Luận án Tiến sĩ Y học: Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:185

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết" trình bày các nội dung chính sau: Đánh giá kết quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học cho các bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết: prolactin, GH và ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm; Nhận xét mối liên quan giữa hình ảnh học UTY, mức độ lấy u khi phẫu thuật cho bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH và ACTH với kết quả điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI U TUYẾN YÊN DẠNG TĂNG TIẾT Ngành: Ngoại thần kinh- sọ não Mã số: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: NĂM 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i MỤC LỤC .................................................................................................................. ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ..... iv DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ ............................................................................. ix DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................x ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................3 1.1. Tình hình nghiên cứu u tuyến yên và các phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến yên .3 1.2. Giải phẫu tuyến yên và vùng hạ đồi dƣới góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang bƣớm ...........................................................................................................................4 1.3. Đánh giá chức năng tuyến yên và các bệnh cảnh lâm sàng do rối loạn hormone tuyến yên ...................................................................................................................23 1.4. Giải phẫu bệnh u tuyến yên dạng tăng tiết .........................................................45 1.5. Hình ảnh học u tuyến yên...................................................................................46 1.6. Kĩ thuật mổ nội soi tuyến yên qua xoang bƣớm ................................................48 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................59 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................59 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................59 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................60 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................60 2.5. Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc ..........................................................60 2.6. Phƣơng pháp, công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu ..............................................68 2.7. Qui trình nghiên cứu ..........................................................................................70 2.8. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu .............................................................77 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................78
iii Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................80 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................80 3.2. Đặc điểm hình ảnh học .......................................................................................87 3.3. Đặc điểm phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm ..........................................91 3.4. Đặc điểm kết quả giải phẫu bệnh lý ...................................................................94 3.5. Kết quả điều trị ...................................................................................................95 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ..........................................................................................117 4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...........................................................117 4.2. Thời gian khởi bệnh và lí do nhập viện ...........................................................119 4.3. Đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật ................................................................120 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân