Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng dẫn của Technetium-99m

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:161

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng dẫn của Technetium-99m" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với tỷ lệ nhận diện và tỷ lệ di căn hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m; Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác, tỷ lệ âm tính giả của sinh thiết hạch lính gác khi nhuộm HE trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m; Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác của cắt lạnh hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng dẫn của Technetium-99m

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM ĐỨC NHẬT MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC TRONG UNG THƯ DƯƠNG VẬT DƯỚI SỰ HƯỚNG DẪN CỦA TECHNETIUM-99M LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM ĐỨC NHẬT MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC TRONG UNG THƯ DƯƠNG VẬT DƯỚI SỰ HƯỚNG DẪN CỦA TECHNETIUM-99M CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU MÃ SỐ: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1: PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI 2: PGS.TS. BÙI CHÍ VIẾT TP. HỒ CHÍ MINH - 2024
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................... ii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT .............................................iii DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................ v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... vii DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ ..........................................................viii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Giải phẫu học dương vật và dẫn lưu bạch huyết ........................................ 3 1.2. Chẩn đoán hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật ................................ 8 1.3. Điều trị hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật ................................... 11 1.4. Sinh thiết hạch lính gác ............................................................................ 20 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 31 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 31 2.2.Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 31 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 32 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ............................................................................ 32 2.5. Các biến số chính trong nghiên cứu ......................................................... 32 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu ................................. 37 2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 39 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ................................................................ 45 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 48 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 50 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................... 50 3.2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến phát hiện và di căn hạch lính gác ..... 74 3.3. Sự tương hợp giữa tình trạng di căn hạch lính gác và hạch vùng ............ 76
3.4. Sự tương hợp giữa cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính gác ........................ 76 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 79 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................. 79 4.2. Bàn luận về phát hiện hạch lính gác và đặc điểm hạch lính gác ............. 93 4.3. Bàn luận về sự tương hợp giữa cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính gác ... 105 4.4. Bàn luận về sự tương hợp giữa sinh thiết hạch lính gác và hạch vùng . 107 4.5. Bàn luận về vấn đề an toàn phóng xạ..................................................... 110 4.6. Bàn luận về biến chứng .......................................................................... 111 4.7. Hạn chế của đề tài .................................................................................. 111 KẾT LUẬN ................................................................................................... 113 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 115 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ ............... CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ................................................. TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... PHỤ LỤC ............................................................................................................
