Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel

Chia sẻ: Trần Văn Yan | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:170

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm Đánh giá biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng. Xác định mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THỊ HẢI HÀ NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA CÓ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THỊ HẢI HÀ NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA CÓ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL Chuyên ngành : Nội tim mạch Mã số : 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Văn Thạch 2. TS. Đặng Lịch
HÀ NỘI 2017
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày08 tháng12năm 2017 Tác giả luận án Trần Thị Hải Hà
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, chúng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các phòng, khoa, ban liên quan. Ban Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị. Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Tim – Thận – Khớp Nội tiết, Thày chủ nhiệm Bộ môn PGS. TS Nguyễn Oanh Oanh và Quí Thầy Cô Bộ môn đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ về mọi mặt để tôi hoàn thành luận văn này. Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Lê Văn Thạch và TS. Đặng Lịch, những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn với tất cả lòng nhiệt tình và tâm huyết. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Đoàn Văn Đệ, PGS. TS. Lê Việt Thắng đã luôn động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn này. Tôi luôn biết ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Tim mạch, khoa Tim mạch can thiệp, khoa Huyết học truyền máu, khoa Sinh Hóa bệnh viện Hữu Nghị luôn hết lòng giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này. Cảm ơn các bệnh nhân đã hợp tác cùng tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố, mẹ, anh chị em và bạn bè luôn động viên, chia sẻ với tôi trong quá trình học tập, hoàn thành luận án. Cuối cùng, tôi rất cảm ơn Chồng và các con yêu quí luôn là nguồn động viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh cùng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành tốt mọi công việc và luận án này. Hà Nội, tháng 12 năm 2017 Trần Thị Hải Hà
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 ..................................................................................................... 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 3 1.1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ............................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa......................................................................................................... 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................................. 3 1.1.3. Biểu hiện lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định.................................................. 5 1.1.4. Các thăm dò cận lâm sàng................................................................................ 6 1.1.4.1. Các xét nghiệm cơ bản............................................................................... 6 1.1.4.2. Các thăm dò không chảy máu thông thường (Điện tâm đồ, chụp X quang tim phổi)................................................................................................................... 7 1.1.4.3. Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ..................................................... 7 1.1.4.4. Siêu âm tim................................................................................................. 8 1.1.4.5. Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim)...................................................................................................................... 8 1.1.4.6. Chụp cắt lớp đa dãy hệ thống động mạch vành.......................................... 9 Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây. Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả năng chẩn đoán tốt tổn thương và mức độ hẹp ĐMV ............................................................... 9 1.1.4.7. Holter điện tâm đồ....................................................................................... 9 1.1.4.8. Chụp động mạch vành qua da.................................................................. 10 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ........................................ 10
Yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh ĐMV đã được nghiên cứu rất rõ và được chứng minh có liên quan đến việc tăng khả năng mắc bệnh ĐMV. Can thiệp các yếu tố nguy cơ làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của bệnh ĐMV............................ 11 Có những YTNC có thể tác động được, nhưng có những YTNC không thể tác động được. Các YTNC thường tác động lẫn nhau phức tạp, một cá thể thường dễ mang nhiều YTNC. Khi nhiều YTNC tác động lẫn nhau làm nguy cơ của bệnh ĐMV tăng lên theo cấp số nhân..................................................................... 11 1.1.5.1. Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh................................................. 11 1.1.6. Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định................................................................. 13 Mọi BN đều được điều trị bắt đầu và duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc BN có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời......................................................... 13 1.1.6.1. Điều trị nội khoa........................................................................................ 13 1.2. VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TI ỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 17 ............................................................................................................. 1.2.1. Tiểu cầu và độ ngưng tập tiểu cầu.................................................................. 18 Cơ chế ngưng tập tiểu cầu........................................................................................ 19 1.