Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:180

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan" được hoàn thành với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hình ảnh học của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có chỉ định nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÂN VĂN SỸ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KỸ THUẬT NÚT TĨNH MẠCH CỬA VÀ TĨNH MẠCH GAN TRƯỚC PHẪU THUẬT CẮT GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÂN VĂN SỸ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KỸ THUẬT NÚT TĨNH MẠCH CỬA VÀ TĨNH MẠCH GAN TRƯỚC PHẪU THUẬT CẮT GAN Chuyên ngành : Điện quang và y học hạt nhân Mã số : 9720111 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Thanh Dũng 2. GS.TS. Phạm Minh Thông HÀ NỘI – 2024
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành công trình nghiên cứu này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. - Đảng ủy, Ban Giám đốc và các Khoa, Phòng của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi có thể hoàn thành luận án này. - Xin trân trọng cảm ơn Thầy GS.TS. Phạm Minh Thông, Thầy PGS.TS. Lê Thanh Dũng, Thầy PGS.TS. Bùi Văn Giang đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. - Xin trân trọng cảm ơn Thầy PGS.TS. Vũ Đăng Lưu, Trưởng Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc Trung tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai đã luôn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, công tác để tôi có thể hoàn thành luận án. Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn: - Các bệnh nhân đã tạo điều kiện để tôi có được số liệu nghiên cứu này. - Cám ơn Bố, Mẹ, Vợ và những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, động viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. - Tôi xin được trân trọng cảm ơn sự tài trợ của Quỹ Đổi mới sáng tạo Vingroup (VINIF) đã tài trợ cho tôi theo chương trình học bổng đào tạo tiến sĩ trong nước, mã số VINIF.2023.TS.103. Hà Nội, ngày 15 tháng 08 năm 2024 Thân Văn Sỹ
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Thân Văn Sỹ, nghiên cứu sinh khóa 40 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS. Phạm Minh Thông và Thầy PGS.TS. Lê Thanh Dũng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam và trên Thế giới. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được chấp thuận và xác nhận của các cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 15 tháng 08 năm 2024 Người viết cam đoan Thân Văn Sỹ
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................3 1.1. Cơ sở sinh lý và các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình phì đại gan .......... 3 1.1.1. Cơ sở sinh lý của quá trình phì đại gan .......................................... 3 1.1.2. Vai trò của sự thay đổi huyết động tới sự phì đại gan .................... 5 1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phì đại gan ....................................... 8 1.1.4. Cắt gan lớn và việc đánh giá thể tích gan trước phẫu thuật .......... 11 1.2. Một số phương pháp làm phì đại gan trước phẫu thuật ....................... 14 1.2.1. Phương pháp nút tĩnh mạch cửa ................................................... 14 1.2.2. Nút tĩnh mạch cửa kết hợp với nút hoá chất động mạch gan. ...... 17 1.2.3. Nút mạch phóng xạ thuỳ gan ........................................................ 18 1.2.4. Phương pháp thắt tĩnh mạch cửa, chia tách gan và cắt gan thì hai20 1.2.5. Nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan ............................................ 23 1.2.6. Lựa chọn phương pháp tăng thể gan trước phẫu thuật cắt gan lớn đối với HCC ................................................................................. 25 1.3. Tình hình các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam áp dụng phương pháp nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan .......................................... 27 1.3.1. Tình hình các nghiên cứu trên thế giới ......................................... 27 1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam .............................................. 36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........38 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 39