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là luận án của riêng tôi. Các số liệu là do tôi thu thập và phân tích, chưa được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào trước đây. Tác giả luận án PHẠM ĐỨC NHẬT MINH
ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer BMI Body Mass Index cN Clinical Nodes cT Clinical Tumor CT Computerized Tomography ĐVPX Đồng vị phóng xạ EAU European Association of Urology FNA Fine needle aspiration G Grad Gy Gray Nhuộm HE Nhuộm Hematoxylin và Eosin HLG Hạch lính gác HPV Human papilloma virus KĐH Không điển hình LS Lâm sàng MRI Magnetic Resonance Imaging NCCN National Comprehensive Cancer Network PET Positron Emission Tomography pN Pathologic Nodes pT Pathologic Tumor SA Siêu âm SPECT Single Photon Emission Computed Tomography STHLG Sinh thiết hạch lính gác TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
iii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Count Số đếm cN (Clinical Nodes) Xếp hạng lâm sàng hạch vùng cT (Clinical Tumor) Xếp hạng lâm sàng bướu Dynamic sentinel lymph nodes dissection Sinh thiết động hạch lính gác EAU (European Association of Urology) Hội tiết niệu Châu Âu False negative Âm tính giả FNA (Fine needle aspiration) Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ False positive Dương tính giả First echelon inguinal lymph nodes Hạch bẹn chặng đầu tiên Gamma detection probe Đầu dò phóng xạ Hand held gamma probe Đầu dò phóng xạ cầm tay HPV (Human papilloma virus) Virus sinh u nhú ở người Immunohistochemical staining Nhuộm hóa mô miễn dịch Lympho scintigraphy Xạ hình mạch bạch huyết Modified inguinal lymph nodes dissection Nạo hạch bẹn biến đổi Negative predictive value Giá trị tiên đoán âm Nomogram Toán đồ Radiopharmaceutical Dược chất phóng xạ Robotic assisted video endoscopic inguinal Nạo hạch bẹn nội soi có hỗ trợ lymph nodes dissection robot Xếp hạng giải phẫu bệnh hạch pN (Pathologic Nodes) vùng pT (Pathologic Tumor) Xếp hạng giải phẫu bệnh bướu Sentinel lymph node Hạch lính gác
iv Sentinel lymph nodes biopsy Sinh thiết hạch lính gác Video endoscopic inguinal lymph nodes Nạo hạch bẹn nội soi dissection
v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại nhóm nguy cơ di căn hạch bẹn ................................... 18 Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng và thực thể ................................................ 52 Bảng 3.2: Đặc điểm bướu nguyên phát ....................................................... 55 Bảng 3.3: Tính chất của hạch sờ chạm trên lâm sàng theo vùng bẹn ......... 57 Bảng 3.4: Tình trạng hạch bẹn trên lâm sàng ............................................. 58 Bảng 3.5: Tính chất hạch bẹn trên siêu âm ................................................. 58 Bảng 3.6: Tình trạng hạch bẹn trên siêu âm ............................................... 59 Bảng 3.7: Tỷ lệ thực hiện FNA hạch dưới hướng dẫn siêu âm .................. 60 Bảng 3.8: Xếp hạng trước phẫu thuật yếu tố bướu và hạch vùng ............... 60 Bảng 3.9: Grad mô học của bướu nguyên phát ........................................... 61 Bảng 3.10: Số đếm hạch lính gác và bướu lúc phẫu thuật .......................... 65 Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật và chiều dài vết mổ sinh thiết hạch lính gác .................................................................................................... 65 Bảng 3.12: Số lượng hạch lính gác theo phân vùng hạch của Daseler ....... 68 Bảng 3.13: Kết quả cắt lạnh hạch lính gác .................................................. 69 Bảng 3.14: Kết quả nhuộm HE hạch lính gác ............................................. 70 Bảng 3.15: Phẫu thuật điều trị bướu nguyên phát ....................................... 71 Bảng 3.16: Kết quả giải phẫu bệnh hạch vùng sau nhuộm HE .................. 71 Bảng 3.17: Số hạch vùng nạo được sau phẫu thuật nạo hạch bẹn .............. 72 Bảng 3.18: Xếp hạng yếu tố T và N sau phẫu thuật ................................... 72 Bảng 3.19: Biến chứng phẫu thuật nạo hạch vùng ..................................... 73 Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến phát hiện hạch lính gác .................... 74 Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến di căn hạch lính gác ......................... 75 Bảng 3.22: Tương hợp giữa tình trạng di căn hạch lính gác và hạch vùng ......................................................................................................... 76
