Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:177

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo; Đánh giá sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN NGHĨA NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN SỬ DỤNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO TRONG BỆNH HỞ VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN PHAN 2. PGS.TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả Nguyễn Văn Nghĩa
ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT và THUẬT NGỮ ANH - VIỆT .............. iv DANH MỤC BẢNG ......................................................................................... v DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vii DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN .................................................................................. 3 1.1. Giải phẫu học van hai lá ............................................................................. 3 1.2. Bệnh lý hở van hai lá................................................................................ 12 1.3. Chẩn đoán ................................................................................................. 19 1.4. Điều trị...................................................................................................... 24 1.5. Dây chằng nhân tạo .................................................................................. 30 1.6. Những kỹ thuật mới trong phẫu thuật sửa van hai lá có sử dụng dây chằng nhân tạo ........................................................................................................... 39 1.7. Sự thay đổi cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa van hai lá ......................................................................................................................... 40 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 46 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 46 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 46 2.3. Đánh giá kết quả....................................................................................... 53 2.4. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 54 2.5. Các biến số nghiên cứu cần thu thập........................................................ 55 2.6. Phân tích số liệu thống kê ........................................................................ 60 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh ............................................................. 61
iii Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 62 3.1. Kết quả chung của nghiên cứu ................................................................. 62 3.2. Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn .................................................. 79 3.3. Sự cải thiện về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật ............... 85 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 89 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của nghiên cứu ........................................... 89 4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm và trung hạn ...................................... 113 4.3. Đánh giá sự thay đổi cấu trúc thất trái sau phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo ............................................................................... 121 KẾT LUẬN ................................................................................................... 128 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 130 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Các bảng chi tiết theo dõi sự thay đổi cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật từ 3 tháng đến 5 năm - Phiếu thu thập số liệu - Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu - Một số hình ảnh minh họa - Chấp thuận Hội đồng y đức - Danh sách bệnh nhân
iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT và THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh AHA Hiệp hội Tim Hoa Kỳ American Heart Association ECMO Oxy hóa bằng màng ngoài cơ thể Extracorporeal Membrane Oxygenation EF Phân suất tống máu Ejection Fraction ePTFE Chỉ dây chằng nhân tạo Expanded polytetra fluoroethylene EROA Diện tích lỗ dòng hở hiệu quả Effective Regurgitant Orifice Area ESC Hiệp hội Tim Châu Âu European Society of Cardiology KLCTT Khối lượng cơ thất trái Loop Chỉ nhân tạo đa vòng LVESD Đường kính thất trái cuối tâm thu Left ventricular End Systolic Diameter LVIDd Đường kính thất trái cuối tâm Left ventricular Internal Diameter trương – Diastole LVIDs Đường kính thất trái cuối tâm thu Left ventricular Internal Diameter – Systole MSCT Chụp cắt lớp vi tính Multisliced Computed Tomography NYHA Hội Tim mạch New York New York Heart Association PAPs Áp lực động mạch phổi tâm thu Pulmonary artery pressure – Systole STS Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực The Society of Thoracic Surgeons Hoa Kỳ VC Vùng hẹp nhất dòng hở Vena contracta
v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thương tổn van theo loại bệnh lý hở van hai lá ............................. 15 Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn thường dùng lượng giá độ nặng hở van hai lá ....... 23 Bảng 1.3. Chỉ định phẫu thuật của hở van hai lá nặng nguyên phát theo Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (AHA) ........................................................................... 25 Bảng 1.4. Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá trước ............................................ 26 Bảng 1.5. Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau ..................................................... 28 Bảng 1.6. Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ ......................................... 29 Bảng 1.7. Kỹ thuật sửa van trong sa mép van................................................. 29 Bảng 1.8. So sánh chỉ Gore-Tex (ePTFE) và loại chỉ thông thường khác ..... 30 Bảng 2.1. Nhóm biến số chu phẫu .................................................................. 58 Bảng 3.1. Tuổi và giới tính trong nghiên cứu ................................................. 62 Bảng 3.2. Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân ............. 64 Bảng 3.3. Phân độ suy tim trước mổ, chỉ số tim – lồng ngực, và dung tích hồng cầu .................................................................................................... 65 Bảng 3.4. Phân bố vị trí của hở van hai lá loại II theo phân loại của Carpentier .................................................................................................. 66 Bảng 3.5. Các đặc tính về siêu âm tim trước phẫu thuật ................................ 67 Bảng 3.6. Mức độ hở van 2 lá trước phẫu thuật.............................................. 68 Bảng 3.7. Các thông số phẫu thuật.................................................................. 68 Bảng 3.8. Trụ cơ gắn dây chằng nhân tạo ....................................................... 70 Bảng 3.9. Loại vòng van 2 lá sử dụng trong phẫu thuật ................................. 71 Bảng 3.10. Rung nhĩ và hở van 3 lá đi kèm trước phẫu thuật ........................ 72 Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật đi kèm ........................... 72 Bảng 3.12. Vòng van 3 lá sử dụng trong phẫu thuật....................................... 73 Bảng 3.13. Các thông số hồi sức ..................................................................... 74
vi Bảng 3.14. Hở van hai lá tồn lưu trên siêu âm sớm sau phẫu thuật................ 75 Bảng 3.15. Diễn tiến theo dõi hở van hai lá sau phẫu thuật ........................... 75 Bảng 3.16. Biến chứng sớm sau phẫu thuật .................................................... 76 Bảng 3.17. Đặc điểm siêu âm tim sau phẫu thuật 1 tháng .............................. 78 Bảng 3.18. Liên quan của đặc điểm bệnh nhân và kết quả điều trị ................ 80 Bảng 3.19. Liên quan của đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật và kết quả điều trị ............................................................................................................... 80 Bảng 3.20. Liên quan của các đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật và kết quả điều trị ................................................................................................ 81 Bảng 3.21. Liên quan của đặc điểm hậu phẫu và kết quả điều trị .................. 82 Bảng 3.22. Kết quả trung hạn ......................................................................... 83 Bảng 4.1 Tuổi nhóm đối tượng nghiên cứu .................................................... 89 Bảng 4.2. Tỷ lệ nam, nữ trong các nghiên cứu ............................................... 