Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau bằng kỹ thuật Koyanagi cải tiến với vạt che phủ có cuống

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:186

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau bằng kỹ thuật Koyanagi cải tiến với vạt che phủ có cuống" được hoàn thành với mục tiêu nhằm nhận xét đặc điểm lâm sàng và chỉ định tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau bằng kỹ thuật Koyanagi cải tiến; Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau bằng kỹ thuật Koyanagi cải tiến.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau bằng kỹ thuật Koyanagi cải tiến với vạt che phủ có cuống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ HỒNG TUÂN ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lç tiÓu lÖch thÊp thÓ sau b»ng kü thuËt koyanagi c¶i tiÕn víi v¹t che phñ cã cuèng LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ HỒNG TUÂN ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lç tiÓu lÖch thÊp thÓ sau b»ng kü thuËt koyanagi c¶i tiÕn víi v¹t che phñ cã cuèng Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Đỗ Trường Thành 2. TS. Nguyễn Việt Hoa HÀ NỘI – 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Vũ Hồng Tuân, nghiên cứu sinh khoá 37, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đỗ Trường Thành và TS. Nguyễn Việt Hoa. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 26 tháng 06 năm 2022 Vũ Hồng Tuân
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Hypospadias Lỗ tiểu lệch thấp Posterior hypospadias Lỗ tiểu lêch thấp thể sau Artificial erection test Gây cương nhân tạo Chordee Cong dương vật Penoscrotal transposition Chuyển vị dương vật bìu Bifid scrotum Bìu chẽ đôi Tunica vaginalis flap Màng tinh hoàn DSD Disorders of sex development Rối loạn phát triển giới tính PITU Preputial island tube urethroplasty Vạt cuộn có cuống mạch TPIF Transverse preputial island flap Vạt úp có cuống mạch Hormon therapy Liệu pháp nội tiết tố TIP Tubularized incised plate Cuốn ống có rạch sàn niệu đạo PPPS Paediatric Penile Perception Score Bộ câu hỏi nhận thức về dương vật của trẻ em HOSE Hypospadias Objective Scoring Thang điểm đánh giá khách Evaluation quan sau mổ lỗ tiểu lệch thấp SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn
VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ATH Ẩn tinh hoàn BN Bệnh nhân BQĐ Bao quy đầu BV Bệnh viện CS Cộng sự DV Dương vật LTLT Lỗ tiểu lệch thấp NC Nghiên cứu NĐ Niệu đạo NST Nhiễm sắc thể PT Phẫu thuật QĐ Quy đầu TH Trường hợp TLT Tiền liệt tuyến TSM Tầng sinh môn TVB Thoát vị bẹn
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3 1.1. Định nghĩa và phân loại Hypospadias ...................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 3 1.1.2. Phân loại lỗ tiểu lệch thấp ............................................................... 3 1.2. Sự hình thành lỗ tiểu lệch thấp ................................................................ 5 1.3. Dịch tễ và nguyên nhân của dị tật lỗ tiểu lệch thấp .................................. 6 1.4. Chẩn đoán lỗ tiểu lệch thấp...................................................................... 7 1.4.1. Chẩn đoán trước sinh bệnh lỗ tiểu lệch thấp ................................... 7 1.4.2. Đặc điểm lâm sàng chung của dị tật lỗ tiểu lệch thấp ...................... 9 1.4.3. Các thay đổi giải phẫu đặc trưng trong dị tật lỗ tiểu lệch thấp thể sau..... 9 1.4.4. Các dị tật phối hợp với lỗ tiểu lệch thấp........................................ 13 1.4.5. Mối liên quan giữa LTLT thể sau và rối loạn phát triển giới tính .. 14 1.5. Điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp thể sau.................................................... 16 1.5.1. Phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp thể sau ............................................... 16 1.5.2. Chữa cong dương vật .................................................................... 17 1.5.3. Các phương pháp tạo hình niệu đạo trong LTLT thể sau .............. 20 1.5.4. Kỹ thuật Koyanagi ........................................................................ 27 1.5.5. Kỹ thuật chữa tật chuyển vị dương vật - bìu ................................. 30 1.5.6. Lớp đệm trung gian bảo vệ ........................................................... 30 1.6. Đánh giá kết quả sau mổ lỗ tiểu lệch thấp .............................................. 32 1.6.1. Đánh giá của phẫu thuật viên ........................................................ 32 1.6.2. Đánh giá bằng các thang điểm, bộ câu hỏi .................................... 33 1.6.3. Đánh giá bằng thăm dò chức năng ................................................ 35 1.7. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp ở Việt Nam .............. 35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 39 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu....................................................................... 39 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................ 39 2.3. Phương pháp thu thập số liệu................................................................. 40 2.3.1. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 40 2.3.2. Địa điểm nghiên cứu..................................................................... 40 2.3.3. Cách tiến hành thu thập số liệu ..................................................... 40 2.3.4. Theo dõi, phát hiện và xử trí các biến chứng ................................ 50 2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ........................................................... 51 2.5. Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu............................................... 55 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị ...................................................... 56 2.7. Y đức trong nghiên cứu ......................................................................... 57 2.8. Xử lý số liệu .......................................................................................... 58 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 60 3.1. Đặc điểm chung..................................................................................... 60 3.1.1. Tuổi bệnh nhân ............................................................................. 60 3.1.2. Phân bố LTLT theo địa dư ............................................................ 61 3.1.3. Tiền sử bệnh của gia đình và tuổi, bệnh của mẹ ............................ 61 3.1.4. Thời điểm phát hiện bệnh ............................................................. 61 3.1.5. Các dị tật phối hợp........................................................................ 62 3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 63 3.2.1. Vị trí lỗ tiểu và thể bệnh: Vị trí lỗ tiểu sau phẫu tích chính là chẩn đoán xác định. .............................................................................. 63
3.2.2. Cong dương vật ............................................................................ 64 3.2.3. Các đặc điểm lâm sàng ................................................................. 65 3.2.4. Kích thước quy đầu ...................................................................... 66 3.2.5. Chiều dài dương vật...................................................................... 67 3.3. Cận lâm sàng ......................................................................................... 69 3.4. Phương pháp phẫu thuật ........................................................................ 70 3.4.1. Chữa cong dương vật .................................................................... 70 3.4.2. Chiều dài niệu đạo tân tạo............................................................. 71 3.4.3. Kích cỡ ống thông tiểu.................................................................. 72 3.4.4. Lớp đệm che phủ niệu đạo ............................................................ 72 3.4.5. Xử lý dị tật chuyển vị dương vật và bìu chẽ đôi ............................ 74 3.4.6. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 74 3.5. Kết quả điều trị ...................................................................................... 76 3.5.1. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu ............................................ 76 3.5.2. Thời gian lưu ống thông tiểu......................................................... 79 3.5.3. Kết quả theo dõi xa ....................................................................... 81 3.5.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả theo dõi xa của phẫu thuật......... 84 3.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo thang điểm HOSE ............................. 87 3.7. Đánh giá sự hài lòng theo bộ câu hỏi nhận thức dương vật trẻ em PPPS. .... 89 3.8. Kết quả điều trị biến chứng xa sau mổ ................................................... 90 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 91 4.1. Đặc điểm chung..................................................................................... 91 4.1.1. Tuổi phẫu thuật ............................................................................. 91 4.1.2. Phân bố theo địa dư và dân tộc ..................................................... 94 4.1.3. Tiền sử gia đình, bệnh của mẹ ...................................................... 95 4.1.4. Thời điểm phát hiện bệnh ............................................................. 95 4.1.5. Liệu pháp nội tiết trước mổ........................................................... 96 4.1.6. Các dị tật phối hợp........................................................................ 98
