thế k IX đến giữa thế k XX, lĩnh vực phẫu thuật khí quản mới thực sự phát triển cùng với sự tiến bộ của gây mê trong phẫu thuật phổi [8, 9]. Cuối thế kỷ XX và đầu XXI, tác giả Hermes C. Grillo đã có nhiều nghiên cứu, sáng tạo trong phẫu thuật khí quản đặt nền móng cho sự phát triển phẫu thuật khí quản hiện nay [10]. Các nhà nghiên cứu đã tìm hiểu nguyên nhân HKQ và thống nhất cơ chế tổn thƣơng HKQ sau đặt ống NKQ và MKQ do tác động của bóng chèn (Cuff) áp lực cao đè vào niêm mạc khí quản, gây thiểu dƣỡng hệ mao mạch tại chỗ, tiến triển viêm loét tại chỗ, phát triển sẹo và dẫn tới hệ quả hẹp lòng khí quản [11]. Hiện nay, Việt Nam cũng nhƣ nhiều nƣớc trên thế giới đã và đang áp dụng các biện pháp điều trị HKQ nhƣ: bảo tồn, can thiệp nội soi, nong bóng, đặt stent, laser, phẫu thuật, ghép khí quản tự thân, đồng loại, thay thế bằng vật
2 liệu tổng hợp … Mỗi biện pháp có ƣu điểm và nhƣợc điểm áp dụng phù hợp đối với đặc điểm tổn thƣơng cụ thể. Trong đó, phẫu thuật khí quản giúp tái tạo các mô, mạch và tổ chức liên kết của khí quản gần nhƣ ban đầu với tỷ lệ thành công cao [12, 13]. Nhiều trƣờng hợp, phẫu thuật tái tạo khí quản (KQ) giúp bệnh nhân (BN) tránh bị tàn phế hô hấp (đeo canuyn MKQ suốt đời) và bảo tồn chức năng thanh quản (phát âm, giao tiếp bằng ngôn ngữ). Tuy nhiên, phẫu thuật khí quản đòi hỏi ch định chính xác, áp dụng linh hoạt các kỹ thuật phù hợp cho từng hình thái tổn thƣơng khác nhau, chủ yếu thực hiện tại các đơn vị chuyên sâu. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu điều trị HKQ đã đƣợc tiến hành nhƣ: nong bóng nội soi can thiệp, stent khí quản ... tuy nhiên chƣa có nghiên cứu cụ thể về kết quả phẫu thuật tạo hình di chứng HKQ do đặt ống NKQ và MKQ [14-18]. Do đó, với mong muốn tìm hiểu những yếu tố ảnh hƣởng và hiệu quả của phẫu thuật tạo hình điều trị di chứng HKQ sau đặt ống NKQ hoặc MKQ tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp khí quản do mở khí quản, đặt ống nội khí quản được điều trị bằng phẫu thuật tạo hình khí quản. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật tạo hình khí quản điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt ống nội khí quản.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu khí quản 1.1.1. Giải phẫu khí quản chung Khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trƣớc, nằm giữa thanh quản ở trên và cựa khí quản (carina) ở dƣới (Hình 1.1) Hình 1.1: Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang *Nguồn: theo Silva P. (2017) [19] Khí quản có độ cứng tƣơng đối đảm bảo hình dáng ổn định đáp ứng nhiệm vụ dẫn khí, có độ giãn tƣơng đối linh hoạt để phù hợp theo chuyển động của cổ, di chuyển giữa các loại mô tạng khác nhau vùng cổ ngực, chịu áp lực từ bên ngoài của lồng ngực, chuyển động phía sau của thực quản khi có phản xạ nuốt, xoắn vặn và kéo giãn nhƣng không đƣợc phép hẹp hay tắc nghẽn. Hình dáng của khí quản vì thế cũng thay đổi thƣờng xuyên nhƣ hình
