Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:197

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ" được hoàn thành với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các người bệnh ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ được điều trị phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên trước tiên từ phía bên trái tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2021-2023.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HÀM HỘI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TUỴ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ VÙNG TÁ TRÀNG ĐẦU TUỴ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2025
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN HÀM HỘI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TUỴ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ VÙNG TÁ TRÀNG ĐẦU TUỴ Ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: Hướng dẫn chính: GS.TS Trịnh Hồng Sơn Hướng dẫn phụ: PGS.TS Nguyễn Đăng Vững HÀ NỘI – 2025
LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập và rèn luyện tại Trường Đại Học Y Hà Nội, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, bằng sự biết ơn và kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: - GS. TS Trịnh Hồng Sơn, người thầy, người cha thứ 2 đã cho tôi có được thành công ngày hôm nay. Thầy không những truyền đạt cho tôi kiến thức, kỹ năng nghề nghiệp mà còn cho tôi nhiều kỹ năng trong cuộc sống, đặc biệt là tấm gương y đức của thầy đối với NB, đồng nghiệp và những người xung quanh. - PGS. TS Nguyễn Đăng Vững, người thầy luôn tận tâm chỉ bảo, giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. - Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại cùng các bộ môn khác thuộc Trường Đại học Y Hà Nội, các Thầy, các Cô, đã nhiệt tình hướng dẫn, giảng dạy, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện đề tài nghiên cứu khoa học này. - Trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, khoa Phẫu thuật Tiêu hoá – Gan mật tuỵ, TT gây mê hồi sức, TT chẩn đoán hình ảnh, TT Giải phẫu bệnh, phòng Kế hoạch Tổng hợp luôn hỗ trợ tôi trong quá trình hoàn thành luận án. - Trân trọng cảm ơn TS Dương Đức Hùng, PGS. TS Trần Bảo Long, PGS. TS Trần Hiếu Học đã giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án. - Cảm ơn TS Nguyễn Thành Khiêm cùng các bác sĩ nhóm phẫu thuật Gan mật tuỵ đã giúp đỡ tôi chuẩn bị NB, phẫu thuật, theo dõi và hoàn thành bài báo, luận án. Cảm ơn TS Ngô Gia Khánh cùng Khoa Phẫu thuật Lồng ngực đã tạo điều kiện để tôi có phương tiện thực hiện PT cho NB trong đề tài. - Tôi xin được trân trọng cảm ơn các NB đã tình nguyện tham gia vào nghiên cứu, góp công lớn giúp hoàn thành luận án này. - Cuối cùng tôi xin được cảm ơn bố mẹ kính yêu, gia đình đặc biệt là vợ và 3 con đã chịu nhiều thiệt thòi, luôn ở bên, động viên và hỗ trợ tôi trong cuộc sống, sự nghiệp và trong suốt quá trình hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày 18 tháng 02 năm 2025 Tác giả Nguyễn Hàm Hội
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Hàm Hội, nghiên cứu sinh khoá 40 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành Ngoại Khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy GS.TS Trịnh Hồng Sơn và thầy PGS.TS Nguyễn Đăng Vững. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu ngoà khác đã được công bố. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiêm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 18 tháng 02 năm 2025 Tác giả Nguyễn Hàm Hội
DANH MỤC VIẾT TẮT Từ viết tắt Phần viết đầy đủ BMI Body mass index CA 19.9 Carbohydrate Antigen 19-9 CKTT Cắt khối tá tuỵ CLTDD Chậm lưu thông dạ dày CLVT Cắt lớp vi tính CMSM Chảy máu sau mổ CHT Cộng hưởng từ ĐM Động mạch ĐMĐTG Động mạch đại tràng giữa ĐMHT1 Động mạch hỗng tràng 1 ĐMTTD Động mạch tá tuỵ dưới ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng trên ISGPS Tổ chức nghiên cứu phẫu thuật tuỵ thế giới (International Study Group of Pancreatic Surgery) NB Người bệnh OMC Ống mật chủ PTNS Phẫu thuật nội soi RMSM Rò mật sau mổ RTSM Rò tuỵ sau mổ SANS Siêu âm nội soi TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch cửa TMMTTD Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới TMMTTT Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng tá tràng đầu tuỵ ................................. 