Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau dương vật bằng kỹ thuật snodgrass

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:171

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định tỷ lệ điều trị thành công cong dương vật ở bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau. Xác định tỷ lệ điều trị thành công miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau bằng kỹ thuật Snodgrass. Khảo sát sự liên quan các yếu tố đặc điểm dân số học và lâm sàng với các biến chứng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau dương vật bằng kỹ thuật snodgrass

B O V OT O T Ọ Ƣ T N P Ố Ồ MN P MN Ọ T N GIÁ K T QUẢ ỀU TRỊ M ỆN N ỆU O T ẤP T Ể ỮA V T Ể SAU ƢƠN VẬT ẰN KỸ T UẬT SNO RASS Chuyên ngành: Ngoại thận - Tiết niệu Mã số: 62720126 LUẬN N T N SĨ Ọ Người hướng dẫn khoa học: P S.TS. LÊ TẤN SƠN Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018
i LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Phạm Ngọc Thạch
ii M CL C Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ...................................................................................................... i Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................. v Thuật ngữ đối chiếu Anh - Việt ....................................................................... vi Danh mục các bảng ......................................................................................... vii Danh mục các biểu đồ, sơ đồ ......................................................................... viii Danh mục các hình ........................................................................................... ix ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1 hƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 4 1.1. Định nghĩa miệng niệu đạo thấp .......................................................... 4 1.2. Phôi thai học và sự hình thành miệng niệu đạo thấp ........................... 4 1.3. Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp ..................................................... 5 1.4. Tỷ lệ và bệnh nguyên......................................................................... 12 1.5. Các dị tật phối hợp ............................................................................. 13 1.6. Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp ........................................... 13 1.7. Các kỹ thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ................................ 16 1.8. Ưu khuyết điểm của kỹ thuật Snodgrass ........................................... 35 1.9. Tình hình nghiên cứu trong nước ...................................................... 40 1.10. Áp dụng kỹ thuật Snodgrass tại bệnh viện Nhi Đồng 2 .................. 42 hƣơng 2: Ố TƢ N V P ƢƠN P PN ÊN ỨU ............. 44 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 44 2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 44
iii 2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................... 45 2.4. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 45 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 46 2.6. Biến số nghiên cứu ............................................................................ 57 2.7. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu ............................................................ 62 2.8. Vai trò của người nghiên cứu ............................................................ 63 2.9. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 63 2.10. Y đức................................................................................................ 64 hƣơng 3: K T QUẢ ................................................................................... 66 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi được nghiên cứu ....................................... 66 3.2. Đặc điểm kỹ thuật Snodgrass ............................................................ 73 3.3. Kết quả điều trị với kỹ thuật Snodgrass ............................................ 82 3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ..................................... 