Luận án Tiến sĩ Y học: Giá trị tiên lượng chức năng gan của độ thanh lọc indocyanine green trong phẫu thuật cắt gan

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:129

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Giá trị tiên lượng chức năng gan của độ thanh lọc indocyanine green trong phẫu thuật cắt gan" trình bày xác định mối tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak; So sánh độ thanh lọc ICG với thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan; Xác định mối liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với biến chứng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Giá trị tiên lượng chức năng gan của độ thanh lọc indocyanine green trong phẫu thuật cắt gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG QUỐC VIỆT GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CHỨC NĂNG GAN CỦA ĐỘ THANH LỌC INDOCYANINE GREEN TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG QUỐC VIỆT GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CHỨC NĂNG GAN CỦA ĐỘ THANH LỌC INDOCYANINE GREEN TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS. NGUYỄN HOÀNG BẮC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Đặng Quốc Việt
MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ii DANH MỤC CÁC BẢNG iv DANH MỤC CÁC HÌNH vi DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1 Đại cương về Indocyanine green ................................................................ 3 1.2 Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan ...................................................... 6 1.3 Đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan ...................................... 9 1.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và chức năng gan................................. 11 1.5 Đánh giá thể tích gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan lớn ..................... 17 1.6 Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan................................................ 18 1.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan ................................................................................................................... 23 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 28 2.2 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 28 2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................. 28 2.4 Cỡ mẫu ...................................................................................................... 28 2.5 Các biến số nghiên cứu ............................................................................. 29 2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................. 32 2.7 Quy trình nghiên cứu................................................................................. 38 2.8 Phương pháp trình bày và phân tích số liệu .............................................. 38
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 41 Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 43 3.1 Đặc điểm dân số mẫu ................................................................................ 43 3.2 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak ..................................................................................... 51 3.3 So sánh độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan .................................................................. 52 3.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ..................................................................................... 62 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 74 4.1 Đặc điểm dân số mẫu ................................................................................ 74 4.2 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak ..................................................................................... 82 4.3 So sánh độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan .................................................................. 84 4.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ........................................................................ 89 4.5 Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................ 95 KẾT LUẬN .................................................................................................... 97 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 99 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AASLD American Association for the Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Study of Liver Disease Hoa Kỳ ALPPS Associating liver partition and Phẫu thuật kết hợp tách đôi nhu portal vein ligation for staged mô gan và thắt tĩnh mạch cửa cho hepatectomy cắt gan hai thì APASL Asia Pacific Association for the Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Study of Liver châu Á - Thái Bình Dương BN Bệnh nhân eICG-R15 Giá trị ước lượng ICG-R15 HPT Hạ phân thùy ICG Indocyanine green ICG-PDR Indocyanine green - Plasma Tỉ lệ thải trừ ICG trong một phút disappearance rate đầu ICG-R15 Indocyanine green - Retention Tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút rate at 15 minutes INR International Normalized Ratio ISGLS International Study Group of Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật Liver Surgery gan thế giới MELD The Model for End-stage Liver Disease PHLF Posthepatectomy liver failure Suy gan sau phẫu thuật cắt gan PT Prothrombin time Thời gian prothrombin PVE Portal vein embolization Thuyên tắc tĩnh mạch cửa Q1 Quadrant 1 Tứ phân vị thứ 25 Q2 Quadrant 2 Tứ phân vị thứ 50 (Trung vị) Q3 Quadrant 3 Tứ phân vị thứ 75 RLV Remnant liver volume Thể tích gan bảo tồn SLV Standard liver volume Thể tích gan chuẩn TACE Transcatheter arterial Tắc mạch hóa chất chemoembolization
iii TLV Total liver volume Thể tích gan toàn bộ TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TV Tumor volume Thể tích khối u UTTBG Ung thư tế bào gan
iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Thang điểm Child-Pugh .............................................................................9 Bảng 1.2. Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Ishak ........................................11 Bảng 1.3. Phân độ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan theo ISGLS .............20 Bảng 1.4. Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo ISGLS của các tác giả...................22 Bảng 3.1. Tình trạng viêm gan của các bệnh nhân ...................................................43 Bảng 3.2. Các xét nghiệm chức năng gan trong thang điểm Child-Pugh.................44 Bảng 3.3. Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh ...........................................44 Bảng 3.4. Độ thanh lọc ICG .....................................................................................44 Bảng 3.5. Can thiệp TACE trước phẫu thuật cắt gan ...............................................45 Bảng 3.6. Làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan ................................................45 Bảng 3.7. Loại phẫu thuật cắt gan ............................................................................45 Bảng 3.8. Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ...........................................................47 Bảng 3.9. Phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan ...................................................48 Bảng 3.10. Phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ...........................................48 Bảng 3.11. So sánh tỉ lệ suy gan giữa hai nhóm cắt gan nhỏ và cắt gan lớn ............49 Bảng 3.12. So sánh mức độ suy gan giữa hai nhóm cắt gan nhỏ và cắt gan lớn ......49 Bảng 3.13. Bản chất u gan trên giải phẫu bệnh ........................................................49 Bảng 3.14. Mức độ xơ gan theo thang điểm số Ishak ..............................................50 Bảng 3.15. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan .......................................................................................................................57 Bảng 3.16. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan .............................................................................................................................58 Bảng 3.17. Liên quan giữa thang điểm Child-Pugh và suy gan sau phẫu thuật cắt gan .............................................................................................................................59 Bảng 3.18. Liên quan giữa các xét nghiệm thành phần của thang điểm Child-Pugh và suy gan sau phẫu thuật cắt gan .............................................................................59 Bảng 3.19. Liên quan giữa mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan ........56
v Bảng 3.20. Các mô hình ước tính điểm số Ishak ......................................................60 Bảng 3.21. Các tham số được ước tính từ mô hình đa biến rút gọn .........................61 Bảng 3.22. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ...................................................................................................................................63 Bảng 3.23. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn .......................................................................................................................64 Bảng 3.24. Thể tích gan bảo tồn trong nhóm cắt gan lớn .........................................65 Bảng 3.25. Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ..............................................................................................................................65 Bảng 3.26. Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và mức độ suy gan ........................66 Bảng 3.27. Liên quan giữa mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn......67 Bảng 3.28. Thể tích gan bảo tồn ở nhóm RLV/SLV < 40% ....................................68 Bảng 3.29. Độ thanh lọc ICG ở nhóm RLV/SLV < 40% .........................................68 Bảng 3.30. So sánh tỉ lệ suy gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40% ........68 Bảng 3.31. So sánh mức độ suy gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40% ..69 Bảng 3.32. So sánh tỉ lệ suy gan theo tiêu chuẩn 50-50 giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40% .......................................................................................................69 Bảng 3.33. So sánh độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm suy gan và không suy gan trong nhóm RLV/SLV dưới 40%.................................................70 Bảng 3.34. Các mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn .......71 Bảng 3.35. Các tham số ước tính nguy cơ suy gan từ mô hình đa biến rút gọn .......72 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ các mức độ suy gan với các tác giả khác .............................80 Bảng 4.2. So sánh hiệu quả của các mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn .......................................................................................................................94
vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của Indocyanine Green ...................................................3 Hình 1.2. Máy đo độ thanh lọc ICG bằng phương pháp LiMON ..............................6 Hình 1.3. Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp X quang cắt lớp vi tính ..............17 Hình 1.4. Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp cộng hưởng từ ............................17 Hình 2.1. Sưởi ấm tay bệnh nhân và gắn cảm biến của máy và cảm biến SpO2......32 Hình 2.2. Bảng kết quả độ thanh lọc ICG ................................................................33 Hình 2.3. Cách xác định ranh giới gan trái khi đánh giá thể tích gan ......................34 Hình 2.4. Gan trái trước (24/03/2020) và sau PVE (09/04/2020) ............................35 Hình 2.5. Gan trái trước (21/03/2019) và sau ALPPS thì một (09/04/2019) ...........35 Hình 2.6. Tổn thương gan 0/6 theo Ishak .................................................................36 Hình 2.7. Tổn thương gan 1/6 theo Ishak .................................................................36 Hình 2.8. Tổn thương gan 2/6 theo Ishak .................................................................36 Hình 2.9. Tổn thương gan 3/6 theo Ishak .................................................................37 Hình 2.10. Tổn thương gan 4/6 theo Ishak ...............................................................37 Hình 2.11. Tổn thương gan 5/6 theo Ishak ...............................................................37 Hình 2.12. Tổn thương gan 6/6 theo Ishak ...............................................................38
