Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:200

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý, kỹ thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki tại Bệnh viện E; Đánh giá kết quả sớm và trung hạn, nhận xét chỉ định phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki tại Bệnh viện E.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ THÀNH HƯNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP OZAKI ĐIỀU TRỊ BỆNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐƠN THUẦN TẠI BỆNH VIỆN E LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ THÀNH HƯNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP OZAKI ĐIỀU TRỊ BỆNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐƠN THUẦN TẠI BỆNH VIỆN E Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. ĐOÀN QUỐC HƯNG 2. GS. CAMILLERI LIONEL. HÀ NỘI – 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Ngô Thành Hưng, nghiên cứu sinh khóa 37, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại lồng ngực, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng và GS. CAMILLERI Lionel. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2021 Người viết cam đoan NGÔ THÀNH HƯNG
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CS : Cộng sự ĐM : Động mạch. ĐMC : Động mạch chủ. ĐMP : Động mạch phổi. ĐMV : Động mạch vành. ĐTĐ : Đái tháo đường ĐRTT : Đường ra thất trái. HoC : Hở chủ MNT : Màng ngoài tim THA : Tăng huyết áp. VNTMNK : Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. TB : Giá trị trung bình. ĐLC : Độ lệch chuẩn.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH Từ viết Tiếng Anh Tiếng Việt tắt AHA American heart association Hội tim mạch Hoa Kỳ Vmax Vitesse maximum Tốc độ tối đa của dòng máu NYHA New york heart association Hội tim mạch New York PHT Pressure haft time Thời gian giảm nửa áp lực VC Vena contracta Đường kính hở chủ tại gốc LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái LVESD Left ventricular end systolic Đường kính thất trái cuối tâm thu diameter LVEDD Left ventricular end diastolic Đường kính thất trái cuối tâm diameter trương TTE Transthoracic echocardiogram Siêu âm tim qua thành ngực AVA Aortic valve area Diện tích van ĐMC CCS Canadian cardiovascular society Hội tim mạch Canada Commissure Mép van
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Giải phẫu và ứng dụng giải phẫu của gốc động mạch chủ và màng ngoài tim. ....................................................................................................... 3 1.1.1. Vòng van động mạch chủ ........................................................................ 4 1.1.2. Các cánh van động mạch chủ.................................................................. 4 1.1.3. Các xoang Valsalva và các lỗ động mạch vành ................................... 6 1.1.4. Tam giác giữa các cánh van động mạch chủ ........................................ 8 1.1.5. Chỗ nối xoang - ống. ................................................................................ 9 1.1.6. Liên quan giải phẫu của gốc động mạch chủ. ...................................... 9 1.1.7. Giải phẫu màng ngoài tim. ....................................................................12 1.2. Bệnh van động mạch chủ ...................................................................... 14 1.2.1. Hẹp van động mạch chủ .........................................................................14 1.2.2. Hở van động mạch chủ...........................................................................18 1.3. Các phương pháp phẫu thuật van động mạch chủ ................................ 24 1.3.1. Chỉ định phẫu thuật van động mạch chủ.............................................24 1.3.2. Phẫu thuật thay van động mạch chủ. ...................................................27 1.3.3. Phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông. .......29 1.3.4. Phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki .......................................................................29 1.3.5. Tổng quan các nghiên cứu phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki ..................31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................38 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................39 2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................39