3 1.1.1. Giải phẫu .......................................................................................... 3 1.1.2. Sinh lý tuỵ tá tràng. ........................................................................ 10 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ ................................................................................................. 11 1.2.1. Lâm sàng ........................................................................................ 11 1.2.2. Cận lâm sàng .................................................................................. 12 1.3. Điều trị ngoại khoa ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ ................. 14 1.3.1. Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ ...................................................................................................... 14 1.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy......................... 26 1.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ........................... 32 1.4. Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ có tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên trước tiên trên Thế Giới và tại Việt Nam... 33 1.4.1. Trên thế giới ................................................................................... 33 1.4.2. Tại Việt Nam .................................................................................. 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 39 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 39 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 40 2.2.1. Địa điểm ......................................................................................... 40 2.2.2. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 40
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 40 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 40 2.3.3. Chọn mẫu ....................................................................................... 40 2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 41 2.3.5. Nhân lực, kỹ thuật, phương tiện dùng trong nghiên cứu ............... 41 2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu .................................................................... 44 2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm người bệnh được lựa chọn phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ có tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên trước từ phía bên trái. ........................................................................ 44 2.4.2. Mô tả kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên trước tiên từ phía bên trái ................................ 50 2.4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ. ............................................................................... 53 2.5. Công cụ nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu ......................... 56 2.6. Sai số, khống chế sai số ........................................................................ 57 2.7. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 58 2.8. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 59 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tụy được phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên trước từ phía bên trái......................... 59 3.1.1. Tuổi, Giới, BMI ............................................................................. 59 3.1.2. Lý do vào viện ............................................................................... 60 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng. .................................................................... 61 3.1.4. Xét nghiệm máu ............................................................................. 61 3.1.5. Dấu hiệu trên siêu âm ..................................................................... 63 3.1.6. Đặc điểm giải phẫu mạch máu trên phim chụp cắt lớp vi tính ...... 64