UTY dạng tăng tiết ...................................123 4.5. Đặc điểm phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bƣớm ........................................128 4.6. Kết quả phẫu thuật chung .................................................................................134 KẾT LUẬN ...........................................................................................................150 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................151 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Acromegaly disease Bệnh to cực ACTH Adrenocorticotropic hormone Hormone hƣớng vỏ thƣợng thận ADH Antidiuretic hormone Hormone kháng lợi niệu CHT Cộng hƣởng từ CI Confidence interval Khoảng tin cậy CT Computerized tomography Cắt lớp vi tính Clivus Xƣơng bản vuông CRH Corticotropin releasing hormone Hormone giải phóng ACTH Cushing disease Bệnh Cushing Diabetes insipidus Đái tháo nhạt DNT Dịch não tủy ĐHYD Đại học Y Dƣợc ĐVD Đồng vận dopamin ĐMC Động mạch cảnh FSH Follicle stimulating hormone Hormone kích thích nang trứng Galactorrhea Tiết sữa GMK Gamma knife Xạ phẫu tia gamma GRH GH releasing hormone Hormone giải phóng GH GH Growth hormone Hormone tăng trƣởng Hypothalamus Vùng hạ đồi IGF-1 Insulin- like growth factor-1 Yếu tố tăng trƣởng giống Insulin- 1
v Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt LH Luteinizing hormone Hormone tạo hoàng thể Macroadenoma U tuyến yên kích thƣớc lớn MRI Magnetic resonance imaging Cộng hƣởng từ Microadenoma UTY kích thƣớc nhỏ Pituitary apoplexia Đột quỵ tuyến yên OGTT Oral glucose tolerance test Nghiệm pháp ức chế GH bằng uống glucose Pituitary apoplexia Xuất huyết trong UTY PRL Prolactin Hormone kích thích tuyến vú Prolactinoma UTY tiết Prolactin SD Standard deviation Độ lệch chuẩn Test Nghiệm pháp TM Tĩnh mạch TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh TSH Thyroid stimulating hormone Hormone kích thích tuyến giáp UTY U tuyến yên VMN Viêm màng não XB Xoang bƣớm XH Xoang hang
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tóm tắt chức năng tuyến yên ...................................................................23 Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh ........................................................................................80 Bảng 3.2 Giới tính dân số nghiên cứu .......................................................................80 Bảng 3.3 Tiền căn mổ u tuyến yên ............................................................................80 Bảng 3.4 Lí do nhập viện ..........................................................................................82 Bảng 3.5 Triệu chứng tổn thƣơng thị giác trƣớc mổ.................................................83 Bảng 3.6 Suy yên trƣớc mổ .......................................................................................83 Bảng 3.7 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin..........................................84 Bảng 3.8 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết GH ..................................................85 Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH .............................................86 Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh học chung của dân số nghiên cứu.............................87 Bảng 3.11 Kích thƣớc trung bình từng nhóm bệnh...................................................88 Bảng 3.12 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết prolactin ...........................89 Bảng 3.13 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết GH ...................................90 Bảng 3.14 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết ACTH ..............................90 Bảng 3.15 Đặc điểm chung phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm.....................91 Bảng 3.16 Biến chứng phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm ............................92 Bảng 3.17 Đặc điểm phẫu thuật lấy u riêng từng nhóm bệnh ...................................93 Bảng 3.18 Đặc điểm biến chứng phẫu thuật riêng từng nhóm bệnh .........................94 Bảng 3.19 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý UTY dạng chế tiết ......................................94 Bảng 3.20 Kết quả thay đổi thị lực hậu phẫu ............................................................95 Bảng 3.21 Kết quả thay đổi mức prolactin máu 24 giờ sau mổ nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin.............................................................................................95 Bảng 3.22 Kết quả thay đổi GH và IGF-1 máu 24 giờ sau mổ nhóm bệnh nhân UTY tiết GH ..............................................................................................................95 Bảng 3.23 Kết quả thay đổi mức ACTH, cortisol máu và mức cortisol tự do nƣớc tiểu 24 giờ sau mổ của nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH ...............................96
vii Bảng 3.24 Kết quả cải thiện thị lực một tháng và ba tháng sau mổ ..........................96 Bảng 3.25 Kết quả MRI kiểm tra một tháng sau mổ ................................................97 Bảng 3.26 Kết quả MRI sau mổ 3 tháng ...................................................................97 Bảng 3.27 Kết quả nội tiết so với tiêu chuẩn khỏi bệnh 3 tháng sau mổ ..................98 Bảng 3.28 Điều trị tiếp theo 3 tháng sau mổ. ............................................................99 Bảng 3.29 Kết quả nội tiết học sau mổ một tháng và 3 tháng nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL .............................................................................................................99 Bảng 3.30 Các yếu tố tiên lƣợng khỏi bệnh sau phẫu thuật đơn thuần lấy u nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL ................................................................................101 Bảng 3.31 Kết quả nội tiết học sau điều trị một tháng và ba tháng nhóm bệnh nhân UTY tiết GH ...................................................................................................101 Bảng 3.32 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị UTY tiết GH sau phẫu thuật đơn thuần lấy u tại thời điểm 3 tháng .............................................................103 Bảng 3.33 Các yếu tố tiên lƣợng đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh UTY tiết GH sau phẫu thuật lấy u đơn thuần tại thời điểm 3 tháng sau mổ .......................................104 Bảng 3.34 Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH tại thời điểm 3 tháng sau mổ. ............................................................................................................104 Bảng 3.35 Kết quả MRI khảo sát TY tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật lấy u ..106 Bảng 3.36 Kết quả điều trị tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật lấy u ...................107 Bảng 3.37 Kết quả MRI kiểm tra tại thời điểm 12 tháng sau mổ ...........................111 Bảng 3.38 Kết quả điều trị về nội tiết học TY tại thời điểm 12 tháng sau mổ .......112 Bảng 3.39 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật UTY dạng tăng tiết .......113 Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết so với các nghiên cứu UTY chung. .............................................................................................117 Bảng 4.2 So sánh độ tuổi trung bình bệnh nhân UTY dạng tăng tiết giữa các tác giả..............................................................................................................118 Bảng 4.3 Phân bố giới tính trong các nghiên cứu bệnh nhân UTY dạng tăng tiết .119 Bảng 4.4 Thời gian khởi bệnh trung bình đến khi đƣợc điều trị .............................120 Bảng 4.5 So sánh biểu hiện chèn ép khối do UTY dạng tăng tiết ..........................122