vi Bảng 3.23: Tương hợp giữa kết quả cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính gác ........................................................................................................... 76 Bảng 3.24: Phân tích 6 vùng bẹn không nhận diện hạch lính gác .............. 77 Bảng 3.25: Phân tích 6 vùng bẹn (5 bệnh nhân) có hạch lính gác bị di căn và 1 vùng bẹn di căn hạch không phải hạch lính gác ....................... 78 Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ phát hiện hạch nóng .............................................. 95 Bảng 4.2: So sánh độ nhạy, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác sinh thiết hạch lính gác ................................................................................... 107
vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi ............................................................................ 50 Biểu đồ 3.2: Lý do nhập viện ...................................................................... 51 Biểu đồ 3.3: Thời gian khởi bệnh ............................................................... 51 Biểu đồ 3.4: Tình trạng hẹp da quy đầu ...................................................... 52 Biểu đồ 3.5: Tình trạng hút thuốc lá ........................................................... 53 Biểu đồ 3.6: Mức độ hút thuốc lá................................................................ 53 Biểu đồ 3.7: Số người con của bệnh nhân .................................................. 54 Biểu đồ 3.8: Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI ................................. 54 Biểu đồ 3.9: Hạch vùng sờ chạm trên lâm sàng.......................................... 56 Biểu đồ 3.10: Hạch nóng trên xạ hình mạch bạch huyết theo bệnh nhân ......................................................................................................... 61 Biểu đồ 3.11: Hạch nóng trên xạ hình mạch bạch huyết theo vùng bẹn ........................................................................................................... 62 Biểu đồ 3.12: Số hạch nóng phát hiện theo vùng bẹn bằng xạ hình mạch bạch huyết ...................................................................................... 63 Biểu đồ 3.13: Số hạch nóng phát hiện trên mỗi bệnh nhân bằng xạ hình mạch bạch huyết.............................................................................. 64 Biểu đồ 3.14: Số hạch lính gác sinh thiết được theo vùng bẹn ................... 66 Biểu đồ 3.15: Số hạch lính gác sinh thiết được trên mỗi bệnh nhân .......... 67
viii DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ Hình 1.1: Giải phẫu dương vật .................................................................... 3 Hình 1.2: Cấu tạo thể cương và các lớp bọc dương vật .............................. 4 Hình 1.3: Dẫn lưu bạch huyết từ dương vật đến vùng bẹn ......................... 6 Hình 1.4: Ñaëc ñieåm sieâu aâm haïch bình thöôøng vaø haïch di caên .............. 10 Hình 1.5: Naïo haïch beïn bieán ñoåi ............................................................ 12 Hình 1.6: Phẫu thuật nội soi nạo hạch bẹn .................................................. 13 Hình 1.7: Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot nạo hạch bẹn ......................... 14 Hình 1.8: Toán đồ tiên lượng di căn hạch trên bệnh nhân cN0-2 carcinoma dương vật của Shao ............................................................... 17 Hình 1.9: Kyõ thuaät sinh thieát haïch lính gaùc theo Cabanas ..................... 21 Hình1.10: Hình SPECT và SPECT-CT ...................................................... 24 Hình 1.11: Hạch lính gác phát hiện ở đường rạch da vùng bẹn nhờ nhuộm xanh trong lúc phẫu thuật ............................................................ 25 Hình 1.12: Sử dụng đầu dò cận hồng ngoại để phát hiện huỳnh quang và hình ảnh huỳnh quang của hạch – mạch bạch huyết .......................... 26 Hình 2.1: Máy phát Tc-99m đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu TP.HCM .................................................................................................. 37 Hình 2.2: Buồng tách chiết dược chất đồng vị phóng xạ đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu TP.HCM ........................................................... 38 Hình 2.3: Sulfur Colloid đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu TP.HCM .................................................................................................. 38 Hình 2.4: máy SPECT đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu TP.HCM .................................................................................................. 38 Hình 2.5: Đầu dò phóng xạ cầm tay đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu TP.HCM ......................................................................................... 39