91 Bảng 4.3. Phân độ suy tim trước phẫu thuật với các nghiên cứu khác ........... 92 Bảng 4.4. Nhịp tim trước phẫu thuật............................................................... 93 Bảng 4.5. Phân loại hở van hai lá trên siêu âm tim theo Carpentier của các nghiên cứu ................................................................................................. 94 Bảng 4.7. So sánh thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể giữa các tác giả ............................................................................... 97 Bảng 4.6. Thương tổn riêng phần trên lá trước, lá sau và cả hai lá van ......... 98 Bảng 4.8. Khoảng cách khâu dây chằng nhân tạo trên lá van ...................... 109 Bảng 4.9. Tỷ lệ đặt vòng van nhân tạo so với các nghiên cứu ..................... 111 Bảng 4.10. Thời gian thở máy, hồi sức so với các nghiên cứu ..................... 113 Bảng 4.11. Biến chứng sớm và tỉ lệ tử vong ................................................. 114 Bảng 4.12. Sự thay đổi về phân suất tống máu và kích thước buồng tim sau phẫu thuật ................................................................................................ 116 Bảng 4.13. Sự thay đổi các chỉ số thất trái trước và ngay sau phẫu thuật .... 122 Bảng 4.14. Sự thay đổi các chỉ số đánh giá thất trái qua 5 năm theo dõi ..... 124
vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ................................................................. 63 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 63 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ rung nhĩ trước phẫu thuật .................................................. 64 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim.................................... 65 Biểu đồ 3.5. Số cặp dây chằng sử dụng trên mỗi bệnh nhân .......................... 70 Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo kích thước vòng van ............................ 71 Biểu đồ 3.7. Kết quả phân độ NYHA trước mổ và theo dõi trung hạn .......... 84 Biểu đồ 3.8. Thay đổi chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/m2) ........................... 85 Biểu đồ 3.9. Thay đổi thể tích thất trái cuối tâm thu (ml) .............................. 85 Biểu đồ 3.10. Thay đổi thể tích thất trái cuối tâm trương (ml) ....................... 86 Biểu đồ 3.11. Thay đổi phân suất tống máu (EF) ........................................... 87 Biểu đồ 3.12. Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) .................... 88 Biểu đồ 4.1. Theo dõi sự thay đổi đường kính thất trái cuối tâm trương qua 5 năm .......................................................................................................... 123 Biểu đồ 4.2. Thay đổi chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (%)............................. 126
viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình thể van hai lá ............................................................................ 3 Hình 1.2. Phân vùng van hai lá theo Carpentier ............................................... 4 Hình 1.3. Cấu trúc của lá van và vòng van hai lá ............................................. 6 Hình 1.4. Cấu trúc vòng van hai lá và liên quan giải phẫu ............................... 6 Hình 1.5. Van hai lá nhìn từ nhĩ trái ................................................................. 7 Hình 1.6. Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim .... 8 Hình 1.7. Hình dạng yên ngựa của vòng van hai lá .......................................... 8 Hình 1.8. Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá ................................ 9 Hình 1.9. Phân bố dây chằng lá van ................................................................ 10 Hình 1.10. Các dạng trụ cơ ............................................................................. 11 Hình 1.11. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier ........................................ 13 Hình 1.12. Đứt dây chằng van hai lá............................................................... 17 Hình 1.13. Dãn dài dây chằng van hai lá ........................................................ 18 Hình 1.14. Thương tổn van hai lá theo nguyên nhân ...................................... 18 Hình 1.15. Dây chằng nhân tạo lá sau............................................................. 35 Hình 1.16. Kỹ thuật hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo ở lá van .............. 