vii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan kết hợp giữa lâm sàng, nồng độ bilirubin máu và ICG-R15 ........................................................................................16 Sơ đồ 3.1. Nomogram ước tính điểm số Ishak từ các thông số trong mô hình đa biến rút gọn .......................................................................................................................62 Sơ đồ 3.2. Nomogram ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan từ các thông số của mô hình đa biến rút gọn .................................................................................73
viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Tương quan giữa ICG-R15 và số lượng tiểu cầu .................................14 Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa giới tính và điểm số Ishak ...........................................51 Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa tuổi và điểm số Ishak ...............................................51 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa ICG-R15 trước phẫu thuật và điểm số Ishak ...........52 Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa điểm Child-Pugh và điểm số Ishak .............................53 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ albumin máu trước phẫu thuật và điểm số Ishak ..........................................................................................................................54 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ bilirubin máu trước phẫu thuật và điểm số Ishak ..........................................................................................................................54 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa INR trước phẫu thuật và điểm số Ishak ...................55 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa số lượng tiểu cầu trước phẫu thuật và điểm số Ishak ...................................................................................................................................55 Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa ICG-R15 và suy gan sau phẫu thuật cắt gan ...............57 Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa ICG-R15 và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan 58 Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa ICG-R15 và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.......63 Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa ICG-R15 và mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ..............................................................................................................................64 Biểu đồ 3.13. So sánh thể tích gan bảo tồn ở hai nhóm suy gan và không suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn .........................................................................................66 Biểu đồ 3.14. So sánh thể tích gan bảo tồn ở các mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn .......................................................................................................................67 Biểu đồ 3.15. So sánh thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm suy gan và không suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm RLV/SLV dưới 40% .........................................70 Biểu đồ 3.16. So sánh ICG-R15 giữa hai nhóm suy gan và không suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn trong nhóm RLV/SLV dưới 40% ..................................................70 Biểu đồ 3.17. Hiệu quả của mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn .......................................................................................................................72
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy gan sau phẫu thuật cắt gan là một biến chứng nặng, đe dọa mạng sống bệnh nhân [5], [6], [7], [8], [28], [30], [33], [71], [72], [77], [78], [83], [101], [102], [103]. Phẫu thuật viên cắt gan phải luôn luôn cân nhắc giữa tính triệt để về mặt ung thư học (cắt gan đủ rộng) và chức năng gan bảo tồn (phần gan còn lại đủ lớn và đảm bảo đủ chức năng). Đa số phẫu thuật cắt gan tại Việt Nam là để điều trị ung thư tế bào gan, thường xuất hiện trên nền tổn thương gan mạn tính hoặc gan xơ. Vì vậy, việc đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật để tiên lượng và ngăn ngừa biến chứng suy gan sau phẫu thuật hết sức quan trọng vì biến chứng này tuy tỉ lệ không cao [1], [5], [6], [7], [8], [28], [72], [102], [103] nhưng tỉ lệ tử vong có thể lên đến 80-100% [7], [72]. Cho đến gần đây, ở nước ta, mặc dù đã có nghiên cứu chứng minh thang điểm Child-Pugh không có mối tương quan với mức độ xơ gan [3] nhưng đây vẫn là phương tiện thường dùng nhất để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan. Bên cạnh đó, siêu âm đàn hồi gan và đo thể tích gan bảo tồn cho phép phẫu thuật viên có thể đánh giá được một phần chức năng gan [1], [4] nhưng các phương tiện này chỉ nói lên hình thái chứ không phản ánh được chức năng gan thật sự. Hiện nay, độ thanh lọc chất Indocyanine green (ICG) được xem là phương pháp đánh giá chức năng gan rất tốt, được ứng dụng rất nhiều trên thế giới, nhất là tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương và được xem là một trong những tiêu chuẩn để quyết định phẫu thuật cũng như mức độ cắt gan, đặc biệt là những trường hợp cần cắt gan lớn (từ 4 hạ phân thùy) [17], [26], [27], [43], [55], [58], [59], [60], [68]. Tuy vậy, điều này vẫn chưa được thống nhất bởi các tác giả khác [41], [57], [72], [93], [102].