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu..................................... 21 1.2.2.1. Cơ chế chuyển hóa và tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của Aspirin....23 1.2.2.2. Cơ chế chuyển hóa và tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel ............................................................................................................................... 24 1.2.3. Các phương pháp đánh giá hiệu quả của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.....27 1.2.3.1.Những phương pháp được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu...................................................................................... 27 1.2.3.2. Đáp ứng với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu........................................... 30 Đáp ứng với clopidogrel......................................................................................... 33 1.2.4. Các chỉ định điều trị aspirin và clopidogrel ở BN TMCBCT được can thiệp ĐMV qua da............................................................................................................ 35 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ................................................................................................ 37 1.3.1. Nghiên cứu trong nước................................................................................... 37 1.3.2. Các nghiên cứu quốc tế................................................................................... 38
CHƯƠNG 2 ................................................................................................... 42 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 42 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 42 Nghiên cứu được tiến hành trên 107 bệnh nhân ĐTNÔĐ đượ c chụp ĐMV qua da và can thiệp đặt stent phủ thuốc ĐMV, điều trị với aspirin và clopidogrel (Plavix), t ừ tháng 3/2012 đến tháng 12/2014 tại khoa Tim Mạch Bệnh vi ện H ữu Ngh ị. ...................................... 42 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................................ 42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................... 42 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................... 43 2.2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................. 43 2.2.1.2. Cách lấy mẫu............................................................................................ 43 2.2.2.Tiến hành nghiên cứu....................................................................................... 44 2.2.2.1. Khai thác bệnhsử...................................................................................... 44 - Tuổi, giới, nghề nghiệp............................................................................................ 44 2.2.2.2. Khám lâm sàng......................................................................................... 44 2.2.2.3. Khám cận lâm sàng.................................................................................. 45 2.2.2.4.Chụp và can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện Hữu Nghị..........46 2.2.2.5.Khám và theo dõi BN sau can thiệp........................................................... 46 2.2.3. Quy trình tiến hành xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ Fibrinogen................................................................................................. 46 2.2.3.1. Phương tiện kỹ thuật................................................................................. 46 2.2.3.2. Tiến hành xét nghiệm................................................................................ 48 2.2.4. Phác đồ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành........................ 50 2.2.5. Quy trình theo dõi BN sau can thiệp................................................................ 51 2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu....................................................... 52 2.2.6.1.Tiêu chuẩn của cơn đau thắt ngực điển hình với 3 yếu tố sau...................52 2.2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch................................... 52 2.2.6.3. Đánh giá các biến cố lâm sàng trong quá trình theo dõi bệnh nhân..........55 2.2.6.4. Phân loại đáp ứng với điều trị clopidogrel................................................. 58
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ...................................................... 58 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................. 60 2.5. SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................... 60 CHƯƠNG 3 ................................................................................................... 61 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 61 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............. 61 3.2. ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH ....................................... 65 3.3.1. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm trước can thiệp động mạch vành............................................................................. 73 3.3.2. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, ở các thời điểm sau can thiệp động mạch vành............................................................................. 81 CHƯƠNG 4 ................................................................................................... 93 BÀN LUẬN .................................................................................................... 93 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 93 4.1.1. Tuổi................................................................................................................. 93 4.1.2. Giới.................................................................................................................. 94 4.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI).................................................................................. 94 4.1.4. Đặc điểm tổn thương và vị trí can thiệp động mạch vành của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................................................................................................... 95 4.1.5. Đặc điểm tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử gia đình.................................... 96 4.1.6. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............97 4.2. BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CÀU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH ....................................................................... 98 4.2.1. Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau can thiệp........................................... 98
