Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:178

Thêm vào BST

Báo xấu

64
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án là đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực và giá trị của CLVT ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo hạch; Đánh giá kết quả sớm và dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN MINH BẢO LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN MINH BẢO LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM 2. PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án TRẦN MINH BẢO LUÂN
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vai trò CLVT trong chẩn đoán UTP và đánh giá hạch trung thất ................... 3 1.2 Bản đồ hạch rốn phổi và trung thất ................................................................ 14 1.3 Điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực .................................................... 17 1.4 Quan điểm hiện nay về phẫu thuật nạo hạch ................................................. 19 1.5 Kỹ thuật PT nạo hạch hệ thống qua NSLN .................................................... 24 1.6 Tai biến và biến chứng của PT NSLN ............................................................ 28 1.7 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật ......................................................................... 31 1.8 Kết quả PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch ................................................. 35 1.9. Nghiên cứu PT NSLN điều trị ung thư phổi tại Việt Nam ........................... 38 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 40 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu ....................................................................... 40 2.4 Các bước tiến hành phẫu thuật ........................................................................ 41 2.5 Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật ............................................................... 47 2.6 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu ............................................................ 49 2.7 Thu thập và xử lý số liệu ................................................................................. 56 2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 57 2.9 Quy trình nghiên cứu ...................................................................................... 58
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu ........................................................................... 59 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................................. 60 3.3 Kết quả sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực ..................................................... 66 3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm PT NSLN .......................................... 71 3.5 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT .......................................... tiên đoán khả năng nạo hạch .......................................................... 77 3.6 Kết quả dài hạn của PT nội soi lồng ngực ..................................................... 83 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................................................... 91 4.2 Đặc điểm về tính chất khối u phổi trên CLVT ............................................... 92 4.3 Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực .............................................. 96 4.4 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT .......................................... tiên đoán khả năng nạo hạch ......................................................... 107 4.5 Kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch ........................... 114 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .................................................................... 127 KẾT LUẬN ....................................................................................................... 128 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2. BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3. ASA – VAS – KARNOFSKY PHỤ LỤC 4. TNM 7TH và TNM 8TH PHỤ LỤC 5. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 6. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ đầy đủ BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CLVT Cắt lớp vi tính DLMP Dẫn lưu màng phổi ĐLC Độ lệch chuẩn ĐM Động mạch GPB Giải phẫu bệnh KTC Khoảng tin cậy NĐĐ Nốt đơn độc NSLN Nội soi lồng ngực PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi PQ Phế quản ST Sinh thiết TB Tế bào TBN Tế bào nhỏ TM Tĩnh mạch TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh UTBM Ung thư biểu mô UTP Ung thư phổi
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Thuật ngữ tiếng Anh Chữ viết tắt Thuật ngữ tiếng Việt The American College of ACOSOG Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ Surgeons Oncology Group Anaplastic Lymphoma Tái sắp xếp của thụ thể tyrosine ALK Kinase kinase ALK American Joint Committee for AJCC Ủy ban ung thư Hoa kỳ Cancer American Society of Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa ASA Anesthesiologist Kỳ The American Thoracic Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa ATS Society Kỳ Hội phẫu thuật Lồng ngực Britain Thoracic Society BTS vương quốc Anh Chronic Obstruction COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Pulmonary Disease Computer Tomography CT scan Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt Multislice Scanner Epidermal Growth Factor EGFR Thụ thể tăng trưởng thượng bì Receptor The European Society of Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu ESTS Thoracic Surgeons Âu Hazard Ratio HR Hounsfield Unit HU Đơn vị Hounsfield