2 Từ tháng 5 năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng chất ICG trong đánh giá chức năng gan (Phụ lục) dựa trên những lợi ích mà xét nghiệm này mang lại. Đây là lần đầu tiên trong cả nước, xét nghiệm độ thanh lọc ICG được ứng dụng để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan. Đa phần các trường hợp bệnh nhân có khối u ác tính ở gan nói chung và ung thư tế bào gan (UTTBG) nói riêng tại Việt Nam nhập viện khi bệnh ở giai đoạn muộn, khối u có kích thước lớn, cần phải phẫu thuật cắt gan lớn theo giải phẫu mới có thể đạt được điều trị triệt để cho bệnh nhân. Vì vậy, vai trò đánh giá mức độ xơ gan và tiên lượng suy chức năng sau phẫu thuật cắt gan của độ thanh lọc ICG ở người Việt Nam cần được đặt ra: “Độ thanh lọc ICG có tương quan với mức độ xơ gan không? Độ thanh lọc ICG có tốt hơn thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan không? Độ thanh lọc ICG có giúp đánh giá tốt nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan không?” Từ đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Giá trị tiên lượng chức năng gan của độ thanh lọc indocyanine green trong phẫu thuật cắt gan” với ba mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Xác định mối tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak. 2. So sánh độ thanh lọc ICG với thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan. 3. Xác định mối liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với biến chứng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.
3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về Indocyanine green 1.1.1 Giới thiệu về ICG Indocyanine green (ICG) là chất màu tan trong nước có cấu trúc tricarbocyanin với phổ hấp thụ cực đại tại bước sóng 800nm. Công thức hóa học của ICG là C43H47N2NaO6S2 với tên hóa học là Sodium 4-[(2Z)-2-[(2E,4E,6E)-7-[1,1-dimethyl-3-(4-sulfonatobutyl)benzo [e]indol-3-ium-2-yl]hepta-2,4,6-trienylidene]-1,1-dimethylbenzo[e]indol-3- yl]butane-1-sulfonate, trọng lượng phân tử là 774, 96g/mol. Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của Indocyanine Green 1.1.2 Dược lý lâm sàng Sau khi tiêm tĩnh mạch, ICG sẽ nhanh chóng gắn kết với protein huyết tương, mà albumin là thành phần chuyên chở chính (95%). ICG đi qua tuần hoàn ngoài gan và tuần hoàn gan ruột không đáng kể; định lượng cùng lúc ở máu động mạch và tĩnh mạch cho thấy chất màu này được hấp thu không đáng kể ở thận, ngoại biên, phổi hay não-tủy sống. ICG được hấp thụ từ huyết tương hầu hết được thải trừ hoàn toàn bởi tế bào gan và xuất tiết hoàn toàn vào đường mật. Khi có tắc nghẽn đường mật, chất màu này xuất hiện trong hệ bạch huyết của gan một cách độc lập với dịch mật, gợi ý rằng niêm mạc đường mật ngăn chặn hoàn toàn sự thấm nhập của
4 chất màu này mặc dù cho phép bilirubin thấm nhập. Những tính chất này làm cho ICG trở thành một công cụ hữu ích để đánh giá chức năng gan. Sau khi tiêm tĩnh mạch ICG với liều 0,25-0,5mg/kg thể trọng trên người lớn khỏe mạnh, nồng độ thuốc trong huyết tương giảm theo cấp số nhân. Đường cong thời gian - nồng độ cho thấy thuốc thải qua hai pha với pha thải trừ nhanh trong vòng 15 phút đầu tiên, tiếp theo là pha thải trừ chậm. Trên người lớn khỏe mạnh, thời gian bán thải sinh học của ICG là 3-4 phút. 1.1.3 Ứng dụng của ICG Chẩn đoán các bệnh lý gan và tiên lượng khả năng hồi phục của gan: xét nghiệm chức năng gan (đo tỉ lệ thải trừ khỏi huyết tương, tỉ lệ còn lại trong máu và