Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu các mốc giải phẫu hố chân bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:165

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của Luận án nhằm xác định các mốc giải phẫu: mào sàng, bó mạch bướm khẩu cái, thần kinh V2 và lỗ thần kinh ống chân bướm trong phẫu tích hố chân bướm khẩu cái dưới nội soi qua hốc mũi. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu các mốc giải phẫu hố chân bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ CÔNG MINH NGHIÊN CỨU CÁC MỐC GIẢI PHẪU HỐ CHÂN BƯỚM KHẨU CÁI QUA NỘI SOI GÓP PHẦN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TAI MŨI HỌNG Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng Mã số: 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. PHẠM KIÊN HỮU 2. PGS.TS. TRẦN THỊ BÍCH LIÊN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Võ Công Minh
ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ............................................................................................................... i Mục lục ....................................................................................................................... ii Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ................................. iv Danh mục các bảng .................................................................................................. vii Danh mục các biểu đồ ............................................................................................... ix Danh mục các hình ......................................................................................................x ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3 1.1. Sơ lược giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái ....................................................3 1.2. Ưu thế của nội soi trong phẫu thuật vùng sàn sọ .................................................9 1.3. Các bệnh lý thường gặp của hố chân bướm khẩu cái có thể ứng dụng nội soi để loại bỏ bệnh tích ................................................................................................18 1.4. Đặc điểm các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái khi phẫu tích dưới nội soi từ thành sau xoang hàm .................................................................26 1.5. Tổng hợp một số nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu phẫu thuật của hố chân bướm khẩu cái qua nội soi trên thi hài .........................................................................34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................36 2.1. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................................36 2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................36 2.3. Thời gian – địa điểm nghiên cứu .......................................................................36 2.4. Cỡ mẫu: 30 thi hài gồm 60 bên hốc mũi chứa hố chân bướm khẩu cái phải – trái. ...........................................................................................................................37 2.5. Xác định các biến số ..........................................................................................37 2.6. Phương pháp và dụng cụ đo lường, thu thập .....................................................42 2.7. Quy trình thực hiện phẫu tích thi hài .................................................................51
iii 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu và xử lý thống kê .............................................59 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................61 3.1. Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu .....................................................................61 3.2. Xác định các mốc giải phẫu: mào sàng, bó mạch bướm khẩu cái, lỗ thần kinh V2 và lỗ ống chân bướm .........................................................................................62 3.3. Các thành phần giải phẫu: thần kinh, mạch máu, xương và cơ trong hố chân bướm khẩu cái qua phẫu tích dưới nội soi.........................................................78 3.4. Mô tả đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm dưới nội soi qua hốc mũi ..................................................................................................96 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................103 4.1. Bàn luận về đặc điểm và cách xác định các mốc giải phẫu .............................105 4.2. Bàn luận về các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái ................115 4.3. Bàn luận về đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm dưới nội soi qua hốc mũi ..........................................................................................125 KẾT LUẬN ............................................................................................................134 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Chử viết tắt tiếng Việt: BKC : Bướm khẩu cái BMBKC : Bó mạch bướm khẩu cái CBKC : Chân bướm khẩu cái Cơ CBN : Cơ chân bướm ngoài Cơ CBT : Cơ chân bướm trong Cơ TD : Cơ thái dương ĐM : Động mạch ĐMBKC : Động mạch bướm khẩu cái GMT : Gai mũi trước MS : Mào sàng TGCB : Tam giác chân bướm TK : Thần kinh TKV2 : Thần kinh V2 TPHCM : Thành phố Hồ Chí Minh TSXH : Thành sau xoang hàm Thần kinh Vidian: Thần kinh ống chân bướm VH : Vòm hầu VN : Vách ngăn XB : Xoang bướm
v Chữ viết tắt tiếng Anh: 2nd genu of ICA: Đoạn gối 2 của động mạch cảnh trong ACC (Adenoid cystic carcinoma): Ung thư biểu mô dạng tuyến Circundant fat tissue of ITF and PPF: Lớp mỡ của hố dưới thái dương và hố chân bướm khẩu cái Dpa (Descending palatine artery): Động mạch khẩu cái xuống FR (Foramen rotundum): Lỗ tròn Eth. Crest (Ethmoidal crest): Mào sàng GPn; LPn (Great; Lesser palatine nerve): Thần kinh khẩu cái lớn bé ICA (Internal carotid artery): Động mạch cảnh trong IGS (Image guided system): Hệ thống định vị 3 chiều Ima (Internal maxillary artery): Động mạch hàm Inf. Turbinate (Inferior turbinate): Cuốn mũi dưới Ioa (Infraorbital artery): Động mạch dưới ổ mắt IOn (Infraorbital nerve): Thần kinh dưới ổ mắt ITF (Infratemporal fossa): Hố dưới thái dương LPm (Lateral pterygoid muscle): Cơ chân bướm ngoài MCF floor (Middle cranial fossa floor): Sàn hố sọ giữa Orbit: Hốc mắt PC (Pterygoid canal): Ống chân bướm Post. Wall of Max. Sinus (Posterior wall of maxillary sinus): Thành sau xoang hàm PSAa (Posterior superior aveolar artery): Động mạch huyệt răng sau trên Sarcoma: U trung mô Schwannoma: U tế bào Schwann Septal Post art (Septal posterior artery): Động mạch vách ngách sau Sp. Sinus (Sphenoid sinus): Xoang bướm Spa (Sphenopalatine artery): Động mạch bướm khẩu cái
vi SpF (Sphenopalatine foramen): Lỗ bướm khẩu cái SPg (Sphenopalatine ganglion): Hạch bướm khẩu cái SS (Sphenoid sinus): Xoang bướm ST (Sella turcica): Hõm yên Tm (Temporal muscle): Cơ thái dương VC (Vidian canal): Ống chân bướm - Ống thần kinh Vidian VI CN (VI cranial nerve): thần kinh sọ VI Vidian artery: Động mạch ống chân bướm Vidian canal: Ống chân bướm khẩu cái Vidian nerve: Thần kinh ống chân bướm – Vidian VN (Vidian nerve): Thần kinh ống chân bướm – Vidian Vomer: Xương lá mía
vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Tóm tắt các ống và lỗ tự nhiên và các tổ chức lân cận: ..............................8 Bảng 1.2. So sánh phẫu thuật nội soi và kinh điển vùng sàn sọ: ..............................11 Bảng 1.3: So sánh khác nhau giữa nội soi và mổ hở điều trị bệnh lý vùng hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương: ...............................................17 Bảng 1.4. Phân độ u sợi mạch vòm mũi họng theo Radkowski cải tiến ...................20 Bảng 2.1: Liệt kê các biến số dịch tễ ........................................................................37 Bảng 2.2: Liệt kê các biến số các thành phần giải phẫu trong hốc mũi: ...................38 Bảng 2.3: Liệt kê các biến số các thành phần giải phẫu trong hố chân bướm khẩu cái .............................................................................................................39 Bảng 3.1: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và gai mũi trước ........................63 Bảng 3.2: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và mặt trước xoang bướm.........63 