International Association for Hiệp hội nghiên cứu ung thư IASLC the Study of Lung Cancer Quốc tế Lymph node dissecsion LND Phẫu thuật nạo hạch Lymph node sampling LNS Phẫu thuật lấy mẫu hạch Magnetic Resonance Imaging MRI Chụp cộng hưởng từ National Comprehensive Mạng lưới phòng chống ung thư NCCN Cancer Network quốc gia Hoa Kỳ Positron Emission Tomography-Computed PET-CT Cắt lớp vi tính phát xạ Positron Tomography Odds Ratio OR Stappler Máy khâu cắt tự động Tyrosine Kynase Inhibitor TKI Chất ức chế Tyrosine kynase Tumor – Lymph Node – TNM Hệ thống phân loại giai đoạn Metastasis ung thư Clinical TNM cTNM Giai đoạn TNM trên lâm sàng Union for International Cancer Hiệp hội Phòng chống Ung thư UICC Control Quốc tế Thang điểm đánh giá mức độ Visual Analog Score VAS đau Video assisted thoracoscopic VATS PTNS lồng ngực với sự trợ giúp surgery màn hình video Completely VATS cVATS PTNS lồng ngực hoàn toàn Vascular Endothelial Growth Yếu tố tăng trưởng nội mô VEGF Factor mạch máu
DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Kết quả cắt thùy phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực .................... 37 Bảng 3.1: Tỷ lệ phân bố giới tính theo độ tuổi .................................................... 59 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh, bệnh kèm theo và thói quen hút thuốc lá ...................... 60 Bảng 3.3: Vị trí khối u phổi ................................................................................. 60 Bảng 3.4: Đặc điểm của khối u phổi trên CLVT cản quang ................................ 61 Bảng 3.5: Vị trí các nhóm hạch trên CLVT cản quang ....................................... 62 Bảng 3.6: Kích thước hạch trên CLVT cản quang ............................................... 63 Bảng 3.7: Hạch nghi ngờ di căn trên CLVT cản quang ....................................... 64 Bảng 3.8: Giai đoạn ung thư phổi trên CLVT cản quang .................................... 64 Bảng 3.9: Kết quả nội soi phế quản theo vị trí khối u phổi ................................. 65 Bảng 3.10: Kết quả ST xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT ..................... 65 Bảng 3.11: Đặc điểm chung của phẫu thuật ......................................................... 66 Bảng 3.12: Các vị trí hạch được PT nạo hạch hệ thống theo từng thùy phổi ....... 67 Bảng 3.13: Khả năng nạo hạch của PT NSLN ..................................................... 68 Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất ............................................ 68 Bảng 3.15: Thời gian dẫn lưu màng phổi và nằm viện ........................................ 68 Bảng 3.16: Biến chứng và mức độ đau sau phẫu thuật ........................................ 69 Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh khối u và các chặng hạch sau phẫu thuật ................. 69 Bảng 3.18: Tỷ lệ giai đoạn ung thư phổi sau phẫu thuật ..................................... 70 Bảng 3.19: So sánh tai biến trong mổ giữa các vị trí hạch được phẫu thuật ....... 71 Bảng 3.20: So sánh chuyển PTNS hỗ trợ hay PT mở ngực ..................................... giữa các vị trí hạch được phẫu thuật ................................................. 72 Bảng 3.21: Lượng máu mất trong mổ theo số vị trí hạch được PT nạo vét ......... 73 Bảng 3.22: Lượng máu mất trong mổ theo tình trạng dính phổi ......................... 73 Bảng 3.23: Lượng máu mất trong mổ và tình trạng rãnh liên thùy phổi ............. 74 Bảng 3.24: Mức độ đau sau mổ theo số vị trí hạch được phẫu thuật ................... 74 Bảng 3.25: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng dính phổi ................................... 75
Bảng 3.26: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng rãnh liên thùy phổi .................... 75 Bảng 3.27: Mức độ đau sau mổ và chiều dài vết mổ nhỏ .................................... 75 Bảng 3.28: Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ .................................... 76 Bảng 3.29: Độ chính xác của CLVT trong định giai đoạn ung thư phổi ............. 77 Bảng 3.30: Khả năng PT nạo hạch theo các vị trí trong mổ và trên CLVT ......... 77 Bảng 3.31: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch tìm thấy trong mổ ................. 78 Bảng 3.32: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch thấy được trên CLVT ........... 79 Bảng 3.33: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trong mổ ..................... 80 Bảng 3.34: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trên CLVT .................. 80 Bảng 3.35: Khả năng PT nạo hạch của hạch di căn trên mô bệnh học ................ 80 Bảng 3.36: Khả năng PT nạo hạch các vị trí hạch di căn trên mô bệnh học ........ 81 Bảng 3.37: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn trên CLVT ............ 82 Bảng 3.38: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn................................... trên CLVT theo từng vị trí hạch ........................................................ 82 Bảng 3.39: Tổng hợp các biến cố tái phát, di căn và tử vong .............................. 83 Bảng 3.40: Thời gian sống thêm toàn bộ ............................................................. 84 Bảng 3.41: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ung thư phổi ................ 