dòng máu gan). Chẩn đoán các bệnh lý tim mạch: xét nghiệm chức năng tim mạch (đo cung lượng tim, thời gian lưu thông trung bình của dòng máu bất thường). Đánh giá tưới máu của mạch máu và mô. Xác định hạch bạch huyết canh gác trong các bệnh: ung thư vú, melanoma ác tính. 1.1.4 Chống chỉ định của ICG ICG không được sử dụng ICG cho người dị ứng với các thành phần của thuốc, và nên được sử dụng thận trọng ở người có tiền sử dị ứng với iod. 1.1.5 Độ an toàn của ICG ICG được Cục quản lý Thuốc và Thực phẩm của Mỹ (U.S. Food and Drug Administration: FDA) cho phép sử dụng từ năm 1959. Tác dụng không mong muốn được ghi nhận khi dùng ICG bao gồm: (1) Rối loạn hệ miễn dịch: sốc phản vệ, phù Quinck (2) Rối loạn hệ mạch: sốc
5 (3) Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, phân màu xanh (4) Rối loạn da và mô dưới da: nổi mề đay, ngứa, toát mồ hôi, nóng bừng, phát ban (5) Rối loạn toàn thân và tại vị trí đưa thuốc: sốt (6) Hệ thần kinh trung ương: đau đầu, chóng mặt (7) Các phản ứng khác: tăng bilirubin gián tiếp huyết thanh Các phản ứng bất lợi liên quan đến sử dụng ICG được ghi nhận là 0,17% (36 bệnh nhân trong tổng số 21.278 bệnh nhân dùng thuốc dựa trên y văn Nhật Bản). Các biến cố thường gặp bao gồm: - Sốc 0,02% (5 bệnh nhân) - Nôn 0,08% (16 trường hợp) - Đau mạch 0,04% (8 trường hợp) - Sốt/Cảm giác nóng bừng 0,02% (4 trường hợp) Năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng ICG trên các bệnh nhân tại Việt Nam để đánh giá chức năng gan (Phụ lục). 1.1.6 Đo độ thanh lọc ICG đánh giá chức năng gan Độ thanh lọc ICG thường được biểu hiện qua hai giá trị: Tỉ lệ thải trừ huyết tương trong một phút đầu (Plasma disappearance rate: ICG-PDR) và Tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút (ICG retention rate at 15 minutes: ICG-R15) - tỉ lệ thường được sử dụng nhất trong đánh giá chức năng gan. Để có được hai chỉ số này, bệnh nhân sẽ được lấy máu ở thời điểm 0 phút (trước tiêm ICG), 5 phút, 10 phút và 15 phút sau khi tiêm ICG để định lượng ICG trong máu và tính toán [80]. Việc lấy máu tại một thời điểm chích xác từng phút khá khó khăn trong thực hành lâm sàng nên ngày nay, độ thanh lọc ICG được đo
6 bằng phương pháp LiMON. Đây là phương pháp đo độ thanh lọc ICG một cách không xâm lấn qua một thiết bị cảm biến gắn ở đầu ngón tay. Phương pháp này đã được chứng minh có hiệu quả tương đương và có thể thay thế phương pháp định lượng ICG trong máu truyền thống [80] và đã được sử dụng bởi nhiều tác giả trên thế giới trong đánh giá chức năng gan với liều lượng ICG sử dụng cho người lớn là 0,5mg/kg [24], [37], [40], [43], [44], [47], [61], [87], [90], [92]. Hình 1.2. Máy đo độ thanh lọc ICG bằng phương pháp LiMON 1.2 Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan Phẫu thuật cắt gan là lựa chọn đầu tay cho điều trị các khối u trong gan nói chung và khối u ác tính nói riêng, trong đó thường gặp nhất là ung thư tế bào gan, ít gặp hơn là ung thư tế bào ống mật và ung thư di căn gan. Ở Việt Nam hiện nay, với sự phát triển của ghép gan, phẫu thuật lấy gan để ghép từ người hiến sống cũng đã được thực hiện khá nhiều. Ung thư tế bào gan có đặc điểm khác ung thư tế bào ống mật và ung thư di căn gan, là thường xuất hiện trên nền gan xơ. Do đó, lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG có phần khó hơn so với hai loại u ác tính còn lại vì chức năng gan bệnh nhân ít nhiều đã bị ảnh hưởng bởi tình trạng xơ
