Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas (UMC) trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:183

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá hiệu quả chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas (UMC) trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể" trình bày các nội dung chính sau: Kỹ thuật ECMO; Hoạt hóa hệ thống đông máu trong ECMO; Sử dụng chống đông trong ECMO; Tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas (UMC) trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- PHẠM ĐĂNG THUẦN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN THEO PHÁC ĐỒ CỦA HỆ THỐNG Y TẾ VIỆN TRƯỜNG TEXAS (UMC) TRONG KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2025
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- PHẠM ĐĂNG THUẦN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN THEO PHÁC ĐỒ CỦA HỆ THỐNG Y TẾ VIỆN TRƯỜNG TEXAS (UMC) TRONG KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 9720102 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Đào Xuân Cơ 2. PGS. TS. Lê Thị Việt Hoa HÀ NỘI – 2025
LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới PGS.TS. Đào Xuân Cơ và PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa là những người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành luận án của mình. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học và Bộ môn Gây mê – Hồi sức, khoa Hồi sức tích cực Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện chương trình đào tạo nghiên cứu sinh. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, tập thể các Thầy Cô và cán bộ nhân viên Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu và các Thầy Cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Dược Thái Bình - nơi tôi công tác đã luôn động viên và tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè - những người thân thiết luôn động viên, cổ vũ và đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua. Tôi xin chân thành cảm ơn! Tác giả luận án Phạm Đăng Thuần
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Đăng Thuần, nghiên cứu sinh Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đào Xuân Cơ và PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 09 tháng 01 năm 2025 Tác giả luận án Phạm Đăng Thuần
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACT : Activated Clotting Time (Thời gian đông máu hoạt hoá) APTT : Activated Partial Thromboplasin Time (Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa) APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Đánh giá sinh lý cấp tính và đánh giá sức khoẻ mạn tính) ARDS : Acute Respiratory Ditress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) BN : Bệnh nhân CI : Khoảng tin cậy CO2 : Carbon dioxit CVP : Central veinous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) CRRT : Continuous renal replacement therapy (Liệu pháp thay thế thận liên tục) DIC : Disseminated intravascular coagulation (Đông máu nội mạch lan toả) DIT : Direct Thrombin Inhibitor (Thuốc ức chế trực tiếp thrombin) ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể) ELSO : Extracorporeal Life Support Organization (Tổ chức hỗ trợ sự sống qua màng ngoài cơ thể) FiO2 : Inspired oxygen fraction (Tỷ lệ oxy khí thở vào) HA : Huyết áp HIT : Heparin induced thrombocytopenia (Giảm tiểu cầu do heparin) HSTC : Hồi sức tích cực
Hb : Hemoglobin (Huyết sắc tố) Hct : Hematocrit ICU : Intensive care unit (Khoa hồi sức tích cực) NMCT : Nhồi máu cơ tim PaCO2 : Arterial partial pressure of carbon dioxide (Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch) PaO2 : Arterial partial pressure of oxygen (Áp lực riêng phần O2 máu động mạch) PEEP : Continuous Positive Airway Pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra) P/F : Tỷ lệ PaO2 trên FiO2 PT : Prothrombin Time (Thời gian prothrombin) PF4-heprin : Platelet factor 4 heparin (Phức hợp heparin và yếu tố tiểu cầu 4) rAPTT : Rate Activated Partial Thromboplastin Time (Tỷ số giữa APTT của bệnh nhân và APTT chứng) SpO2 : Pulse Oximeter Oxygen Saturation (Độ bão hòa oxy máu mao mạch) SOFA : Sequential Organ Failure Assessment (Thang điểm đánh giá suy tạng) TB : Trung bình TC : Tiểu cầu UMC : University Medical Center (Hệ thống Y tế viện trường) UFH : Unfractionated Heparin (Heparin không phân đoạn) VA- ECMO : Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng tĩnh mạch - động mạch) VAV-ECMO : Veno- arterial- venous Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng tĩnh mạch - động mạch- tĩnh mạch)