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu..................................................................... 40 2.2.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 40 2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 40 2.3. Phương tiện nghiên cứu và quy trình nút mạch ................................... 40 2.3.1. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 41 2.3.2. Các bước tiến hành trước can thiệp .............................................. 42 2.3.3. Quy trình nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan............................. 44 2.3.4. Theo dõi và đánh giá sau can thiệp............................................... 48 2.3.5. Biến chứng sau can thiệp và xử trí ............................................... 50 2.3.6. Phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật .......................................... 50 2.4. Các biến số nghiên cứu ........................................................................ 51 2.4.1. Các thông tin chung về đối tượng................................................. 51 2.4.2. Các thông số cận lâm sàng ........................................................... 52 2.4.3. Đặc điểm hình ảnh ........................................................................ 53 2.4.4. Các chỉ số đánh giá tính an toàn của thủ thuật nút mạch.............. 54 2.4.5. Đánh giá kết quả phì đại gan ........................................................ 55 2.4.6. Các biến số liên quan đến phẫu thuật: .......................................... 55 2.5. Thu nhập và xử lý số liệu .................................................................... 56 2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 56 2.7. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................. 58 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................59 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 59 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu .................................... 59 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học trước can thiệp ............. 62 3.2. Đánh giá tính an toàn và kết quả của kỹ thuật LVD. ........................... 69 3.2.1. Tính an toàn của kỹ thuật ............................................................. 69 3.2.2. Hiệu quả của kỹ thuật ................................................................... 74
Chương 4: BÀN LUẬN ......................................................................94 4.1. Điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hình ảnh học ................................... 94 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 101 4.2. Đánh giá tính an toàn và kết quả của kỹ thuật LVD .......................... 108 4.2.1. Các thông số liên quan đến thủ thuật LVD ................................ 108 4.2.2. Đánh giá tính an toàn của LVD .................................................. 112 4.2.3. Kết quả của kỹ thuật LVD .......................................................... 118 4.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phì đại gan sau nút mạch .... 128 KẾT LUẬN .....................................................................................133 KIẾN NGHỊ ....................................................................................135 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP : Alpha-fetoprotein ALBI : Albumin-bilirubin ALPPS : Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (Kỹ thuật thắt tĩnh mạch cửa, tách nhu mô gan để cắt gan thì hai) ALT : Alanine aminotransferase ASA : American Society of Anesthesiologists (Hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ) AST : Aspartate aminotransferase BW : Body weight (trọng lượng cơ thể) CIRSE : Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (Hiệp hội Tim mạch và Điện quang can thiệp Châu Âu) CLVT : Cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch FLR : Future liver remnant (Thể tích gan còn lại dự kiến) HCC : Hepatocellular carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) INR : International normalized ratio IQR : Interquartile range (Khoảng tứ phân vị) KGR : Kinetic growth rate (Tốc độ tăng trưởng động học) LVD : Liver venous deprivation
(Phương pháp nút tĩnh mạch cửa và nút tĩnh mạch gan) MELD : The Model for End-stage Liver Disease (Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối) PVE : Portal venous embolization (Nút tĩnh mạch cửa) sTLV : Standard total liver volume (Thể tích gan toàn bộ chuẩn hoá) TACE : Transarterial chemoembolization (Nút hoá chất đường động mạch) TM : Tĩnh mạch TMC : Tĩnh mạch cửa TLV : Total liver volume (Thể tích gan toàn bộ)
