Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:166

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não tế bào thần kinh đệm ác tính; Đánh giá kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm ác tính và một số yếu tố liên quan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VĂN HỮU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NÃO TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VĂN HỮU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NÃO TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 972 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Bùi Quang Tuyển 2. PGS.TS. Đồng Văn Hệ HÀ NỘI - 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu kết quả nghiên cứu trong luận án là do tôi thực hiện một cách nghiêm túc, khách quan và trung thực. Số liệu trong luận án được công bố một phần trong hai bài báo. Toàn bộ số liệu chưa được công bố trong báo cáo khác. Tác giả Phạm Văn Hữu
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này tôi xin trân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y - Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân thành cảm ơn PGS.TS Bùi Quang Tuyển, người thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ và dạy bảo tôi trong suốt quá trình làm luận án. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Đồng Văn Hệ, với tư cách là người thầy hướng dẫn đã có những ý kiến sâu sắc trong quá trình hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - Các giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong chuyên ngành Phẫu thuật thần kinh và các chuyên ngành liên quan – những người thầy đáng kính đã tận tình chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này - Tập thể cán bộ nhân viên Phòng sau đại học, Bộ môn – Khoa Phẫu thuật thần kinh – Học viện Quân y. Phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức và Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin trân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã nhiệt tình hợp tác để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin tặng bố mẹ, vợ con, anh chị và những người thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trên con đường học tập để có thành quả ngày hôm nay. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới các bạn bè đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn trong quá trình học tập.
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ẶT VẤN ĐỀ Đ ..................................................................................................................... 16 ƯƠNG 1 CH ......................................................................................................................... 18 ỔNG QUAN T ..................................................................................................................... 18 1.1. Điểm lược các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về u não tế bào thần kinh đệm ác tính...................................................................................... 18 1.2. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm.......................................................20 1.2.1. Tế bào thần kinh đệm hình sao............................................................................................20 1.2.2. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma)............................................................21 1.2.3. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglia)...............................................................21 1.2.4. Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia).................................................................................21 1.3. Vai trò của tế bào thần kinh đệm đối với hệ thần kinh trung ương .........21 1.4. Biến đổi gen của u não thần kinh đệm ác tính trên hóa mô miễn dịch.....27 1.5. Phân loại ..................................................................................................29 1.6. Đặc điểm về mô bệnh học u não tế bào thần kinh đệm ác tính................33 1.6.1. U sao bào giảm biệt hóa độ III (Anaplastic Astrocytoma) ...................................................33 1.6.2. U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)......................................................................34 1.7. Lâm sàng.................................................................................................. 36 1.7.1. Hội chứng tăng áp lực sọ ....................................................................................................36 1.7.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú........................................................................................38 1.8. Đặc điểm trên phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.....................39 1.8.1. Chụp cắt lớp vi tính...............................................................................................................39 1.8.2. Chụp cộng hưởng từ ...........................................................................................................41 1.9. Điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính..............................................50