ix Hình 2.6: Chiết xuất dược chất phóng xạ tại khoa Y học hạt nhân bệnh viện Ung bướu và chứa trong ống tiêm 1ml trữ trong hộp chì ...... 41 Hình 2.7: Tiêm dược chất đồng vị phóng xạ BN Nguyễn Văn S. .............. 42 Hình 2.8: Dùng đầu dò phóng xạ cầm tay xác định hạch nóng (hình A) và hạch bình thường (hình B) ngày trước phẫu thuật ....................... 43 Hình 2.9: Đường mổ nhỏ sinh thiết hạch lính gác ...................................... 44 Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu ................................................................. 45 Hình 4.1: Bướu có kiểu ăn lan bề mặt ........................................................ 82 Hình 4.2: Bướu có kiểu ăn lan thẳng đứng theo chiều dọc ........................ 82 Hình 4.3: Toán đồ Ficarra và Kattan – Mô hình tiên lượng di căn hạch bẹn trong ung thư dương vật .......................................................... 83 Hình 4.4: Hiện tượng bít tắc và tái phân bố đường dẫn lưu bạch huyết ........................................................................................................ 86 Hình 4.5: Xạ hình mạch bạch huyết (mặt trước, chưa đánh dấu) ............... 98 Hình 4.6: Xạ hình mạch bạch huyết (mặt trước, có đánh dấu) ................... 99 Hình 4.7: Số đếm hạch lính gác sau khi bộc lộ qua đường mổ nhỏ vùng bẹn P dựa vào đầu dò phóng xạ cầm tay ........................................ 100 Hình 4.8: Bóc tách sinh thiết hạch lính gác qua đường mổ nhỏ vùng bẹn phải ................................................................................................... 101 Hình 4.9: Ghi nhận lại số đếm hạch nóng (hình A) và hạch bình thường (hình B) vùng bẹn 2 bên ............................................................. 102 Hình 4.10: Phân vùng hạch bẹn nông theo Daseler .................................... 103 Hình 4.11: Nghiên cứu cơ bản về dẫn lưu bạch huyết của Dewire ........... 104
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dương vật là bệnh hiếm gặp ở các nước châu Âu, châu Mỹ nhưng khá thường gặp tại các nước châu Á, châu Phi1. Theo Globocan 2020, tại Việt Nam, căn bệnh này đứng hàng thứ 27 trong các loại ung thư hiện nay với tỷ lệ hiện mắc là 2,14/100.000 dân2. Đây là loại bệnh có diễn tiến tại chỗ tại vùng với hạch bẹn thường là vị trí di căn đầu tiên và điều trị chủ yếu là phẫu thuật nạo hạch bẹn 3. Hiện nay, việc chẩn đoán tình trạng hạch bẹn di căn trước phẫu thuật vẫn còn là một thách thức dù có những tiến bộ của chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET scan, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm4. Nhưng vào thời điểm chẩn đoán, chỉ có khoảng 25% bệnh nhân có di căn hạch bẹn5. Do đó, thực hiện nạo hạch bẹn thường quy thì một số lượng đáng kể bệnh nhân sẽ bị nạo hạch bẹn không cần thiết. Trong khi đó, phẫu thuật này để lại nhiều biến chứng và di chứng đáng kể6, ngay cả kỹ thuật nạo hạch bẹn ít xâm lấn như phẫu thuật nội soi hay nội soi hỗ trợ robot. Ngược lại, chiến lược “chờ và xem” sẽ bỏ sót hạch bẹn bị di căn âm thầm và dẫn tới tiên lượng xấu, chưa kể đến nhiều trường hợp bệnh nhân quay lại với tình trạng khối hạch dính khắn hoặc hoại tử vùng bẹn, không thể phẫu thuật triệt để, mất cơ hội trị khỏi. Ngoài ra, phẫu thuật nạo vét các hạch mới bị di căn, nhất là khi chỉ bị di căn vi thể, đã giúp cải thiện thời gian sống còn đáng kể so với khi nạo hạch di căn rõ trên lâm sàng7. Vì vậy, cần thiết phải xác định chính xác tình trạng di căn của hạch vùng. Một lựa chọn mà Hội tiết niệu Châu Âu (EAU)8 và NCCN9 đề xuất là sinh thiết hạch lính gác. Kỹ thuật này dựa trên giả thuyết tế bào ung thư lan tràn đường bạch huyết theo từng bước, trong đó hạch lính gác là hạch đầu tiên