2.3. Phương tiện dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật. ................................... 41 2.4. Các quy trình kỹ thuật tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E. ............... 44 2.4.1. Quy trình chuẩn bị trước mổ. ................................................................44 2.4.2. Quy trình phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E. ..........47 2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu. ...................................................... 52 2.5.1. Các biến số trước mổ. .............................................................................52 2.5.2. Các biến số trong mổ. .............................................................................59 2.5.3. Các biến số sau mổ..................................................................................60 2.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................. 63 2.6.1. Kết quả sớm. ............................................................................................63 2.6.2. Kết quả theo dõi trung hạn. ...................................................................64 2.7. Phương pháp xử lý số liệu. ................................................................... 65 2.8. Đạo đức nghiên cứu. ............................................................................. 66 2.9. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 67 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 68 3.1. Đặc điểm trước mổ................................................................................ 68 3.1.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể. ...........................................................68 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch ..............................................70 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng trước mổ. ...............................................................71 3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng. .........................................................................72 3.1.5. Nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II.......................75 3.2. Đặc điểm trong mổ. ............................................................................... 75 3.2.1. Bảo vệ cơ tim trong mổ. .........................................................................75 3.2.2. Đường kính vòng van động mạch chủ đo bằng dụng cụ đo van nhân tạo trong mổ. .................................................................................75 3.2.3. Hình thái giải phẫu van động mạch chủ ..............................................76 3.2.4. Số cánh van động mạch chủ được tái tạo. ..........................................77 3.2.5. Kích thước các cánh van động mạch chủ được tái tạo. ....................77 3.2.6. Thời gian cặp động mạch chủ. ..............................................................78
3.2.7. Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể..........................................78 3.2.8. Thất bại kỹ thuật trong mổ. ...................................................................79 3.2.9. Kết quả siêu âm tim qua thực quản trong mổ. ...................................80 3.3. Kết quả sớm. ......................................................................................... 81 3.3.1. Thời gian thở máy sau mổ. ....................................................................81 3.3.2. Các biến chứng trong vòng 30 ngày đầu sau mổ. .............................84 3.3.3. Thời gian nằm tại phòng hồi sức sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ. .84 3.3.4. Kết quả siêu âm tim sau mổ 1 tháng ....................................................85 3.4. Kết quả trung hạn. ................................................................................. 88 3.4.1. Tỷ lệ sống còn sau mổ trong thời gian theo dõi trung hạn. .............88 3.4.2. Tỷ lệ mổ lại do van động mạch chủ tái tạo khi theo dõi trung hạn. .... 89 3.4.3. Tỷ lệ hở van động mạch chủ tái tạo mức độ vừa trở lên..................89 3.4.4. Huyết động qua van động mạch chủ tái tạo. ......................................90 3.4.5. Thay đổi về phân suất tống máu tâm thất trái và kích thước buống thất trái. ....................................................................................................93 3.4.6. Các biến chứng xảy ra trong thời gian theo dõi trung hạn. .............94 3.4.7. Các yếu tố tương quan với tỷ lệ tử vong và các biến chứng trung hạn..95 3.4.8. Triệu chứng lâm sàng trước mổ và sau mổ khi theo dõi trung hạn. ......97 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 98 4.1. Đặc điểm bệnh lý van động mạch chủ. ................................................. 98 4.1.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể. ...........................................................98 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch. ..............................................100 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng. ..........................................................................102 4.1.4. Đặc điểm siêu âm tim trước mổ. ........................................................104 4.1.5. Tiên lượng nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II. ......107