viii Bảng 4.6 So sánh tính chất UTY dạng tăng tiết trên hình ảnh cộng hƣởng từ giữa các tác giả .......................................................................................................123 Bảng 4.7 Liên quan các tính chất UTY dạng chế tiết trên MRI với kết quả khỏi bệnh về nội tiết sau phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm ...........................................125 Bảng 4.8 So sánh mức nội tiết trƣớc phẫu thuật giữa các tác giả. ..........................127 Bảng 4.9 So sánh mức độ lấy UTY dạng tăng tiết bằng đƣờng mổ nội soi đơn thuần qua xoang bƣớm giữa một số tác giả ..............................................................129 Bảng 4.10 So sánh liên quan mức độ lấy u và tiên lƣợng khỏi bệnh về nội tiết học sau phẫu thuật giữa các tác giả. ......................................................................131 Bảng 4.11 Biến chứng liên quan phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm giữa các tác giả..............................................................................................................133 Bảng 4.12 So sánh tỉ lệ khỏi bệnh về nội tiết học và khỏi bệnh về hình ảnh học tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật ....................................................................135 Bảng 4.13 Kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết PRL .............................................139 Bảng 4.14 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết GH ....142 Bảng 4.15 So sánh mức ACTH, cortisol máu trƣớc mổ và các thời điểm sau phẫu thuật ................................................................................................................144 Bảng 4.16 So sánh kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết ACTH giữa các tác giả ..145 Bảng 4.17 Tổng kết các đặc điểm ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật và so sánh với nghiên cứu của Hofstetter ...............................................................147 Bảng 4.18 Các yếu tố cơ bản ảnh hƣởng đến kết quả điều trị UTY dạng tăng tiết, so sánh với Hofstetter. ........................................................................................149
ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1: Độ tuổi dân số nghiên cứu ....................................................................81 Biểu đồ 3.2 So sánh độ tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân ............................82 Biểu đồ 3.3 So sánh kích thƣớc trung bình u giữa các nhóm bệnh...........................89 Biểu đồ 3.4 Thay đổi mức PRL máu trung bình tại các thời điểm .........................100 Biểu đồ 3.5 Thay đổi mức GH máu trƣớc mổ và tại các thời điểm sau mổ ...........102 Biểu đồ 3.6 Thay đổi mức IGF-1 máu trung bình trƣớc mổ và các thời điểm sau mổ .............................................................................................................102 Biểu đồ 3.7 Thay đổi nội tiết TY nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH tại thời điểm 3 tháng sau mổ lấy u. .........................................................................................105 Biểu đồ 3.8 Thay đổi mức PRL máu tại các thời điểm nghiên cứu ........................108 Biểu đồ 3.9 Thay đổi mức GH máu trung bình tại thời điểm 6 tháng sau mổ ........109 Biểu đồ 3.10 Thay đổi mức IGF-1 máu trung bình tại thời điểm 6 tháng sau mổ ..109 Biểu đồ 3.11 Thay đổi mức cortisol và ACTH máu trung bình tại thời điểm 6 tháng sau mổ .............................................................................................................110 Biểu đồ 3.12 Kết quả thay đổi mức PRL máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL tại thời điểm 12 tháng sau mổ ..........................................................114 Biểu đồ 3.13 Kết quả thay đổi mức GH máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY tiết GH tại thời điểm 12 tháng sau mổ ...........................................................114 Biểu đồ 3.14 Kết quả thay đổi mức IGF-1 máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY tiết GH tại thời điểm 12 tháng sau mổ ..................................................115 Biểu đồ 3.15 Thay đổi mức cortisol máu trung bình và ACTH máu trung bình tại thời điểm 12 tháng sau mổ .............................................................................116 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................70
