Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứ vai trò của nhiễ loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sa nh i má cơ tim cấp

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:178

Thêm vào BST

Báo xấu

34
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT cấp. Khảo sát mối liên quan nhiễu loạn tần số tim với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều tra của bệnh nhân NMCT cấp. Xác định vai trò tiên lượng tử vong tim mạch trong 2 năm của nhiễu loạn tần số tim ở bệnh nhân sau NMCT cấp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứ vai trò của nhiễ loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sa nh i má cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---- NGUYỄN LƯƠNG KỶ NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---- NGUYỄN LƯƠNG KỶ NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. TÔN THẤT MINH 2. PGS. TS. PHẠM NGUYỄN VINH TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Lương Kỷ
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các bi đ Danh mục các hình, sơ đ ĐĂI MỞ ĐẦU……...…………………………………………........................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................ 3 Ch T NG UAN TÀI LIỆU...………………………………….. 4 1.1 T ng quan tử vong tim mạch sau nhồi máu cơ tim ................................. 4 1.2 Vai trò hệ thần kinh tự động trong đột tử sau sau nhồi máu cơ tim......... 7 1.3 Các phương pháp phân tầng nguy cơ đột tử sau nhồi máu cơ tim……... 13 1.4 T ng quan về nhiễu loạn tần số tim......................................................... 25 1.5 Các nghiên cứu c liên uan đ n nhiễu loạn tần số tim………………... 34 Ch 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 38 Ch 3 KẾT UẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 55 .1 Đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng và điều tr của bệnh nhân…………... 55 .2 T lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ ……………………………………………………………… 65 . Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng và điều tr …………………………………………………………….. 69 .4 Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch
sau nhồi máu cơ tim ...................................................................................... 75 Ch 4 BÀN LUẬN................................................................................ 87 4.1 Đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng và điều tr của bệnh nhân …………. 87 4.2 T lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ……………………………………………………………......… 97 4. Liên uan nhiễu loạn tần số tim với đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng và điều tr ………………………………………………….......…….…….. 103 4.4 Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch sau nhồi máu cơ tim ..…………………………………………………….. 109 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU................................................................ 122 KẾT LUẬN……………………………………………………………….. 123 KIẾN NGHỊ………………………………………………………………. 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN UAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Ca lâm sàng minh họa Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục : Mẫu k t uả đính kèm hồ sơ bệnh án Phụ lục 4: Một số tiêu chu n ch n đoán Phụ lục 5: Phác đồ điều tr nhồi máu cơ tim tại cơ sở lấy mẫu Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