2 nhận dẫn lưu bạch huyết từ bướu nguyên phát. Không có tế bào ung thư ở hạch lính gác có ý nghĩa rằng không có lan tế bào bướu ra hạch vùng. Do đó, chỉ cần nạo hạch vùng khi có bằng chứng di căn hạch lính gác. Ích lợi chính của sinh thiết hạch lính gác là giảm tỷ lệ tai biến và di chứng do nạo hạch vùng gây ra mà không ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn10. Có nhiều cách để phát hiện hạch lính gác nhưng sinh thiết hạch lính gác dưới hướng dẫn của Technetium-99m có tỷ lệ nhận diện cao trên bệnh nhân ung thư dương vật cN0 nguy cơ cao tại các trung tâm chuyên sâu trên thế giới11. Tuy nhiên, tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về sinh thiết hạch lính gác dưới hướng dẫn của Technetium-99m trong căn bệnh này. Đồng thời, bệnh viện Ung bướu là cơ sở có đủ phương tiện, tập trung nhiều bệnh nhân ung thư dương vật. Với câu hỏi nghiên cứu là: “Trong điều kiện thực tế tại Việt nam hiện nay, giá trị của kỹ thuật này trong chẩn đoán hạch vùng như thế nào?”, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng dẫn của Technetium- 99m” cùng các mục tiêu nghiên cứu sau đây: (1) Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với tỷ lệ nhận diện và tỷ lệ di căn hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m. (2) Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác, tỷ lệ âm tính giả của sinh thiết hạch lính gác khi nhuộm HE trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m. (3) Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác của cắt lạnh hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m
3 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học dương vật và dẫn lưu bạch huyết 1.1.1. Giải phẫu dương vật 1.1.1.1 Mô tả Caáu taïo veà hình theå ngoaøi döông vaät goàm coù goác, thaân vaø quy ñaàu. - Goác dính vaøo xöông mu bôûi daây chaèng treo döông vaät vaø ngaønh ngoài mu bôûi thể hang. - Thaân coù hình truï, maët treân hôi deït hôn goïi laø mu döông vaät vaø maët döôùi hay maët nieäu ñaïo ñöôïc phaân ra 2 nöûa bôûi ñöôøng giöõa döông vaät. - Quy ñaàu ñöôïc boïc nhieàu hoaëc ít trong neáp nöûa da nöûa nieâm maïc goïi laø da quy ñaàu. Nhieàu khi bao quy ñaàu phuû kín quy ñaàu chæ ñeå hôû moät loã raát heïp neân quy ñaàu khoâng theå tuoät ra ngoaøi ñöôïc, goïi laø heïp da quy ñaàu hoaëc taät da quy ñaàu daøi luoân phuû kín quy ñaàu. 1.1.1.2. Cấu tạo12: Hình 1.1: Giải phẫu dương vật (Nguồn: Curtis A. Pettaway. AJCC Cancer Staging Manual, 2017.12)
4 Dương vật là một tạng cương với thành phần thể hang, thể xốp và các lớp bọc dương vật13. - Thể hang gồm 2 thể hình trụ dẹt, dài độ 15cm thu hẹp ở hai đầu. Phần sau của thể hang dính vào ngành dưới xương mu. - Thể xốp ở mặt dưới của hai thể hang, bên trong có niệu đạo. Thể xốp liên tiếp với tổ chức xốp của quy đầu, phần sau phình to thành hành dương vật. - Các lớp bọc của dương vật gồm có: (từ nông vào sâu) + Da ở ngoài cùng, mềm, liên tiếp với da của bao quy đầu và khi bao lật vào trong thì liên tiếp với niêm mạc của bao quy đầu. + Lớp tổ chức tế bào nhão dưới da. + Mạc dương vật nông (Dartos) nằm trong lớp tổ chức tế bào nhão + Mạc dương vật sâu (Buck’s) bao bọc quanh thể hang và thể xốp. Hình 1.2: Cấu tạo thể cương và các lớp bọc dương vật (Nguồn: Wood.M. The Urologic clinics of North America, 2010. 13)
5 1.1.1.3. Mạch máu thần kinh dương vật - Động mạch: + Động mạch nông: cung cấp máu cho lớp bọc dương vật, tách ở động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông. + Động mạch sâu: cung cấp máu cho các tạng cương, tách ở động mạch thẹn trong. Gồm có: * Động mạch sâu dương vật chạy giữa trục thể hang (động mạch hang). *Động mạch mu dương vật chạy ở mu dương vật và ở dưới lớp mạc dương vật sâu. - Tĩnh mạch: các tĩnh mạch nông chạy vào tĩnh mạch mu nông của dương vật. Từ đó chạy vào tĩnh mạch mu sâu của dương vật. Các tĩnh mạch mu sâu chạy vào tĩnh mạch của dương vật. - Thần kinh cung cấp cho dương vật gồm: + Thần kinh mu dương vật tách từ thần kinh thẹn + Các thần kinh thể hang dương vật thuộc hệ thần kinh tự chủ 1.1.2. Hạch bạch huyết và dẫn lưu bạch huyết từ dương vật Caùc maïch baïch huyeát cuûa da quy ñaàu xuaát phaùt töø maët beân cuûa da quy ñaàu, ñi veà phía maët löng, hôïp vôùi caùc maïch baïch huyeát töø da döông vaät taïo thaønh caùc thaân baïch huyeát ñi veà goác döông vaät. Taïi ñaây, maïch baïch huyeát cuûa da quy ñaàu phaân ly veà caùc haïch beïn noâng ôû hai beân, chuû yeáu laø nhoùm haïch treân-trong. Daãn löu baïch huyeát cuûa da thaân döông vaät baét ñaàu ôû maët buïng, chaïy noâng hôn mạc saâu döông vaät theo höôùng beân ñeán maët löng döông vaät. Ở ñaây, chuùng thoâng noái vôùi caùc maïch baïch huyeát töø da quy ñaàu.