3.1.7. Dấu hiệu trên chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ..................... 66 3.1.8. Dấu hiệu trên siêu âm nội soi. ........................................................ 67 3.1.9. Các thăm dò khác trước mổ. .......................................................... 67 3.1.10. Giải phẫu bệnh sau mổ ................................................................. 68 3.2. Kỹ thuật tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên trước tiên từ phía bên trái . 71 3.2.1. Vị trí và số lượng trocar. ................................................................ 71 3.2.2. Quy trình tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên từ phía bên trái 72 3.2.3. Xử lý động mạch tá tụy dưới (N=8/37), động mạch tá tụy dưới sau từ phía bên phải ....................................................................................... 74 3.2.4. Lập lại lưu thông tiêu hoá .............................................................. 74 3.2.5. Tai biến trong mổ. .......................................................................... 76 3.2.6. Kết quả chung phẫu thuật. .............................................................. 77 3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ do ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ........................................................................... 79 3.3.1. Kết quả gần..................................................................................... 79 3.3.2. Kết quả xa....................................................................................... 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 87 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh được phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên trước từ phía bên trái. ........................................................................................ 87 4.1.1. Tuổi, Giới, BMI.............................................................................. 87 4.1.2. Lý do vào viện ................................................................................ 88 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 88 4.1.4. Xét nghiệm máu. ............................................................................ 90 4.1.5. Siêu âm ổ bụng chẩn đoán ung thư biểu mô tá tràng đầu tụy ........ 90 4.1.6. Đặc điểm giải phẫu trên phim chụp cắt lớp vi tính liên quan đến kỹ thuật tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên. ......................................... 91
4.1.7. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư biểu mô tá tràng đầu tụy ......................................................................................... 94 4.1.8. Siêu âm nội soi ............................................................................... 97 4.1.9. Các thăm dò khác ........................................................................... 98 4.1.10. Giải phẫu bệnh sau mổ ................................................................. 99 4.2. Kỹ thuật tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên trước tiên từ phía bên trái............................................................................................... 102 4.2.1. Vị trí và số lượng Trocar .............................................................. 102 4.2.2. Quy trình tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên từ phía bên trái. .. 103 4.2.3. Xử lý động mạch tá tuỵ dưới, động mạch tá tuỵ dưới sau từ phía phải ................................................................................................. 108 4.2.4. Lập lại lưu thông tiêu hoá ............................................................ 109 4.2.5. Tai biến trong mổ ......................................................................... 111 4.2.6. Kết quả chung phẫu thuật. ............................................................ 112 4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ do ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ......................................................................... 113 4.3.1. Kết quả gần................................................................................... 113 4.3.2. Kết quả xa..................................................................................... 119 4.4. Hạn chế của đề tài ............................................................................... 124 KẾT LUẬN .................................................................................................. 