VV- ECMO : Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng tĩnh mạch - tĩnh mạch) VVA-ECMO : Veno- veno- arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng tĩnh mạch- tĩnh mạch- động mạch) VCT : Viêm cơ tim XN : Xét nghiệm
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3 1.1. Kỹ thuật ECMO...................................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm và nguyên lý hoạt động ........................................................ 3 1.1.2. Tuần hoàn ECMO và thiết bị ................................................................. 5 1.1.3. Chỉ định và chống chỉ định của ECMO................................................. 9 1.2. Hoạt hóa hệ thống đông máu trong ECMO .......................................... 11 1.2.1. Sinh lý quá trình cầm đông máu .......................................................... 11 1.2.2. Hoạt hóa hệ thống đông máu trong ECMO......................................... 15 1.3. Sử dụng chống đông trong ECMO ....................................................... 18 1.3.1. Các thuốc chống đông sử dụng trong ECMO ..................................... 18 1.3.2. Phác đồ sử dụng chống đông trong ECMO......................................... 27 1.3.3. Các nghiên cứu về sử dụng heparin trong ECMO .............................. 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ................................. 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................ 39 2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu .......................................................... 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 40 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 40 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ....................................................................... 40 2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................... 43 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................ 43 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 49
2.3. Các định nghĩa, bảng điểm, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ...... 55 2.3.1. Chẩn đoán tắc màng ECMO ................................................................ 55 2.3.2. Chẩn đoán DIC ..................................................................................... 55 2.3.3. Chẩn đoán huyết khối........................................................................... 56 2.3.4. Chẩn đoán mức độ chảy máu ............................................................... 56 2.3.5. Chỉ định truyền các chế phẩm máu trong quá trình ECMO: .............. 56 2.3.6. Chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin.................................................... 56 2.3.7. Chẩn đoán tắc màng CRRT ................................................................. 57 2.4. Xử lý số liệu ......................................................................................... 57 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 59 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 59 3.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu ........................................ 59 3.1.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu........................................ 60 3.1.3. Tiền sử và mức độ nặng của bệnh nhân trước khi chạy ECMO......... 60 3.1.4. Đặc điểm kỹ thuật ECMO.................................................................... 62 3.1.5. Kết quả điều trị ..................................................................................... 64 3.2. Tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas. ....................................................................................... 64 3.2.1. Tác dụng điều chỉnh liều heparin trong quá trình ECMO .................. 64 3.2.2. Tác dụng điều chỉnh xét nghiệm ACT trong quá trình ECMO .......... 68 3.2.3. Diễn biến xét nghiệm APTT khi sử dụng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas .............................................................. 73 3.2.4. Tác dụng chống đông màng ECMO khi áp dụng phác đồ chống đông của Hệ thống Y tế viện trường Texas .................................................. 75 3.2.5.Tỉ lệ bệnh nhân có huyết khối mạch chi dưới ...................................... 75 3.2.6. Tỉ lệ bệnh nhân có đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ............. 76