7 gan, viêm gan virus hoặc bệnh gan do rượu, bệnh gan thoái hóa mỡ. Vì vậy, chức năng gan cần được đánh giả kỹ càng trước quyết định phẫu thuật cắt gan, nhất là phẫu thuật cắt gan lớn. Hiện nay, các nước Âu - Mỹ đa phần sử dụng phác đồ hướng dẫn theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Disease: AASLD), chỉ định điều trị ghép gan và TACE (Transcatheter arterial chemoembolization) chiếm ưu thế [31], [38]. Trong khi đó các nước Châu Á thường áp dụng phác đồ của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương (Asia Pacific Association for the Study of Liver: APASL) có khuynh hướng mở rộng chỉ định điều trị cho nhóm phẫu thuật và hủy u tại chỗ [73]. Việt Nam là một quốc gia vùng Đông Nam Á, có sự giống nhau về mặt dịch tễ viêm gan cũng như tình trạng UTTBG, nên phác đồ hướng dẫn điều trị của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á - Thái Bình Dương được ứng dụng rộng rãi hơn. Mặt khác, phần lớn các trường hợp UTTBG ở Việt Nam được phát hiện trễ, bệnh diễn tiến ở giai đoạn muộn, u kích thước to, cần phải cắt gan lớn mới có thể đảm bảo an toàn về mặt ung thư học. Cắt gan lớn được định nghĩa là phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu, lấy đi từ 4 hạ phân thùy gan (sử dụng thuật ngữ Brisbane 2000 về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan) [79], [85]. Trong đó, phẫu thuật cắt gan phải là phẫu thuật cắt gan lớn thường gặp nhất, ít gặp hơn là cắt gan phải mở rộng (cắt gan phải và hạ phân thùy 4) hoặc cắt gan trái mở rộng (cắt gan trái và phân thùy trước). Phẫu thuật cắt gan phải là phẫu thuật cắt bỏ phần nhu mô gan bên phải tĩnh mạch gan giữa gồm 4 hạ phân thùy 5, 6, 7 và 8 theo Couinaud. Trong nghiên cứu của Abdalla và cộng sự, thể tích gan phải trung bình là 997 ± 279 cm3, chiếm tỉ lệ trung bình là 65% (49 – 82%) tổng thể tích gan toàn bộ [11]. Như vậy phẫu thuật cắt gan phải lấy đi khá nhiều nhu mô gan, phần nhu mô
8 gan còn lại trung bình khoảng 35%. Vì vậy, trong phẫu thuật cắt gan phải, ngoài những nguy cơ chung của phẫu thuật cắt gan, nguy cơ suy gan phải luôn được đặt lên hàng đầu. Hai yếu tố quan trọng trong đánh giá nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn là chức năng gan hiện tại và thể tích gan bảo tồn. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân trước cắt gan lớn dựa theo các tiêu chí chọn lựa bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan lớn của tác giả Mark J. Truty và cộng sự tại Trung tâm ung thư Anderson (Texas – Hoa Kỳ) [93]: - Thể tích gan bảo tồn ≥ 40% so với thể tích gan chuẩn. - Chức năng gan trước mổ phân loại theo Child-Pugh A. - Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 1 mg/dL. - Số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/L. - Không có triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bên cạnh đó, các tác giả Pháp cũng đưa ra tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cắt gan ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính như sau [17]: Cắt trên ba hạ phân thùy: - Chức năng gan Child-Pugh A. - ICG-R15 dưới 15% (thường dùng ở Châu Á). - Không dãn tĩnh mạch thực quản. - Số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/L. - Men gan dưới gấp đôi giá trị bình thường. - Gan phì đại sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa. - Thể tích gan chức năng còn lại trên 50% thể tích gan toàn bộ. Cắt gan giới hạn: - Chức năng gan Child-Pugh A. - Chức năng gan Child-Pugh B: chỉ cắt u gan.