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 100 4.2.1. Thể bệnh và đặc điểm của lỗ tiểu ................................................ 101 4.2.2. Cong dương vật .......................................................................... 103 4.2.3. Kích thước quy đầu .................................................................... 105 4.2.4. Chiều dài dương vật trước phẫu thuật ......................................... 106 4.2.5. Chuyển vị dương vật - bìu và bìu chẽ đôi ................................... 106 4.2.6. Các cận lâm sàng cho LTLT thể sau ........................................... 108 4.3. Quy trình phẫu thuật ............................................................................ 109 4.3.1. Kỹ thuật Koyanagi, sự cải tiến, ưu - nhược điểm, nguyên tắc chống cong ................................................................................. 109 4.3.2. Cải tiến kỹ thuật Koyanagi trong nghiên cứu và chỉ định............ 113 4.3.3. Các đặc điểm trong mổ ............................................................... 114 4.3.4. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 118 4.3.5. Ống thông niệu đạo, thời gian lưu ống thông tiểu ....................... 119 4.4. Biến chứng sớm sau mổ ...................................................................... 120 4.5. Biến chứng xa sau mổ LTLT thể sau theo kỹ thuật Koyanagi cải tiến ..... 126 4.5.1. So sánh với kết quả điều trị các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật Koyanagi ... 135 4.5.2. So sánh với các tác giả trong nước điều trị LTLT thể sau ........... 138 4.5.3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ......... 139 4.6. Sử dụng các thang điểm để đánh giá sau mổ LTLT thể sau ................. 143 4.7. Kết quả điều trị biến chứng ................................................................. 147 KẾT LUẬN ............................................................................................... 148 KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 150 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Biến chứng khi dùng kỹ thuật Koyanagi nguyên ủy trong y văn .... 28 Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh theo nhóm tuổi bệnh nhân ....................................... 60 Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo dân tộc và địa dư ......................................... 61 Bảng 3.3. Thời điểm phát hiện bệnh ......................................................... 62 Bảng 3.4. Các dị tật tiết niệu sinh dục phối hợp với LTLT ....................... 63 Bảng 3.5. Phân bố vị trí LTLT trong thể sau............................................. 63 Bảng 3.6. Phân loại cong dương vật liên quan với thể bệnh ...................... 64 Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng ................................................................... 65 Bảng 3.8. Kích thước quy đầu .................................................................. 66 Bảng 3.9. Phân loại kích thước quy đầu .................................................... 66 Bảng 3.10. Liên quan kích thước quy đầu và liệu pháp nội tiết, nhóm tuổi .... 67 Bảng 3.11. Chiều dài dương vật trước và sau phẫu tích. ............................. 68 Bảng 3.12. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................. 69 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa cong thân dương vật và các nhóm tuổi ....... 70 Bảng 3.14. Phương pháp chữa cong............................................................ 70 Bảng 3.15. Chiều dài niệu đạo tân tạo liên quan một số yếu tố ................... 71 Bảng 3.16. Mối liên quan lớp đệm che phủ niệu đạo với thể bệnh và NĐ tân tạo ....................................................................................... 73 Bảng 3.17. Mối liên quan da che phủ dương vật và thể bệnh, NĐ tân tạo, chiều dài DV sau dựng. ............................................................ 74 Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật với một số yếu tố liên quan ..................... 75 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa biến chứng sớm hậu phẫu và thể bệnh ........ 77 Bảng 3.20. Biến chứng chảy máu sau mổ và một số yếu tố liên quan ......... 78 Bảng 3.21. Thời gian lưu ống thông tiểu với thể bệnh, NĐ tân tạo, quy đầu .... 79 Bảng 3.22. Liên quan thời gian lưu ống thông tiểu và các biến chứng hậu phẫu .. 80