x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Tuyến yên nhìn từ trên ................................................................................5 Hình 1.2. Tuyến yên và các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan .........................6 Hình 1.3. Tuyến yên ..................................................................................................7 Hình 1.4. Xƣơng bƣớm nhìn trƣớc- sau ......................................................................8 Hình 1.5. Xƣơng bƣớm nhìn trên xuống .....................................................................8 Hình 1.6. Hố yên nằm toàn bộ trong xƣơng bƣớm .....................................................9 Hình 1.7. Đo kích thuớc hố yên ................................................................................10 Hình 1.8. Xoang bƣớm .............................................................................................10 Hình 1.9. Vị trí lỗ xoang bƣớm nhìn từ hình ảnh nội soi đƣờng trong mũi ..............11 Hình 1.10. Xác định vị trí lỗ xoang bƣớm dƣới hình nội soi trong mũi phải ...........11 Hình 1.11. Các loại khí bào xoang bƣớm .................................................................12 Hình 1.12. Một số kiểu xoang bƣớm thƣờng gặp trên CT scan ................................12 Hình 1.13. Vách xoang bƣớm phụ trên CT scan.......................................................13 Hình 1.14. Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang nằm sát thành bên hố yên ...............................................................................................................13 Hình 1.15. Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang ....................................14 Hình 1.16. Hình ảnh sàn sọ trƣớc nhìn từ xoang bƣớm ............................................15 Hình 1.17. Hình ảnh tuyến yên và cấu trúc liên quan sau khi mở toàn bộ sàn sọ trƣớc..................................................................................................................15 Hình 1.18. Hình ảnh phẫu tích hoành yên .................................................................16 Hình 1.19. Xoang hang là xoang tĩnh mạch nằm hai bên hố yên .............................17 Hình 1.20. Hình ảnh phẫu tích sau khi mở thành trƣớc và thành trong xoang hang........................................................................................................17 Hình 1.21. Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang ......................................18 Hình 1.22. Minh họa hình ảnh cắt dọc qua hố yên và xoang hang ...........................19 Hình 1.23. Hình ảnh phẫu tích xoang hang trái ......................................................19 Hình 1.24. Các nhánh động mạch cấp máu cho tuyến yên .....................................20
xi Hình 1.25. Toàn cảnh vùng trên yên nhìn từ hình ảnh nội soi qua xoang bƣớm. .....21 Hình 1.26. Giải phẫu học vùng trên yên qua nội soi sàn sọ trong mũi. ....................22 Hình 1.27. Lƣu đồ điều trị UTY tiết PRL .................................................................28 Hình 1.28. Phì đại xƣơng và mô mềm gây thay đổi kiểu hình ở bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết GH................................................................................................30 Hình 1.29. Lƣu đồ điều trị UTY tiết GH...................................................................35 Hình 1.30. Tăng tích tụ mỡ và nứt da vùng bụng ở bệnh nhân Cushing ..................37 Hình 1.31. Lƣu đồ chẩn đoán bệnh Cushing .............................................................41 Hình 1.32. Lƣu đồ điều trị bệnh Cushing..................................................................43 Hình 133. U tuyến yên tiết GH dạng hạt đặc, ái toan với nhân đa dạng...................45 Hình 1.34. U tuyến yên tiết ACTH tế bào ái kiềm dạng hạt đặc ..............................46 Hình 1.35. U tuyến yên loại nhỏ bắt thuốc đối quang từ gadolium muộn hơn mô tuyến yên bình thƣờng ......................................................................................47 Hình 1.36. U tuyến yên loại lớn bắt thuốc đối quang từ đồng nhất ..........................47 Hình 1.37. U tuyến yên xâm lấn vùng trên yên, xoang bƣớm và xoang hang ..........48 Hình 1.38. Những sang thƣơng nằm trong hố yên ...................................................48 Hình 1.39. Những sang thƣơng cần đƣờng mổ mở rộng để lấy u ............................49 Hình 1.40. Các biến thể xoang bƣớm ......................................................................50 