1.9.1. Điều trị phẫu thuật................................................................................................................50 1.9.2. Xạ trị......................................................................................................................................54 1.9.3. Hóa trị ...................................................................................................................................55 1.9.4. Phương pháp can thiệp sinh học.........................................................................................56 ƯƠNG 2 CH ......................................................................................................................... 56 ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đ ...................................................... 56 2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................56 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................................................57 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................................................57 2.2. Phương pháp nghiên cứu. ........................................................................57 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ............................................................................................................57 2.2.2. Cỡ mẫu.................................................................................................................................58 2.3. Nội dung nghiên cứu................................................................................58 2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu..........................................................................................58 2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng...........................................................................................59 2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh.............................................................................................................60 2.3.4. Phương pháp điều trị............................................................................................................63 2.3.5. Thời gian phẫu thuật và lượng máu truyền bổ sung...........................................................71 2.3.6. Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh.........................................................................................71 2.4. Đánh giá kết quả điều trị.......................................................................... 73 2.4.1. Đánh giá lâm sàng................................................................................................................73 2.4.2. Đánh giá mức độ lấy u.........................................................................................................74 2.4.3. Biến chứng sau mổ.............................................................................................................. 74 2.4.4. Kết quả gần ..........................................................................................................................74 2.4.5. Kết quả xa sau phẫu thuật...................................................................................................75 2.4.6. Yếu tố tiên lượng..................................................................................................................75 2.5. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................... 76 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................76 ƯƠNG 3 CH ......................................................................................................................... 79 ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU K ................................................................................................ 79 3.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................... 79 3.1.1. Giới........................................................................................................................................79 3.1.2 Tuổi .......................................................................................................................................79 3.1.3. Lý do vào viện.......................................................................................................................80 3.1.4. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện..............................................................81 3.1.5. Vị trí u....................................................................................................................................82 3.1.6. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................................................83 3.1.7. Tiền sử..................................................................................................................................85 3.1.8. Điểm Karnofsky trước phẫu thuật........................................................................................85 3.2. Các đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh....................................................... 85 3.2.1. Đặc điểm trên phim cắt lớp vi tính.......................................................................................86 3.2.2. Đặc điểm trên phim cộng hưởng từ.....................................................................................86