Bảng 3.3: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và thành sau lỗ thông xoang hàm .............................................................................................................64 Bảng 3.4: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và sàn mũi .................................64 Bảng 3.5: Đường kính lỗ bướm khẩu cái ..................................................................66 Bảng 3.6: Khoảng cách từ gai mũi trước đến thành sau xoang hàm ........................66 Bảng 3.7: Khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ thông tự nhiên xoang bướm ..........67 Bảng 3.8: Bảng tương quan giữa các mốc giải phẫu bằng phép kiểm Pearson ........67 Bảng 3.9: Khoảng cách từ mào sàng đến thần kinh V2 ............................................70 Bảng 3.10: Khoảng cách từ thần kinh V2 đến lỗ thông xoang bướm .......................70 Bảng 3.11: Số đo đường kính lỗ ống chân bướm .....................................................71 Bảng 3.12: Số đo khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ ống chân bướm ..................71 Bảng 3.13: Số đo khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến mào sàng ........................71 Bảng 3.14: Số đo khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến lỗ thông xoang bướm .....72
viii Bảng 3.15: Bảng kết quả phép kiểm Pearson về tương quan giữa vị trí lỗ thần kinh ống chân bướm và các mốc giải phẫu: gai mũi trước, mào sàng, bờ sau lỗ thông xoang hàm và lỗ thông xoang bướm: ...................................73 Bảng 3.16: Khoảng cách từ động mạch khẩu cái xuống đến sàn mũi: .....................84 Bảng 3.17: Đường kính động mạch hàm ..................................................................85 Bảng 3.18: Đường kính động mạch bướm khẩu cái .................................................86 Bảng 3.19: Bảng kết quả phép kiểm Pearson về tương quan giữa đường kính động mạch hàm và động mạch bướm khẩu cái............................................86 Bảng 3.20: Số đo đường kính hạch chân bướm khẩu cái .........................................88 Bảng 3.21: Số đo đường kính lỗ tròn ........................................................................91 Bảng 3.22: Số đo đường kính lỗ thần kinh ống chân bướm .....................................92 Bảng 3.23: Số đo khoảng cách giữa lỗ tròn và lỗ ống chân bướm ...........................92 Bảng 3.24: Số đo góc giữa lỗ ống chân bướm và lỗ tròn so với mặt phẳng sàn mũi93 Bảng 3.25: Kích thước trong ngoài của cửa sổ xương hố chân bướm khẩu cái .....100 Bảng 3.26: Kích thước trên dưới của cửa sổ xương hố chân bướm khẩu cái .........101 Bảng 3.27: Chiều sâu trước sau của hố chân bướm khẩu cái .................................101 Bảng 4.1: Khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến các mốc giải phẫu khác ...........114 Bảng 4.2: So sánh đường kính động mạch bướm khẩu cái và tác giả khác:...........118 Bảng 4.3: Số đo liên quan giữa lỗ tròn và lỗ ống chân bướm: ...............................122 Bảng 4.4: Kích thước ba chiều của hố chân bướm khẩu cái ...................................132
ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính của mẫu ..........................................................................61 Biểu đồ 3.2: Phân bố nơi ở của mẫu nghiên cứu ......................................................62 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ xuất hiện của mào sàng ................................................................63 Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ số lượng phân nhánh của động mạch BKC..................................64 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ tương quan vị trí của mào sàng – bó mạch BKC .........................65 Biểu đồ 3.6: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của khoảng cách gai mũi trước – mào sàng ..................................................................................................68 Biểu đồ 3.7: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của khoảng cách gai mũi trước – lỗ ống chân bướm ........................................................................................74 Biểu đồ 3.8: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của đường kính động mạch hàm 87 Biểu đồ 3.9: Biểu đồ hình chuông của khoảng cách lỗ tròn – lỗ ống chân bướm ....93 Biểu đồ 3.10: Biểu đồ hình chuông của góc giữa đường thẳng nối 2 lỗ và sàn mũi. .................................................................................................................94
x DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Ranh giới hố chân bướm khẩu cái. .............................................................4 Hình 1.2: Phân bố thần kinh trong hố CBKC. ............................................................5 Hình 1.3: Thần kinh và mạch máu trong hố CBKC....................................................6 Hình 1.4: Hốc mũi trái. Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong. 7 Hình 1.5: Sơ đồ các ống và lỗ thông giữa hố CBKC và lân cận. ................................8 Hình 1.6: Hốc mũi trái. Tương quan vị trí của hố CBKC (vòng tròn đỏ) và các tổ chức lân cận ..........................................................................................9 Hình 1.7: Đường mổ trước tai dưới thái dương ........................................................15 Hình 1.8: Đường mổ xuyên thành sau xoang hàm....................................................16 Hình 1.9: U sợi mạch vòm mũi họng xâm lấn hố CBKC. ........................................19 Hình 1.10: Ung thư vòm xâm lấn hố dưới thái dương và ổ mắt. ..............................21 Hình 1.11: Sarcoma hố dưới thái dương xâm lấn hố CBKC và xoang hàm. ............21 Hình 1.12: Ung thư khẩu cái xâm lấn theo ống khẩu cái lớn....................................22 Hình 1.13: Schwannoma vùng hố CBKC. ................................................................23 Hình 1.14: Nấm xâm lấn thành sau xoang hàm vào hố CBKC. ...............................24 Hình 1.15: Hốc mũi phải. Lớp mỡ và màng bao hố CBKC......................................27 Hình 1.16: Hốc mũi phải. Các phân nhánh động mạch hàm sau khi lấy bỏ phần màng và mỡ bao hố CBKC. ..........................................................................28 Hình 1.17: Mũi phải. Mạch máu của hố CBKC sau khi mở thành sau xoang hàm. .28 Hình 1.18: Hốc mũi phải. Thân xương bướm và chân bướm. ..................................29 Hình 1.19: Mũi phải. Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong...30 Hình 1.20: Hốc mũi phải. Thành sau xoang hàm......................................................32 Hình 1.21: Hốc mũi phải. Giới hạn sau ngoài: hố dưới thái dương. .........................33 Hình 1.22: Hốc mũi phải. Giới hạn ngoài: hố dưới thái dương sau khi cắt động mạch hàm và cơ chân bướm ngoài. ..............................................................33 Hình 2.1: Thước nhựa mềm Aspen® ........................................................................43
xi Hình 2.2: Thước đo độ sâu Mitutoyo®, thước đo bề dày Micromed®, thước đo độ .............................................................................................................43 Hình 2.3: Bên trái: Hệ thống nội soi Gyeongbok®. Bên phải: bộ dụng cụ và ống nội soi ........................................................................................................43 Hình 2.4: Động mạch hàm sau khi lấy ra khỏi hốc mũi để tiến hành đo. .................47 Hình 2.5: Mũi trái. Minh họa tương quan vị trí của lỗ tròn và lỗ ống chân bướm. ..48 Hình 2.6: Đo bằng thước phẫu thuật cắt nhỏ đoạn 3cm đặt vào phẫu trường. .........51 Hình 2.7: Hốc mũi trái. Cắt mỏm móc, mở lỗ thông xoang hàm. Mã số: 739 .........52 Hình 2.8: Mũi trái. Cắt vách mũi xoang, bộc lộ thành sau xoang hàm. Mã số: 739 52 Hình 2.9: Hốc mũi trái. Nạo sàng trước sau. Mã số: 739 .........................................53 Hình 2.10: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang chưa mở. ...........................................53 Hình 2.11: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang sau khi mở rộng với phẫu trường quan sát được toàn bộ vùng thành sau xoang hàm. .....................................54 Hình 2.12: Hốc mũi trái. Xác định mốc giải phẫu: mào sàng và bó mạch BKC. .....55 Hình 2.13: Hốc mũi trái. Mở thành sau xoang hàm. Mã số: 739 ..............................55 Hình 2.14: Hốc mũi trái. Động mạch hầu. TSXH: thành sau xoang hàm. Mã số: 739 .............................................................................................................56 Hình 2.15: Hốc mũi trái. Gỡ bỏ toàn bộ xương thành sau xoang hàm. Mã số: 739 .57 Hình 2.16: Hốc mũi trái. Lấy lớp mỡ bảo vệ. Định vị thần kinh V2. Mã số: 739 ....58 Hình 3.1: Mũi trái. Minh họa động mạch BKC có 2 phân nhánh khi ra khỏi mào sàng. Mào sàng và bó mạch bướm khẩu cái. ...............................................66 Hình 3.2: Mũi trái. Thần kinh V2 ở cao nhất của phẫu trường .................................69 Hình 3.3: Mũi phải. Tìm bó mạch bướm khẩu cái và mào sàng ..............................75 Hình 3.4: Mũi phải. Từ mào sàng mở thành sau xoang hàm bộc lộ phần trên trong của hố CBKC ......................................................................................75 Hình 3.5: Mũi phải. Vén bó mạch bướm khẩu cái ra trước ngoài, bộc lộ thân xương bướm và tam giác chân bướm .............................................................76 Hình 3.6: Mũi phải. Bó mạch hầu trong ống khẩu cái hầu. XB: xoang bướm. ........77
xii Hình 3.7: Mũi phải. Tương quan giữa lỗ ống chân bướm – bó mạch hầu – tam giác chân bướm – sàn xoang bướm. ...........................................................78 Hình 3.8: Mũi phải. Tương quan giữa lỗ ống chân bướm – bó mạch hầu – tam giác chân bướm – sàn xoang bướm (phóng to). Mã số: 701 ......................78 Hình 3.9: Mũi trái. Các thành phần giải phẫu trong hố CBKC. Mã số: 750 ............79 Hình 3.10: Mũi trái. Động mạch hàm xuất phát từ khe chân bướm hàm .................80 Hình 3.11: Mũi trái. Tương quan vị trí giữa động mạch hàm và động mạch huyệt răng sau trên. ...............................................................................................81 Hình 3.12: Mũi trái. Hình ảnh động mạch huyệt răng sau trên trong tương quan với động mạch hàm. Mã số: 750 ...............................................................81 Hình 3.13: Mũi trái. Hình ảnh động mạch huyệt răng sau trên sau khi dùng dụng cụ vén động mạch hàm che phủ phía trước. Mã số: 750 .........................82 Hình 3.14: Mũi trái. Động mạch dưới ổ mắt xuất phát từ mặt sau của động mạch chân bướm khẩu cái. Động mạch ống chân bướmxuất phát từ mặt sau của động mạch chân bướm khẩu cái. Mã số: 750 ...............................83 Hình 3.15: Mũi trái. Động mạch khẩu cái xuống. Mã số: 750 .................................84 Hình 3.16: Bó mạch thần kinh khẩu cái xuống. Mã số: 750 .....................................84 Hình 3.17: Mũi trái. Tương quan vị trí của hạch CBKC, thần kinh V2 và lỗ ống chân bướm. ..................................................................................................89 Chú thích: Đường không liên tục màu vàng: bó sợi thần kinh mũi sau đi vào lỗ bướm khẩu cái từ hạch CBKC ......................................................................89 Hình 3.18: Mũi trái. Tương quan của lỗ ống chân bướm và lỗ tròn trên thân xương bướm và xoang bướm. ........................................................................91 Hình 3.19: Mũi phải. Cơ thái dương và tương quan với hệ thống mạch máu và hố dưới thái dương. ..................................................................................95 Hình 3.20: Mũi phải. Động mạch hàm đi giữa 2 bó cơ chân bướm, từ hố dưới thái dương vào hố CBKC...........................................................................96 Hình 3.21: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm từ mào sàng. ...................................97