126 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản ............................... 61 Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu ................................................. 63 Bảng 3.3. Dấu hiệu trên siêu âm ..................................................................... 63 Bảng 3.4. Đặc điểm giải phẫu trên thăm dò chẩn đoán hình ảnh liên quan đến kỹ thuật mổ tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên từ bên trái ..... 64 Bảng 3.5. Dấu hiệu trên chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ..................... 66 Bảng 3.6. Dấu hiệu trên siêu âm nội soi ........................................................ 67 Bảng 3.7. Các thăm dò khác trước mổ ............................................................ 67 Bảng 3.8. Kết quả giải phẫu bệnh đại thể ...................................................... 68 Bảng 3.9. Kết quả giải phẫu bệnh tổn thương vi thể .................................... 69 Bảng 3.10. Phân loại gian đoạn bệnh ............................................................. 70 Bảng 3.11. Xử lý mạch máu trong thì tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên . 72 Bảng 3.12. Các yếu tố giải phẫu khó khăn khi tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên từ bên trái và cách xử trí trong mổ ................................... 73 Bảng 3.13. Một số kết quả khác trong thì tiếp cận. ........................................ 73 Bảng 3.14. Xử lý động mạch tá tuỵ dưới, động mạch tá tuỵ dưới sau từ bên phải. ............................................................................................ 74 Bảng 3.15. Lập lại lưu thông tiêu hoá ............................................................. 75 Bảng 3.16. Tai biến trong mổ.......................................................................... 76 Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 77 Bảng 3.18. Kết quả đạt được sau phẫu thuật .................................................. 78 Bảng 3.19. Biến chứng rò tuỵ sau mổ ............................................................ 80 Bảng 3.20. Biến chứng chảy máu sau mổ ...................................................... 80 Bảng 3.21. Biến chứng chậm lưu thông dạ dày sau mổ ................................ 81 Bảng 3.22. Biến chứng tiêu chảy sau mổ ........................................................ 82
Bảng 3.23. Biến chứng rò dưỡng chấp sau mổ .............................................. 82 Bảng 3.24. Phân loại biến chứng theo Clavien – Dindo ................................ 83 Bảng 3.25. Kết quả điều trị ............................................................................ 83 Bảng 3.26. Người bệnh truyền hoá chất sau mổ ............................................. 84 Bảng 3.27. Kết quả xa .................................................................................... 85
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi........................................... 59 Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính......................................................................... 60 Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện ............................................................................ 60 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 61 Biểu đồ 3.5. Các yếu tố giải phẫu khó khăn khi tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên từ bên trái trên thăm dò chẩn đoán hình ảnh .............. 65 Biểu đồ 3.6. Số lượng trocar* ........................................................................ 71 Biểu đồ 3.7. Phương thức thực hiện miệng nối ............................................. 74 Biểu đồ 3.8. Lâm sàng sau mổ ....................................................................... 79 Biểu đồ 3.9. Kết quả phẫu thuật đạt triệt căn ................................................. 84 Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm không bệnh sau mổ................................. 86 Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ........................................ 86