4.2.2. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu của bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành...................................................................................................... 99 4.2.2.1. Độ ngưng tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành..................................................................................... 99 4.2.2.2. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành.......................................................................................... 101 4.2.3. Biến đổi số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành.................................................................................................... 102 4.2.3.1. Số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành.......................................................................................... 102 4.2.3.2. Biến đổi số lượng tiểu cầucủa nhóm bệnh nhân trước vàsau can thiệp..103 4.2.4. Biến đổi nồng độ fibrinogen của bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành............................................................................................................. 104 4.2.4.1. Nồng độ Fibrinogen của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành.......................................................................................... 104 4.2.4.2. Sự biến đổi nồng độ fibrinogen trước và sau can thiệpđộng mạch vành. 105 4.2.5. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu............106 4.3.MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở CÁC THỜI ĐIỂM TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH . 108 . 4.3.1. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở điểm trước uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành..................................................... 108 4.3.1.1. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vànhtheo giới tính...............108 4.3.1.2. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo tuổi...................... 109 - Yếu tố nguy cơ tim mạch chính của bệnh ĐMV là tuổi cao và tần suất bệnh gia tăng một cách đáng kể khi tuổi cao. Bệnh ĐMV gây ra tử vong và nhập viện cho BN cao tuổi nhiều hơn so với BN không cao tuổi . Hướng dẫn của ACC/AHA năm 2005 cho thấy tuổi trên 75 làm tăng nguy cơ biến chứng tử vong, biến chứng chảy máu, và giảm tỷ lệ thành công của thủ thuật can thiệp ĐMV qua da.Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở thời điểm trước khi uống clopidogrel và can thiệp ĐMV, không nhận thấy có sự khác biệt về độ NTTC,
số lượng TC và nồng độ fibrinogen giữa các độ tuổi của nhóm BN nghiên cứu với p > 0,05.................................................................................................. 109 4.3.1.3. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc điểm tổn thương và can thiệp động mạch vành................................................................................... 110 4.3.1.4. Đặc điểm giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo các yếu tố nguy cơ................................................................................................................ 111 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ tăng huyết áp.......111 Đặc điểmđộ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ hút thuốc lá..........112 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độfibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển hóa lipid............................................................................................................... 113 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ đái tháo đường type II................................................................................................................... 114 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo chỉ số khối cơ thể...............115 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vảnh theo số lượng yếu tố nguy cơ....116 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc điểm liều clopidogrel trước can thiệp.............................................................................................................. 116 Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN được chỉ định dùng clopidogrel 75 mg/ngày ít nhất 4 ngày trước khi can thiêp. Tuy nhiên ở một số BN chưa dùng đủ 4 ngày mà đã can thiệp vì nhiều lý do khác nhau, chúng tôi sử dụng liều nạp clopidogrel 300 mg ngay trước khi can thiệp. Khi so sánh về độ NTTC, số lượng TC, nồng độ fibrinogen ở hai nhóm BN này không không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này chứng tỏ chỉ định dùng liều clopidogrel hoàn toàn phụ thuộc vào tình tình thực tế của BN, tuân thủ đúng các khuyến cáo, phù hợp với đạo đức nghiên cứu............................................................................................. 116 4.3.1.5. Mối liên quan giữa các đại lượng độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành.........116 4.3.2. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm sau can thiệp động mạch vành.................................................................................. 118 4.3.2.1. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp theo giới tính............................................................ 118 4.3.2.2. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp theođộ tuổi............................................................... 119