87 hƣơng 4: N LUẬN ................................................................................. 93 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau .. 93 4.2. Đánh giá kết quả điều trị cong dương vật cho bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau .................................................... 103 4.3. Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau bằng kỹ thuật Snodgrass ................................................................. 108 4.4. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị tạo hình niệu đạo ................................................................................................... 121 4.5. Thời gian theo dõi của nghiên cứu .................................................. 126 4.6. Đường cong học tập ......................................................................... 126 4.7. Kinh nghiệm với kỹ thuật Snodgrass .............................................. 127
iv 4.8. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ........................................... 127 4.9. Điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ................................... 128 K T LUẬN .................................................................................................. 129 KI N NGHỊ ................................................................................................. 131 AN M CÁC ÔN TRÌN L ÊN QUAN N LUẬN N TÀ L ỆU T AM K ẢO P L Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu Phụ lục 2. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3. Một số hình ảnh minh họa Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhi Phụ lục 5. Hội đồng Y đức bệnh viện Nhi Đồng 2
v DANH M C CÁC CHỮ VI T TẮT BN : Bệnh nhân BS : Bác sỹ CDV : Cong dương vật DV : Dương vật KT : Kỹ thuật MNĐ : Miệng niệu đạo MNĐT : Miệng niệu đạo thấp NC : Nghiên cứu NĐ : Niệu đạo PT : Phẫu thuật SNĐ : Sàn niệu đạo THA : Tinh hoàn ẩn TLT : Tiền liệt tuyến TSM : Tầng sinh môn TVB : Thoát vị bẹn
vi THUẬT NGỮ ỐI CHI U ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Artificial erection test Tạo cương nhân tạo Buck’s fascia Mạc sâu Chordee Cong dương vật Corporal body disproportion Mất cân đối thể hang Corpus cavernosum Thể hang Corpus spongiosum Thể xốp Dartos fascia Mạc nông Dorsal tunica albuginea plication Khâu gấp bao trắng vùng lưng Hypospadias MNĐT Middle hypospadias MNĐT thể giữa Penoscrotal transposition Chuyển vị dương vật bìu Posterior hypospadias MNĐT thể sau Preputial Dartos flap Mảnh mô dưới bao quy đầu Reflux Ngược dòng Transverse preputial island flap Vạt úp Tubularized incised plate Kỹ thuật cuộn ống có rạch SNĐ Tubularized preputial island flap Vạt ống Tunica albuginea Bao trắng Tunica vaginalis Tinh mạc Tunica vaginalis flap Mảnh tinh mạc Urethral plate Sàn niệu đạo
vii DANH M C CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và thể giải phẫu ....................... 67 Bảng 3.2. Tình trạng rãnh niệu đạo ................................................................. 70 Bảng 3.3: Tương quan độ tuổi và mức cong dương vật ................................. 74 Bảng 3.4. Các phương pháp điều trị cong dương vật ..................................... 75 Bảng 3.5. Mối liên quan kích thước SNĐ trước và sau thủ thuật Snodgrass . 75 Bảng 3.6. Mối liên quan chiều dài niệu đạo tạo hình giữa các thể giải phẫu . 76 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và các thể giải phẫu ........ 77 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và số lượng trường hợp mổ .................................................................................................................... 79 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thời gian lưu thông tiểu và các thể giải phẫu .. 80 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và các thể giải phẫu ........ 81 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa biến chứng sớm và các thể giải phẫu ............ 83 Bảng 3.12. Kết quả điều trị cong dương vật ................................................... 85 Bảng 3.13. Kết quả điều trị tạo hình niệu đạo theo phương pháp Snodgrass . 