Hình 1.41. Các biến thể vách xoang bƣớm trên hình CT scan .................................51 Hình 1.42. A: Hệ thống nội soi sàn sọ B: Bộ dụng cụ phẫu thuật sàn sọ, C: Các ống soi ..............................................................................................................52 Hình 1.43. Vị trí phẫu thuật viên và hệ thống nội soi ...............................................53 Hình 1.44. Hình ảnh thì khoang mũi .........................................................................53 Hình 2.1. Hình ảnh thì khoang mũi ...........................................................................71 Hình 2.2. Các thao tác thì khoang mũi ......................................................................72 Hình 2.3. Các thì trong khoang mũi ..........................................................................72 Hình 2.4: Cắt niêm mạc đƣờng giữa mũi phải cạnh lỗ đổ xoang bƣớm .................72 Hình 2.5: Các thì xoang bƣớm ..................................................................................73 Hình 2.6. Các mốc giải phẫu quan trọng trong xoang bƣớm ....................................73
xii Hình 2.7. Các thì hố yên............................................................................................73 Hình 2.8. Các thì lấy u ..............................................................................................74 Hình 2.9. Bóc tách lấy trọn u tuyến yên loại nhỏ và bảo tồn mô tuyến yên bình thƣờng. ......................................................................................................74 Hình 2.10. A: Vén hoành yên quan sát các góc để đảm bảo lấy hết u và phát hiện rò dịch não tủy. B, C: đa số các nguồn chảy máu đƣợc kiểm soát bằng spongel ..............................................................................................................75
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên chiếm khoảng 15% các u nội sọ [85]. U phát triển từ các tế bào thùy trƣớc tuyến yên. Các tế bào u không tăng tiết hormone sẽ phát triển thành UTY dạng không chế tiết. Nếu các tế bào u có họat động tăng tiết hormone GH sẽ gây bệnh khổng lồ hay to cực, tăng tiết hormone ACTH gây bệnh Cushing, tăng tiết hormone prolactin gây hội chứng tăng prolactin máu và hiếm gặp hơn là bệnh cảnh tăng tiết TSH, FSH, LH. Điều trị u tuyến yên dạng tăng tiết cần phải hiểu cặn kẽ về trục hạ đồi- tuyến yên và cơ quan đích. Nhiều tác giả trên thế giới đã báo cáo về kết quả phẫu thuật với kết quả tốt cho các bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết [52],[84],[87]. Phẫu thuật u tuyến yên đã đƣợc thực hiện tại các trung tâm thần kinh lớn nhƣ Chợ Rẫy và Việt Đức từ những năm 2000 [6],[8]. Đa số các trƣờng hợp u tuyến yên đều đƣợc phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm dƣới kính vi phẫu. Hiện nay, với sự phát triển của hệ thống nội soi mũi xoang áp dụng trong phẫu thuật thần kinh, lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm nội soi là một xu hƣớng phát triển của các trung tâm phẫu thuật tuyến yên trên thế giới. Ở nƣớc ta, nội soi lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm đã và đang áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện ĐHYD TPHCM... Nhiều báo cáo với số lƣợng bệnh lớn đã đƣợc công bố trong nƣớc với kết quả điều trị rất khả quan [5],[6],[12]. Tuy nhiên, những báo cáo này chỉ nghiên cứu về phẫu thuật điều trị UTY chung và cho đến nay vẫn chƣa có công trình nghiên cứu chính thức nào về phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm riêng về u tuyến yên dạng tăng tiết nên chƣa có những số liệu chính thức về kết quả điều trị phẫu thuật riêng về UTY dạng tăng tiết, đặc biệt là kết quả thay đổi về nội tiết học TY sau phẫu thuật. Mặt khác, u tuyến yên dạng tăng tiết đặc thù là một sang thƣơng phức tạp. Tiêu chuẩn khỏi bệnh sau điều trị về hình ảnh học và nội tiết học đƣợc qui định nghiêm ngặt, đặc biệt tiêu chuẩn về nội tiết học đƣợc cập nhật liên tục trong thời gian gần đây [52],[84],[85],[101]. Phẫu thuật đơn thuần không đủ để giúp các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học cao. Do đó