4 nón hay hình phễu tùy theo các hoạt động liên quan [20]. Khí quản bắt đầu từ phần cổ ngay tại dây chằng sụn nhẫn khí quản ở ngang mức cột sống cổ C6 hoặc khe cổ C6-C7 ở ngƣời lớn, tƣ thế cổ trung bình. Khí quản kết thúc trong lồng ngực ở ngay tại cựa khí quản (carina) thƣờng ngang mức D5. Tỷ lệ độ dài của khí quản đoạn cổ và ngực phụ thuộc vào lứa tuổi, hình dáng của cổ và độ rộng của đƣờng ra lồng ngực [21]. Có một quy ƣớc tƣơng đối của một số tác giả khi thực hành lâm sàng: 3/5 khí quản của trẻ em, ch khoảng ½ khí quản ngƣời trƣởng thành trẻ và 1/3 hoặc ít hơn 1/3 khí quản của ngƣời già là trên gờ xƣơng cán ức (Hình 1.2). Hình 1.2: Vị trí tương đối của khí quản trong các tư thế *Nguồn: theo Grillo H.C. (2004)[22]. Kích thƣớc của khí quản thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ độ tuổi, cân nặng, chiều cao. Ngƣời lớn, khí quản có chiều dài từ 8,5 tới 15cm và đƣờng kính ngang 15-20mm [23]. Khí quản của nam giới trƣởng thành dài trung bình 11,8±2cm từ bờ dƣới của sụn nhẫn tới đ nh của carina và thay đổi tùy theo cá thể [24]. Cơ khí quản co thì đƣờng kính ngang giảm còn 10 – 12mm, do đó khi có dị vật nằm trong khí quản, kết hợp với phản xạ ho thì dị vật sẽ đƣợc đẩy lên tới thanh môn. Perelman I.M. (1984) khí quản theo các nhóm “Nam; Nữ; Trẻ em; Sơ sinh” có đƣờng kính (mm) tƣơng ứng là 15-22;13-18; 8-11; 6-7 và độ dài từ
5 cung răng – carina (cm) tƣơng ứng là 26; 23; 17; 12 [25]. Khí quản bao gồm từ 18 - 22 vòng sụn hình chữ C, một vòng sụn khí quản của ngƣời trƣởng thành có chiều cao khoảng 4mm (tƣơng ứng khoảng 2 vòng sụn trên 1cm khí quản). Các vòng sụn có thể không hoàn toàn hoặc tách đôi. Khí quản đƣợc cấu tạo bởi hai lớp: lớp ngoài gồm các nửa vòng sụn đƣợc nối với nhau bởi các thớ sợi chun và ở phía sau có các cơ trơn khí quản. Lớp trong là niêm mạc. Phẫu thuật viên buộc phải nắm vững các đặc điểm cơ bản trên của khí quản để đo lƣờng và xác định khoảng cắt bỏ trong mổ. 1.1.2. Giải phẫu liên quan a. Liên quan đoạn cổ - Khí quản đoạn cổ nằm trên đƣờng giữa, dƣới thanh quản và tƣơng đối sát da: Phía trước: gồm da, tổ chức dƣới da, cơ bám da cổ, cân cổ nông, cân trƣớc khí quản. Eo tuyến giáp che phủ các vòng sụn 2, 3 và 4. Thấp hơn là tĩnh mạch giáp dƣới, động mạch giáp dƣới và tuyến ức ở trẻ em. Phía sau: có thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngƣợc từ nền cổ đi lên trong rãnh giữa khí - thực quản, sát dần khí quản, vào thành sau bên của sụn nhẫn, khi phẫu tích khí quản đoạn cổ cao phải lƣu ý đặc điểm này. Hai bên: có bao cảnh và các thành phần của nó, thuỳ bên tuyến giáp. - Thanh quản là phần đầu của đƣờng hô hấp trên, liên tiếp với khí quản. Các tổn thƣơng thanh quản, khí quản thƣờng xuất hiện đồng thời trong bệnh lý HKQ do di chứng. Sụn nhẫn là giới hạn dƣới của hạ thanh môn – thanh quản, giới hạn trên của khí quản, vòng sụn hoàn ch nh duy nhất, tƣơng đối chắc (vị trí lòng sụn nhẫn có đƣờng kính nhỏ nhất của đƣờng hô hấp trên). Đoạn hạ thanh môn - thanh quản dài khoảng 1,5cm đo từ giữa dây thanh âm tới rìa thấp nhất của sụn nhẫn. Đây là đặc điểm cần lƣu ý khi xác định tổn thƣơng khí quản đơn thuần hoặc thanh – khí quản kết hợp.