85 Bảng 3.14. Điều trị các biến chứng và kết quả ............................................... 86 Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật .......................... 87 Bảng 3.16. Các yếu tố liên quan đến biến chứng rò niệu đạo ........................ 89 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa biến chứng sớm và rò niệu đạo ..................... 91 Bảng 4.1. Kích thước ống tạo hình niệu đạo và chu vi thật sự ....................... 98 Bảng 4.2. Đối chiếu kết quả tạo hình niệu đạo của một số tác giả khác ...... 117 Bảng 4.3. Kết quả một số nghiên cứu về kỹ thuật Snodgrass ....................... 119 Bảng 4.4. So sánh biến chứng của các kỹ thuật khác với Snodgrass tại nơi nghiên cứu ..................................................................................................... 120
viii DANH M C CÁC BIỂU Ồ, SƠ Ồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi. ............................................................................... 66 Biểu đồ 3.2. Phân bố địa dư. ........................................................................... 68 Biểu đồ 3.3. Phân bố thể giải phẫu. ................................................................ 69 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ cong dương vật. ................................................................. 70 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ cong dương vật trong từng thể giải phẫu. ......................... 71 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ cong dương vật theo vị trí miệng niệu đạo. ...................... 71 Biểu đồ 3.7. Các dị tật phối hợp...................................................................... 72 Biểu đồ 3.8. Phân bố mức độ cong dương vật. ............................................... 73 Biểu đồ 3.9. Phân bố tỷ lệ vật liệu khâu phủ niệu đạo .................................... 77 Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật theo trình tự các trường hợp phẫu thuật. .................................................................................... 78 Biểu đồ 3.11. Biến chứng sớm trong thời gian nằm viện. .............................. 82 Biểu đồ 3.12. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo. ......... 84 Biều đồ 3.13: Tỉ lệ biến chứng theo lần lượt số trường hợp mổ ..................... 92 Sơ đồ 1.1. Cây phả hệ các mốc lịch sử điều trị miệng niệu đạo thấp ............. 21 Sơ đồ 1.2. Cách tiếp cận làm thẳng dương vật theo Snodgrass. ..................... 22 Sơ đồ 2.1. Các bước triển khai nghiên cứu. .................................................... 62
ix DANH M C CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam. ..................................... 4 Hình 1.2. Vị trí miệng niệu đạo tương ứng các thời điểm gián đoạn trong quá trình phôi thai từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16. ............................................. 6 Hình 1.3. Cong dương vật thai ở tuần lễ thứ 16,5 tuần và hết ở tuần lễ 24. ..... 7 Hình 1.4. Cắt mô xơ dưới mặt bụng dương vật. ............................................... 7 Hình 1.5. Hình ảnh mô học sàn niệu đạo với mô liên kết, mạch máu bình thường, cơ mềm mại. ........................................................................................ 8 Hình 1.6. Các nguyên nhân gây cong dương vật ở MNĐT. ............................. 9 Hình 1.7. Da mặt lưng lùng nhùng và thiếu da mặt bụng dương vật.............. 10 Hình 1.8. Chuyển vị dương vật bìu ở MNĐT. ................................................ 11 Hình 1.9. Phân loại miệng niệu đạo thấp. ....................................................... 14 Hình 1.10. Tần suất MNĐT theo phân loại giải phẫu..................................... 15 Hình 1.11. Các hình thái điều trị miệng niệu đạo thấp. .................................. 18 Hình 1.12. Kỹ thuật Nesbit. ............................................................................ 23 Hình 1.13. Kỹ thuật tách sàn niệu đạo của Mollard. ...................................... 23 Hình 1.14. Kỹ thuật Devin và Horton. ............................................................ 