DANH MỤC CÁC CH VIẾT T T BTNT: i n thiên nh p tim ĐTĐLT 24 giờ: Điện tâm đồ liên tục 24 giờ ĐDNL: Đường dốc nhiễu loạn KPNL: Khởi phát nhiễu loạn MPRTĐ: Máy phá rung tự động NLTST: Nhiễu loạn tần số tim NMCT: Nhồi máu cơ tim NTT: Ngoại tâm thu pNN50: percent NN intervals >50ms PSTM: ĐĂI Phân suất tống máu rMSSD: root Mean Square of Successive Differences SDNN: Standard Deviation of NN SDNN index: Mean of the standard deviations of all the NN intervals for each 5 min SDANN: Standard Deviation of the Average NN
DANH MỤC CÁC BẢNG B Trang ảng 1.1 T m tắt ưu nhược đi m của các phương pháp phân tầng nguy cơ đột tử sau nhồi máu cơ tim…………………….....………........ 23 ảng 2.1 V trí gắn 10 điện cực của ĐTĐLT 24 giờ…………..………… 41 ảng .1 Đ c đi m chung đ c đi m điều tr và t lệ tử vong gi a hai bệnh viện…………………………………………………….….……. 55 ảng .2 Phân bố tu i và giới………………………………………..…… 57 ảng . T lệ các y u tố nguy cơ tim mạch……………………..………. 58 ảng .4 Liên quan các bệnh l đi kèm với giới tính……………….......... 59 ảng .5 Tần số tim l c vào viện th o giới……………………………..… 59 ảng .6 Liên uan loại nhồi máu cơ tim và y u tố nguy cơ tim mạch...… 60 ảng .7 Liên uan loại nhồi máu cơ tim và phân độ Killip…………....… 61 ảng .8 Liên uan ch số sinh h a với loại nhồi máu cơ tim…………...... 61 ảng .9 Liên uan gi a phân suất tống máu và nh m tu i…………......... 62 ảng .10 Liên uan phân suất tống máu và v trí nhồi máu cơ tim T chênh lên………………………………………………………... 62 ảng .11 Liên uan số mạch vành h p và đái tháo đường………………... 63 ảng .12 T lệ các phương pháp điều tr nhồi máu cơ tim……………….... 63 ảng .1 Liên uan thuốc điều tr và loại nhồi máu cơ tim………….......... 64 ảng .14 Liên uan gi a tần số tim trung bình với điều tr ch n bêta giao cảm……………………………………………………………..... 64 ảng .15 Thời đi m trung v đo NLT T...............……………………........ 65 ảng .16 T lệ nhiễu loạn tần số tim....................……………………........ 65 ảng .17 T lệ bi n thiên nh p tim giảm............………………………….... 65 ảng .18 Liên uan rối loạn nh p tim với phương pháp điều tr …………... 67 ảng .19 Đ c đi m ngoại tâm thu thất…………………………………….. 68 ảng .20 Liên quan nhiễu loạn tần số tim và phân loại tu i…………….... 69 ảng .21 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với các y u tố nguy cơ tim
mạch và bệnh đi kèm…………………………………………..... 70 ảng .22 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với tần số tim trung bình 24 giờ……………………………………………………………….. 71 ảng .2 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim và loại nhồi máu cơ tim…. 71 ảng 3.24 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với v trí nhồi máu cơ tim 71 ảng .25 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phân độ Killip……..... 72 ảng .26 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phân suất tống máu…. 72 ảng 3.27 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim và các loại rối loạn nh p tim……………………………………………………………… 73 ảng .28 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với số mạch vành h p....... 74 ảng .29 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phương pháp điều tr 74 ảng . 0 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với thuốc điều tr ……….. 75 ảng . 1 Thời đi m tử vong.................................................................... 76 ảng . 2 Nguyên nhân tử vong……………………………....................... 76 ảng . 