Bảng 3.23. Biến chứng muộn sau mổ về tạo hình niệu đạo qua các lần khám lại .................................................................................... 81 Bảng 3.24. Kết quả điều trị cong dương vật ................................................ 82 Bảng 3.25. Kết quả theo dõi xa ................................................................... 82 Bảng 3.26. Đặc điểm của bệnh nhân có biến chứng nặng ........................... 83 Bảng 3.27. Liên quan của các đặc điểm lâm sàng với kết quả phẫu thuật ... 84 Bảng 3.28. Liên quan giữa các yếu tố trong mổ với kết quả phẫu thuật ...... 85 Bảng 3.29. Liên quan giữa các biến chứng sớm hậu phẫu và kết quả phẫu thuật ... 86 Bảng 3.30. Đánh giá chi tiết theo thang điểm HOSE .................................. 87 Bảng 3.31. Mối liên quan điểm HOSE và kết quả phẫu thuật, thể bệnh ...... 88 Bảng 3.32. Điểm PPPS được bố mẹ bệnh nhân đánh giá ............................ 89 Bảng 3.33. Mối liên quan điểm PPPS với kết quả phẫu thuật và thể bệnh... 90 Bảng 3.34. Kết quả điều trị biến chứng xa sau mổ ...................................... 90 Bảng 4.1. Phân bố thể bệnh trong một số nghiên cứu ............................. 102 Bảng 4.2. So sánh biến chứng với một số tác giả cải tiến kỹ thuật Koyanagi ... 138
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................... 60 Biểu đồ 3.2. Kích cỡ ống thông tiểu sử dụng .............................................. 72 Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ vật liệu che phủ niệu đạo ................................... 72 Biểu đồ 3.4. Da che phủ dương vật ............................................................. 73 Biểu đồ 3.5. Các biến chứng trong thời gian nằm viện................................ 76 Biểu đồ 3.6. Phân loại kết quả phẫu thuật theo thang điểm HOSE .............. 88
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phân loại lỗ tiểu lệch thấp ........................................................... 4 Hình 1.2. LTLT thể sau .............................................................................. 4 Hình 1.3. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài của nam .......................... 5 Hình 1.4. Các yếu tố liên quan hình thành lỗ tiểu lệch thấp ........................ 6 Hình 1.5. Hình ảnh lỗ tiểu lệch thấp trên siêu âm trước sinh ...................... 8 Hình 1.6. Cong dương vật ........................................................................ 11 Hình 1.7. Hình dạng quy đầu trong lỗ tiểu lệch thấp ................................ 12 Hình 1.8. Hình chuyển vị DV-bìu hoàn toàn kết hợp bìu chẽ đôi ............. 13 Hình 1.9. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh lý DSD ........................... 15 Hình 1.10. Dương vật cong và gây cương dương vật chủ động .................. 18 Hình 1.11. Chữa cong khâu gấp nếp lưng DV ............................................ 19 Hình 1.12. Chữa cong bằng làm dài mặt bụng dương vật ........................... 20 Hình 1.13. Lược đồ điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau .................................. 20 Hình 1.14. Phẫu thuật Snodgrass ................................................................ 22 Hình 1.15. Phẫu thuật Inlay hay “Snodgraft” ............................................. 22 Hình 1.16. Kỹ thuật Onlay ......................................................................... 23 Hình 1.17. Kỹ thuật Duckett ...................................................................... 24 Hình 1.18. Phương pháp dùng vạt tự do bao quy đầu ................................. 25 Hình 1.19. Phẫu thuật 2 thì với da niêm mạc bao quy đầu .......................... 26 Hình 1.20. Phương pháp Bracka................................................................. 26 Hình 1.21. Kỹ thuật Koyanagi nguyên ủy .................................................. 27 Hình 1.22. Kỹ thuật YOKE ........................................................................ 29 Hình 1.23. Kỹ thuật Koyanagi cải tiến theo Emir ....................................... 29 Hình 1.24. Lớp đệm bảo vệ che phủ niệu đạo............................................. 31 Hình 2.1. Bộ dụng cụ và các phương tiện phục vụ phẫu thuật .................. 41 Hình 2.2. Lược đồ phẫu thuật ................................................................... 42