3.2.7.Tác dụng chống đông ở bệnh nhân có điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) kết hợp với ECMO. ............................................................... 78 3.2.8. Tác dụng chống đông ở bệnh nhân có dùng thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy ECMO ..................... 80 3.3. Một số biến chứng và các yếu tố liên quan khi chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas . ..................... 82 3.3.1. Chảy máu .............................................................................................. 82 3.3.2. Giảm tiểu cầu ........................................................................................ 87 3.3.3. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu. ............................ 88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 92 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 92 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và kết quả điều trị............................................ 92 4.1.2. Tiền sử và mức độ nặng mức độ nặng của bệnh nhân trước khi điều trị ECMO .................................................................................................. 95 4.1.3. Đặc điểm kỹ thuật ECMO.................................................................... 97 4.2. Tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể. ...... 99 4.2.1. Tác dụng điều chỉnh liều heparin trong quá trình ECMO .................. 99 4.2.2. Tác dụng điều chỉnh xét nghiệm ACT trong quá trình ECMO ........ 101 4.2.3. Diễn biến xét nghiệm APTT khi điều chỉnh liều heparin theo phác đồ của hệ thống Y tế viện trường Texas................................................. 104 4.2.4. Tương quan giữa liều heparin với xét nghiệm ACT và APTT trong quá trình chạy ECMO. ....................................................................... 104 4.2.5. Tác dụng chống đông màng ECMO khi áp dụng phác đồ chống đông của Hệ thống Y tế viện trường Texas ................................................ 106 4.2.6. Tỉ lệ bệnh nhân có huyết khối ........................................................... 107 4.2.7. Tỉ lệ bệnh nhân có đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) .......... 109
4.2.8. Tác dụng chống đông ở bệnh nhân có điều trị thay thế thận (CRRT) kết hợp với ECMO ............................................................................. 111 4.2.9. Tác dụng chống đông ở bệnh nhân đã dùng chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy ECMO ............................. 112 4.3. Một số biến chứng và các yếu tố liên quan khi chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas ..................... 113 4.3.1. Chảy máu ............................................................................................ 113 4.3.2. Giảm tiểu cầu ...................................................................................... 118 4.3.3. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu. .......................... 120 KẾT LUẬN .................................................................................................. 124 KIẾN NGHỊ........................................................................................................ .................................................................................................. 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Đặc điểm của màng ECMO ......................................................... 8 Bảng 1.2. Các Thông số TEG và TEM trong giảm đông ........................... 22 Bảng 1.3. Các thuốc chống đông sử dụng trong ECMO ............................ 27 Bảng 1.4. Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm ACT .......................... 29 Bảng 1.5. Điều chỉnh liều heparin theo ACT ở BN không chảy máu ........ 31 Bảng 1.6. Điều chỉnh liều heparin theo ACT ở BN có chảy máu .............. 31 Bảng 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi .................................................. 59 Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi trung bình theo nhóm bệnh ................................. 59 Bảng 3.3. Đặc điểm về giới ....................................................................... 60 Bảng 3.4. Tiền sử bệnh nền mạn tính ......................................................... 