3 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với tử vong……………… 77 ảng . 4 Nguy cơ tương đối trong tiên lượng tử vong của nhiễu loạn tần số tim……………………………………………………………. 77 ảng . 5 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đột tử……………….... 78 ảng . 6 Nguy cơ tương đối trong tiên lượng đột tử của nhiễu loạn tần số tim………………………………………………………………. 78 ảng . 7 T lệ tử vong th o nh m tu i……………………………………. 79 ảng . 8 Liên uan gi a các y u tố tiên lượng khác với tử vong……….... 79 ảng . 9 Liên uan các bi n số với tình trạng tử vong chung ua phân tích hồi uy Cox đơn bi n……………………………………… 81 ảng .40 Hồi uy đa bi n Cox trong tiên đoán tử vong sau NMCT............ 84 ảng .41 Hồi uy đa bi n lần 2 trong tiên lượng tử vong sau NMCT......... 86
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ B Trang i u i u đồ 1.1 Thay đ i NLT T trước và sau can thiệp mạch vành.................. 32 i u đồ .1 Phân bố nh m tu i th o giới………………………………….. 57 i u đồ .2 T lệ rối loạn nh p tim trên ĐTĐLT 24 giờ…………………… 66 i u đồ . Phân độ Lown của NTT thất…………………………………. 68 i u đồ .4 Hình dạng NTT thất………………………………………….. 69 i u đồ .5 Tiên lượng sống còn của NLTST qua phân tích Kaplan-Meier 78
DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ B Trang HÌNH Hình 1.1 Điều hòa nh p tim bằng hệ thần kinh tự động............................. 9 Hình 1.2 Cách đánh số th o nh p tim đ tính NLT T................................ 27 Hình 1.3 Cách tính khởi phát nhiễu loạn và đường dốc nhiễu loạn........... 28 Hình 1.4 Lược đồ NTT thất ………………................................................ 29 Hình 2.1 V trí gắn điện cực ĐTĐLT 24 giờ .............................................. 41 Hình 2.2 K t quả TNT trung bình trên ĐTĐLT 24 giờ......................... 48 Hình 2.3 K t quả NLT T trung bình trên ĐTĐLT 24 giờ....................... 49 SƠ ĐỒ ơ đồ 1.1 Cơ ch đột tử do tim…………………………………………… 5 ơ đồ 1.2 Cơ ch rối loạn nh p sau nhồi máu cơ tim................................. 10 ơ đồ 1.3 Các phương pháp phân tầng nguy cơ tử vong sau NMCT…….. 13 ơ đồ 2.1 ơ đồ nghiên cứu………………………………………………. 54
1 MỞ ĐẦU Nhồi máu cơ tim NMCT là bệnh l thường g p trong cấp cứu nội khoa[145 . M c d đã c nhiều phương pháp điều tr hiện đại như thuốc tiêu sợi huy t can thiệp mạch vành… nhưng đây vẫn còn là bệnh l tử vong cao khoảng 6-7 5 tử vong trong 0 ngày đầu và cứ 25 bệnh nhân sống s t sau NMCT s c một bệnh nhân tử vong trong năm đầu tiên. Hơn một nửa số bệnh nhân tử vong này là đột tử[61],[113]. Cơ ch đột tử do tim là sự tương tác ua lại gi a ba y u tố: rối loạn hệ thần kinh tự động cơ chất cơ tim và tính dễ t n thương của cơ tim[104],[152 . Đánh giá tính dễ t n thương của cơ tim bằng các rối loạn nh p như cơn nhanh thất ngắn hay ngoại tâm thu thất nguy hi m c độ nhạy thấp giá tr dự báo đột tử khoảng 10% trong thời đi m 6 đ n 24 tháng[152 . Đánh giá cơ chất cơ tim bằng phân suất tống máu thất trái giảm c ng c độ nhạy thấp ch dự đoán đột tử khoảng 10 . ệnh nhân c phân suất tống máu 0 c t lệ tử vong cao đ n 95 ở tháng thứ 20 nhưng khi phân suất tống máu 45 thì giá tr tiên đoán đột tử thấp[32 . Nhiều bệnh nhân sau NMCT b đột tử c phân suất tống máu thất trái bảo tồn vì tử vong là do loạn nh p thất n ng mà nguyên nhân do rối loạn hệ thần kinh tự động[96]. Cho đ n nay chưa c một công cụ nào là hoàn thiện đ sử dụng đơn độc nhằm dự báo tử vong tim mạch ho c đột tử do tim. Vì vậy việc tìm thêm nh ng công cụ mới dự đoán tử vong sau NMCT là vấn đề đang được y học uan tâm[90],[97]. Năm 2008 Hội Holt r và điện tâm đồ không xâm lấn th giới I HN : Int rnational oci ty or Holt r and Noninvasiv l ctrocardiology báo cáo ch số (heart rate turbulence) bất thường trên điện tâm đồ liên