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tóm tắt một số nghiên cứu phân tích gộp và tổng quan hệ thống về PVE . 15 Bảng 1.2. Tóm tắt một số phân tích gộp và tổng quan hệ thống về ALPPS .. 23 Bảng 1.3. Tóm tắt một số nghiên cứu so sánh LVD với PVE ........................ 31 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và nhân trắc học ................................................. 60 Bảng 3.2. Lí do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh ................................... 60 Bảng 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân...................................... 61 Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể ...................................................................... 62 Bảng 3.5. Đánh giá tình trạng cơ thể trước LVD ........................................... 62 Bảng 3.6. Một số chỉ số sinh hoá và đông máu trước thủ thuật LVD ............ 62 Bảng 3.7. Điểm Child-Pugh, ALBI, MELD, MELD-Na trước LVD ............. 64 Bảng 3.8. Chỉ số xét nghiệm chất chỉ điểm u ................................................. 65 Bảng 3.9. Đặc điểm ngấm thuốc của khối u và chẩn đoán HCC.................... 65 Bảng 3.10. Đặc điểm khối u trên CLVT trước LVD ...................................... 66 Bảng 3.11. Thể tích gan trước khi LVD ......................................................... 67 Bảng 3.12. Đặc điểm giải phẫu TMC và TM gan .......................................... 68 Bảng 3.13. Các thông số liên quan thủ thuật LVD ......................................... 69 Bảng 3.14. Vật liệu nút mạch được sử dụng trong LVD ................................ 70 Bảng 3.15. Triệu chứng và biến chứng trong và sau LVD ............................. 72 Bảng 3.16. So sánh Điểm Child-Pugh, ALBI, MELD, MELD-Na tại thời điểm trước và 3 tuần sau LVD ..................................................... 73 Bảng 3.17. Thay đổi thể tích gan trước và sau LVD 3 tuần ........................... 74 Bảng 3.18. Mức độ phì đại gan, tốc độ phì đại gan sau LVD 3 tuần ............. 76 Bảng 3.19. Thay đổi thể tích gan trước và sau LVD 3 tuần theo mức độ xơ hoá gan ......................................................................................... 77
Bảng 3.20. Thay đổi thể tích gan trước và sau LVD 3 tuần theo đường tiếp cận tĩnh mạch gan ......................................................................... 81 Bảng 3.21. Thay đổi thể tích gan ở thời điểm sau LVD 3 tuần và sau 6-10 tuần theo nhóm có hay không TACE bổ sung.............................. 85 Bảng 3.22. Nguyên nhân không phẫu thuật cắt gan sau khi LVD ................. 91 Bảng 3.23. Các thông số liên quan đến phẫu thuật sau khi LVD ................... 92 Bảng 3.24. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật......................................... 93
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới ........................................................................ 59 Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ thể tích FLR /TLV sau LVD 3 tuần .................... 75 Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ thể tích FLR/sTLV sau LVD 3 tuần..................... 75 Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ trọng lượng FLR/BW sau LVD 3 tuần ................ 76 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ (%) FLR/TLV theo mức độ xơ hoá gan............................ 78 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ (%) FLR/sTLV theo mức độ xơ hoá gan .......................... 79 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ (%) FLR/BW theo mức độ xơ hoá gan ............................. 80 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ phì đại gan sau LVD 3 tuần theo mức độ xơ hoá gan....... 80 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ FLR/TLV theo đường tiếp cận TM gan ............................ 82 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ FLR/sTLV (%) theo đường tiếp cận TM gan. ................ 83 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ FLR/BW theo đường tiếp cận TM gan. ........................... 83 Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ phì đại gan theo đường tiếp cận TM gan ........................ 84 Biểu đồ 3.13. Thay đổi thể tỷ lệ FLR/TLV (%) ở nhóm bệnh nhân được TACE bổ sung sau LVD .......................................................... 86 Biểu đồ 3.14. Thay đổi thể tỷ lệ FLR/sTLV (%) ở nhóm bệnh nhân được TACE bổ sung sau LVD .......................................................... 87 Biểu đồ 3.15. Thay đổi thể tỷ lệ FLR/BW (%) ở nhóm bệnh nhân được TACE bổ sung sau LVD ...................................................................... 88 Biểu đồ 3.16. Ảnh hưởng của TACE bổ sung lên mức tăng tỷ lệ FLR/TLV và FLR/sTLV (%) ở thời điểm sau 6-10 tuần so với khi 3 tuần sau LVD .......................................................................................... 89 Biểu đồ 3.17. Ảnh hưởng của TACE bổ sung lên mức tăng tỷ lệ FLR/BW (%) ở thời điểm sau 6-10 tuần so với khi 3 tuần sau LVD .............. 90 Biểu đồ 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật sau khi LVD ....................... 91