2 muốn điều trị mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân cần kết hợp nhiều phƣơng thức: phẫu thuật lấy u, xạ phẫu gamma knife, dùng thuốc nội khoa hỗ trợ cho từng loại u tăng tiết [101]. Y văn báo cáo hầu hết các u tuyến yên dạng tăng tiết là tăng tiết 3 loại nội tiết tố: prolactin, GH và ACTH. Các u tuyến yên tăng tiết TSH, FSH, LH hiếm gặp trên lâm sàng và chỉ đƣợc báo cáo trong một số nghiên cứu lẻ tẻ. Vì vậy, nghiên cứu này chỉ tập trung vào u tuyến yên tăng tiết prolactin, GH, ACTH. Chúng tôi thực hiện đề tài “Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết” với các câu hỏi nghiên cứu nhƣ sau: - Hiệu quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học của bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết: prolactin, GH, ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm hiện nay nhƣ thế nào? - Mối liên quan giữa hình thái học của UTY dạng chế tiết prolactin, GH, ACTH, mức độ lấy u khi phẫu thuật ảnh hƣởng đến kết quả điều trị ra sao? Từ đó, chúng tôi đề ra mục tiêu nghiên cứu của nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học cho các bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết: prolactin, GH và ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm. 2. Nhận xét mối liên quan giữa hình ảnh học UTY, mức độ lấy u khi phẫu thuật cho bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH và ACTH với kết quả điều trị.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình nghiên cứu u tuyến yên và các phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến yên UTY là bệnh lý thƣờng gặp, chiếm 10-15% các u nguyên phát trong sọ [101], ƣớc tính tỉ lệ bệnh lƣu hành của nó thay đổi tùy theo nghiên cứu, từ 8,2 đến 14,7 trƣờng hợp trên 100000 dân mỗi năm, 18/100000 dân theo Jessica KD [59]. Khi tử thiết hàng loạt cho thấy tỉ lệ này lên đến 20-25% [85], điều này làm cho nó đứng hàng thứ 3 trong các u não nguyên phát sau u tế thần kinh đệm và u màng não. Tần suất u tuyến yên xảy ra cao nhất ở độ tuổi 30-60 [84],[85],[101]. Những u hoạt động chế tiết thƣờng xảy ra ở ngƣời trẻ, UTY ở ngƣời lớn tuổi đa số là u không chế tiết. U tuyến yên ở trẻ em hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số bệnh nhân [101]. Hầu hết các công trình nghiên cứu đều kết luận u tuyến yên xuất hiện ở nữ nhiều hơn ở nam [84],[85],[101],[109]. Tuy nhiên có tác giả báo cáo kết quả tử thiết hàng loạt cho thấy tỉ lệ u tuyến yên ở nam và nữ là ngang nhau [101]. Năm 1967, Hardy đã đƣa kính vi phẫu vào phƣơng pháp này, làm cải thiện sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật đồng thời làm giảm tỉ lệ tử vong và thƣơng tật. Không có trƣờng hợp tử vong và thƣơng tật nặng trong 50 bệnh nhân đầu tiên mà Ông mổ vi phẫu. Hầu hết các phẫu thuật viên kinh nghiệm đã báo cáo tỉ lệ tử vong trong mổ UTY qua xoang bƣớm từ 0 – 1%. Trong những năm gần đây phƣơng pháp phẫu thuật qua xoang bƣớm đƣợc tiếp tục phát triển theo xu hƣớng xâm lấn tối thiểu. Nhiều kỹ thuật ra đời đƣợc ứng dụng vào phẫu thuật qua xoang bƣớm nhƣ: Nội soi, MRI trong lúc mổ, siêu âm trong yên và neuronavigation. Ở nƣớc ta có rất ít các UTY đƣợc phát hiện trƣớc thời kỳ CT scanner, MRI. Từ khi CT rồi MRI đƣợc trang bị trong nƣớc tỷ lệ UTY đƣợc tăng lên đáng kể và
4 loại u này đƣợc chú ý hơn. Theo Nguyễn Phong (2002), tại BVCR, tỷ lệ UTY trong thời kỳ CT scan là 5,7% [8]. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm đã đƣợc thực hiện tại bệnh viện Việt – Đức và bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2000. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm là phƣơng pháp mổ an toàn hiệu quả, ít biến chứng [6]. Với sự phát triển của kính vi phẫu và hệ thống nội soi mũi xoang đƣợc ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật thần kinh kết hợp với các phƣơng tiện hỗ trợ phẫu thuật và chẩn đoán nhƣ hệ thống định vị navigation, cộng hƣởng từ 3.0 tesla..., phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm đã và đang phát triển nhanh tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trên khắp cả nƣớc nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Dƣợc TPHCM, bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng TPHCM... [1],[5],[7],[12]. Hàng năm nhiều công về phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bƣớm đƣợc báo cáo tại hội nghị phẫu thuật thần kinh thƣờng niên toàn quốc với kết quả rất khả quan [1],[2],[3],[4],[7]. 