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu vùng tá tràng đầu tuỵ ........................................................ 3 Hình 1.2. ĐM cấp máu cho tá tràng - tụy ......................................................... 4 Hình 1.3. Phân loại động mạch tá tuỵ dưới, động mạch tá tuỵ dưới trước, động mạch tá tuỵ dưới sau .................................................................. 4 Hình 1.4. Phân chia tĩnh mạch vùng quai đầu hỗng tràng ................................ 7 Hình 1.5. Các nhóm hạch theo phân loại Nhật Bản .......................................... 8 Hình 1.6. Giải phẫu hệ thần kinh vùng đầu tuỵ ................................................ 9 Hình 1.7. Phân chia các vùng mô xơ sợi và thần kinh quanh động mạch mạc treo tràng trên ...................................................................................... 9 Hình 1.8. Các con đường tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên................. 16 Hình 1.9. Tiếp cận ĐMMTTT từ phía trái ...................................................... 18 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 41 Hình 4.1. Vị trí động mạch đại tràng giữa theo chu vi động mạch mạc treo tràng trên. .......................................................................................... 91 Hình 4.2. Khoảng cách trung bình giữa động mạch đại tràng giữa và động mạch hỗng tràng 1 ............................................................................. 92 Hình 4.3. Vị trí ĐMHT1 theo chu vi ĐMMTTT ............................................ 93 Hình 4.4. Các yếu tố khó khăn khi tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên từ phía trái ............................................................................................. 94 Hình 4.5. Tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ........ 96 Hình 4.6. Tổn thương u vùng tá tràng đầu tuỵ trên siêu âm nội soi ............... 98 Hình 4.7. Vị trí đặt trocar, hướng tiếp cận trong phẫu tích nội soi cắt khối tá tuỵ. ............................................................................................... 103 Hình 4.8. Vùng xuất phát của động mạch tá tuỵ dưới và động mạch hỗng tràng 1 ............................................................................................. 104 Hình 4.9. Vùng thuận lợi tiếp cận từ phía trái .............................................. 105
Hình 4.10. Hướng tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên trước tiên từ phía bên trái............................................................................................. 106 Hình 4.11. Các yếu tố khó khăn khi tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên từ phía trái ........................................................................................... 108 Hình 4.12. Diện cắt dưới 1mm...................................................................... 119 Hình 4.13. Hình ảnh tái phát ......................................................................... 121
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tuyến nằm ở đầu tụy, phần thấp ống mật chủ (OMC), tá tràng, bóng Vater được gọi chung là ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tụy, trong đó ung thư ống tuỵ gặp 82%, bóng Vater 9%, tá tràng 6%, OMC 3%. 1 Đây là bệnh lý có đáp ứng điều trị hoá chất thấp, tiên lượng xa kém, tỷ lệ sống 5 năm ung thư tá tràng khoảng 49%, ung thư vùng bóng Vater 45%, ung thư phần thấp OMC 27% và ung thư đầu tụy 18%.2 Bệnh được phát hiện thường ở giai đoạn muộn, các trường hợp còn khả năng phẫu thuật cũng cho thấy tỷ lệ di căn hạch bạch huyết lên đến 30-50% trong đó có 12-13% (NB) có di căn hạch bên trái động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT).3-6 Bên cạnh tỷ lệ di căn hạch cao thì tỷ lệ tế bào ung thư thâm nhập mạch máu, thần kinh, mô liên kết cũng cao hơn so với các loại ung thư khác. Lâm sàng NB đến sớm chủ yếu với các triệu chứng tiền ung thư, vàng da tắc mật. Ở giai đoạn muộn NB đến với triệu chứng đau bụng, hẹp môn vị hay tắc ruột và thường không còn khả năng cắt bỏ.7 Thăm dò cận lâm sàng ngoài chẩn đoán tổn thương thì chẩn đoán khả năng cắt bỏ khối u đóng vai trò rất quan trọng. Các phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Đối với khối u ở giai đoạn còn khả năng cắt bỏ thì điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị tốt