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Cơ chế tái tạo gan với các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh ................ 4 Hình 1.2. Cơ chế của phản ứng đệm động mạch gan sau khi nút tĩnh mạch cửa .. 6 Hình 1.3. Một trường hợp ung thư đường mật trong gan, được tiến hành nút tĩnh mạch cửa với mục đích làm tăng thể tích gan ......................... 17 Hình 1.4. Hình ảnh minh hoạ cho thấy thay đổi thể tích gan sau nút mạch phóng xạ bằng Y90 ......................................................................... 19 Hình 1.5. Sơ đồ mô tả phương pháp thắt tĩnh mạch cửa, chia tách gan và cắt gan thì hai (ALPPS) ....................................................................... 21 Hình 1.6. Trường hợp nút đồng thời tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan làm phì đại gan ............................................................................................ 24 Hình 1.7. Trường hợp nút đồng thời tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan làm phì đại gan, sử dụng đường tiếp cận xuyên nhu mô gan. ..................... 28 Hình 2.1. Minh hoạ đo thể tích gan. ............................................................... 43 Hình 2.2. Minh hoạ kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan sử dụng đường tiếp cận qua nhu mô gan...................................................... 47 Hình 2.3. Minh hoạ kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, với đường tiếp cận tĩnh mạch gan phải qua đường tĩnh mạch cảnh trong ....... 48 Hình 2.4. Sơ đồ nghiên cứu. ........................................................................... 58 Hình 3.1. Sự thay đổi một số chỉ số xét nghiệm trước và sau can thiệp......... 71 Hình 4.1. Bệnh nhân T.V.T., nam, 49 tuổi, mã lưu trữ: 48568 ...................... 97 Hình 4.2. Bệnh nhân D.K.P., nam, 44 tuổi, mã lưu trữ: 47765. ................... 104 Hình 4.3. Bệnh nhân N.V.T., nam, 53 tuổi. Mã lưu trữ: 41917 ................... 110 Hình 4.4. Bệnh nhân B.V.N., nam, 40 tuổi. Mã lưu trữ: 65390. .................. 115 Hình 4.5. Bệnh nhân Đ.G.Y., nam, 66 tuổi. Mã lưu trữ: 524 ....................... 123 Hình 4.6. Hình ảnh mô bệnh học sau phẫu thuật được nhuộm Hematoxylin và Eosin. Bệnh nhân B.K.H., nam, 53 tuổi, mã lưu trữ: 2300648219 ... 128
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của Tổ chức Ung thư toàn cầu năm 2022, ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma - HCC) đứng hàng thứ hai về số ca mắc mới và đứng thứ nhất về tỷ lệ tử vong trong số các loại ung thư ở Việt Nam.1 Cùng với những tiến bộ y học trong những năm gần đây, rất nhiều loại thuốc mới và các phương pháp điều trị mới ra đời đã làm thay đổi đáng kể về thái độ điều trị các bệnh lý ung thư nói chung cũng như ung thư gan nói riêng. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn là một trong những lựa chọn được ưu tiên hàng đầu nếu khối u còn khả năng cắt bỏ. Mặc dù vậy, một trong những nhược điểm lớn nhất của phẫu thuật cắt gan chính là nguy cơ suy gan sau phẫu thuật, đặc biệt là sau cắt gan lớn (cắt bỏ từ 3 hạ phân thuỳ gan trở lên) do thể tích gan còn lại không đảm bảo.2 Để giảm thiểu tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn, từ vài thập kỷ nay, kỹ thuật nút tĩnh mạch (TM) cửa (TMC) qua da (portal vein embolization - PVE) làm phì đại gan đã và đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới cho các trường hợp có thể tích gan phần còn lại theo dự kiến (future liver remnant – FLR) không đảm bảo.3–5 Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi thời gian chờ đợi phẫu thuật tương đối dài, thường sau 4 - 8 tuần. Hơn nữa, theo nhiều báo cáo, có đến 30-40% số bệnh nhân không thể thực hiện phẫu thuật sau PVE do thể tích gan không đảm bảo, hoặc do ung thư tiến triển.5–7 Một số kỹ thuật khác nhằm tăng hiệu quả phì đại gan đã và đang được nghiên cứu, áp dụng. Kỹ thuật nút nhánh TMC phải và nhánh hạ phân thuỳ 4 cho thấy hiệu quả khả quan nhưng lại luôn tiềm ẩn nguy cơ gây tắc nhánh hạ phân thuỳ 2, 3 không chủ đích, gây ảnh hướng tới chất lượng nhu mô gan còn lại.8 Kỹ thuật thắt TMC, chia tách nhu mô gan và cắt gan thì hai (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy - ALPPS) được áp dụng từ khoảng hơn 10 năm trở lại đây, tuy nhiên đây là một kỹ thuật xâm lấn, với tỷ lệ biến chứng và tử vong cao.9–12 Kỹ thuật nút TM gan bổ sung cho thấy hiệu quả tăng thể tích gan ở những người