24 Hình 1.15. Kỹ thuật Mathieu. ......................................................................... 25 Hình 1.16. Kỹ thuật Duplay. ........................................................................... 26 Hình 1.17. Kỹ thuật Snodgrass. ...................................................................... 28 Hình 1.18. Hình thái miệng niệu đạo sau mổ theo kỹ thuật Snodgrass. ......... 29 Hình 1.19. Kỹ thuật Snodgrass cho thể giữa và sau MNĐT. ......................... 29 Hình 1.20. Thủ thuật Snodgrass trên sàn niệu đạo đã tách khỏi thể hang. ..... 30 Hình 1.21. Khâu phủ niệu đạo mới với mảnh tinh mạc. ................................. 31 Hình 1.22. Kỹ thuật vạt da úp có cuống mạch. ............................................... 32 Hình 1.23. Kỹ thuật Duckett cuộn ống. .......................................................... 33
x Hình 1.24. Kỹ thuật hai thì với da niêm bao quy đầu (Byar flap). ................. 34 Hình 1.25. Kỹ thuật hai thì với kỹ thuật Bracka. ............................................ 35 Hình 1.26. Hình ảnh niệu đạo lành tốt trong nội soi niệu đạo kiểm tra sau mổ của kỹ thuật Snodgrass. ...................................................................... 37 Hình 2.1. Các dụng cụ phẫu thuật. .................................................................. 47 Hình 2.2. Đính chỉ quy đầu để kéo. ................................................................ 48 Hình 2.3. Vẽ đường rạch da hình chữ U quanh sàn niệu đạo. ........................ 48 Hình 2.4. Vẽ đường vòng quanh cách rãnh quy đầu 5mm. ............................ 49 Hình 2.5. Bóc tách da thân dương vật ra khỏi dương vật. .............................. 49 Hình 2.6. Đo độ cong dương vật. .................................................................... 50 Hình 2.7. Đo độ rộng sàn niệu đạo trước thủ thuật Snodgrass. ...................... 50 Hình 2.8. Rạch sàn niệu đạo theo thủ thuật Snodgrass. .................................. 51 Hình 2.9. Đo độ rộng sàn niệu đạo sau thủ thuật Snodgrass. ......................... 52 Hình 2.10. Khâu tạo hình niệu đạo với PDS 7.0 mũi liên tục. ....................... 52 Hình 2.11. Phủ niệu đạo bằng cân Dartos bao quy đầu. ................................. 53 Hình 2.12. Phủ niệu đạo bằng mảnh tinh mạc. ............................................... 53 Hình 2.13. Khép 2 cánh quy đầu với Vicryl 5.0. ............................................ 54 Hình 2.14. Dương vật sau tạo hình niệu đạo. ................................................. 54 Hình 2.15. Băng dương vật. ............................................................................ 55 Hình 4.1. Đường rạch Snodgrass giúp sàn niệu đạo rộng hơn. ...................... 97 Hình 4.2. Tách sàn niệu đạo và mở bao trắng............................................... 107 Hình 4.3. Khoảng cách an toàn của đường rạch Snodgrass .......................... 113
1 ẶT VẤN Ề Miệng niệu đạo thấp là dị tật bẩm sinh thường gặp của dương vật với tần suất 1/300 bé trai [22], [105], [118]. Dị tật có hai thương tổn chính bao gồm miệng niệu đạo nằm lệch thấp và dương vật cong nhiều mức độ khác nhau [6]. Mục tiêu điều trị miệng niệu đạo thấp nhằm đưa vị trí miệng niệu đạo lên đỉnh quy đầu và chỉnh tật cong dương vật. Mặc dù dị tật đơn lẻ không gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhi, tuy nhiên nhiều trường hợp điều trị muộn hoặc phẫu thuật có biến chứng phải phẫu thuật nhiều lần đã ảnh hưởng đến tâm lý và chất lượng sống của bệnh nhi [49], [87]. Lịch sử điều trị miệng niệu đạo thấp trải qua các giai đoạn và đạt được nhiều tiến bộ trong giải phẫu bệnh học, phôi thai học cũng như kỹ thuật mổ [26], [70]. Đến nay nhiều phương pháp điều trị miệng niệu đạo thấp với hơn 300 phẫu thuật được miêu tả trong y văn nhưng thực tế chỉ có khoảng 10 kỹ thuật được sử dụng thường xuyên. Tuy vậy có thể nói không có một kỹ thuật mổ nào có thể điều trị cho tất cả các loại miệng niệu đạo thấp. Việc điều trị phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, mức độ thương tổn của dị tật, kinh nghiệm cũng như thói quen của phẫu thuật viên [49]. Đối với thương tổn phức tạp như miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau thì việc điều trị luôn là thách thức với các nhà niệu nhi [61], sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật không nhiều, các phương pháp điều trị thường có độ khó về mặt kỹ thuật hoặc nếu không thì phải phẫu thuật nhiều thì [76]. Trong quan niệm mới điều trị miệng niệu đạo thấp, sàn niệu đạo giàu mạch máu được đề cao và là xu thế hiện nay. Do vậy các kỹ thuật tạo hình niệu đạo có sử dụng sàn niệu đạo được khuyến khích, các phẫu thuật viên có