2 tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT c giá tr dự báo tử vong cao là phương pháp đánh giá gián ti p hệ thần kinh tự động[34]. ằng chứng lâm sàng mạnh m về nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng nguy cơ tử vong sau NMCT được phân tích ua 8 nghiên cứu uy mô lớn. 6 nghiên cứu hồi cứu gồm MPIP (Multicenter Post Infarction Program: nghiên cứu đa trung tâm sau NMCT [10 ], EMIAT ( urop an Myocardial In arction miodaron Trial: thử nghiệm amiodaron sau NMCT tại Châu u)[83 TR MI utonomic Ton and R l x s a t r cut Myocardial In arction: nghiên cứu thụ th nhận cảm sau NMCT)[118 C T I và II (Cardiac Arrhythmia Suppression Trials: nghiên cứu rối loạn nh p tim)[48],[58] IN R inland and rmany post in arction trial: nghiên cứu sau NMCT tại Đức và Phần Lan)[96]. 2 nghiên cứu tiền cứu gồm I R (Innovativ trati ication o rrhythmic Risk: nghiên cứu nguy cơ rối loạn nh p bằng phương pháp phân tầng nguy cơ mới)[154 và R IN (Risk Estimation Following Infarction Noninvasive Evaluation: nghiên cứu ước tính nguy cơ sau NMCT bằng thăm dò không xâm lấn)[60]. Tất cả các nghiên cứu này ngoại trừ nghiên cứu CAST, đều cho thấy nhiễu loạn tần số tim bất thường là y u tố tiên đoán mạnh nguy cơ tử vong sau NMCT. Nhiễu loạn tần số tim bất thường c nguy cơ tử vong 3,2- 5,9 lần so với bệnh nhân c nhiễu loạn tần số tim bình thường ua phân tích đa bi n. iá tr tiên lượng của n là độc lập với các y u tố dự báo khác như phân suất tống máu thất trái bi n thiên nh p tim và rối loạn nh p tim[34]. Tuy nhiên gi a các nghiên cứu c thời đi m đo nhiễu loạn tần số tim khác nhau nên chưa kh ng đ nh được thời đi m đo tối ưu và đánh giá k t cục tiên lượng c ng khác nhau tử vong đột tử loạn nh p tim nguy hi m . Do đ hội Holt r và điện tâm đồ không xâm lấn th giới cho rằng cần thi t nghiên cứu thêm nhiễu loạn tần số tim đ đánh giá vai trò của n [34].
3 nước ta nhiễu loạn tần số tim là ch số khá mới. Trần Văn Trí và Huỳnh Văn Minh nghiên cứu bước đầu trên 9 bệnh nhân suy tim mạn tính nhận thấy nhiễu loạn tần số tim c liên uan đ n phân suất tống máu và bi n thiên nh p tim[17]. Chưa c công trình nào nghiên cứu đ kh ng đ nh giá tr của n ở bệnh nhân sau NMCT nhằm áp dụng trên bệnh nhân người Việt Nam. Việc nghiên cứu nhiễu loạn tần số tim và các rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ sau NMCT là việc làm cần thi t phối hợp các y u tố dự đoán với nhau gi p khắc phục nhược đi m của y u tố này và phát huy ưu đi m của y u tố kia nhằm tiên lượng nguy cơ tử vong được chính xác hơn. Vì vậy ch ng tôi ti n hành luận án: “Nghiên cứ vai trò của nhiễ loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sa nh i má cơ tim cấp này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát t lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT cấp. 2. Khảo sát mối liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng và điều tr của bệnh nhân NMCT cấp. 3. ác đ nh vai trò tiên lượng tử vong tim mạch trong 2 năm của nhiễu loạn tần số tim ở bệnh nhân sau NMCT cấp.