4.2. Nhận xét chỉ định phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E. ........................................................................................................ 108 4.3. Quy trình phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki................................................................ 110 4.3.1. Màng ngoài tim tự thân xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde. ....110 4.3.2. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki. .........................113 4.4. Đặc điểm trong mổ. ............................................................................. 116 4.4.1. Chiến lược bảo vệ cơ tim trong mổ. ..................................................116 4.4.2. Bất thường van động mạch chủ hai cánh van ..................................117 4.4.3. Phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ với nhóm bệnh nhân có vòng van động mạch chủ nhỏ. .....................................................................118 4.4.4. Tái tạo một cánh van động mạch chủ. ...............................................120 4.4.5. Tái tạo van động mạch chủ trong trường hợp van động mạch chủ bất thường hai cánh van. .....................................................................122 4.4.6. Kích thước các cánh van động mạch chủ. ........................................125 4.4.7. Thất bại kỹ thuật. ...................................................................................126 4.4.8. Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động mạch chủ. ...............................................................................................127 4.5. Kết quả sớm. ....................................................................................... 129 4.5.1. Thời gian thở máy và thời gian nằm phòng hồi sức. ......................129 4.5.2. Biến chứng sớm sau phẫu thuật. .........................................................130 4.5.3. Thời gian nằm viện sau mổ. ................................................................135 4.5.4. Lựa chọn chống đông sau mổ: Kháng vitamin K hay chống ngưng tập tiểu cầu. ...........................................................................................135
4.6. Kết quả theo dõi trong thời gian trung hạn sau mổ. ........................... 136 4.6.1. Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi trung hạn sau mổ...............136 4.6.2. Tỷ lệ hở van động mạch chủ trong thời gian theo dõi trung hạn. 139 4.6.3. Tỷ lệ phẫu thuật lại do van động mạch chủ khi theo dõi trung hạn. ......140 4.6.4. Kết quả siêu âm tim. .............................................................................142 4.7. Các biến chứng thường gặp trong thời gian theo dõi trung hạn sau phẫu thuật van động mạch chủ. .......................................................................... 144 KẾT LUẬN .................................................................................................. 147 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 150 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại mức độ hẹp van động mạch chủ.................................. 18 Bảng 1.2. Nguyên nhân hở van động mạch chủ. ......................................... 21 Bảng 1.3. Phân loại hở van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ.... 22 Bảng 1.4. Tỷ lệ sống còn và tỷ lệ phải mổ lại trong các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân. . 34 Bảng 2.1. Các biến nền. ............................................................................... 52 Bảng 2.2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch. ................................. 52 Bảng 2.3. Phân loại tăng huyết áp động mạch............................................. 53 Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường. ....................................... 53 Bảng 2.5. Phân loại mức độ đau ngực theo Hội tim mạch học Canada ...... 54 Bảng 2.6. Các biến số trên siêu âm tim. ...................................................... 55 Bảng 2.7. Phân loại hẹp van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ .. 57 Bảng 2.8. Phân loại hở van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ .. 58 Bảng 2.9. Các biến số trong mổ. .................................................................. 59 Bảng 2.10. Các biến số theo dõi trên siêu âm tim. ........................................ 60 Bảng 2.11. Các thông số biến chứng chu phẫu khác. .................................... 62 Bảng 3.1. Chỉ số nhân trắc của các bệnh nhân ............................................ 69 Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch ...................................... 70 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng trước mổ ...................................................... 71 Bảng 3.4. Các nguyên nhân gây bệnh van động mạch chủ ......................... 72 Bảng 3.5. Các biến số chẩn đoán hẹp van động mạch chủ.......................... 74 Bảng 3.6. Các biến số chẩn đoán hở van động mạch chủ ........................... 74 Bảng 3.7. Phân loại van động mạch chủ hai cánh van. ............................... 76 Bảng 3.8. Kích thước các cánh van ĐMC bằng MNT ................................ 77 Bảng 3.9. Thời gian cặp ĐMC với nhóm bất thường hai cánh van. ........... 78