2 đã PVE mà phì đại gan vẫn không đủ.13,14 Nhưng nhược điểm của phương pháp này là cần can thiệp hai lần và thời gian chờ đợi phì đại gan vẫn còn dài, và thể tích gan tăng không nhiều, do đó có nguy cơ cao của khối u tiến triển dẫn đến mất khả năng phẫu thuật.13,14 Gần đây, kỹ thuật nút đồng thời TM gan và TMC qua da trong một thì (liver venous deprivation - LVD) đã được áp dụng.15–17 Các báo cáo cho thấy đây là một kỹ thuật an toàn và có hiệu quả cao hơn hẳn so với PVE, vừa giúp tăng đáng kể thể tích gan phần còn lại, và đồng thời rút ngắn được thời gian chờ đợi phẫu thuật.18–21 Tuy nhiên, cho tới nay, hầu hết các nghiên cứu áp dụng LVD ở nhóm bệnh nhân có nền gan không xơ.19–22 Dữ liệu về việc áp dụng LVD ở các bệnh nhân HCC (chủ yếu xảy ra chủ yếu ở những người có bệnh lý gan mạn tính, xơ gan) còn ít và chỉ rải rác ở một vài nghiên cứu.19–22 Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo áp dụng phương pháp phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn. Năm 2021, báo cáo đầu tiên so sánh mức độ phì đại gan giữa 4 trường hợp được thực hiện LVD và 11 trường hợp được PVE đã cho thấy những kết quả ban đầu khả quan.23 Tuy nhiên, cho tới nay, chưa có thêm nhiều nghiên cứu đánh giá tính an toàn và kết quả của phương pháp LVD tại Việt Nam, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân HCC với nền bệnh lý gan mạn tính, hoặc xơ gan. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan” ở nhóm bệnh nhân HCC với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hình ảnh học của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có chỉ định nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật. 2. Đánh giá tính an toàn và kết quả tăng thể tích gan của kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan lớn.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cơ sở sinh lý và các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình phì đại gan 1.1.1. Cơ sở sinh lý của quá trình phì đại gan Gan có khả năng tái tạo mạnh mẽ sau khi bị tổn thương. Sự tái tạo gan bao gồm cả tăng sản về số lượng và phì đại tế bào và có thể được chia làm hai giai đoạn liên tiếp:24 - Giai đoạn đầu tiên là tăng sản nhanh: được đánh dấu bằng sự phân chia tế bào gan dưới ảnh hưởng của yếu tố hoại tử u a và interleukin-6 sau đó chuyển sang bước thứ hai thông qua yếu tố tăng trưởng tế bào gan, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng a và b; - Giai đoạn thứ hai là quá trình phì đại: Giai đoạn này được đánh dấu bằng sự đa bội hóa của các tế bào. Sự điều hòa bằng con đường thể dịch và sự kích hoạt các chất trung gian khác nhau của quá trình truyền tín hiệu trong tế bào gan xảy ra trong quá trình tái tạo gan được trình bày ở Hình 1.1.25 Các thương tổn của gan sẽ làm tăng tiết các chất trung gian như interleukin-6 và yếu tố hoại tử u a. Các cytokine này sẽ kích thích giúp cho tế bào gan phát triển. Ngoài ra, các yếu tố tăng trưởng khác như tố tăng trưởng tế bào gan, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng biến đổi-a, kích thích tổng hợp axit deoxyribonucleic thông qua kích hoạt các yếu tố phiên mã (yếu tố nhân kappa B, chất kích hoạt protein-1, chất tăng cường liên kết protein beta, và các chất chuyển đổi tín hiệu và chất kích hoạt phiên mã 3), và thông qua sự biểu hiện của các gen sớm tức thì (c-fos, c- jun và c-myc). Sự tham gia của một số chất trung gian khác cũng được đề cập như các chất vận mạch, eicosanoids và các loại hormon. Oxit nitric,
4 prostaglandin E2, insulin và estrogen đều đã được chứng minh là tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tái tạo gan. Ngược lại, glucagon, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng-b và glucocorticoid là những yếu tố ức chế cho việc phì đại gan. Một số yếu tố và tình trạng của người bệnh làm ức chế quá trình phì đại gan đã được biết gồm: tắc mật, xơ gan, tiểu đường, nghiện rượu, dinh dưỡng kém, tuổi cao và nhiễm trùng (Hình 1.1).25 Vì vậy, kiểm soát các yếu tố này (nếu có thể) là điều cần thiết để tối ưu hóa sự phì đại của gan. Hình 1.1. Cơ chế tái tạo gan với các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh.25 Các chữ viết tắt: GF: các yếu tố tăng trưởng, VR: các chất vận mạch, TF: các yếu tố phiên mã, IEG: các gen sớm tức thì, yếu tố nhân kappa B [NAFkB], chất kích hoạt protein-1 [AP-1], IL-6: Interleukin-6, TNF-a yếu tố hoại tử u a, HFG: yếu tố tăng trưởng tế bào gan, TGF-a: yếu tố tăng trưởng chuyển dạng a, EGF: yếu tố tăng trưởng biểu bì, STAT3: chất kích hoạt phiên mã 3, C/EBPb: chất tăng cường liên kết protein beta.