36 Hình 1.17. Kỹ thuật hiệu chỉnh chiều dài dây chằng nhân tạo của Von Oppell và Mohr ..................................................................................................... 37 Hình 1.18. Bơm nước vào thất trái và kiểm tra vùng áp của van hai lá ......... 38 Hình 1.19. Dây chằng kiểu vòng lặp của tác giả Shigehiko Tokunaga .......... 39 Hình 2.1: Bệnh lý hở van hai lá trên siêu âm 4D ............................................ 48 Hình 2.2: Siêu âm hở van 2 lá Doppler màu và 4D. ....................................... 49 Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân nằm ngửa trong phẫu thuật tim .......................... 51 Hình 2.4: Mở ngực đường giữa....................................................................... 51 Hình 2.5: Máy Tim Phổi nhân tạo Terumo System 1 ..................................... 52
ix Hình 4.1. Đường giữa phân chia van hai lá thực tế trong phẫu thuật ........... 102 Hình 4.2. Dây chằng nhân tạo có chiều dài định sẵn .................................... 120 Hình 4.3. Dụng cụ bộc lộ cơ nhú của tác giả Lamelas ................................. 121
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp nhất và chiếm tỉ lệ cao trong nhóm bệnh van tim. Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh lý van tim nói chung là 2,5%, tần suất mắc hở van hai lá là 1,7% [80]. Bệnh hở van hai lá có nhiều nguyên nhân, trong đó chủ yếu là thấp tim, bẩm sinh và thoái hóa. Đối với trường hợp thoái hóa van, phẫu thuật sửa van được đặt lên hàng đầu [12]. Phẫu thuật sửa van hai lá hình thành từ đầu thập niên 60. Vào thời điểm đó, những biến chứng của van nhân tạo còn rất cao, đã thúc đẩy các phẫu thuật viên nghiên cứu và áp dụng các kỹ thuật chỉnh hình van. Những kỹ thuật sửa van khởi đầu còn rất đơn giản và chưa hoàn chỉnh. Dần dần, các kỹ thuật này đã được cải tiến và đa dạng hơn, giúp cho các kết quả sửa van được tốt hơn [23],[36]. Về mặt giải phẫu, bộ máy van hai lá được cấu thành bởi nhiều bộ phận. Sự phối hợp nhịp nhàng và chính xác của mỗi bộ phận, nhất là dây chằng đảm bảo chức năng vận hành của van hai lá trong hoạt động của trái tim [4],[68],[90]. Kỹ thuật sửa van được thực hiện nhằm can thiệp vào lá van và bộ máy dưới van, dựa vào những thành phần sẵn có của van tự nhiên. Trong đó, đánh giá kỹ và sửa chữa tổn thương các dây chằng có vai trò rất quan trọng, đòi hỏi độ chính xác cao [24]. Từ trước đến nay có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa dây chằng chủ yếu làm ngắn lại, tách dính, chuyển vị dây chằng. Đối với van thoái hóa, đôi khi phẫu thuật viên gặp khó khăn khi làm kỹ thuật rút ngắn dây chằng hoặc chuyển vị dây chằng vì trong van thoái hóa, dây chằng mỏng manh, rất khó sử dụng. Ngày nay, có thể dùng chỉ PTFE (polytetrafluoroethylene) tạo dây chằng mới thay thế dây chằng bị hư hại,
2 tăng cường cho lá van. Vì vậy, dây chằng nhân tạo là một giải pháp tốt để điều trị hở van hai lá do thoái hóa [13],[36],[70],[94]. Bệnh hở van hai lá tác động lên cơ quan đích là tâm thất trái, bao gồm những thay đổi cấy trúc và chức năng, vì vậy cần khảo sát kỹ thất trái trước và sau khi phẫu thuật một cách toàn diện và chính xác [1],[6]. Trong hơn 20 năm qua, đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu phương pháp sử dụng dây chằng nhân tạo trong sửa van hai lá đối với bệnh nhân hở van hai lá [17],[27]. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về sửa van hai lá tại Châu Á còn tương đối hạn chế. Tại Việt Nam, phẫu thuật van tim cũng có bề dày phát triển đáng kể, nhưng nghiên cứu về sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo chưa được thực hiện nhiều. Việc nghiên cứu phương pháp phẫu thuật này giúp phân tích và tìm hiểu kết quả ngắn hạn, trung hạn của phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo, cũng như sự cải thiện chức năng và cấu trúc thất trái sau phẫu thuật, giúp nâng cao chất lượng điều trị và bắt kịp xu hướng mới của thế giới. Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu là: “ Việc điều trị phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo đạt kết quả với tỉ suất thành công bao nhiêu?” Từ câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá”. Đề tài nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo. 2. Đánh giá sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu học van hai lá Trước khi đi sâu vào các kỹ thuật sửa van, chúng ta cần khảo sát về giải phẫu học của lá van. Có 3 cấu trúc của van hai lá được khảo sát bao gồm: vòng van, lá van, dây chằng và trụ cơ [24]. 1.1.1. Lá van Bao gồm 2 lá: lá van trước và lá van sau, hai vùng mép van là mép van trước và mép van sau. Lá van trước Mép van trước Mép van sau Lá van sau Hình 1.1. Hình thể van hai lá Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Theo Carpentier, mỗi lá van được chia ra làm 3 vùng Van trước: A1, A2, A3 Van sau: P1, P2, P3