Bảng 3.10. Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể với nhóm bất thường hai cánh van ................................................................................. 79 Bảng 3.11. Kết quả siêu âm tim qua thực quản trong mổ ............................. 80 Bảng 3.12. Phân tích hồi quy đa biến đánh giá các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian thở máy ...................................................... 82 Bảng 3.13. Các biến chứng trong vòng 30 ngày đầu sau mổ ........................ 84 Bảng 3.14. Thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện sau mổ . .............. 84 Bảng 3.15. Thông số siêu âm tim sau mổ 1 tháng ......................................... 85 Bảng 3.16. Phân tích hồi quy đa biến đánh giá các yếu tố liên quan đến các biến chứng chu phẫu ................................................................... 86 Bảng 3.17. Kết quả huyết động qua van động mạch chủ tái tạo 12 tháng sau mổ.......................................................................................... 92 Bảng 3.18. Kết quả huyết động của nhóm bệnh nhân có vòng van động mạch chủ nhỏ ........................................................................................ 93 Bảng 3.19. Phân suất tống máu tâm thất trái ................................................. 93 Bảng 3.20. Kích thước thất trái ở nhóm hở van động mạch chủ. .................. 94 Bảng 3.21. Phân tích hồi quy đa biến đánh giá các yếu tố liên quan đến các biến chứng tới trung hạn ............................................................. 95 Bảng 3.22. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trước và sau mổ ......................... 97 Bảng 4.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể trong các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng phương pháp Ozaki ....................... 98 Bảng 4.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ........................................... 100 Bảng 4.3. Triệu chứng khó thở theo phân độ NYHA ................................ 102 Bảng 4.4. Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ trên siêu âm ............ 104 Bảng 4.5. So sánh diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo van nhân tạo. .................................................................................... 120
Bảng 4.6. Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động mạch chủ.................................................................................... 127 Bảng 4.7. Thời gian thở máy và thời gian nằm tại phòng hồi sức sau mổ .... 129 Bảng 4.8. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ ................................... 130 Bảng 4.9. Các biến chứng khác trong 30 ngày đầu sau mổ....................... 132 Bảng 4.10. Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi trung hạn ...................... 136 Bảng 4.11. Tỷ lệ phẫu thuật lại liên quan tới van động mạch chủ tái tạo bằng theo phương pháp Ozaki. .......................................................... 140 Bảng 4.12. Chênh áp tối đa qua van động mạch chủ tái tạo........................ 142 Bảng 4.13. Diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo ................. 142 Bảng 4.14. Vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ tái tạo ......... 143
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ giới tính ............................................................. 68 Biểu đồ 3.2. Phân nhóm tuổi bệnh nhân...................................................... 69 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) ................. 70 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ rung nhĩ trước mổ .......................................................... 72 Biểu đồ 3.5. Phân bố hình thái tổn thương van động mạch chủ. ................ 73 Biểu đồ 3.6. Phân suất tống máu tâm thất trái trước mổ ............................. 73 Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo điểm EuroSCORE II. ...................... 75 Biểu đồ 3.8. Đường kính vòng van động mạch chủ đo trong mổ ............... 75 Biểu đồ 3.9. Hình thái giải phẫu van động mạch chủ ................................. 76 Biểu đồ 3.10. Số cánh van động mạch chủ được tái tạo ............................... 77 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ thất bại kỹ thuật trong mổ.............................................. 79 Biểu đồ 3.12. Phân bố bệnh nhân theo thời gian thở máy sau mổ. ............... 81 Biểu đồ 3.13. Biểu đồ Kaplan-Meier thể hiện tỷ lệ sống sau mổ trung hạn. 88 Biểu đồ 3.14. Biểu đồ Kaplan-Meier thể hiện tỷ lệ mổ lại sau mổ. .............. 89 Biểu đồ 3.15. Biểu đồ Kaplan- Meier thể hiện tỷ lệ hở van động mạch chủ sau tái tạo mức độ vừa-nhiều. ................................................. 89 Biểu đồ 3.16. Chênh áp tối đa qua van động mạch chủ tái tạo. .................... 90 Biểu đồ 3.17. Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ tái tạo.............. 91 Biểu đồ 3.18. Diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo. .............. 91 Biểu đồ 3.19. Vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ tái tạo ....... 92 Biểu đồ 3.20. Biểu đồ Kaplan- Meier thể hiện tỷ lệ xảy ra các biến chứng trong thời gian theo dõi trung hạn. ......................................... 94