5 1.1.2. Vai trò của sự thay đổi huyết động tới sự phì đại gan Có nhiều nghiên cứu đã đưa ra các cơ chế gây phì đại gan. Tuy nhiên, trong số đó, sự phân phối lại lưu lượng máu TMC và động mạch (ĐM) gan đến vùng gan không bị tổn thương có vẻ là thuyết phục nhất.26 1.1.2.1. Vai trò của tăng lưu lượng máu tĩnh mạch cửa và phản ứng đệm của động mạch gan Các cơ chế cơ bản của quá trình phì đại gan liên quan đến sự tăng áp lực TMC.26 Trong trạng thái bình thường, gan nhận được đồng thời hai nguồn cung cấp máu từ TMC và ĐM gan (khoảng 75 - 80% máu từ TMC và 20 - 25% từ ĐM gan). Lưu lượng máu từ hai nguồn này tuy khác nhau, nhưng cùng được dẫn lưu về một hệ TM gan duy nhất. Do đó, khi một trong hai nguồn cấp máu cho gan thay đổi, thành phần còn lại sẽ thay đổi để thích ứng, gọi là phản ứng đệm của ĐM gan.27 Sau khi nút hoặc thắt TMC một bên, hoặc sau cắt gan, có hiện tượng phân phối lại dòng chảy TMC từ vùng còn lại của gan. Áp lực TMC tới phần gan còn lại tăng lên làm tăng áp lực nén lên thành TMC, dẫn đến sự bộc lộ và điều hòa các gen có nhiệm vụ khởi động quá trình tân sinh và tái tạo tế bào gan ở vùng gan còn lại.28 Ngoài ra, adenosine, một chất giãn mạch được cho là yếu tố có vai trò quan trọng trong việc đáp ứng thay đổi lưu lượng ĐM gan và TMC trong phản ứng đệm của ĐM gan. Ở trạng thái bình thường, adenosine có trong khoảng cửa (khoảng Mall), nhưng liên tục bị dòng chảy TMC cuốn trôi (Hình 1.2). Khi lưu lượng máu qua TMC một bên giảm nghiêm trọng, chẳng hạn như sau PVE hoặc sau thắt TMC, adenosine ít được rửa trôi và tích tụ lại trong khoảng cửa. Nồng độ adenosine tăng lên trong khoảng cửa sẽ gây cảm ứng kích hoạt phản ứng giãn và tăng lưu lượng ĐM gan bù trừ.29 Ngược lại, lưu lượng của TMC bên thuỳ gan đối diện sẽ tăng lên do tổng lưu lượng trở về của hệ TMC cơ bản
6 không thay đổi. Do đó lưu lượng máu ĐM gan phía thuỳ gan không nút mạch cũng sẽ giảm theo “phản ứng đệm” (Hình 1.2). Tất cả hiện tượng này sẽ dẫn đến tình trạng thiếu oxy tương đối ở gan và xúc tác quá trình phì đại gan.30 Một số nghiên cứu thực nghiệm đã được thực hiện để đánh giá vai trò của thiếu oxy trong việc làm tăng tích phần gan còn lại theo dự kiến sau khi thắt TMC ± tách nhu mô gan.12,31 Các tác giả này đã chứng minh rằng tốc độ tái sinh của gan phụ thuộc vào mức độ thiếu máu của thùy gan được nút mạch, thông qua sự giảm cung cấp oxy qua trung gian phản ứng đệm ĐM gan ở thùy gan không cắt bỏ. Điều đáng chú ý là, việc điều chỉnh nguồn cung cấp oxy trong thùy gan tái sinh (được điều tiết bởi các chất hoạt hoá hoặc ức chế đường truyền tín hiệu qua yếu tố gây thiếu ô-xy-1a) có thể dẫn đến tăng hoặc giảm tốc độ động học của quá trình tái sinh. Con đường yếu tố