60 Bảng 3.5. Các thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sử dụng trước khi chạy ECMO ....................................................... 61 Bảng 3.6. Mức độ nặng của bệnh nhân trước khi chạy ECMO .................. 62 Bảng 3.7. Đặc điểm chẩn đoán, chỉ định và phương thức đặt canuyn........ 62 Bảng 3.8. Thời gian điều trị ICU, thời gian chạy và số màng ECMO sử dụng ............................................................................................ 63 Bảng 3.9. Kết quả điều trị ........................................................................... 64 Bảng 3.10. Diễn biến liều heparin trung bình trong quá trình ECMO ......... 64 Bảng 3.11. Diễn biến liều heparin TB theo nhóm bệnh trong quá trình ECMO ........................................................................................ 65 Bảng 3.12. Diễn biến liều heparin trung bình theo biến chứng chảy máu trong quá trình ECMO................................................................ 66 Bảng 3.13. Tỉ lệ xét nghiệm ACT đạt đích điều trị khi khi sử dụng heparin theo phác đồ UMC ..................................................................... 68
Bảng 3.14. Tỉ lệ xét nghiệm ACT đạt đích điều trị khi điều chỉnh liều heparin theo phác đồ không chảy máu và phác đồ có chảy máu 68 Bảng 3.15. Tỉ lệ xét nghiệm ACT đạt đích điều trị theo nhóm bệnh............ 69 Bảng 3.16. Diễn biến của xét nghiệm ACT trung bình ở ngày đầu ECMO 69 Bảng 3.17. Diễn biến xét nghiệm ACT trong quá trình ECMO ................... 70 Bảng 3.18. Diễn biến của xét nghiệm ACT trung bình theo nhóm bệnh trong quá trình ECMO ......................................................................... 71 Bảng 3.19. Diễn biến xét nghiệm ACT theo biến chứng chảy máu trong ECMO ........................................................................................ 72 Bảng 3.20. Diễn biến xét nghiệm APTT trung bình trong quá trình ECMO 73 Bảng 3.21. So sánh liều heparin trung bình và xét nghiệm ACT trung bình của nhóm có huyết khối mạch chi dưới với nhóm không có huyết khối ............................................................................................. 76 Bảng 3.22. So sánh liều heparin trung bình và xét nghiệm ACT trung bình của nhóm có DIC với nhóm không DIC .................................... 77 Bảng 3.23. Liên quan giữa DIC và tỉ lệ tử vong ........................................... 77 Bảng 3.24. Diễn biến ACT của nhóm điều trị CRRT kết hợp ECMO ......... 78 Bảng 3.25. Diễn biến liều heparin của nhóm có CRRT kết hợp ECMO ...... 79 Bảng 3.26. Diễn biến ACT trung bình của nhóm có dùng và không dùng chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy ECMO ........................................................................................ 80 Bảng 3.27. Diễn biến liều heparin của nhóm có dùng và không dùng thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy ECMO ........................................................................................ 81 Bảng 3.28. Vị trí chảy máu ........................................................................... 82 Bảng 3.29. Phân nhóm xét nghiệm ACT khi chảy máu ............................... 83 Bảng 3.30. ACT trung bình và liều heparin trung bình khi chảy máu ......... 84
Bảng 3.31. Diễn biến của xét nghiệm hemoglobin, fibrinogen trong quá trình ECMO ........................................................................................ 84 Bảng 3.32. So sánh xét nghiệm hemoglobin, fibrinogen và số lượng tiểu cầu của nhóm có chảy máu và không chảy máu ở ngày thứ 7 của ECMO. ....................................................................................... 85 Bảng 3.33. Tỉ lệ và lượng truyền các chế phẩm máu ................................... 85 Bảng 3.34. Liên quan giữa phương pháp đặt canuyn và lượng truyền các chế phẩm máu ................................................................................... 86 Bảng 3.35. Liên quan giữa biến chứng chảy máu và lượng truyền các chế phẩm máu ................................................................................... 86 Bảng 3.36. Diễn biến số lượng tiểu cầu trong quá trình ECMO .................. 87 Bảng 3.37. Liên quan giữa phương pháp đặt canuyn ECMO và biến chứng chảy máu .................................................................................... 88 Bảng 3.38. Liên quan giữa phương thức ECMO và biến chứng chảy máu .. 89 Bảng 3.39. Liên quan giữa biến chứng chảy máu và sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi vào ECMO . 89 Bảng 3.40. Liên quan giữa DIC và biến chứng chảy máu ............................ 90 Bảng 3.41. Liên quan giữa điều trị thay thế thận (CRRT) kết hợp với ECMO và biến chứng chảy máu ............................................................. 90 Bảng 3.42. Liên quan giữa biến chứng chảy máu và tỉ lệ tử vong ............... 91