6 Hình 1.3: Liên quan của khí quản đoạn cổ *Nguồn: theo Minnich D. J. và Mathisen D. J. (2007) [21]. Mặt phẳng lối thoát lồng ngực (hoặc lối ra – thoracic outlet) là ranh giới chia khí quản đoạn cổ và ngực. Giải phẫu lối ra lồng ngực đƣợc xác định bởi vòng tròn xƣơng gồm: bờ trên cán xƣơng ức phía trƣớc, bờ trên xƣơng sƣờn 1 hai bên và tiếp nối với cột sống ngực phía sau. Xƣơng đòn gắn vào xƣơng sƣờn 1 và xƣơng ức ở phía trƣớc (hình 1.4) [26]. Hình 1.4: Lối thoát lồng ngực *Nguồn: theo Urschel H. C. (2007)[26] b. Liên quan đoạn ngực
7 Khí quản phần ngực nằm trong trung thất trên, đoạn dƣới hơi lệch sang phải vì có cung động mạch chủ tựa vào bên trái (hình 1.5). Hình1.5: Liên quan của khí quản đoạn ngực *Nguồn: theo Minnich D. J., Mathisen D. J. (2007)[21]. Phía sau: thực quản nằm hơi lệch sang trái và liên quan đám rối thần kinh thực quản (có dây thần kinh lang thang – dây X). Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân động mạch cánh tay đầu, rồi đến tĩnh mạch cánh tay đầu trái, tuyến ức. Bên phải: có thần kinh X, cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên. Bên trái: phần trái cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái và thần kinh quặt ngƣợc thanh quản trái. Dƣới chỗ phân chia 2 phế quản gốc là nhóm các bạch huyết khí - phế quản và tim. 1.1.3. Mạch máu nuôi dưỡng khí quản Salassa J R và cs (1977) xác định có từ 3 tới 7 nhánh động mạch khí quản chính đi tới hệ thống vòng nối mạch máu dọc khí quản hai bên [27]. Động mạch cấp máu cho khí quản ch ở thành bên đi tới rãnh khí – thực quản,
8 các mạch máu nguyên ủy chia nhánh cho khí quản – thực quản riêng. Bên trái Bên phải Hình 1.6: Mô hình cấp máu khí quản *Nguồn: theo Minnich D. J., Mathisen D. J. (2007)[21]. Nửa trên của khí quản hầu hết đƣợc cấp máu bởi 3 nhánh khí – thực quản của động mạch giáp dƣới. Nguồn cấp máu cho khí quản đoạn giữa và dƣới đƣợc bắt nguồn từ hệ thống động mạch cánh tay đầu, động mạch dƣới đòn bằng các nguồn đa dạng nhƣ: từ động mạch liên sƣờn cao nhất, từ động mạch dƣới đòn, từ động mạch ngực trong bên phải hoặc trực tiếp từ động mạch cánh tay đầu. Động mạch phế quản cung cấp máu chia đều tới carina và đoạn khí quản thấp nhất. Động mạch phế quản xuất phát từ mặt bên phải động mạch chủ ngực có thể có 2 hoặc 3 nhánh. Thƣờng chia 3 nhánh động mạch phế quản: trên, giữa và dƣới (Hình 1.6). Có 3 mạng lƣới động mạch kết nối nhau tạo thành vòng nối phủ khắp thành khí quản (Hình 1.7). Đầu tiên, mạng lƣới ngoài cùng, gồm các nhánh tới khí quản tạo vòng nối dọc khí quản hai bên sau đó đi xuyên qua màng liên sụn