4 Ch T NG UAN TÀI LIỆU 1.1 T NG UAN TỬ VONG TIM MẠCH SAU NHỒI MÁU CƠ TIM: 1.1.1 D h h : Tại các nước công nghiệp t lệ tử vong tim mạch đã giảm h n trong hai thập kỷ ua. Tuy nhiên hàng năm trên th giới c khoảng 17 triệu người tử vong do bệnh l tim mạch trong đ 25 là đột tử. Tại Châu u t lệ đột tử do tim hàng năm ước tính khoảng 1 1000 dân số và khoảng 00000 người m i năm tại M [106]. Phần lớn các trường hợp đột tử này liên uan đ n bệnh động mạch vành hầu h t là rối loạn nh p thất trên nền c tiền căn NMCT. M c d đã c nhiều k thuật mới trong điều tr can thiệp và dự phòng nhưng nguy cơ tử vong do loạn nh p sau NMCT vẫn còn cao nhất là 2 năm đầu và tăng dần th o tu i[78],[79],[84 . ất chấp nh ng ti n bộ mạnh m trong k thuật hồi sinh tim ph i hiện nay t lệ sống còn rất thấp ch ở mức 5 cho bệnh nhân ngưng tim được cứu sống[106 . Điều này đ t ra vấn đề là phát hiện sớm bệnh nhân c nguy cơ tử vong đột tử do tim tử vong tim mạch không đột tử sau NMCT đ c ch độ uản l và dự phòng tích cực. . .2 Phâ loại ử vo im mạ h sau NMCT 1.1.2.1 Tử vong tim mạch[74]: ao gồm tử vong do NMCT cấp và tái NMCT đột tử do tim suy tim tai bi n mạch máu não do can thiệp tim mạch do chảy máu liên uan đ n tim mạch và các nguyên nhân tim mạch khác... 1.1.2.2 Đột tử do tim[65],[74]: Là tử vong tim mạch với đ c đi m khởi phát đột ngột bằng mất tri giác xảy ra trong vòng một giờ từ l c bi n đ i đột ngột tình trạng tim mạch với tính
5 chất tự nhiên nhanh ch ng bất ngờ loại trừ nguyên nhân không do tim…[65]. Đột tử do tim chi m 50 tử vong tim mạch sau NMCT. pha cấp của NMCT rung thất hay nhanh thất đa hình thái được khởi kích bởi thi u máu cơ tim. Nhưng ở giai đoạn muộn đột tử là do nhiều cơ ch : ự kích hoạt thần kinh giao cảm. Tăng hoạt h a hệ r nin-angiotensin-aldosterone gây suy thoái dần chức năng tâm thu thất trái dẫn đ n suy tim. ự dày lên của thất trái tạo sự không đồng nhất về m t điện học và phân tán thời gian tái cực. Khu vực trong v ng xơ h a và xung uanh v ng s o c tình trạng điện học bất n rất dễ b kích thích tạo điều kiện sinh ra vòng vào lại. người lớn trên cơ đ a bất thường cấu tr c tim khi c các y u tố khởi kích thoáng ua rối loạn điện giải toan máu thi u máu cơ tim huy t động không n đ nh uá tải th tích tăng nhanh áp lực nội thất các thuốc điều tr bệnh tim mạch bất thường kênh ion… thì s gây ra bất thường về chức năng và hậu uả là xảy ra rối loạn nh p thất dẫn đ n tử vong [104],[113],[119]. ơ đồ 1.1: Cơ ch đột tử do tim[104].