gây thiếu ô-xy-1a có thể bị kích hoạt không chỉ do giảm áp lực ĐM ở vùng gan tái tạo mà còn do tình trạng thiếu máu cục bộ ở thuỳ gan được nút mạch. Tuy nhiên, vẫn cần có các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá ngưỡng đối với các tình trạng thay đổi này bởi thiếu oxy cũng là nguy cơ dẫn đến suy gan cấp tính. Hình 1.2. Cơ chế của phản ứng đệm động mạch gan sau khi nút tĩnh mạch cửa. TMC: tĩnh mạch cửa, OMC: ống mật chủ, ĐM: động mạch gan.25 Một số tác giả đã báo cáo tác dụng của việc loại bỏ dòng chảy của TMC
7 và ĐM gan tuần tự (PVE trước và nút ĐM gan sau) để tăng cường tái tạo gan khi không đủ phì đại sau PVE, giúp tăng tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật. Tuy nhiên, biện pháp này cũng tiềm ẩn nguy cơ hoại tử, áp xe gan do đã loại bỏ cả 2 nguồn cấp máu cho phần gan nút mạch.32 1.1.2.2. Vai trò của tắc tĩnh mạch gan Như đã đề cập, cơ chế cơ bản của quá trình phì đại gan liên quan đến sự tăng áp lực TMC.26,28 Sự tăng áp lực TMC có thể đạt được bằng cách phân phối lại dòng chảy hệ TMC từ vùng này sang vùng khác của gan, ví dụ như sau nút hoặc thắt TMC một bên, sau cắt gan, nhưng cũng có thể do sự tăng áp lực TM gan theo cơ chế tắc sau xoang.33 Cơ chế tắc nghẽn sau xoang đã được quan sát thấy ở những trường hợp hiến gan phải từ người cho sống có lấy cả TM gan giữa.33 Cụ thể, trong những trường hợp này, các tác giả đã quan sát thấy sự sung huyết kèm giảm phì đại của hạ phân thuỳ 4 sau khi hiến gan phải kèm TM gan giữa, nhưng lại làm tăng quá trình phì đại của phân thuỳ bên, trong khi tổng mức độ phì đại của gan trái không khác biệt so với các trường hợp hiến gan phải không kèm TM gan giữa.33 Hiện tượng này được giải thích là do tại hạ phân thuỳ 4, sự ứ máu do đường trở về của TM gan bị cắt đứt dẫn đến làm tăng áp lực TMC qua xoang, dẫn đến sung huyết, giảm tưới máu và ảnh hưởng tới quá trình phì đại gan.33 Bên cạnh đó, nghiên cứu này cũng cho thấy việc giảm sự phì đại của hạ phân thuỳ 4 đã được bù trừ bằng việc tăng tốc độ tái tạo của phân thuỳ bên.33 Về cơ chế, sau khi nút TMC, do phản ứng đệm ĐM gan, lưu lượng ĐM gan tăng lên tại thuỳ gan nút mạch. Thêm vào đó, nếu PVE không được thực hiện triệt để hoặc chỉ nút ở đoạn gần của TMC, sự tồn tại dòng máu từ TMC phía ngoại vi (do các tuần hoàn bàng hệ ở mức gian tiểu thuỳ, và từ các luồng thông nhỏ giữa ĐM gan và TMC) sẽ làm giảm tác dụng của phức hợp teo/phì đại gan. Bằng cách làm tắc đường ra của TM gan, phần gan được nút mạch bị sung huyết, bất kỳ dòng chảy TMC tồn dư nào cũng sẽ bị suy yếu, hoặc thậm chí sẽ bị đảo ngược, và dòng chảy ĐM gan tới thuỳ gan nút mạch cũng sẽ giảm đi (nhưng không loại bỏ hoàn toàn), tức là làm giảm tác dụng phản ứng đệm