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Lược đồ các thành phần của gốc động mạch chủ. ........................ 3 Hình 1.2. Thiết đồ 3D vòng van động mạch chủ. ......................................... 4 Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc qua van động mạch chủ. .................................... 5 Hình 1.4. Sơ đồ cánh van động mạch chủ. ................................................... 6 Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang ĐMC, van ĐMC nhìn từ trên xuống dưới. .... 6 Hình 1.6. Lược đồ mô phỏng dòng chảy trong lòng ĐMC. ......................... 7 Hình 1.7. Sơ đồ vị trí xuất phát hai lỗ động mạch vành. .............................. 8 Hình 1.8. Lược đồ các tam giác giữa các cánh van động mạch chủ. ........... 8 Hình 1.9. Tương quan tỷ lệ đường kính vòng van động mạch chủ và chỗ nối xoang ống thời kỳ tâm thu và tâm trương. ............................. 9 Hình 1.10. Liên quan của gốc động mạch chủ với thân động mạch phổi, van động mạch phổi và các buồng tim. ............................................. 10 Hình 1.11. Liên quan của gốc động mạch chủ với vách liên thất. ............... 10 Hình 1.12. Thiết đồ cắt ngang qua đáy tim. .................................................. 11 Hình 1.13. Lược đồ hệ thống dẫn truyền tự động trong tim. ........................ 12 Hình 1.14. Hình thái thương tổn giải phẫu van động mạch chủ................... 17 Hình 1.15. Các cơ chế hở van động mạch chủ theo phân loại Carpentier.... 21 Hình 1.16. Các loại van tim nhân tạo. .......................................................... 28 Hình 1.17. Phương Pháp Ross ...................................................................... 28 Hình 1.18. Bộ dụng cụ Ozaki dùng nhiều lần ................................................. 30 Hình 1.19. Các Biểu đồ kết quả nghiên cứu của Ozaki và cs........................... 33 Hình 1.20. Biểu đồ Kaplan Meier thể hiện tỷ lệ sống khi theo dõi trung hạn với nhóm van động mạch chủ hai cánh vanh. ............................ 33 Hình 1.21. Biểu đồ so sánh diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ trước mổ, sau mổ 1 tuần và trung hạn sau mổ. ........................... 35
Hình 1.22. Hình ảnh siêu âm tim (A,B) và chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân sau mổ tái tạo van động mạch chủ 5 năm. ......................... 36 Hình 1.23. Hình ảnh thay van động mạch chủ qua đường ống thông (A,B) và kết quả siêu âm tim (C,D) của bệnh nhân sau phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki. ........................... 36 Hình 2.1. Máy thở Drager Primus. ............................................................. 41 Hình 2.2. Hệ thống tim phổi nhân tạo Terumo. .......................................... 42 Hình 2.3. Bộ dụng cụ phẫu thuật tim hở Aesculap. .................................... 42 Hình 2.4. Các loại chỉ khâu mạch máu. ...................................................... 43 Hình 2.5. Dao siêu âm Harmonic dùng lấy màng ngoài tim. ..................... 43 Hình 2.6. Bộ dụng cụ đo kích thước và tạo hình các cánh van .................. 43 Hình 2.7. Dung dịch 100 ml glutaraldehyde 0,6%- tousimis® Fixatives .. 44 Hình 2.8. Quy trình lấy và xử lý màng ngoài tim. ........................................ 48 Hình 2.9. A: Đánh dấu vị trí mở động mạchc hủ. B: Cắt bỏ van ĐMC và lấy vôi. C: Đo kích thước các cánh van ...................................... 51 Hình 2.10. Quy trình tạo các cánh van bằng màng ngoài tim. ..................... 51 Hình 2.11. Khâu các cánh van bằng màng ngoài tim vào vòng van động mạch chủ. .................................................................................... 52 Hình 4.1. Biểu đồ tỷ lệ tử vong theo phân suất tống máu thất trái. .......... 106 Hình 4.2. Biểu đồ so sánh độ bền của các vật liệu khác nhau. ................. 112 Hình 4.3. Biểu đồ so sánh độ đàn hồi giữa các vật liệu khác nhau. ......... 112 Hình 4.4. Sơ đồ màng ngoài tim với độ dày khác nhau. .......................... 114 Hình 4.5. Vị trí tiếp xúc của van tự nhiên và van sau tái tạo.................... 115 Hình 4.6. Các vị trí khâu trên cánh van bằng màng ngoài tim vào vòng van động mạch chủ tương ứng. ....................................................... 115
Hình 4.7. A: Thiết kế cánh van bằng màng ngoài tim với hai phần dư ra 5mm mỗi bên nhằm tăng tính chịu lực của cánh van. B: Cách khâu dựng các mép van ra ngoài thành động mạch chủ. .......... 116 Hình 4.8. Phân loại van động mạch chủ hai cánh van theo Sievers và cs. .... 117 Hình 4.9. Lược đồ phẫu thuật theo phương pháp Manouguian. ............... 119 Hình 4.10. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cánh vành phải (bên phải), cánh vành phải sau khi tái tạo (bên trái)............................................ 121 Hình 4.11. Chiều dài bờ tự do trong trường hợp van động mạch chủ hai cánh van và ba cánh van .................................................................... 122 Hình 4.12. A-B: Tái tạo van ĐMC hai cánh van nhóm 0. C,D: Đo kích thước hai cánh van. E,F: Cắt độc lập hai cánh van mới. G: khâu cánh van mới vào vòng van. H: Van ĐMC hai cánh van sau khi được tái tạo. ........................................................................................ 124 Hình 4.13. Biểu đồ Kaplan Meier thể hiện tỷ lệ mổ lại sau phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim. ............................... 141