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật.....................................................................90 3.3.1. Mức độ lấy u.........................................................................................................................90 3.3.2. Kết quả mô bệnh học...........................................................................................................93 3.3.3. Biến chứng ...........................................................................................................................95 3.3.4. Kết quả phẫu thuật gần khi ra viện......................................................................................96 3.3.5. Điểm Karnofsky sau phẫu thuật...........................................................................................99 3.3.6. Thời gian sống sau phẫu thuật.........................................................................................102 ƯƠNG 4 CH ....................................................................................................................... 109 BÀN LUẬN ....................................................................................................................... 109 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu....................................................................109 4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................. 111 4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh................................................................ 114 4.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ....................................................................................................116 4.4. Kết quả phẫu thuật..................................................................................121 4.5. Biến chứng..............................................................................................125 4.6. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan................................................. 129 4.6.1. Thời gian sống và mức độ ác tính.....................................................................................129 4.6.3. Thời gian sống và mức độ lấy u.........................................................................................131 4.6.4. Thời gian sống và hóa xạ trị...............................................................................................133 4.6.5. Thời gian sống thêm và các dấu ấn hóa mô miễn dịch....................................................135 ẾT LUẬN K ....................................................................................................................... 141 ẾN NGHỊ KI ...................................................................................................................... 143 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .................................................................................................................. 144 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ 1 BN Bệnh nhân 2 CHT Cộng hưởng từ 3 CLVT Cắt lớp vi tính 8 HMMD Hóa mô miễn dịch 4 KPS Karnofsky Performance Scale (Thang điểm Karnofsky) 5 PT Phẫu thuật 6 TBTKĐ Tế bào thần kinh đệm 7 GCS Glasgow Coma Scale (Thang điểm đánh giá tri giác) 8 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang ẢNG 1.1. PHÂN LOẠI U NÃO TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM THEO WHO (2007) B 31 ẢNG 3.1. LÝ DO VÀO VIỆN B ......................................................................................... 80 ẢNG 3.2. THỜI GIAN MẮC BỆNH, LÝ DO VÀO VIỆN B .......................................... 81 ẢNG 3.3. VỊ TRÍ KHỐI U B ............................................................................................. 82 ẢNG 3.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG B ....................................................................... 83 ẢNG 3.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ VỊ TRÍ U B ............................................... 83 ẢNG 3.6. TIỀN SỬ BẢN THÂN B .................................................................................... 85 ẢNG 3.7. ĐIỂM KARNOFSKY TRƯỚC PHẪU THUẬT B .......................................... 85 ẢNG 3.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH B .................................... 85 ẢNG 3.9. HÌNH ẢNH U TRÊN PHIM CLVT B .............................................................. 86 ẢNG 3.10. KÍCH THƯỚC U B .......................................................................................... 86 ẢNG 3.11. KÍCH THƯỚC U VÀ ĐIỂM KARNORSKY B ............................................ 87 ẢNG 3.12. KÍCH THƯỚC U VÀ THỜI GIAN MẮC BỆNH B ..................................... 87 ẢNG 3.13. PHÙ NÃO B ...................................................................................................... 88 ẢNG 3.14. PHÙ NÃO VÀ KÍCH THƯỚC U B ................................................................ 88 BẢNG 3.15. ĐẶC ĐIỂM TÍN HIỆU TRÊN PHIM CHƯA TIÊM THUỐC ĐỐI QUANG TỪ ........................................................................................................................ 89 BẢNG 3.16. ĐẶC ĐIỂM U TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG TỪ SAU TIÊM THUỐC ỐI QUANG TỪ Đ ................................................................................................................ 89