Hình 2.3. Đo các thông số trước mổ ......................................................... 42 Hình 2.4. Vẽ đường rạch da ..................................................................... 43 Hình 2.5. Phẫu tích lột dương vật, cắt máng niệu đạo............................... 43 Hình 2.6. Gây cương chủ động, kiểm tra đo độ cong thân DV ................. 44 Hình 2.7. Tạo đường hầm qua quy đầu..................................................... 44 Hình 2.8. Xẻ chính giữa BQĐ, đưa ra trước ............................................. 45 Hình 2.9. Đường khâu mặt sau niệu đạo................................................... 45 Hình 2.10. Đường khâu mặt trước niệu đạo................................................ 46 Hình 2.11. Lớp đệm phủ niệu đạo lấy từ bìu .............................................. 46 Hình 2.12. Chuyển da bìu lên che phủ nếu thiếu ........................................ 47 Hình 2.13. Băng vết mổ thấm dịch ngày thứ 2 sau mổ ............................... 48 Hình 2.14. Toác niệu đạo sau mổ ............................................................... 49 Hình 2.15. Thang bảng điểm HOSE ........................................................... 49 Hình 2.16. Bộ câu hỏi về nhận thức dương vật trẻ em (PPPS).................... 50
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - hypospadias) là một dị tật tiết niệu sinh dục bẩm sinh với vị trí lỗ niệu đạo không nằm ở đỉnh quy đầu mà trên mặt bụng dương vật, ở bất cứ vị trí nào từ quy đầu tới đáy chậu.1 Đây là một trong những dị tật hay gặp ở trẻ em với tỷ lệ 1/300 ở trẻ trai, và có xu hướng tăng lên.2,3 Lỗ tiểu lệch thấp thể sau chiếm khoảng 20-25% các trường hợp LTLT, bao gồm: thể dương vật - bìu, thể bìu và thể tầng sinh môn. Thể sau là thể nặng của LTLT thường kết hợp với cong dương vật nặng, chuyển vị dương vật-bìu, bìu chẽ đôi, đôi khi kèm theo các rối loạn về giới tính nên cần có các biện pháp chẩn đoán chính xác trước khi can thiệp phẫu thuật.2,3,4 Để xử lý tốt LTLT thể sau chúng ta cần khám kỹ lâm sàng, đánh giá chính xác trong mổ, chọn lựa phương án điều trị thích hợp. Dị tật LTLT tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến tâm lý cũng như sinh hoạt hàng ngày, làm giảm chất lượng cuộc sống. Những trẻ bị dị tật này khi còn nhỏ, trẻ sẽ đứng tiểu khó khăn, thường rụt rè, hay bị trêu chọc. Khi trưởng thành, ngoài những ảnh hưởng về tiểu tiện, bệnh sẽ gây trở ngại cho khả năng hoạt động tình dục, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, luôn mang một tâm lý tự ti và lo lắng.1,5 Phẫu thuật LTLT đặc biệt đối với LTLT thể sau là một thách thức cho các phẫu thuật viên tiết niệu Nhi, PT dễ thất bại hoặc để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém và ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhi. Cho đến nay trên thế giới có hơn 300 phương pháp phẫu thuật LTLT đã được mô tả.2,3,6 Điều đó nói lên loại phẫu thuật này vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa có phương pháp nào là tốt nhất, lý tưởng cho mọi thể bệnh. Mục đích của phẫu thuật là lỗ niệu đạo ra đỉnh DV, tái tạo lại hình thái của DV và nhằm cải thiện chức năng hoạt động tiểu tiện và tình dục sau này. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật LTLT thể sau khoảng 70%.7
2 Hiện nay ở Việt Nam, tại các trung tâm phẫu thuật nhi như: bệnh viện Nhi Trung Ương, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Nhi Đồng I và II đã áp dụng điều trị LTLT bằng nhiều kỹ thuật với nhiều loại chất liệu khác nhau để tạo hình niệu đạo như: vạt tại chỗ, vạt da niêm mạc quy đầu có cuống mạch hoặc tự do, mảnh ghép da tự do, mảnh ghép niêm mạc miệng đã đạt được nhiều thành tựu. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng theo các nghiên cứu khoảng từ 17 đến 50%.8,9,10 Kỹ thuật Koyanagi đã thu hút sự chú ý trong 3 thập kỷ qua với những lợi ích về cắt xơ dương vật, vạt tạo niệu đạo là vạt có cuống và giảm các nguy cơ của miệng nối, nhưng ban đầu không được sử dụng rộng rãi vì tỷ lệ biến chứng cao.11 Nhiều cải tiến của kỹ thuật Koyanagi đã được báo cáo để làm kết quả PT tốt hơn. Khoảng từ năm 2010, kỹ thuật Koyanagi được khuyến cáo là một phương pháp mổ một thì cho bệnh nhân với LTLT nặng gắn liền với cong DV nặng trong một số chuyên khảo tiếng anh của tiết niệu nhi.6,7 Tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi có sử dụng kỹ thuật Koyanagi cho việc sửa chữa một thì của LTLT thể sau từ năm 2014, và đã thực hiện một cải tiến kỹ thuật từ năm 2017 nhằm mục đích giảm các biến chứng, đạt kết quả tốt hơn. Để đánh giá toàn diện hơn bệnh lý lỗ tiểu lệch thấp thể sau và kết quả phẫu thuật với kỹ thuật Koyanagi cải tiến áp dụng cho thể bệnh này, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau bằng kỹ thuật Koyanagi cải tiến với vạt che phủ có cuống” với hai mục tiêu sau: 1) Nhận xét đặc điểm lâm sàng và chỉ định tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau bằng kỹ thuật Koyanagi cải tiến. 2) Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau bằng kỹ thuật Koyanagi cải tiến.