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van động mạch chủ là bệnh van tim thường gặp nhất ở người trưởng thành tại các nước phát triển.1 Tại Mỹ và Châu Âu, trên 50% số ca mổ tim hở có liên quan đến bệnh van động mạch chủ.2 Đặc biệt với nhóm người cao tuổi tỷ lệ mắc bệnh van động mạch chủ là trên 2% quần thể.3 Tại Việt Nam, bệnh van động mạch chủ cũng là một bệnh van tim thường gặp và có xu hướng gia tăng theo thời gian. Van động mạch chủ nằm ngăn cách giữa tâm thất trái và động mạch chủ lên, cấu tạo gồm ba cánh van hình bán nguyệt.4 Bệnh van động mạch chủ đơn thuần là những trường hợp chỉ có thương tổn ở van động mạch chủ mà không có tổn thương khác ở tim đi kèm, bao gồm hẹp van, hở van hoặc hẹp hở van động mạch chủ phối hợp. Các nguyên nhân gây bệnh van động mạch chủ gồm thoái hoá, vôi hoá van, tổn thương van hậu thấp, nhiễm trùng, bẩm sinh.1,4,5,6 Bệnh thường tiến triển âm thầm trong thời gian dài, không có triệu chứng. Tuy nhiên, khi đã có các triệu chứng khó thở, đau ngực hoặc ngất thì bệnh thường tiến triển nặng với tỷ lệ tử vong cao do đó cần chẩn đoán và điều trị kịp thời.7 Các phương pháp điều trị bệnh van động mạch chủ bao gồm điều trị nội khoa, phẫu thuật sửa/tái tạo van ĐMC hoặc thay van động mạch chủ và phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông. Trong đó, phương pháp điều trị nội khoa nhằm giảm gánh nặng cho tim mà không điều trị được tổn thương của van.7 Phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông ngày càng được áp dụng nhiều hơn với các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.8 Phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van tim nhân tạo vẫn là phương pháp điều trị phổ biến tại hầu hết các cơ sở phẫu thuật tim mạch trên thế giới cũng như tại Việt Nam.9 Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn có những hạn chế liên quan đến van nhân tạo như các biến chứng do sử dụng thuốc chống đông kéo dài với van nhân tạo cơ học;10,11 Thoái hoá sớm đối với van nhân tạo sinh học, đặc biệt là với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi
2 dẫn đến thời gian hoạt động của van ngắn, sớm phải mổ thay lại van.12,13 Mặt khác, huyết động qua van nhân tạo cũng không tốt như van tự nhiên do diện tích hiệu dụng nhỏ hơn và phản ứng dẫn tới phì đại xơ cơ dưới van nhân tạo.14 Đối với phẫu thuật bệnh lý van tim nói chung và van ĐMC nói riêng thì phẫu thuật sửa chữa bảo hoặc tái tạo nên được ưu tiên hơn so với thay van nhân tạo. Tuy nhiên, các phương pháp phẫu thuật sửa chữa/tái tạo van động mạch chủ trước đây còn hạn chế do cấu trúc giải phẫu phức tạp của gốc động mạch chủ, các kỹ thuật khó thực hiện.15 Phương pháp tái tạo độc lập các cánh van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân đã xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0.6% được thực hiện lần đầu tiên bởi Ozaki và cs, tại trường Đại học Toho, Tokyo, Nhật Bản từ tháng 4 năm 2007.16 Đến nay phương pháp này đã được thực hiện tại nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới với một số lượng lớn bệnh nhân đã được phẫu thuật thành công.17 Phương pháp được kỳ vọng sẽ khắc phục các vấn đề tồn tại của van nhân tạo như huyết động qua van tốt, không phải dùng thuốc chống đông kéo dài như van cơ học, tránh thoái hoá van sớm như van sinh học.18 Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki còn là phương pháp mới, hiện chỉ được áp dụng ở 2 trung tâm phẫu thuật tim mạch, ít các bài báo khoa học được công bố và chưa có nghiên cứu nào về phương pháp này được thực hiện.19,20,21 Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý, kỹ thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki tại Bệnh viện E. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn, nhận xét chỉ định phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki tại Bệnh viện E.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu và ứng dụng giải phẫu của gốc động mạch chủ và màng ngoài tim. Gốc động mạch chủ (ĐMC) là thành phần nằm giữa và kết nối đường ra thất trái (ĐRTT) với ĐMC lên. Gốc ĐMC có cấu tạo đơn giản về hình thái nhưng bao gồm các cấu trúc đại thể và vi thể phù hợp ở mức tối ưu với nhiệm vụ và chức năng của nó, các cấu trúc này góp phần vào chức năng của toàn bộ gốc ĐMC bao gồm giãn nở theo chu kỳ tim, là kênh một chiều dẫn lưu thể tích máu lớn, duy trì dòng chảy theo tầng, đảm bảo sức cản tối thiểu tác động lên thành mạch trong các điều kiện và yêu cầu huyết động khác nhau.22,23,24 Gốc ĐMC có cấu tạo gồm 5 thành phần khác nhau (Hình 1.1). Hình 1.1. Lược đồ các thành phần của gốc động mạch chủ. “Nguồn: Charitos 2013”.25