ẢNG 3.17. DỊCH CHUYỂN ĐƯỜNG GIỮA B ................................................................ 90 ẢNG 3.18. MỨC ĐỘ LẤY U B ......................................................................................... 90 ẢNG 3.19. MỨC ĐỘ LẤY U THEO VỊ TRÍ B ................................................................ 90 ẢNG 3.20. MỨC ĐỘ LẤY U VÀ PHÙ NÃO B ............................................................... 91 ẢNG 3.21. MỨC ĐỘ LẤY U VÀ DẠNG TỔN THƯƠNG TRÊN CHT B .................... 91 ẢNG 3.22. MỨC ĐỘ LẤY U VÀ KÍCH THƯỚC U B .................................................... 92 ẢNG 3.23. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC B .................................................................... 93 ẢNG 3.24. ĐỘT BIẾN GEN TRÊN HÓA MÔ MIỄN DỊCH B ...................................... 93 ẢNG 3.25. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐẶC ĐIỂM TRÊN CHT B ................. 94 BẢNG 3.26. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC VÀ TÍNH CHẤT NGẤM THUỐC TRÊN CHT ..................................................................................................................................... 94 ẢNG 3.27. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT B .......................................................... 95 ẢNG 3.28. BIẾN CHỨNG VÀ MỨC ĐỘ LẤY U B ........................................................ 95 ẢNG 3.29. KẾT QUẢ GẦN KHI RA VIỆN B .................................................................. 96 ẢNG 3.30. KẾT QUẢ GẦN THEO VỊ TRÍ U B .............................................................. 96 ẢNG 3.31. KẾT QUẢ GẦN VÀ KÍCH THƯỚC U B ...................................................... 97 ẢNG 3.32. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GẦN VÀ MỨC ĐỘ LẤY U B ........................... 98 ẢNG 3.33. ĐIỂM KARNOFSKY SAU PHẪU THUẬT 6 THÁNG B ............................ 99 ẢNG 3.34. ĐIỂM KARNOFSKY SAU PHẪU THUẬT MỘT NĂM B ......................... 99 ẢNG 3.35. ĐIỂM KARNOFSKY SAU 6 THÁNG VÀ MỨC ĐỘ LẤY U B ................. 99 ẢNG 3.36. ĐIỂM KARNOFSKY SAU 1 NĂM VÀ MỨC ĐỘ LẤY U B .................... 100
ẢNG 3.37. ĐIỂM KARNOFSKY VÀ NHÓM TUỔI B ................................................. 101 ẢNG 3.38. ĐIỂM KARNOFSKY SAU 1 NĂM VÀ KÍCH THƯỚC U B .................... 101 ẢNG 3.39. XẠ HÓA TRỊ VÀ ĐIỂM KPS SAU 1 NĂM B .......................................... 102 BẢNG 3.40. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN SỐNG CỦA ỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ TRƯỚC VÀ SAU 12 THÁNG. B ................................... 103
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang ỂU ĐỒ 3.1. PHÂN BỐ THEO GIỚI BI ............................................................................ 79 ỂU ĐỒ 3.2. PHÂN BỐ THEO TUỔI BI ........................................................................... 80 ỂU ĐỒ 3.3. THỜI GIAN MẮC BỆNH BI ........................................................................ 81 ỂU ĐỒ 3.4. TỶ LỆ TỬ VONG THEO NĂM BI ............................................................ 103 BIỂU ĐỒ 3.5. THỜI GIAN SỐNG THÊM VÀ NGẤM THUỐC TRÊN PHIM CHT ............................................................................................................................................ 103 ỂU ĐỒ 3.6. THỜI GIAN SỐNG THÊM VÀ HOẠI TỬ TRÊN PHIM CHT BI ......... 104 ỂU ĐỒ 3.7. THỜI GIAN SỐNG THÊM VÀ ĐỘ MÔ HỌC CỦA U BI ...................... 105 ỂU ĐỒ 3.8. THỜI GIAN SỐNG THÊM VÀ MỨC ĐỘ LẤY U BI .............................. 105 ỂU ĐỒ 3.9. THỜI GIAN SỐNG THÊM VÀ HÓA XẠ TRỊ BI .................................... 106 ỂU ĐỒ 3.10. THỜI GIAN SỐNG THÊM VÀ DẤU ẤN IDH1 BI ................................ 106 ỂU ĐỒ 3.11. THỜI GIAN SỐNG THÊM VÀ % K67 VỚI ĐIỂM CẮT 25% BI ....... 107 ỂU ĐỒ 3.12. THỜI GIAN SỐNG THÊM VÀ DẤU ẤN GFAP BI ............................... 107 ỂU ĐỒ 3.13. THỜI GIAN SỐNG THÊM VÀ DẤU ẤN OLIGO2 BI .......................... 108 ỂU ĐỒ 3.14. THỜI GIAN SỐNG THÊM VÀ DẤU ẤN P53 BI ................................... 108