6 Hơn 80 trường hợp đột tử c rối loạn nh p thất trong đ 90 là nh p nhanh thất rung thất còn lại là nh p chậm xoang blốc nh thất n ng phân ly điện cơ và vô tâm thu[104]. . .3 D h tử vong tim mạch sau NMCT: 1.1. .1 Đi tr nội hoa tối ư giảm tỉ lệ tử vong tim mạch: Thuốc ch n bêta giao cảm ức ch m n chuy n statin kháng k t tập ti u cầu k p là ch đ nh bắt buộc sau NMCT n u không c chống ch đ nh. Thuốc ch n bêta giao cảm và ức ch m n chuy n được chứng minh là làm giảm t lệ tử vong tim mạch và đột tử ở bệnh nhân bệnh động mạch vành và suy tim. Nh p nhanh thất thường nhạy với kích thích thần kinh giao cảm nên ch n bêta giao cảm c th ngăn ngừa tái phát rối loạn nh p tim[12],[44],[115]. 1.1. .2 ắt đốt b ng n ng lượng s ng tần số radio a cath t r ho c ph th t đi tr nh p nhanh thất dự phòng đột tử: Cắt đốt bằng năng lượng s ng tần số radio ua cath t r: ki m soát được nh p nhanh thất và tránh được tác dụng phụ khi điều tr lâu dài bằng thuốc chống loạn nh p tim. K thuật này ki m soát được hầu h t nh p nhanh thất đơn hình hay tái phát không đáp ứng với điều tr nội khoa thuốc ch n bêta giao cảm ch n kênh canxi nh m nonhydropyridin . Nh p nhanh thất xuất phát từ buồng tống c th cắt đốt thành công 80-90 . ằng k thuật lập bản đồ điện học người ta cô lập và triệt tiêu các v ng hoạt động điện bất thường này[47],[122]. 1.1. . ấ má phá r ng tự động (Implantable Cardioverter Defibrillator) dự phòng đột tử: Cấy má phá r ng tự động MPRTĐ rất hiệu uả đ cắt cơn nh p nhanh thất rung thất gi p giảm t lệ tử vong ở bệnh nhân c nguy cơ đột tử. Ch đ nh cấy MPRTĐ phải được cá th h a trên từng người bệnh cụ th đ dự phòng nguyên phát và dự phòng thứ phát[50],[70].
7 D h u h : thực hiện trên bệnh nhân c nguy cơ đột tử chưa c ngừng tim hay nh p nhanh thất dai d ng nhưng c phân s ất tống má P TM thất trái giảm không hồi phục trong thời gian dài sau khi điều tr nội khoa tối ưu: - ệnh tim do thi u máu cơ tim: bệnh cơ tim dãn tiền căn NMCT ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp phân độ N H II hay III và P TM 5 . ệnh tim thi u máu c P TM 40 và tạo ra được nh p nhanh thất bằng khảo sát điện sinh l . - ệnh tim không do thi u máu cơ tim: bệnh cơ tim dãn 9 tháng phân độ N H II hay III P TM 5 . - Tiền căn gia đình c nguy cơ cao đột tử. - ệnh b m sinh c nguy cơ đột tử: hội chứng T dài hội chứng rugada loạn sản thất phải sinh loạn nh p bệnh cơ tim phì đại. D h h h : ở bệnh nhân c tiền căn ngừng tim được cứu sống: - Ngừng tim do rung thất hay nhanh thất c rối loạn huy t động không phải do nguyên nhân thoáng ua hay c th đảo ngược tái NMCT bất thường chuy n h a xảy ra trên 48 giờ sau NMCT (IB). Ch h h ấy MPRTĐ: - M bắc cầu hay can thiệp mạch vành trong tháng NMCT trong 40 ngày. - ng cử viên của tái thông mạch máu. - T n thương não không hồi phục. - ất kỳ bệnh l gì c khả năng sống s t 1 năm[50]. .2 VAI TRÒ HỆ THẦN KINH T ĐỘNG TRONG ĐỘT TỬ SAU NMCT: 1.2.1 Gi i h u v si h l h h i h : 1.2.1.1 iải ph : Hệ thần kinh tự động còn được gọi là hệ thần kinh thực vật gồm các sợi thần kinh đi từ hệ thần kinh trung ương đ n các cơ trơn của các tuy n các tạng các mạch máu và cơ tim, được chia làm hai phần là giao cảm và ph giao cảm