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân có dùng thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy ECMO ............................. 61 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) kết hợp với ECMO . 63 Biểu đồ 3.3. Diễn biến liều heparin và xét nghiệm ACT của bệnh nhân khi áp dụng phác đồ UMC ........................................................... 67 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa xét nghiệm ACT và liều heparin ................ 67 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa xét nghiệm APTT và liều heparin.............. 74 Biểu đồ 3.6. Diễn biến ACT và APTT của bệnh nhân trong ECMO ......... 74 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa xét nghiệm ACT và APPT ......................... 75 Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ bệnh nhân có huyết khối mạch chi dưới ........................ 75 Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ DIC trong quá trình ECMO ........................................... 76 Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ chảy máu ........................................................................ 82 Biểu đồ 3.11. Thời điểm chảy máu .............................................................. 83 Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu trong quá trình ECMO ........... 88
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Tuần hoàn VV - ECMO ............................................................... 4 Hình 1.2. Tuần hoàn VA – ECMO............................................................... 5 Hình 1.3. Ống thông ECMO ........................................................................ 6 Hình 1.4. Bơm con lăn ................................................................................. 7 Hình 1.5. Bơm ly tâm ................................................................................... 7 Hình 1.6. Màng trao đổi oxy ........................................................................ 9 Hình 1.7. Phản ứng của máu với màng ECMO.......................................... 16 Hình 1.8. Sử dụng heparin trong ECMO ................................................... 28 Hình 2.1. Ống thông đường vào động mạch (a) và ống thông có kèm theo thiết bị nong kèm theo (b) .......................................................... 41 Hình 2.2. Ống thông đường vào tĩnh mạch (màu trắng) và thiết bị nong mạch máu kèm theo (màu xanh) ................................................ 41 Hình 2.3. Bơm máu của máy Terumo ........................................................ 42 Hình 2.4. Hệ thống dây và màng ECMO Terumo ..................................... 42 Hình 2.5. Điều trị CRRT kết hợp với ECMO ............................................ 47
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể - Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) là kỹ thuật hỗ trợ sự sống với vòng tuần hoàn nhân tạo ngoài cơ thể. Đặc điểm của kỹ thuật ECMO là máu được lấy ra từ các tĩnh mạch lớn thông qua một bơm li tâm để đưa máu đến một màng trao đổi oxy, máu sau khi trao đổi oxy sẽ được trả về cơ thể. Phụ thuộc vào đường vào mạch máu là tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV-ECMO) hay tĩnh mạch - động mạch (VA-ECMO) mà ECMO dùng để hỗ trợ chức năng tim, chức năng phổi hay cả hai [1],[2],[3],[4]. Máu khi được đưa ra khỏi cơ thể tiếp xúc với vòng tuần hoàn ECMO sẽ kích hoạt hệ thống đông máu xảy ra, hơn nữa quá trình điều trị ECMO thường kéo dài nên nguy cơ hình thành huyết khối và tắc màng trao đổi oxy rất cao. Vì vậy, sử dụng thuốc chống đông trong ECMO là bắt buộc và quan trọng nhằm ngăn ngừa huyết khối và kéo dài tuổi thọ của màng. Tuy nhiên, với bệnh cảnh của bệnh nhân ECMO có rất nhiều rối loạn đặc biệt là những rối loạn về cầm đông máu thì việc sử dụng thuốc chống đông gặp nhiều khó khăn, đòi hỏi phải duy trì một sự cân bằng tinh tế giữa việc phòng ngừa huyết khối và tránh biến chứng chảy máu [5],[6],[7]. Theo hướng dẫn của Tổ chức hỗ trợ sự sống qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal Life Support Organization – ELSO) thì heparin không phân đoạn (Unfractionated Heparin – UFH) là thuốc được lưạ chọn hàng đầu để chống đông trong ECMO. Tuy nhiên, vấn đề sử dụng và theo dõi heparin trong ECMO vẫn chưa có sự đồng thuận, chưa có phác đồ thống nhất, ở mỗi trung tâm thì phác đồ sử dụng heparin lại khác nhau [8],[9]. Dẫn đến tỉ lệ huyết khối (10-40%), tắc màng ECMO (10-15%) và biến chứng chảy máu (40%-69%)