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang HÌNH 1.1. NGUỒN GỐC VÀ TỔNG QUAN VỀ TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ......... 22 HÌNH 1.2. TẾ BÀO HÌNH SAO ....................................................................................... 23 HÌNH 1.3. TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM VÀ TẾ BÀO TIỀN THÂN TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÍT NHÁNH .................................................................................................... 24 HÌNH 1.4. QUÁ TRÌNH TRAO ĐỔI CHẤT CỦA TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ...... 27 HÌNH 1.5. U SAO BÀO GIẢM BIỆT HOÁ ĐỘ III (ANAPLASTIC ASTROCYTOMA) ............................................................................................................. 33 *NGUỒN: THEO ADAMSON D.C. (2012) [6] .............................................................. 33 HÌNH 1.6. HÌNH ẢNH U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM (GLIOBLASTOMA) .............................................................................................................................................. 34 *NGUỒN: THEO ADAMSON D.C. (2012) [6] .............................................................. 34 HÌNH 1.7. HÌNH ẢNH ĐẠI THỂ CỦA U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM ......... 35 *NGUỒN: THEO AMITAVA R. (2022) [51] .................................................................. 35 HÌNH 1.8. U NÃO TBTKĐ ÍT NHÁNH THUỲ THÁI DƯƠNG .................................. 40 A: KHỐI U (MŨI TÊN) GIẢM TỶ TRỌNG ĐỒNG NHẤT, XÂM LẤN VỎ NÃO, GÂY HIỆU ỨNG KHỐI. B: KHÔNG NGẤM THUỐC ............................................... 40 HÌNH 1.9. HÌNH ẢNH GLIOMA BẬC THẤP VÀ ANAPLASTIC ASTROCYTOMA .............................................................................................................................................. 42 A: HÌNH ẢNH GLIOMA BẬC THẤP: TÍN HIỆU ĐỒNG NHẤT, RANH GIỚI RÕ. .............................................................................................................................................. 42 HÌNH 1.10. HÌNH ẢNH U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM .................................. 43
A: T1W TÍN HIỆU KHÔNG ĐỒNG NHẤT Ở VỊ TRÍ TRUNG TÂM U. B: T2W TÍN HIỆU KHÔNG ĐỒNG NHẤT, CÓ HIỆU ỨNG KHỐI, PHÙ NỀ VÀ RANH GIỚI KHÔNG RÕ. ....................................................................................................................... 43 HÌNH 1.11. HÌNH ẢNH U THẦN KINH ĐỆM ÍT NHÁNH LAN TỎA ĐỘ III CÓ ĐÈ ĐẨY ĐƯỜNG GIỮA (A,B). HÌNH KHUẾCH TÁN SỢI CHO THẤY RÕ LIÊN QUAN CỦA U VỚI CẤU TRÚC THẦN KINH CỦA NÃO (C). ................................... 46 HÌNH 1.12. MỨC ĐỘ ÁC TÍNH CỦA U NÃO TKĐ TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG Ừ PHỔ T .............................................................................................................................. 47 (A. U NÃO TKĐ ĐỘ III; B. U NÃO TKĐ ĐỘ III; C. U TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM Ộ IV) Đ ................................................................................................................................ 47 HÌNH 1.13. CỘNG HƯỞNG TỪ TƯỚI MÁU U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM Ộ IV Đ ................................................................................................................................... 50 ẠI TỬ TRUNG TÂM, TĂNG TƯỚI MÁU VỎ XUNG QUANH. HO ......................... 50 HÌNH 1.14. A: HÌNH ẢNH VÙNG MỔ DƯỚI KÍNH VI PHẪU THƯỜNG. B: HÌNH ẢNH VÙNG MỔ DƯỚI KÍNH VI PHẪU CÓ SỬ DỤNG HUỲNH QUANG CHO ẤY KHỐI U CÒN SÓT LẠI (DẤU HOA THỊ) TH ......................................................... 53 HÌNH 2.1 MỨC ĐỘ PHÙ QUANH U. ............................................................................. 62 PHÙ ĐỘ I CÓ CHIỀU RỘNG CÁCH BỜ CHU VI CỦA U DƯỚI 2CM (A). PHÙ ĐỘ II CÓ CHIỀU RỘNG CÁCH BỜ CHU VI CỦA U > 2CM (B). PHÙ ĐỘ III CÓ CHIỀU RỘNG SANG BÁN CẦU BÊN ĐỐI DIỆN ........................................................ 62 HÌNH 2.2. DAO SIÊU ÂM PT .......................................................................................... 64 HÌNH 2.3. KÍNH VI PHẪU PENTERO ........................................................................... 64 HÌNH 2.4. TƯ THẾ BỆNH NHÂN NẰM NGỬA ........................................................... 65 *NGUỒN: BN PHẠM VĂN P. MÃ BA D33.7151 ........................................................... 65 HÌNH 2.5. ĐĂNG KÍ ĐỊNH VỊ THẦN KINH ................................................................. 66 HÌNH 2.6. ĐỊNH VỊ XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ U ..................................................................... 66