4.3.2.3. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với đặc điểm tổn thương và can thiệp động mạch vành ............................................................................................................................. 119 4.3.2.4. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với đặc điểm yếu tố nguy cơ.................................... 120 - Theo dõi độ NTTC ở các thời điểm sau can thiệp và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ nhận thấy: Ở thời điểm sau can thiệp 6 tháng, độ NTTC ở nhóm BN hút thuốc lá tăng cao hơn nhóm không hút thuốc với p < 0,05. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ NTTC giữa hai nhóm hút thuốc và không hút thuốc ở các thời điểm sau can thiệp 5 ngày và 3 tháng.Ở thời điểm sau can thiệp 3 tháng, độ NTTC ở nhóm BN có THA thấp hơn ở nhóm không tăng huyết áp với p < 0,05. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ NTTC giữa hai nhóm THA và không THA ở các thời điểm sau can thiệp 5 ngày và 3 tháng. Không có sự khác biệt về độ NTTC ở tất cả các thời điểm sau can thiệp ở các nhóm BN có hoặc không có các yếu tố nguy cơ ĐTĐ type II, RLCHLP, BMI > 23............................ 120 4.3.2.5. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở thời điểm 5 ngày sau can thiệp giữa hai nhóm bệnh dùng clopidogrel liều duy trì và liều nạp trước can thiệp....................................................................................... 121 4.3.3. Đặc điểm biến cố của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp................123 4.3.4. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau can thiệp động mạch vành với mức độ đáp ứng với clopidogrel........................................................................... 127 KẾT LUẬN .................................................................................................. 129 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 131 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN ............................................... 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 133 ....................................................................................................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 134 PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AA Acid Arachidonic. ADP Adenosin Di Phosphat. ADA American Diabet Association Hội đái tháo đường Mỹ AHA/ACC American Heart Association /American College of Cardiology Hội Tim mạch /Trường môn Tim mạch Mỹ. ATII Angiotensin II. BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể. BMV Bệnh mạch vành BN Bệnh nhân BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ CCS Canadian Cardiovascular Society – Hội Tim Mạch Canada CĐTN Cơn đau thắt ngực CHO Cholesterol. COX1 Cyclooxygenase 1 ĐTĐ Điện tâm đồ ĐTĐ type II Đái tháo đường týp II. ĐMV Động mạch vành ĐTNÔĐ Đau thắt ngực ổn định GP IIb/IIIa Thụ thể Glucoprotein IIb/IIIa HDLC High Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng cao. JNC Joint National Committee on Prevention, Detection, evaluation and Treatment of High Blood Pressure Ủy ban liên Quốc gia về phòng ngừa, phát hiện đánh giá và điều trị tăng huyết áp. LDLC Low Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein Cholesterol tỷ trọng thấp. LTA Light Transmission Aggregometry – Ngưng tập quang học.
MSCT Multislice computed tomography MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ NCEPATPIII The National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III – Chương trình giáo dục Quốc gia về cholesterol Hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III. NMCT Nhồi máu cơ tim. NPGS Nghiệm pháp gắng sức NTTC Ngưng tập tiểu cầu. PFA100 ̣ Platelet Function AnalyzerXet nghiêm ch ́ ức năng tiểu cầu. PCI Percutaneous Coronary Intervention Can thiệp động mạch vành qua da RLCHLP Rối loạn chuyển hóa lipid. TC Tiểu cầu TG Triglycerid. THA Tăng huyết áp. TMCBCT Thiếu máu cục bộ cơ tim TXA2 Thromboxane A2. VXĐM Vữa xơ động mạch vWF Yếu tố vonWilebrand WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới. YTNC Yếu tố nguy cơ.
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội Tim mạch Canada) 6 ... Bảng 1.2. Phân loại yếu tố nguy cơ ........................................................... 11 1.1.6.3.Chỉ định can thiệp mạch vành qua da cho bệnh nhân đau ngực ổn định ........................................................................................................... 15 Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2008 .................... 15 Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2014 ...................... 17 Bảng 1.3. Tom tăt chi đinh tai t ́ ́ ̉ ̣ ́ ươi mau cho BN có đau th ́ ́ ắt ngực ổn định hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng theo Hội Tim Mạch Châu Âu 2014 ........................................................................................................... 17 Bảng 1.4. Các phương pháp đo độ ngưng tập tiểu cầu đánh giá tình trạng ức chế ngưng tập tiểu cầu của các thuốc kháng P2Y12 ............. 28 Bảng 2.1. Phân loại khả năng xuất hiện huyết khối .............................. 57 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, BMI của đối tượng nghiên cứu .................... 61 Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố tuổi theo giới của nhóm nghiên cứu 62 ....... Bảng 3.3. Đặc điểm động mạch vành tổn thương và can thiệp ........... 63 Bảng 3.4. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu ............ 63 Bảng 3.5. Số lượng bệnh nhân theo dõi tại các thời điểm nghiên cứu 65 Bảng 3.6. Độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành 65 .... Bảng 3.7. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu ở các thời điểm trước 66 .....