2 khuynh hướng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo [51], [125]. Năm 1994, Snodgrass [102] giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (tubularised incised plate-TIP), đây là kỹ thuật dựa trên nguyên lý sử dụng sàn niệu đạo cuộn ống của Duplay và khắc phục những khuyết điểm của kỹ thuật này bằng đường rạch làm rộng sàn niệu đạo. Kỹ thuật nhanh chóng phổ biến do tính đơn giản, tỷ lệ biến chứng thấp và tính thẩm mỹ vượt trội [49], [105]. Đây là kỹ thuật một thì và có sử dụng sàn niệu đạo trong việc tạo hình niệu đạo như xu thế hiện nay. Với những ưu điểm riêng, kỹ thuật Snodgrass đã trở thành thường quy đối với miệng niệu đạo thấp thể trước [8], [127], nhiều báo cáo trên thế giới nói lên tính khả thi của việc áp dụng kỹ thuật này đối với thể giữa và thể sau miệng niệu đạo thấp [96], [107], [115]. Ở nước ta hiện nay, kỹ thuật Snodgrass được thực hiện chủ yếu ở các tỉnh phía Nam, vẫn còn khá mới mẻ nhất là nghiên cứu kỹ thuật này cho điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau. Các nghiên cứu nếu có thì đề cập đến miệng niệu đạo thấp thể trước [8], hoặc mẫu nghiên cứu bao gồm cả ba thể miệng niệu đạo thấp [7], mẫu bao gồm mổ lần đầu và mổ lại hoặc mổ thì hai [13], [17], bên cạnh đó mẫu thường có số lượng ít và thời gian theo dõi ngắn [7], [9]. Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 điều trị khoảng 350 trường hợp miệng niệu đạo thấp mỗi năm, trong đó chiếm hơn một nửa là thể giữa và thể sau; cụ thể trong giai đoạn 2008-2009 có 231 trường hợp miệng niệu đạo thấp thể giữa và sau được điều trị [10]. Với số lượng bệnh nhi đông, thời gian chờ đợi phẫu thuật lâu, việc ứng dụng một kỹ thuật mổ đơn giản, hiệu quả nhằm giảm thiểu thời gian mổ cũng như số lần mổ luôn là mong muốn không chỉ của chúng tôi mà là của tất cả phẫu thuật viên niệu nhi.
3 Từ những thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass điều trị trên những bệnh nhi miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau ở nước ta, cũng như việc đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề được đặt ra. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau với kỹ thuật Snodgrass là bao nhiêu? M C TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ điều trị thành công cong dương vật ở bệnh nhi bị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau. 2. Xác định tỷ lệ điều trị thành công miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau bằng kỹ thuật Snodgrass. 3. Khảo sát sự liên quan các yếu tố đặc điểm dân số học và lâm sàng với các biến chứng.
4 hƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1. ịnh nghĩa miệng niệu đạo thấp Có nhiều định nghĩa về miệng niệu đạo thấp, tác giả người Pháp Pierre Mouriquand [82] cho chúng ta một định nghĩa hiện đại về dị tật này: miệng niệu đạo thấp là sự nam hóa không hoàn toàn củ sinh dục trong quá trình phát triển bình thường của niệu đạo, bao quy đầu và mặt bụng dương vật. 1.2. Phôi thai học và sự hình thành miệng niệu đạo thấp Cơ quan sinh dục ngoài hai giới hình thành từ mầm sinh dục chung, cuối tháng đầu của thai kỳ hệ thống niệu dục nguyên thủy và ruột giữa phát triển tới bề mặt của phôi ở màng nhớp. Sự phân chia và hình thành dương vật xảy ra vào khoảng tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai và chấm dứt vào cuối tháng thứ 4 [22]. Dưới ảnh hưởng testosterone bộ phận sinh dục ngoài phát triển nam hóa làm tăng khoảng cách từ hậu môn đến cấu trúc sinh dục, dương vật dài ra, hình thành niệu đạo quy đầu và phát triển bao quy đầu [105]. Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam. “Nguồn: Wein Alan, 2016” [127].