8 hoạt động th o nguyên tắc đối ngh ch nhau. Cấu tạo của hệ thần kinh tự động gồm: - Trung khu thần kinh tự động: gồm các nhân ở trong não hay tủy gai. Các sợi thần kinh từ các nhân trung ương đi ra ngoại biên gồm hai loại: sợi trước hạch từ nhân tới các hạch và sợi sau hạch từ hạch đ n cơ uan . - Các hạch thần kinh tự động: gồm hạch cạnh sống nằm dọc hai bên cột sống hạch trước sống hay hạch trước tạng và hạch tận c ng ở ngay gần các cơ uan. - Các đám rối thần kinh tự động: là các mạng lưới sợi thần kinh giao cảm và ph giao cảm đan nhau chằng ch t trước khi đi vào một cơ uan[10],[63],[140]. 1.2.1.2 inh l : Trung tâm tim mạch ở hành não nhận các luồng xung động truyền về từ các thụ cảm cảm giác ở ngoại vi và từ trung tâm cao hơn như hệ viền vỏ não. Từ đây xung động đáp ứng truyền ra th o các dây giao cảm và ph giao cảm của hệ thần kinh thực vật chi phối tim. Các chất thụ cảm gồm: thụ cảm bản th thụ cảm h a học ti p nhận nh ng thay đ i h a học trong máu và thụ cảm áp suất ti p nhận nh ng thay đ i về áp lực ở các mạch máu lớn v trí uan trọng thường ở uai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh . Hệ thần kinh giao cảm phân bố ở tất cả các cấu tr c tim và tác động thông ua thụ th bêta 1 giao cảm từ đ làm tăng tính kích thích dẫn truyền co b p và tính tự động của tim. Khi áp suất ở uai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh giảm tức là giảm các xung động từ các chất thụ cảm làm giảm sự ức ch trung tâm vận mạch tăng tín hiệu giao cảm ra ngoại biên. L c này nor pin phrin h a chất trung gian của hệ giao cảm được giải ph ng k t hợp với r c ptor trên sợi cơ tim làm tăng tốc độ khử cực tự phát của t bào n t xoang nh vì vậy ngư ng điện th đ n nhanh hơn gây tăng nh p tim co mạch và tăng huy t áp. Đồng thời giảm kích thích dây c ng làm tim đập nhanh.
9 Hệ thần kinh ph giao cảm phân bố ở n t xoang n t nh thất và tâm nh . Khi kích thích s c tác dụng ngược lại hệ giao cảm. Khi áp suất ở uai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh tăng xung động từ chất cảm thụ này s th o dây thần kinh I về hành não ức ch v ng co mạch làm giảm xung ra ngoại biên gây giãn mạch huy t áp giảm giảm nh p tim. Đồng thời kích thích dây nên ac tylcholin được giải ph ng làm giảm tốc độ khử cực tự phát tăng sự phân cực của t bào n t xoang nh thời gian đạt đ n ngư ng chậm hơn nên làm tim đập chậm[63],[140]. Thần kinh giao cảm Hình 1.1: Điều hòa nh p tim bằng hệ thần kinh tự động.“Nguồn: Ferreira L,...2016 [63] Ngoài tác dụng điều hòa nh p tim của hệ thần kinh tự động cơ th còn nhận được sự điều hòa h a học: hormon pin phrin và nor pin phrin từ tủy thượng thận hệ r nin-angiotensin-aldosterone.
10 1.2.2 Phâ ấ h ờ h i h iao m sau NMCT, suy tim: Nhồi máu cơ tim, tăng lipid máu Không đồng nhất về phân bố TK giao cảm Mức độ dẫn truyền thần kinh trong mô không đồng đều Thay đ i điện học Co thắt mạch vành ắng sức Thi u máu V ng phân bố nhiều TK V ng phân bố TK bình thường Loạ h ơ đồ 1.2: Cơ ch rối loạn nh p sau NMCT. “Nguồn: Vaseghi M, et al..., 2008 [140] Sau NMCT v ng cơ tim b nhồi máu đã s o xơ h a do t n thương không hồi phục nên không còn hoạt động điện các dây thần kinh giao cảm chi phối v ng này b ch t thật sự. Tuy nhiên tại v ng thi u máu uanh s o cơ tim c