6 Hình 1.3: A: Dẫn lưu bạch huyết từ dương vật đến vùng bẹn B: Những nhánh chính của tĩnh mạch đùi và liên quan đến hạch bẹn nông xung quanh (Nguồn: Wood.M. The Urologic clinics of North America, 2010. 13) Ở goác döông vaät, caùc thaân baïch huyeát reõ qua hai beân theo raõnh sinh duïc ñuøi, nôi coù söï hoaø troän vôùi maïch baïch huyeát töø da bìu vaø taàng sinh moân vaø keát thuùc ôû caùc haïch beïn noâng, chuû yeáu laø nhoùm haïch treân-trong. Caùc maïch baïch huyeát cuûa quy ñaàu taïo thaønh moät maïng löôùi chaèng chòt, hoäi tuï veà haõm bao quy ñaàu. Taïi ñaây, chuùng nhaän 2-3 maïch baïch huyeát töø nieäu ñaïo vaø ñi voøng theo vaønh quy ñaàu ñeán maët löng döông vaät, hôïp laïi taïo thaønh caùc thaân baïch huyeát ñi döôùi maïc döông vaät saâu, theo tónh maïch löng döông vaät. Khi tôùi choã daây treo döông vaät, caùc thaân baïch huyeát naøy phaân ly ra moät soá ñöôøng baïch huyeát: ñaàu tieân laø caùc maïch baïch huyeát cuûa quy ñaàu coù theå thoâng noái vôùi caùc maïch baïch huyeát cuûa da quy ñaàu vaø da
7 thaân döông vaät taïo thaønh ñaùm roái tröôùc xöông mu, nôi ñoâi khi coù haïch tröôùc xöông mu. Ñöôøng baïch huyeát naøy cho pheùp quy ñaàu daãn löu tröïc tieáp vaøo haïch beïn noâng. Hai ñöôøng baïch huyeát khaùc cuûa quy ñaàu xuaát phaùt töø ñaùm roái tröôùc xöông mu hoaëc tröïc tieáp töø quy ñaàu, moät ñöôøng baïch huyeát ñi veà phía oáng ñuøi ñeán caùc haïch beïn saâu, ñöôøng baïch huyeát khaùc ñi doïc theo oáng beïn ñeán caùc haïch cuûa chuoãi haïch chaäu ngoaøi. Nhö vaäy, daãn löu baïch huyeát töø quy ñaàu coù theå ñeán haïch beïn saâu hoaëc thaäm chí haïch chaäu maø khoâng qua haïch beïn noâng14. Theo Heyns C.F.15, haïch beïn ñöôïc chia thaønh haïch beïn noâng vaø saâu. + Haïch beïn noâng: naèm saâu döôùi maïc Scarpa nhöng noâng hôn maïc ñuøi, coù 8- 25 haïch. + Haïch beïn saâu: naèm saâu döôùi maïc ñuøi vaø doïc beân trong tónh maïch ñuøi, coù 3-5 haïch, thöôøng gaëp nhaát laø haïch Cloquet (hay Rosenmuller) naèm saùt ngay daây chaèng beïn. Daseler E. ñaõ phaân chia caùc haïch beïn noâng ra laøm 5 vuøng bôûi 2 ñöôøng thaúng vuoâng goùc ñi qua choã noái tónh maïch hieån lôùn vaø tónh maïch ñuøi. Vuøng treân-ngoaøi, caùc haïch naèm ôû chung quanh tónh maïch muõ chaäu noâng. Vuøng treân-trong, haïch naèm ôû chung quanh tónh maïch thöôïng vò noâng vaø tónh maïch theïn ngoaøi noâng. Theo Omorphos16 nghieân cöùu treân 113 vuøng beïn trong ung thö döông vaät vôùi kyõ thuaät sinh thieát haïch lính gaùc döïa vaøo SPECT-CT. Keát quaû cho thaáy haïch lính gaùc naèm chuû yeáu ôû vò trí phía treân vôùi tyû leä nhoùm trên ngoài, trên trong và trung tâm laàn löôït laø 45%, 38,2% vaø 13% (nhoùm trung tâm vôùi baùn