5 Niệu đạo nam thời kỳ phôi thai có 3 phần: - Phần từ cổ bàng quang đến ụ núi: do sự mở rộng của hệ thống ống Wolf [22]. - Phần từ ụ núi đến rãnh quy đầu: hai mép của khe niệu đạo khép lại ở đường giữa. Khe niệu đạo là do sự kéo dài của nếp gấp niệu đạo và sự mở rộng của xoang niệu sinh dục, nếp gấp âm môi bìu đóng lại trên niệu đạo để tạo ra da bìu và da thân dương vật. Khi sự phát triển này ngừng ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường kết hợp niệu đạo sẽ đưa đến MNĐT ở mức độ đó [22]. - Phần niệu đạo quy đầu: hình thành do ngoại bì lõm vào từ đỉnh dương vật (tuần thai thứ 16). Đa số MNĐT được thấy ở rãnh quy đầu, là nơi gặp nhau của niệu đạo dương vật và niệu đạo quy đầu [22]. Tuần thứ 8 của thai kỳ, các nếp thấp của bao quy đầu xuất hiện ở cả hai bên thân dương vật và dính vào vùng lưng tạo nên dây xơ ở bờ gần rãnh quy đầu. Dây này không bao quanh toàn bộ quy đầu do sự phát triển không hoàn toàn của niệu đạo quy đầu. Như thế, nếp bao quy đầu đã dịch chuyển trực tiếp ở phần xa do sự phát triển của trung mô giữa nếp bao quy đầu và rãnh quy đầu. Quá trình này tiếp tục cho đến khi nếp bao quy đầu che phủ hết toàn bộ quy đầu. Sự kết dính thường thấy lúc sinh nhưng do sự bong tróc của lớp biểu mô kết dính làm cho bao quy đầu tuột ngược ra [22]. Nếu các nếp sinh dục không kết dính vào các mô bao quy đầu, da sẽ không được tạo thành ở vùng bụng dương vật. Kết quả là bao quy đầu trong MNĐT sẽ thiếu ở vùng bụng và dư ở vùng lưng [22]. 1.3. iải phẫu học miệng niệu đạo thấp 1.3.1. Vị trí miệng niệu đạo Đặc trưng MNĐT là vị trí bất thường của miệng niệu đạo [40]. Quá trình hình thành niệu đạo phôi thai gián đoạn từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16
6 cho những vị trí miệng niệu đạo tương ứng phía bụng dương vật có thể từ quy đầu cho đến tầng sinh môn [21]. Hình 1.2. Vị trí miệng niệu đạo tương ứng các thời điểm gián đoạn trong quá trình phôi thai từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16. “Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010” [82]. Miệng niệu đạo thường khác nhau về hình dạng và độ đàn hồi. Thỉnh thoảng miệng niệu đạo bị hẹp, không thể đặt được thông 4Fr [132]. Do vị trí miệng niệu đạo ở thấp cho nên dòng nước tiểu thường lệch xuống dưới chân gây khó khăn trong tư thế đi tiểu. Đặc biệt trong thể tầng sinh môn, em bé phải tiểu ngồi như bé gái. 1.3.2. ong dƣơng vật Thương tổn cong dương vật ở MNĐT luôn là cong về mặt bụng với nhiều mức độ khác nhau và quan sát rõ nhất khi dương vật cương [78], [132]. Cong dương vật có tỷ lệ cao trong bệnh MNĐT thể nặng nhưng có thể độc lập [29]. Cong dương vật nặng gây trở ngại trong quan hệ tình dục và có thể là nguyên nhân của chứng vô sinh [95]. Cong dương vật có thể là một giai đoạn phát triển bình thường dương vật thai nhi và bản thân nó tự hết khi kết thúc quá trình hình thành niệu đạo dương vật [60]. Tốc độ hình thành bề ngoài dương vật phôi thai khác nhau ở mặt lưng và mặt bụng khiến cho dương vật cong tạm thời trong giai đoạn này [60]. Theo một nghiên cứu các mẫu thai nhi sanh non, cong dương vật