HÌNH 2.7. RẠCH DA ......................................................................................................... 67 HÌNH 2.8. KHOAN SỌ, MỞ XƯƠNG SỌ ...................................................................... 67 HÌNH 2.9. KHÂU TREO MÀNG CỨNG CHU VI ......................................................... 67 HÌNH 2.10. MỞ MÀNG CỨNG ........................................................................................ 68 HÌNH 2.11. SAU LẤY U .................................................................................................... 69 HÌNH 2.12. U TBTK ĐỆM ................................................................................................ 69 HÌNH 2.13: U MÀNG NỘI TỦY GIẢM BIỆT HÓA (ANAPLASTIC EPENDIMOMA) ............................................................................................................... 71 HÌNH 2.14: HÌNH ẢNH MÔ HỌC CỦA U BIỀU MÔ TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM HỖN HỢP MÀU VÀNG CÁC TẾ BÀO HÌNH THOI, HÌNH TRỨNG KHÔNG ĐỀU ỚI CÁC TẾ BÀO KHỔNG LỒ ĐA NHÂN RẢI RÁC (MŨI TÊN) V ........................... 72 HÌNH 2.15: U SAO BÀO GIẢM BIỆT HOÁ ĐỘ III (ANAPLASTIC ASTROCYTOMA) ............................................................................................................ 72 *NGUỒN: THEO ADAMSON D.C. (2012) [6] .............................................................. 72 HÌNH 2.16: U TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM HỖN HỢP GIẢM BIỆT HÓA ............... 73 HÌNH 2.17. HÌNH ẢNH U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM (GLIOBLASTOMA) .............................................................................................................................................. 73 *NGUỒN: THEO ADAMSON D.C. (2012) [6] .............................................................. 73 HÌNH 4.1: MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG SAU MỔ ............................................... 128
ĐẶT VẤN ĐỀ U não tế bào thần kinh đệm (TBTKĐ) là loại u nguyên phát từ tế bào thần kinh đệm. Loại u này có độ ác tính cao, chiếm khoảng 80%, thuộc hệ thống thần kinh trung ương, tỷ lệ gặp trong khoảng từ 5-8/100.000 dân. Có thể gặp ở tất cả lứa tuổi kế cả trẻ em và tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi [1], [2], [3]. Hiện nay, đã có nhiều đề xuất về phân loại nhưng phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) được dùng rộng rãi. Theo phân loại của WHO thì u não tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại theo mức độ biệt hóa của tế bào. Loại I và II là u tế bào thần kinh đệm bậc thấp (Low-grade glioma) chiếm khoảng 16,7 %, loại III và IV là bậc cao (High-grade glioma) hay ác tính. Trong đó độ III chiếm khoảng 17,8% bao gồm u biểu mô tế bào thần kinh đệm ít gai thoái triển (Anaplastic Oligodendroglioma), u tế bào hình sao giảm biệt hóa (Anaplastic Astrocytoma) và u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma Multiform-GBM) (độ IV) chiếm cao nhất với 65,5%. Cả hai loại độ III và IV mặc dù có nhiều sự khác nhau nhưng với đặc điểm chung là sự biệt hóa cao của tế bào u kết hợp với sự xâm lấn rộng vào tổ chức não xung quanh nên vẫn được cho là ác tính (malignant). Tiên lượng cho những loại u này rất xấu, thời gian sống trung bình từ 3 đến 4 năm với độ III và 10 -12 tháng với độ IV [1], [4], [5], [6], [7], [8], [9]. Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính được thuận lợi hơn như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ (CHT), hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật, chất hướng dẫn huỳnh quang, phẫu thuật thức tỉnh… và sự phát triển của chuyên ngành giải phẫu bệnh lý cũng như chuyên ngành Ung thư đã giúp chẩn đoán chính xác các thể u, lấy u được triệt để hơn, hạn chế những biến chứng, kéo dài thời gian
sống và nâng cao chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật [1], [10], [11], [12]. Mặc dù điều trị u não tế bào thần kinh đệm đã có nhiều tiến bộ nhưng hiệu quả vẫn chưa cao. Phương án điều trị được lựa chọn chủ yếu là phẫu thuật lấy u sau đó hóa xạ trị. Lấy triệt để tổ chức u sẽ cải thiện được triệu chứng lâm sàng tốt hơn, xác định được bản chất u bằng mô bệnh học và đưa ra chiến lược điều trị sau phẫu thuật [1], [13], [14]. Tuy nhiên, phẫu thuật còn bị hạn chế bởi tính chất của khối u, vị trí và mức độ xâm lấn có thể gây tổn thương não vùng chức năng. Vì nguy cơ không thể lấy hết u, đòi hỏi phải điều trị kết hợp để kiểm soát xâm lấn của tế bào u vào tổ chức não lành. Do đó, điều trị hóa trị và xạ trị sau phẫu thuật nhằm làm giảm hoặc chậm lại sự phát triển của u, kéo dài sự sống của người bệnh [3], [15], [16], [17]. Mặc dù vậy, tiên lượng nói chung vẫn kém, tỉ lệ sống sau phẫu thuật một năm khoảng 35,7% với GBM và 60-80% với u độ III [18]. Tại Việt Nam, đã có các nghiên cứu về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, điều trị u não thần kinh đệm và một số yếu tố liên quan tới thời gian sống sau phẫu thuật [19], [17], [20]. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu riêng biệt về u não tế bào thần kinh đệm ác tính và chưa đánh giá hết được những yếu tố liên quan giúp tiên lượng tốt hơn về kết quả điều trị cho những đối tượng này, đặc biệt là mối liên quan giữa kết quả điều trị với đặc điểm biến đổi gen trên hóa mô miễn dịch nên tiên lượng trước tình trạng bệnh sau phẫu thuật còn hạn chế. Do đó, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính”. Đề tài nghiên cứu có hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não tế bào thần kinh đệm ác tính. 2. Đánh giá kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm ác tính và một số yếu tố liên quan.