2 do sử dụng heparin trong ECMO còn cao, ảnh hưởng đến tính mạng, thời gian, chi phí và hiệu quả điều trị của bệnh nhân [10],[11],[12]. Vì vậy, đã có nhiều phác đồ sử dụng heparin trong quá trình chạy ECMO được nghiên cứu, thử nghiệm và sử dụng, mỗi phác đồ có những ưu nhược điểm nhất định. Tuy nhiên, không có phác đồ nào tối ưu cho tất cả các trường hợp [13],[14]. Hệ thống Y tế viện trường (University Medical Center Health System - UMC Health System) là tổ chức bao gồm hệ thống bệnh viện và trường đại học Y khoa tại bang Texas của Mỹ đã nghiên cứu và xây dựng phác đồ chống đông trong ECMO (phác đồ UMC) dựa theo hướng dẫn của ELSO. Phác đồ này có nhiều ưu điểm như: dễ sử dụng, có hướng dẫn điều chỉnh liều heparin chi tiết để đạt đích ACT phù hợp với từng nhóm bệnh nhân nhằm tối ưu tác dụng chống đông của heparin đồng thời làm giảm các biến chứng [15],[16]. Ở Việt Nam, kỹ thuật ECMO ngày càng được áp dụng nhiều, góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, vấn đề sử dụng và theo dõi thuốc chống đông trong ECMO cũng gặp rất nhiều khó khăn do chưa có phác đồ thống nhất và chưa có nghiên cứu chuyên sâu về vấn đề này. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas (UMC) trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể 2. Phân tích một số biến chứng và các yếu tố liên quan khi chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Kỹ thuật ECMO 1.1.1. Khái niệm và nguyên lý hoạt động ECMO là kỹ thuật hỗ trợ sự sống với vòng tuần hoàn nhân tạo ngoài cơ thể lấy máu từ bệnh nhân đến trao đổi tại màng oxy hóa với chức năng làm giàu oxy và thải carbonic, sau đó máu đã trao đổi được trả lại vòng tuần hoàn của bệnh nhân. Phụ thuộc vào đường vào mạch máu là tĩnh mạch - tĩnh mạch hay tĩnh mạch - động mạch mà ECMO dùng để hỗ trợ chức năng tim, chức năng phổi hay cả hai. Có nhiều phương thức ECMO khác nhau, phụ thuộc vào vị trí, số lượng đường vào mạch máu, tuy nhiên hai phương pháp ECMO phổ biến là: trao đổi oxy qua màng tĩnh mạch - động mạch (Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation – VA-ECMO) và trao đổi oxy qua màng tĩnh mạch - tĩnh mạch (Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation - VV-ECMO), ngoài ra cũng còn có một số biến thể như: VAV-ECMO hoặc VVA-ECMO [1],[2],[3],[4]. - Hệ thống VV-ECMO: VV-ECMO là phương thức hỗ trợ cho phổi, máu thường rút ra đi vào hệ tuần hoàn ngoài cơ thể qua một ống thông (canuyn) lớn được đặt qua da vào tĩnh mạch đùi và đi lên tĩnh mạch chủ dưới. Máu trở về tĩnh mạch chủ trên qua một ống thông được luồn vào tĩnh mạch cảnh trong phải (hình 1.1). Ở bệnh nhân VV-ECMO trao đổi khí chủ yếu được thực hiện tại màng trao đổi oxy (oxygenator) của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. VV-ECMO rất có hiệu quả trong việc loại bỏ CO2, duy trì PaO2 và pH trong giới hạn bình thường nhằm hỗ trợ cho phổi trong thời gian tổn thương nặng. Khi oxy hóa máu đầy đủ, mục tiêu của thông khí nhân tạo là giữ cho phế nang mở mà không gây hư tổn thêm cho phổi tổn thương [1],[17].
4 Hình 1.1. Tuần hoàn VV - ECMO Gajkowski E (2022). ELSO Guidelines for Adult and Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits. ASAIO J, 68(2),133-152 [1] - Hệ thống VA-ECMO: VA-ECMO là phương thức hỗ trợ cho tim, máu được lấy ra từ nhĩ phải và các tĩnh mạch gần nhĩ phải qua các canuyn đặt vào tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong, sau đó máu được trả về động mạch chủ qua các canuyn đặt vào động mạch cảnh, động mạch nách hoặc động mạch đùi (hình 1.2). VA-ECMO như cầu nối giữa tim và phổi do vậy khác với VV-ECMO, trong VA-ECMO không bị dòng tuần hoàn quẩn. Ở bệnh nhân VA-ECMO, cung lượng tim được sinh ra bởi dòng máu phổi và dòng máu của động mạch chủ trong quá trình ECMO. Chức năng tim có thể được cải thiện dần trong các giai đoạn khác nhau của ECMO [1].