7 chiếm 44% các thai nhi vào tháng thứ 6 của thai kỳ; các tác giả đã đưa ra nhận định bất cứ sự gián đoạn nào trong quá trình hình thành dương vật cũng sẽ tồn tại tật cong dương vật [70]. Hình 1.3. Cong dương vật thai ở tuần lễ thứ 16,5 tuần (a) và hết ở tuần lễ 24 (b). “Nguồn: Wein Alan, 2016” [127]. Về mặt nguyên nhân cong dương vật vẫn còn gây nhiều bàn cãi [25]. Năm 1860, Etienne Bouisson nhấn mạnh đến dải xơ ở trung tâm dương vật là nguyên nhân gây cong dương vật. Quan niệm này khiến các nhà lâm sàng luôn cắt bỏ sàn niệu đạo, bóc tách rộng rãi tới vách bao trắng với mục đích loại bỏ hoàn toàn mô xơ mặt bụng dương vật trong điều trị cong dương vật. Hình 1.4. Cắt mô xơ dưới mặt bụng dương vật. “Nguồn: Docimo Steven, 2007” [49].
8 Tuy nhiên những nghiên cứu phôi thai học, mô học gần đây đã chỉ ra vùng sàn niệu đạo của MNĐT hoàn toàn không có mô xơ, ngược lại các mô vùng này được tưới máu tốt với hệ thống mạch máu phong phú. Chính điều này đã làm thay đổi hoàn toàn thái độ điều trị của các nhà lâm sàng đối với cong dương vật [21], [26], [83], [112], [113]. Hình 1.5. Hình ảnh mô học sàn niệu đạo với mô liên kết, mạch máu bình thường, cơ mềm mại. “Nguồn: Snodgrass W, 2000” [112]. Bốn nhóm nguyên nhân gây cong dương vật [49]:  Thiểu sản da mặt bụng dương vật (skin chordee): phẫu thuật chỉ cần bóc tách da thân dương vật khỏi thân dương vật, tình trạng cong dương vật được giải quyết trong 80% các trường hợp.  Thể xốp thoái hóa gây co rút: ở mức độ này, sau khi bóc tách da thân dương vật khỏi dương vật, đòi hỏi phải cắt các mô xơ dọc hai bên sàn niệu đạo. Đôi khi tách hẳn sàn niệu đạo ra khỏi thể hang và di động đoạn niệu đạo gần sẽ giúp giải quyết triệt để vấn đề này trong 15% các trường hợp.  Mất cân đối thể hang giữa phần lưng và phần bụng (corporal disproportion): ở mức độ này, phẫu thuật thường đòi hỏi sự can thiệp
9 vào bao trắng mặt lưng thể hang hoặc can thiệp mở bao trắng mặt bụng dương vật. Trong những trường hợp cong nặng thao tác này sẽ giải quyết 5% các trường hợp.  Sàn niệu đạo ngắn: được cho là ít gặp, do đó việc bắt buộc phải cắt sàn niệu đạo để điều trị cong dương vật là không nhiều [23], [125]. Hình 1.6. Các nguyên nhân gây cong dương vật ở MNĐT. “Nguồn: Docimo Steven, 2007” [49]. 1.3.3. a dƣơng vật Da dương vật thay đổi do mất cân bằng trong quá trình hình thành niệu đạo. Nhìn miệng niệu đạo từ phía bụng dương vật, ta thấy da khuyết hình chữ V mà đáy là miệng niệu đạo, hai cánh chữ V hòa nhập vào cánh bao quy đầu. Dây thắng luôn luôn không có. Thỉnh thoảng, vết tích dây thắng được thấy được nhập vào hố thuyền. Da vùng lưng dương vật lùng nhùng dư, bao quy đầu thường không phủ được quy đầu. Hai bên bao quy đầu có hình chóp