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Điểm lược các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về u não tế bào thần kinh đệm ác tính Năm 1884, Godlee là người đầu tiên thực hiện ca phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng đỉnh phải cho một người bệnh là nam 25 tuổi, kết quả phẫu thuật cho thấy triệu chứng động kinh đã được cải thiện nhưng có biến chứng liệt, sau đó tử vong do viêm màng não. Trường hợp này được công bố năm 1885 [21]. Năm 1926, Bailey và Cushing đã đưa ra bảng phân loại u tế bào thần kinh đệm đầu tiên và được ứng dụng rộng rãi. Đây là bảng phân loại dựa trên sự giống nhau tương tự của nhiều tế bào u liên quan đến nhiều loại tế bào phôi thai [22]. Năm 1988, Daumas-Duport và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại u tế bào thần kinh đệm với bốn tiêu chuẩn mô học về thoái sản và bậc của u là nền tảng cho phân loại của WHO về sau này [23]. Năm 1993, Simpson J.R và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí, kích thước u và mức độ lấy u liên quan đến kết quả điều trị sau phẫu thuật, đưa ra kết luận chỉ sinh thiết mang lại khả năng sống sót thấp hơn so với mở rộng lấy u và điều trị xạ trị [24]. Năm 2004, Yaşargil M.G. và cộng sự cũng đưa ra chỉ định can thiệp phẫu thuật gồm động kinh, liệt nửa người và tổn thương dây thần kinh sọ [25]. Năm 2005 Robert C. và cộng sự đã ghi chép cẩn thận mô hình phát triển xâm lấn lan tỏa của u tế bào thần kinh đệm ác tính và đưa ra nhận định rằng đặc tính này của u tế bào thần kinh đệm sẽ ảnh hưởng tới khả năng lấy triệt để u trong quá trình PT và khả năng khỏi bệnh [26]. Năm 2020, Bruna J. đã dẫn chứng cho rằng lợi ích của xạ trị đã được
chứng minh từ năm 1970 là có thể tác động có lợi về thời gian sống với liều tích lũy từ 45-60Gy. Khi điều trị kết hợp với Temozolomide đồng thời và bổ trợ trong sáu chu kỳ sẽ tăng đáng kể thời gian không tiến triển của u cũng như thời gian sống sót lâu hơn, sống sót tổng thể sau 5 năm là 9,8% so với 1,9% nếu không điều trị phối hợp [27], [28], [29]. Năm 1979, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dựa trên hai lý thuyết xác định các loại típ mô bệnh học của khối u tùy theo loại tế bào u chiếm ưu thế và độ mô học dựa theo các dấu hiệu giảm biệt hóa đã đưa ra bảng phân loại đầu tiên về u não thần kinh đệm. Đến nay hiện đã có 6 phân loại của WHO về loại u này, phân loại vào các năm 1993, 2000 và 2007 dựa trên nền tảng mô bệnh học đơn thuần, phân loại năm 2016 và 2021 đã có sự tích hợp yếu tố sinh học và di truyền học phân tử giống như phân loại của các loại u khác [7], [8], [30], [31], [32]. Năm 2006, Kiều Đình Hùng nghiên cứu ứng dụng quang động học trong điều trị Glioma não ác tính trên lều, kết quả có kích thước u trên 8cm chiếm 55,7%. Có 43 trường hợp được phẫu thuật, với kết quả tốt 95,3%, không có chảy máu sau mổ, phù não gặp 2,3% [19]. Năm 2009, Hoàng Minh Đỗ nghiên cứu tế bào thần kinh đệm nói chung. Kết quả nghiên cứu u sao bào giảm biệt hóa độ III chiếm tỷ lệ cao nhất 35,9%, u nguyên bào thần kinh đệm (IV) 17,2%. Tỷ lệ biến chứng phù não sau mổ 2,1%. Tác giả nhận xét thời gian sống của u tế bào thần kinh đệm bậc cao ít hơn so với bậc thấp, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [17]. Năm 2010, Trần Chiến thông báo tỷ lệ gặp các nhóm u có độ ác tính thấp: độ I là 5,3%, độ II là 18,7%. Nhóm u có độ ác tính cao: độ III là 36,7%, độ IV là 39,3% [20]. Lê Văn Phước (năm 2012) nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ phổ và cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán u sao bào trước phẫu thuật. Độ nhạy trong chẩn đoán u ác tính bậc cao là 88,3% [33].
Năm 2018, Nguyễn Duy Hùng thông báo kết quả nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ tưới máu và cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán một số u thần kinh đệm trên lều ở người lớn. Tác giả rằng cho rằng CHT phổ và cộng hưởng từ tưới máu có giá trị trong chẩn đoán mức độ ác tính của u thần kinh đệm [34]. 1.2. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào, những tế bào thần kinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial). Ngoài ra còn có các thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [35]. Tế bào thần kinh là loại tế bào biệt hóa cao độ mang hai đặc tính cơ bản là tính hưng phấn và tính dẫn truyền. Tính hưng phấn là khả năng đáp ứng lại các kích thích bằng sự phát sinh ra các xung đột, tính dẫn truyền là khả năng vận chuyển xung động từ nơi này đến nơi khác. Mỗi tế bào thần kinh là một đơn vị hoàn chỉnh về di truyền, hình thái, dinh dưỡng và chức năng. Mỗi neuron thần kinh gồm: thân, những sợi nhánh và sợi trục [20]. Các tế bào thần kinh đệm được chia thành các loại như sau: 1.2.1. Tế bào thần kinh đệm hình sao Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với các mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinh trung ương. Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao: - Tế bào hình sao loại sợi: Nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ, hình cầu (trứng), có 20-40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh [20]. - Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: Nằm trong chất xám của thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi [17].