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa và phân loại Hypospadias 1.1.1. Định nghĩa Thuật ngữ “Hypospadias” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp. “Hypo” có nghĩa là ở thấp hoặc dưới, “Spadon” có nghĩa là mở ra1,6. Có nhiều định nghĩa về bệnh, theo Trần Ngọc Bích: “Hypospadias là một dị tật bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ ra bất thường ở mặt dưới của quy đầu, của dương vật, bìu hoặc đáy chậu, trước hoặc sau khi chữa hết cong dương vật, thường kèm theo biến dạng của dương vật như cong, xoay trục, lún gục vào bìu”.1 Năm 1995, John Duckett đã cho rằng việc sửa chữa Hypospadias là phức tạp và ông đã sử dụng thuật ngữ “Hypospadiology” coi đó là 1 chuyên nghành.2 Như vậy Hypospadias không đơn thuần chỉ là 1 bệnh. Hypospadiology, được định nghĩa là nghiên cứu chuyên sâu nghệ thuật và khoa học về việc phẫu thuật chỉnh sửa các tổn thương do bệnh hypospadias, trên thế giới cũng như tại Việt Nam các nghiên cứu về dị tật LTLT, cơ chế bệnh sinh, các phương pháp điều trị hiện đang phát triển mạnh mẽ. Tại Việt Nam, Hypospadias được sử dụng theo rất nhiều thuật ngữ như: lỗ tiểu lệch thấp, lỗ tiểu thấp1, miệng niệu đạo thấp, miệng sáo đóng thấp12, lỗ đái lệch thấp, lỗ đái thấp10… Các thuật ngữ này đều được sử dụng trong các luận án, luận văn, sách giáo trình của các trường đại học. Chưa có hướng dẫn dùng từ nào cho chuẩn. Tháng 11 năm 2018, trong hội nghị bàn tròn về Hypospadias lần 1 tại BV Nhi Đồng II, các nhà ngoại Nhi của Việt Nam cũng đã bàn luận về vấn đề này, tôi thống nhất từ đầu sẽ sử dụng thuật ngữ lỗ tiểu lệch thấp (LTLT) xuyên suốt trong luận văn này. 1.1.2. Phân loại lỗ tiểu lệch thấp Ở dị tật LTLT, ngoài vị trí bất thường về vị trí lỗ tiểu còn có sự bất thường về bao quy đầu, DV và bìu ở các mức độ khác nhau. Có nhiều cách phân loại LTLT: Các tác giả thường đánh giá dựa trên vị trí lỗ tiểu sau khi đã chỉnh sửa cong DV.