1.2. Giải phẫu tuyến yên và vùng hạ đồi dƣới góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang bƣớm 1.2.1. Tuyến yên Tuyến yên cấu tạo gồm 2 thùy, tuyến yên trƣớc và tuyến yên sau. Hai thùy tuyến yên khác nhau về mô phôi học, giải phẫu học và chức năng nội tiết. Thùy trƣớc tuyến yên bao quanh phần dƣới cuống tuyến yên tạo thành phần củ. Cuống tuyến yên gần nhƣ bám hoàn toàn vào phần trƣớc trên của tuyến yên. Nếu nhƣ thùy yên trƣớc tách rời khỏi thùy yên sau, phần củ có khuynh hƣớng bao gồm cả thùy yên sau. Thùy yên trƣớc cứng hơn nhƣng dễ dàng tách rời khỏi thành trƣớc và bên của hố yên. Ngƣợc lại, thùy yên sau mềm hơn và có dạng sền sệt. Tuy nhiên thùy yên sau dính chặt hơn vào thành hố yên nên khó tách rời hơn. Mặt dƣới tuyến yên tiếp xúc với sàn yên trong khi mặt trên và mặt bên đƣợc bao bọc bởi các cấu trúc mô mềm là xoang hang và hoành yên. Mặt trên tuyến yên thƣờng có hình thoi nhƣng có thể trở thành hình tam giác khi động mạch cảnh trong chèn vào mặt sau bên tuyến yên. Chiều rộng tuyến yên thƣờng ngang bằng hay hơi lớn hơn chiều dài
5 và chiều cao. Mặt trên thùy yên sau có thể phân biệt với thùy yên trƣớc bởi màu nhạt hơn. Đây là điểm giải phẫu quan trọng có thể giúp phân biệt đƣợc hai thùy tuyến yên khi phẫu thuật vi phẫu qua sọ. thùy trƣớc cuống thùy sau Hình 1.1. Tuyến yên nhìn từ trên “Nguồn: Schwartz, 2011” [92] Thùy trƣớc đƣợc cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, gồm 5 loại tế bào tiết 6 loại hormon đóng vao trò chính trong sự kiểm soát chức năng chuyển hóa của toàn cơ thể. - Somatotrop tiết hormon tăng trƣởng (GH) - Corticotrop tiết hormon hƣớng vỏ thƣợng thận (ACTH) - Thyrotrop tiết hormon kích thích tuyến giáp (TSH) - Gonadotrop tiết hormon kích thích nang trứng (FSH) và hormon tạo hoàng thể (LH) - Lactotrop tiết hormon kích thích tuyến vú (Prolactin) Khoảng 30- 40% tế bào của thùy trƣớc là somatotrop tiết hormon tăng trƣởng, khoảng 20% là corticotrop bài tiết hormon hƣớng vỏ thƣợng thận. Các loại tế bào khác chỉ chiếm 3% đến 5% nhƣng chúng bài tiết rất mạnh mẽ để kiểm soát chức năng tuyến giáp, tuyến sinh dục và bài tiết sữa của tuyến vú. Thùy sau chứa hai hormon kháng lợi niệu (ADH) và oxytocin gây co cơ trơn tử cung và tuyến vú. Hormon thùy sau do các neuron tại nhân trên thị và nhân cạnh
6 não thất của vùng dƣới đồi bài tiết. Sau đó chúng đƣợc vận chuyển vào trong bào tƣơng của sợi trục thần kinh từ các nhân của vùng dƣới đồi qua cuống tuyến yên và tới thùy sau tuyến yên. Nằm ở vị trí trung tâm, tuyến yên đƣợc bao quanh bởi nhiều cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng nhƣ: dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, các mạch máu của tuần hoàn trƣớc đa giác Willis, xoang hang, động mạch cảnh trong, thân não và các mạch máu của tuần hoàn sau. Phía trƣớc, tuyến yên nằm sát xoang hoang và thùy trán bán cầu đại não. Các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng thông thƣờng tách rời nhau một vài mi li mét, bao quanh mặt trên, mặt bên và mặt sau tuyến yên. Vì thế, các đƣờng mổ tiếp cận tuyến yên từ phía trƣớc đƣợc xem nhƣ an toàn hơn. 6 1 3 2 4 5 Hình 1.2. Tuyến yên và các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan “Nguồn: Schwartz, 2011” [92]” 1: thần kinh thị giác, 2: động mạch cảnh trong, 3: thùy trước tuyến yên, 4: thùy sau tuyến yên, 5: thần kinh vận nhãn, 6: xoang bướm.
7 Thùy não trán Giao thoa thị giác Xoang hang Tuyến yên Xoang bƣớm Hình 1.3. Tuyến yên đƣợc bao bọc bên dƣới bởi xoang bƣớm, hai bên là xoang hang, phía trên là giao thoa thị giác và thùy trán đại não. “Nguồn: Schwartz, 2011” [92] 1.2.2. Xƣơng bƣớm Xƣơng bƣớm có hình dạng con bƣớm, gồm phần thân xƣơng chính giữa và cánh bé, cánh lớn ở hai bên, chồi cánh lồi ra hƣớng xuống dƣới từ thân xƣơng bƣớm. Cánh bé xƣơng bƣớm xuất phát từ phần trên trong thân xƣơng, cánh lớn xƣơng bƣớm từ phần dƣới thân xƣơng bƣớm. Cánh bé xƣơng bƣớm nằm dọc theo lƣng yên góp phần tạo nên sàn sọ trƣớc, ôm lấy thần kinh khứu giác, hồi thẳng và phần sau của thùy trán bán cầu đại não. Cánh bé xƣơng bƣớm cũng góp phần tạo nên phần sau của ổ mắt. Cánh lớn xƣơng bƣớm tạo nên thành ngoài ổ mắt và mái của hố dƣới thái dƣơng.