4 Hình 1.2. Phân vùng van hai lá theo Carpentier Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Sự phân vùng này rất có giá trị về phẫu thuật, giúp cho chúng ta định vị rõ ràng vùng thương tổn, từ đó giúp cho phẫu thuật viên phân tích van dễ dàng hơn và có phương pháp mổ chính xác hơn. Lá trước và lá sau được ngăn cách bởi hai mép van. Các lá van này là cấu trúc đóng mở của van hai lá. Để van hai lá mở tốt, vùng nối tâm nhĩ trái - van hai lá phải di chuyển hoàn toàn tự do. Để van hai lá đóng kín, cần phải có sự tương hợp chính xác giữa diện tích lỗ van hai lá và diện tích của các lá van. Lá trước và lá sau van hai lá có hình dạng khác biệt nhau. Lá trước mở rộng theo chiều dọc. Lá sau mở rộng theo chiều ngang với chiều cao ngắn hơn. Vì vậy, diện tích hai lá van gần như bằng nhau [88]. Lá trước van hai lá liên quan chủ yếu với đường thoát thất trái và vùng tiếp nối van động mạch chủ - hai lá. Lá sau van hai lá liên quan với cơ hoành bên thất trái. Do hình thái như vậy, khi van hoạt động, áp lực lớn nhất là ở đường giữa của lá sau [56]. Lá trước van hai lá còn gọi là lá động mạch chủ, có dạng hình thang, đáy lá van rộng khoảng 32 ± 1.3 mm, liên tục với màn động mạch chủ - hai lá và các tam giác sợi. Bờ tự do của lá trước có hình dạng đường cong lồi nhẹ. Tại đường giữa, chiều cao của lá trước trung bình khoảng 23 mm [24]. Từ đáy đến bờ tự do, lá trước có hai phần tương đối rõ rệt, vùng gần, còn gọi là vùng
5 nhĩ có cấu trúc mô đều đặn, mỏng và trong suốt; vùng xa hay còn gọi vùng áp có nhiều dây chằng van bám vào phía mặt thất của lá van. Hai vùng này có diện tích gần bằng nhau. Vùng áp của van hai lá thường có chiều cao từ 5 - 7mm, đảm bảo cho van đóng kín mà không bị lệ thuộc vào biến thiên áp suất và thể tích của tâm thất trái trong thời kì tâm thu. Trong thời kì tâm trương, van hai lá chia thất trái thành hai phần, phần buồng nhận và phần buồng tống [4]. Lá sau van hai lá bao gồm 3 thành phần P1, P2, P3 liên tục với 2/3 sau của vòng van. Kích thước của các vùng lá sau không đồng nhất, lớn nhất là vùng P2 và nhỏ nhất thường là vùng P1. Vùng P2 được ví như chiếc buồm, căng ra để chịu áp lực lớn nhất của tâm thất trái trong thời kì tâm thu, điều này cũng giải thích vì sao P2 thường bị tổn thương trong bệnh lý sa van hai lá [23]. Trong thời kì tâm thu, hai lá van áp sát lại với nhau. Vùng áp là một đường song song với vòng van sau, cách vùng nối tâm nhĩ trái – vòng van hai lá sau khoảng 15 mm. Tại đường giữa của van, chiều cao của vùng áp vào khoảng 5 - 7mm, cách xa đường thoát thất trái và chia lỗ van thành hai phần trước và sau với diện tích tương ứng là 75% và 25% diện tích lỗ van [8]. 1.1.2. Vòng van hai lá: chia ra làm hai phần Vòng van phía trước (ứng với lá van trước) và vòng van phía sau (ứng với lá van sau). Vòng van phía trước tiếp giáp với vòng van động mạch chủ và vòng van trước của van ba lá. Tại đây, sự phát triển của mô xơ giữa các van hình thành nên hai tam giác xơ. Hai tam giác xơ này giúp cho vòng van được ổn định và chính vì vậy, vòng van hai lá trước không bao giờ bị dãn ra [15],[16],[46]. Ngược lại, vòng van phía sau rất dễ bị dãn rộng khi hở van vì không có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van.
6 Hình 1.3. Cấu trúc của lá van và vòng van hai lá Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Trong bệnh hở van hai lá, hơn 90% trường hợp vòng van sau bị dãn, biến dạng. Do vậy, phẫu thuật chỉnh hình vòng van là rất cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân sau khi được sửa van hai lá. Van Động mạch chủ Tam giác xơ trái Tam giác xơ phải Vòng van hai lá Hình 1.4. Cấu trúc vòng van hai lá và liên quan giải phẫu Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Thường thì đường kính ngang luôn lớn hơn đường kính trước sau. Khi vòng van bị dãn rộng, đường kính trước sau sẽ trở nên lớn hơn đường kính ngang, gây ra biến dạng vòng van theo 2 kiểu: biến dạng đều hoặc biến dạng không cân xứng [31].