và sau can thiệp ............................................................................................. 66 Bảng 3.8. Biến đổi số lượng tiểu cầu ở các thời điểm trước và sau can thiệp ........................................................................................................ 66 Bảng 3.9. Biến đổi nồng độ fibrinogen ở các thời điểm trước và sau can thiệp ........................................................................................................ 67 Bảng 3.10. Sự thay đổi độ ngưng tập tiểu cầu ở các thời điểm sau can thiệp trên 79bệnh nhân được theo dõi đủ 6 tháng .................................. 67 Bảng 3.11. Sự thay đổi số lượng tiểu cầu ở các thời điểm sau can thiệp trên 79bệnh nhân được theo dõi đủ 6 tháng .................................. 68 Bảng 3.12. Sự thay đổi nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp trên 79bệnh nhân được theo dõi đủ 6 tháng .................................. 68 Bảng 3.13. Tỷ lệ không đáp ứngvới clopidogrel ở các thời điểm sau can thiệp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 70 Bảng 3.14. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở thời điểm sau can thiệp trên 79bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng ............................................. 70 Bảng 3.15. Mức độ đáp ứng với clopidogrel sau 5 ngày và 3 tháng can thiệp trên 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng ............................................ 72 Bảng 3.16. Mức độ đáp ứng với clopidogrel sau 3 tháng và 6 tháng can thiệp ở 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng ................................................ 72 Bảng 3.17. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vànhtheo giới tính ......................................................................................... 73
Bảng 3.18. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo độ tuổi ................................................................................................... 73 Bảng 3.19. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương ............................ 74 Bảng 3.20. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độfibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo số lượng nhánh động mạch vành được can thiệp ................ 74 Bảng 3.21. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vànhtheo số lượng stent được can thiệp. ....................................... 75 Bảng 3.22. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrelvà can thiệptheo nguy cơ tăng huyết áp ................................................................................................. 75 Bảng 3.23. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ hút thuốc lá ................................................................... 76 Bảng 3.24. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vànhtheo nguy cơ rối loạn chuyển hóa lipid ............................................ 76 Bảng 3.25. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ đái tháo đường type 2 .................................................. 77
Bảng 3.26. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vànhtheo đặc điểm BMI .............................................................................. 77 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo số lượng yếu tố nguy cơ ................................................ 78 Bảng 3.28. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, hàm lượng fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc điểm liều clopidogrel .......................................................... 79 Bảng 3.29. Hệ số tương quan của các mối tương quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu,số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành ................................................. 80 Bảng 3.30. Đặc điểmđộ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệptheo giới tính ..................... 81 Bảng 3.31. Đặc điểmđộ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệptheođộ tuổi ....................... 82 Bảng 3.32.Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, ........ 84 nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với số nhánh động mạch vành tổn thương ................................................................................ 84 Bảng 3.33. Đặc điểm độngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với số nhánh động mạch vành được can thiệp .................................................................................... 85
Bảng 3.34. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với số Stent động mạch vành ................................................................................................................. 86 Bảng 3.35. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, hàm lượng fibrinogen sau can thiệp động mạch vành5 ngày theo đặc điểm liều clopidogrel .............................................................................................. 87 Bảng 3.36. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầuở các thời điểm sau can thiệp với các yếu tố nguy cơ ...................................................................... 88 Bảng 3.37. Đặc điểm số lượng tiểu cầuở các thời điểm sau can thiệp với các yếu tố nguy cơ ................................................................................. 88 Bảng 3.38. Đặc điểm nồng độ fibrinogenở các thời điểm sau can thiệp với các yếu tố nguy cơ ................................................................................. 90 Bảng 3.39. Biến cố sau can thiệp ............................................................... 90 Bảng 3.40. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau 6 tháng can thiệp ĐMV với mức độ đáp ứng clopidogrel ...................................................... 92 Bảng 3.41. Đặc điểm đáp ứng với clopidogrel tại thời điểm gặp biến cố ở các BN sau 6 tháng can thiệp ĐMV ................................................... 92