nhất. Hiện nay, cắt khối tá tụy (CKTT) kết hợp nạo vét hạch và lấy toàn bộ mạc treo tụy đưa lại lợi ích sống còn cao nhất cho NB ung thư vùng tá tràng đầu tụy giai đoạn có thể cắt bỏ mà không là tăng biến chứng sau mổ.6,8-10,11 Tiếp cận ĐMMTTT trước tiên đã được chứng minh giúp kiểm soát sớm các mạch máu, giảm nguy cơ chảy máu trong mổ, thuận lợi hơn nạo vét hạch. Đặc biệt tiếp cận ĐMMTTT trước tiên giúp lấy được toàn bộ mạc treo tụy triệt để hơn. Cho đến nay có 6 con đường tiếp cận, mỗi con đường đều có những ưu nhược điểm, chỉ định khác nhau.12-17 Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu là một sự tiến bộ đột phá trong phẫu thuật nói chung, đặc biệt phẫu thuật ổ bụng nói
2 riêng. Phẫu thuật nội soi (PTNS) CKTT đã được chứng minh giúp NB giảm đau, vết mổ nhỏ, tiếp cận rõ ràng, nạo vét hạch nhiều hơn, giảm biến chứng sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, thời gian nằm viện ngắn hơn, mất máu ít hơn và thời gian sống bằng hoặc thậm chí nhiều hơn so với mổ mở.18-24 Ứng dụng tiếp cận ĐMMTTT trước tiên trong PTNS CKTT sẽ kết hợp được các lợi ích đã nêu trên, giúp cho chất lượng điều trị tốt hơn.25-27 Cấp máu cho vùng tá tràng đầu tuỵ ứng dụng trong phẫu thuật CKTT từ ĐMMTTT qua động mạch hỗng tràng 1 (ĐMHT1) và động mạch tá tuỵ dưới (ĐMTTD) hoặc động mạch tá tuỵ dưới trước (ĐMTTD trước) và động mạc tá tuỵ dưới sau (ĐMTTD sau). Theo nghiên cứu của Murakami 68,9% các mạch máu này đến từ phía bên trái ĐMMTTT.28 Takagi và cộng sự cũng cho rằng tiếp cận từ 2/3 phía trái chu vi ĐMMTTT, vùng xuất phát chủ yếu của ĐMHT1 và ĐMTTD, sẽ rất thuận lợi nếu đi từ phía trái ngược lại sẽ rất khó khăn nếu đi từ phía bên phải hoặc các con đường khác. 29 Ngoài ra tiếp cận ĐMMTTT từ phía trái sẽ trực tiếp, dễ nhìn thấy trong nội soi, đặc biệt mặt sau ĐMMTTT là vùng khó quan sát khi mổ mở nhưng nội soi lại quan sát rất rõ ràng. Mặc dù vậy cho đến nay, tìm kiếm trên y văn qua công cụ mạng internet chúng tôi thấy có rất ít nghiên cứu trên thế giới và chưa thấy nghiên cứu nào ở Việt Nam ứng dụng tiếp cận ĐMMTTT trước tiên từ phía trái trong PTNS CKTT.27,30-33 Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các người bệnh ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ được điều trị phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên trước tiên từ phía bên trái tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2021-2023. 2. Mô tả kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật nhóm người bệnh trên.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng tá tràng đầu tuỵ 1.1.1. Giải phẫu Hình 1.1. Giải phẫu vùng tá tràng đầu tuỵ.34 - Tá tràng: tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non, dài khoảng 25cm, hình chữ C ôm lấy đầu tụy và được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. Tá tràng được chia làm 4 phần, từ trên xuống dưới là: phần trên, phần xuống, phần ngang, phần lên. Tá tràng được cấu tạo gồm 5 lớp như các phần khác của ruột non gồm lớp niêm mạc tiết ra nhiều men tiêu hóa để tiêu hóa thức ăn, đặc biệt ở thành trong của phần xuống, lớp niêm mạc có hai nhú lồi vào lòng ruột là nhú tá bé ở trên (nơi đổ vào của ống tụy phụ), nhú tá lớn ở dưới nơi đổ vào của ống mật chủ và ống tụy chính. - Vùng đầu tuỵ: tụy là một tuyến tiêu hóa vừa ngoại tiết vừa nội tiết, màu trắng hồng, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến lách. Về ngoại tiết, tụy tiết ra dịch tụy có men tiêu hóa như amylase, lipase, trypsin, đổ vào tá tràng để tiêu hóa các chất đường, mỡ và đạm... Về nội tiết, tụy tiết ra insulin va glucagon đổ thẳng vào máu, có tác dụng chuyển hóa đường trong cơ thể. Tuỵ được chia thành đầu tuỵ, cổ tuỵ, thân tuỵ, đuôi tuỵ và mỏm móc tuỵ thuộc về vùng đầu tuỵ. Hệ thống ống tiết của phần tụy ngoại tiết hình xương cá, cuối cùng đổ vào 2 ống lớn: ống tụy chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini
4 - Động mạch cấp máu vùng đầu tuỵ ứng dụng trong phẫu thuật Hình 1.2. ĐM cấp máu cho tá tràng - tụy.34 Tụy nhận cấp máu từ 2 ĐM chính là ĐM thân tạng và ĐMMTTT. Trong đó vùng đầu tuỵ được cấp máu bởi 2 vòng nối phía trước và phía sau hình thành từ ĐM tá tuỵ trước trên – trước dưới, ĐM tá tuỵ sau trên – sau dưới. Các nhánh ĐM tá tuỵ trên đến từ ĐM thân tạng thường ít khi biến đổi, còn ĐMTTD đến từ ĐMMTTT có nhiều biến đổi về giải phẫu và ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình tiếp cận ĐMMTTT trong CKTT, đặc biệt tiếp cận từ phía trái. Năm 1999, Murakami và cộng sự nghiên cứu ĐM tuỵ dưới thấy có 4 dạng (hình 1.2). Dạng A: ĐMTTD có thân chung xuất phát từ ĐMHT1, chia làm 3 loại nhỏ a, b, c Dạng B: ĐMTTD xuất phát trực tiếp từ ĐMMTTT, chia làm 3 loại nhỏ a, b, c. Dạng C: ĐMTTD sau và ĐMTTD trước xuất phát độc lập từ ĐMHT1, chia làm 3 loại nhỏ a, b, c. Dạng D: gồm 2 loại. (a): ĐMTTD sau xuất phát từ ĐMMTTT còn ĐMTTD trước xuất phát từ quai hỗng tràng 11,3%; (b): ĐMTTD sau xuất phát từ ĐM gan phải còn ĐMTTD trước xuất phát từ quai hỗng tràng. Hình 1.3. Phân loại động mạch tá tuỵ dưới, động mạch tá tuỵ dưới trước, động mạch tá tuỵ dưới sau.28
5 Nghiên cứu về hệ mạch máu của tuỵ, Yoshiya Ishikawa và cộng sự thực hiện trên 155 NB thấy có 150 NB thấy có ĐMTTD. Các tác giả đã phân loại thành 3 dạng được nhìn thấy: a; phần lớn ĐMTTD chung thân với quai đầu hỗng tràng (66%), b; xuất phát trực tiếp từ ĐMMTTT (33%), c; xuất phát từ ĐM gan phải, ĐM gan phải đến từ ĐMMTTT 1%). 35 Trong tiếp cận ĐMMTTT vị trí xuất phát của ĐMTTD rất quan trọng. Giúp cho người phẫu thuật có chiến lược không chế và thắt ĐM từ phía bên phải hay bên trái, thắt gốc nhánh ĐMHT1 là đủ hay phải thắt riêng rẽ từng ĐM. - ĐM đại tràng phải, giữa và trái liên quan đến tiếp cận ĐMMTTT từ phía trái. Trong hầu hết các trường hợp ĐM đại tràng phải, ĐMĐTG, ĐM hồi đại tràng xuất phát độc lập từ SMA. Sobal và cộng sự nghiên cứu cho thấy có 41/50 (82%) trường hợp ĐMĐTG xuất phát độc lập từ ĐMMTTT, 7/50 (14%) trường hợp ĐMĐTG có thân chung với ĐM đại tràng phải.36 Nghiên cứu của Sonneland và cộng sự thấy có 26,7% có thân chung giữa ĐM đại tràng phải và ĐMĐTG.37 - Tĩnh mạch vùng đầu tuỵ Vùng đầu tuỵ được dẫn máu đi bởi vòng nối mặt trước và mặt sau hình thành bởi TM tá tuỵ trước/sau và trên/dưới. TM tá tuỵ sau trên: dẫn máu cho vùng mặt sau đầu tuỵ và tá tràng đổ vào phía sau bên TM cửa, phía trên chỗ hợp lưu TM lách và TMMTTT. TM tá tuỵ trước trên: dẫn máu mặt trước đầu tuỵ và tá tràng, kết nối với thân vị đại tràng kết thúc ở bờ phải TMMTTT khoảng 1,5-3,5cm dưới chỗ hợp lưu TMMTTT và TM lách. Các biến đổi về TM đổ về TMMTTT liên quan chặt chẽ với phẫu thuật vùng tá tràng đầu tuỵ.38 Năm 2019, Roberto Peltrini và cộng sự tổng hợp 12 nghiên cứu mô tả thân của Henle, các nghiên cứu thấy 74% có thân Henle ở trên tử thi, 86% có thân Henle ở trên các kết quả chẩn đoán hình ảnh.39
6 TM tá tuỵ dưới, TM tá tuỵ trước dưới và sau dưới: TM tá tuỵ sau dưới đi từ mạng mạch của tá tràng, chạy dọc lên trên vùng mỏm móc và đổ vào quai đầu hỗng tràng trước khi đổ vào TMMTTT, thỉnh thoảng hợp với TM tá tuỵ trước dưới tạo thành thân chung trước khi đổi vào TM quai đầu hỗng tràng.40 - Các biến đổi giải phẫu mạch máu vùng bên trái ĐMMTTT gây khó khăn khi tiếp cận từ phía trái. Động mạch gan phải đến từ ĐMMTTT: trường hợp biến thể giải phẫu ĐM gan phải đến từ ĐMMTTT ít gặp. Theo nghiên cứu của Vivian và cộng sự trên phim chụp CLVT có 2,42% trường hợp ĐM gan phải đến từ ĐMMTTT.41 Còn phẫu tích trên xác Usha Dandekar và cộng sự thấy ĐM gan phải đến từ ĐMMTTT chiếm 13,3%.42 Đây sẽ là yếu tố khó khăn khi phẫu tích mạc treo tuỵ bởi vì ĐM gan phải sẽ chạy trong mạc treo tuỵ đi lên phía cuống gan. Động mạch tuỵ dưới đến từ ĐMMTTT: bình thường cấp máu cho vùng thân đuôi tuỵ đến từ ĐM lách, tuy nhiên trong một số trường hợp có thể có ĐM cấp máu đến từ ĐMMTTT tạo vòng nối với các ĐM nuôi tuỵ đến từ ĐM lách. Nghiên cứu của Kumar và cộng sự có 13,3% trường hợp có nhánh đến từ ĐMMTTT cấp máu cho thân đuôi tuỵ, nhánh này thường đi mặt trước ĐMMTTT hướng về phía trái.43 Động mạch đại tràng trái đến từ ĐMMTTT: ĐM đại tràng trái bình thường xuất phát từ ĐMMTTD, tuy nhiên số ít trường hợp có thể đến từ ĐMMTTT. Nghiên cứu của Nigah và cộng sự thấy có 2% trường hợp ĐM đại tràng trái đến trực tiếp từ ĐMMTTT.36 Tĩnh mạch mạch treo tràng dưới: trong trường hợp TMMTTT đổ về TMMTTT sẽ bắt chéo trước ĐM gây cản trở khi phẫu tích. Do vậy có thể phải cắt bỏ TMMTTT để thuận lợi tiếp cận. Theo nghiên cứu của thì TMMTTT đổ về TM lách 50% trường hợp, đổ về TMMTTT 30% trường hợp còn lại là thể kết