85 Bảng 3.42: Thời gian sống thêm toàn bộ theo khả năng PT nạo hạch ................ 86 Bảng 3.43: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ ................... 87 Bảng 3.44: Thời gian sống thêm không bệnh ...................................................... 88 Bảng 3.45: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi ......... 88 Bảng 3.46: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả năng PT nạo hạch .......... 89 Bảng 3.47: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh ............ 90 Bảng 4.1: Tổng hợp thời gian phẫu thuật của các tác giả .................................... 96 Bảng 4.2: Tổng hợp lượng máu mất của các tác giả ............................................ 97 Bảng 4.3: Tổng hợp số trocar và chiều dài vết mổ trong các nghiên cứu ............ 98 Bảng 4.4: Tỷ lệ chuyển mổ mở của một số tác giả ............................................ 100 Bảng 4.5: Tổng hợp thời gian dẫn lưu màng phổi của nhiều tác giả ................. 101 Bảng 4.6: So sánh thời gian nằm viện sau mổ trong một số báo cáo ................ 104
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 59 Biểu đồ 3.2: Kết quả chung của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch ................. 70 Biểu đồ 3.3: Tương quan lượng máu mất và thời gian phẫu thuật ...................... 73 Biểu đồ 3.4: Tương quan mức độ đau sau mổ và thời gian phẫu thuật ............... 74 Biểu đồ 3.5: Vị trí di căn xa ................................................................................. 84 Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm toàn bộ ........................................................... 84 Biểu đổ 3.7: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ung thư phổi .............. 85 Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ theo khả năng PT lấy hết hạch ......... 86 Biểu đồ 3.9: Kaplan Meier về thời gian sống không bệnh .................................. 88 Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi ..... 89 Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả năng PT nạo hạch ..... 89
DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Nốt phổi với hình dạng bất thường trên CLVT ..................................... 5 Hình 1.2: Hình CLVT của ung thư biểu mô tế bào vảy ......................................... 5 Hình 1.3: Hình CLVT của ung thư biều mô tuyến ................................................ 5 Hình 1.4: Hình CLVT của ung thư phổi với dạng vôi hóa không điển hình ......... 6 Hình 1.5: Hình CLVT của ung thư phổi với vôi hóa dạng lấm chấm ................... 6 Hình 1.6: Hình CLVT của hạch nhóm 4 bên phải và nhóm 6 bên trái ................ 10 Hình 1.7: Hình CLVT của hạch nhóm 7 và nhóm 10 .......................................... 11 Hình 1.8: Bảng phân bố 14 vị trí nhóm hạch trong lồng ngực theo UICC .......... 14 Hình 1.9: Giới hạn hạch chặng N2 dưới ngã ba khí phế quản .............................. 15 Hình 1.10: Ranh giới giải phẫu hạch chặng N1 và chặng N2 ............................... 15 Hình 1.11: Tỷ lệ các nhóm hạch di căn cho từng thùy phổi ung thư ................... 16 Hình 1.12: Nạo hạch nhóm 2, 4 bên phải ............................................................. 25 Hình 1.13: Nạo hạch nhóm 7 bên phải.................................................................. 27 Hình 1.14: Nạo hạch nhóm 7 bên trái .................................................................. 27 Hình 1.15: Nạo hạch nhóm 8,9 ............................................................................ 28 Hình 1.16: Nạo hạch nhóm 10 ............................................................................. 28 Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật ...................................................... 42 Hình 2.2: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar ................................................................... 43 Hình 2.3: Chiều dài vết mổ nhỏ ........................................................................... 43
Hình 2.4: Cắt dây chằng động mạch .................................................................... 45 Hình 2.5: Nạo hạch nhóm 4 bên trái .................................................................... 45 Hình 2.6 và 2.7: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar trong PTNSLN hoàn toàn .............. 46 Hình 2.8 và 2.9: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar trong PTNSLN có hỗ trợ ............... 46 Hình 2.10: Hạch nhóm 4 bên phải ....................................................................... 50 Hình 2.11: Hạch nhóm 4 bên trái ......................................................................... 50 Hình 2.12: Thang điểm đánh giá đau VAS .......................................................... 52
1 T VN Trc ây, phu thut ct thùy phi và n o h ch trong i u tr ung th phi không t
bào nh c thc hin bng phu thut m ngc kinh in, vi v
t m dài hn 15cm và banh các xng sn vào lng ngc ct thùy phi bnh lý và n o h ch. Vi v
t m dài và thao tác banh xng sn nên bnh nhân rt au sau phu thut, thm chí nhi u trng hp au dai dng kéo dài dù ã c phu thut trc ó nhi u tháng. Ngày nay, vi s ti
n b ca khoa hc k thut, s ra i ca h thng thu kính, camera ni soi, các dng c phu thut ni soi, thi
t b ct và khâu phi t ng ã t o ra k nguyên mi trong phu thut. Ni soi lng ngc c thc hin u tiên bi Jacobaeus n!m 1910 bng ng soi c"ng t i bnh vin Serafimerla sarettet Stockholm [15]. #
n n!m 1992, phu thut ct thùy phi bng phu thut ni soi lng ngc ln u tiên c thc hin thành công. Ngày nay, nhi u trung tâm trên th