7 Hình 1.5. Van hai lá nhìn từ nhĩ trái Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Vùng tiếp nối tâm nhĩ trái – van hai lá được xác định bằng sự khác biệt màu sắc giữa van hai lá và nhĩ trái, nhĩ trái có màu hơi hồng nhạt. Vùng tiếp nối này là vùng khởi đầu hoạt động của lá van và giúp xác định vị trí của vòng van hai lá thực sự. Vòng sợi van hai lá nằm phía ngoài và cách vùng nối van hai lá – tâm nhĩ trái 2mm [20]. Cấu trúc giải phẫu này rất quan trọng trong phẫu thuật van hai lá, đặc biệt là phẫu thuật sửa van, vì các mũi chỉ dùng để đặt vòng van nhân tạo cần phải đặt vào vòng sợi này chứ không phải vào vùng tiếp nối tâm nhĩ trái – van hai lá nhằm đảm bảo độ chắc chắn khi cố định vòng van.Vì vậy, khi đặt chỉ vòng van hai lá cần đặt cách vùng tiếp nối tâm nhĩ trái - van hai lá khoảng 2 mm, hướng mũi kim về phía tâm thất trái để đưa kim đi qua phần vòng van sợi. Vòng sợi của van hai lá được cấu tạo từ những bó sợi dạng vòng và dạng chéo và tồn tại chủ yếu ở vùng bám của lá sau van hai lá [90]. Sự kết hợp của các bó sợi này đảm bảo sự liên tục của tâm nhĩ trái, lá van hai lá và mào trên tâm thất nằm dưới van hai lá cũng như giúp tối ưu hóa hoạt động của lá van. Vòng van hai lá thực sự không tồn tại ở chỗ nối của lá trước vì mô van ở đây liên tục với vùng tiếp nối van động mạch chủ - van hai lá, cấu trúc này mở rộng từ vòng van động mạch chủ đến đáy của lá trước van hai lá. Tại
8 mỗi đầu của mép lá trước, vòng van được tăng cường bởi tam giác sợi trước bên và tam giác sợi sau giữa. Hình dạng của vòng van hai lá biến đổi trong chu chuyển tim. Trong thời kì tâm thu, vòng van có dạng hình quả thận với đường kính trước sau nhỏ hơn so với đường kính ngang. Diện tích lỗ van hai lá giảm khoảng 26% ± 3% [24] do sự co bóp của cơ tim và sự di chuyển của màn động mạch chủ - hai lá về phía trung tâm của lỗ van. Hình 1.6. Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Vì vậy vòng van hai lá không thực sự nằm trên cùng một mặt phẳng mà có hình dạng yên ngựa. Hai điểm thấp nhất nằm tại hai tam giác sợi và hai điểm cao nhất nằm tại trung điểm của vòng van lá trước và vòng van lá sau. Mặt phẳng vòng van hai lá tạo thành 1 góc 120 độ so với mặt phẳng của vòng van động mạch chủ. Hình 1.7. Hình dạng yên ngựa của vòng van hai lá Nguồn: Sarah A, (2017) [88]
9 Hình thái này tạo thuận lợi cho việc làm đầy buồng nhận thất trái trong thời kì tâm trương. Các khảo sát bằng chụp cộng hưởng từ tim (CMRI) cho thấy vòng van hai lá di chuyển về phía mỏm tim khoảng 5 – 10 mm trong thời kì tâm thu, vì vậy làm tăng kích thước tâm nhĩ trái và tạo thuận lợi cho quá trình làm đầy tim [42]. Ngoài ra, có 4 cấu trúc cần lưu ý để tránh không làm tổn thương trong quá trình phẫu thuật van hai lá: - Động mạch mũ chạy giữa đáy của tiểu nhĩ trái và mép trước van hai lá, cách chỗ bám của van khoảng 3-4 mm, sau đó đi ra xa khỏi phần vòng van của lá sau. - Xoang tĩnh mạch vành bao quanh vòng van lá sau, ban đầu xoang tĩnh mạch vành nằm ngoài, sau đó bắt chéo qua động mạch và vào trong, cách vòng van khoảng 5 mm. - Bó His nằm gần tam giác sợi sau trong. - Lá không vành và lá vành phải của van động mạch chủ nằm gần với đáy của lá trước, điểm thấp nhất của các lá van này cách vòng van hai lá khoảng 6 – 10 mm [33]. Hình 1.8. Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá Nguồn: Sarah A, (2017) [88]
10 1.1.3. Bộ máy dưới van 1.1.3.1. Dây chằng van hai lá: Có nhiều quy ước về cách gọi dây chằng van - Dây chằng bờ: là dây chằng bám từ trụ cơ tới bờ tự do của lá van. - Dây chằng phụ: là dây chằng bám từ trụ cơ tới mặt dưới của lá van. Phân loại theo vị trí bám của dây chằng, chúng ta có 4 loại dây chằng chính. Hình 1.9. Phân bố dây chằng lá van Nguồn: Sarah A, (2017) [88] - Dây chằng chính: là dây chằng bám từ trụ cơ tới mặt tâm thất của lá van hai lá. Dây chằng này xuất hiện ở 90% người bình thường. - Dây chằng cạnh giữa: là dây chằng bám từ trụ cơ tới phần giữa của lá van. - Dây chằng cạnh mép: là dây chằng bám từ trụ cơ tới vùng cạnh mép van. - Dây chằng mép van: là dây chằng bám từ trụ cơ tới vùng mép van. 1.1.3.2. Trụ cơ Có 2 nhóm trụ cơ: trụ cơ trước – bên và trụ cơ sau – giữa. Mỗi trụ cơ sẽ phân bố dây chằng cho mỗi nửa lá van.