4 a. Phân loại theo John Duckett và Laurence Baskin: dựa vào vị trí lỗ tiểu nằm dọc theo bụng dương vật gồm 3 thể: thể trước, thể giữa và thể sau. Hình 1.1. Phân loại lỗ tiểu lệch thấp “Nguồn: Park J.M, 2012”13 Lỗ tiểu lệch thấp thể sau hay thể nặng chiếm 20% các trường hợp LTLT gồm: thể dương vật - bìu, thể bìu, thể tầng sinh môn.2,14 Hình 1.2. LTLT thể sau “Nguồn: Laurence Baskin, 2000”2 b. Phân loại theo Mouriquand (2010)3: dựa trên nơi tách ra của thể xốp thoái hóa, đây là phân loại được nhiều phẫu thuật viên ngày nay dùng:  LTLT thể quy đầu: vị trí lỗ tiểu từ rãnh quy đầu trở lên.  LTLT thể xa: với thể xốp tách ra ở phần trước, có ít hay không cong DV.  LTLT thể gần: với thể xốp tách ra ở phần sau, có giảm sản nặng mô mặt bụng DV và kèm theo cong dương vật.  LTLT đã mổ nhiều lần (Cripple hypospadias).
5 c. Một số phân loại LTLT của Việt Nam - Theo tác giả Trần Ngọc Bích, LTLT được chia thành 5 thể là: LTLT thể rãnh quy đầu (Lỗ tiểu ở rãnh quy đầu, mặt dưới quy đầu), LTLT thể DV (lỗ tiểu ở mặt dưới DV, gốc DV), LTLT thể bìu (Lỗ tiểu ở bìu, gốc bìu), LTLT thể đáy chậu, LTLT thể ẩn (“concealed” hypospadias).1 - Nguyễn Thanh Liêm, chia làm 5 loại: Thể quy đầu, thể dương vật, thể gốc dương vật, thể bìu, thể tầng sinh môn.15 1.2. Sự hình thành lỗ tiểu lệch thấp Sự phân chia và hình thành dương vật xảy ra vào khoảng tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai và chấm dứt vào cuối tháng thứ 4. Hình 1.3. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài của nam “Nguồn: Park J.M, 2012”13 Dị tật LTLT hình thành là do rãnh niệu sinh dục không khép hay khép không hết. Nếu khe niệu sinh dục không khép ngay từ vị trí thông ra ngoài thì lỗ tiểu đổ ra tại đáy chậu (thể tầng sinh môn). Nếu sự khép ống ngừng lại hay bị gián đoạn ở chỗ nào thì niệu đạo đổ ra ngoài ở chỗ đó. Do vậy vị trí của LTLT nằm từ tầng sinh môn tới nền quy đầu.1
6 1.3. Dịch tễ và nguyên nhân của dị tật lỗ tiểu lệch thấp Trên thế giới: Tỷ lệ LTLT thay đổi theo vùng địa lý, tỷ lệ này là 1/500 và có thể dao động từ 1/1200 tới 1/300. Tại Mỹ, tỷ lệ này là 1/250 trẻ nam mới sinh. Tỷ lệ này đã tăng gấp đôi từ năm 1970 tới 1993 và có xu hướng tăng hơn. Theo một số tác giả khác, tỉ lệ này là 6,4% (Roberta); 1,9% (Avellan); 3,1% (Montelone); 1,3% (Kallen); 2,2% (Leund).2,6,13 Ở Việt Nam, chưa có thống kê về tỷ lệ bệnh LTLT trong dân. Các tác giả Trần Ngọc Bích, Nguyễn Thanh Liêm cho rằng tỷ lệ khoảng 1/300 trẻ trai.1 Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành dương vật16: - Do bản thân trẻ: gồm bộ gen, bộ máy nội tiết (tinh hoàn) được điều hòa bởi hệ thống trung tâm, và cơ quan đích (đáp ứng hay không đáp ứng với Hormon). - Do dây rốn: bản chất là một cơ quan nội tiết phức tạp, đặc biệt trong giai đoạn đầu thai kỳ. - Do mẹ: rối loạn nội tiết có thể ảnh hưởng đến thai nhi, các rối loạn này đến từ nguyên nhân bên trong hoặc bên ngoài. - Do môi trường: gây rối loạn mối liên kết cân bằng nội tiết của mẹ và thai. Nhiều yếu tố chưa xác định có thể tương tác với hệ thống cân bằng nội tiết dưới dạng chất ức chế hoặc chất hoạt hóa. Hình 1.4. Các yếu tố liên quan hình thành lỗ tiểu lệch thấp “Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010”16