xiii Hình 3.22: Mũi trái. Bộc lộ thành sau xoang hàm. ...................................................98 Hình 3.23: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm. ........................................................98 Hình 3.24: Mũi trái. Mở thành sau xoang hàm lên trên và xuống dưới....................99 Hình 3.25: Mũi trái. Bộc lộ hoàn toàn hố CBKC: ranh giới trên, dưới và ngoài của hố CBKC có thể mở được tối đa. Mã số: 744........................................100 Hình 3.26: Mũi trái. Dùng dao liềm rạch lớp màng bảo vệ hố CBKC. Mã số: 744 ...........................................................................................................102 Hình 4.1: Mũi trái. Minh họa tương quan lỗ thông xoang bướm – thần kinh V2 – mào sàng. ..................................................................................................109 Hình 4.2: Mũi trái. Minh họa cách tìm lỗ thần kinh ống chân bướm. ....................112 Hình 4.3: Mũi trái. Tương quan hố chân bướm khẩu cái - khe chân bướm hàm - hố dưới thái dương. ................................................................................116 Hình 4.4: Mũi trái. Phần vách mũi xoang (không liên tục) cách sàn mũi 1cm.......117 Hình 4.5: Mũi trái. Hình ảnh hạch chân bướm khẩu cái sau khi lấy đi toàn bộ mạch máu của hố CBKC ............................................................................120 Hình 4.6: Mũi trái. Tương quan vị trí 3 cấu trúc thần kinh của hố chân bướm khẩu cái: thần kinh ống chân bướm (Vidian) – Hạch CBKC – Thần kinh V2. ...........................................................................................................121 Hình 4.7: Mũi trái. Minh họa tương quan vị trí của lỗ tròn và lỗ ống chân bướm. 124 Hình 4.8: Mũi trái. Tương quan của ĐM khẩu cái xuống và vách mũi xoang. ......127 Hình 4.9: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang mặt phẳng vành. ................................128 Hình 4.10: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang mặt phẳng ngang. ............................128 Hình 4.11: Mũi trái. Bộc lộ thành sau xoang hàm từ mào sàng..............................130
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi qua đường mũi để điều trị các bệnh lý viêm hay u thuộc hốc mũi hay các xoang cạnh mũi từ lâu đã được xem là một kỹ thuật mổ có nhiều ưu thế so với phương pháp phẫu thuật mở kinh điển, đó là ít gây sang chấn, ít chảy máu, ít đau và góp phần bảo tồn chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân [2]. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là giúp hạn chế đường rạch da, cắt xương hàm mặt và cắt sọ, do đó làm giảm sự đau đớn và khó chịu cũng như giúp giảm thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Hơn nữa, phẫu thuật nội soi giúp nhìn rõ tổ chức ở sâu nhờ có nguồn sáng lớn và máy quay có độ phân giải cao, đặc biệt ưu thế đối với những vùng ở sâu khó thấy như hố chân bướm khẩu cái, sàn sọ, hố dưới thái dương, tuyến yên... Đây là những vùng giải phẫu nằm sâu có cấu trúc phức tạp rất khó tiếp cận và có mức độ tàn phá cao nếu can thiệp bằng đường mổ ngoài. Gần đây, với sự tiến bộ của công nghệ hình ảnh, bên cạnh hốc mũi và các xoang cạnh mũi, các phẫu thuật viên đã bắt đầu tiếp cận những vùng giải phẫu xa hơn các xoang cạnh mũi như sàn sọ trước, sàn sọ giữa, sàn sọ bên và xương mặt dốc… bằng nội soi và đến nay, theo các chuyên gia về sàn sọ, vai trò của nội soi trong phẫu tích ở vùng này vẫn còn chưa đạt đến giới hạn cuối cùng [68], [71]. Là vùng giải phẫu bên ngoài của sàn sọ giữa, hố chân bướm khẩu cái là một tổ chức có cấu trúc phức tạp và rất khó tiếp cận do nó có vị trí rất sâu và hẹp, lại có thông nối với nhiều tổ chức quan trọng như hố sọ giữa, ổ mắt, hố dưới thái dương và ngách ngoài xoang bướm và cũng là nơi có nhiều thần kinh mạch máu lớn đi qua như động mạch hàm và các phân nhánh của nó, thần kinh V2 và các nhánh tận, hạch chân bướm khẩu cái và thần kinh ống chân bướm. Hố chân bướm khẩu cái liên thông cơ học với hố sọ giữa, ổ mắt, hốc mũi, khoang miệng và hố dưới thái dương thông qua sáu lỗ và ống xương tự nhiên, chứa đựng những thành phần thần kinh và mạch máu quan trọng, đi ngang qua để đến những vùng lân cận [25], [36], [54], [68], [71]. Đây là nguyên nhân làm cho những bệnh lý như u hay viêm từ những vùng này có thể xâm nhập vào hố chân bướm khẩu cái và mượn đường xâm lấn vào các tổ chức giải
2 phẫu nguy hiểm như ổ mắt hay hố sọ giữa. Tuy nhiên, do mức độ phức tạp cao về cấu trúc giải phẫu với nhiều mạch máu và thần kinh quan trọng nằm sát nhau trong một khoảng không gian hẹp và sâu như hố chân bướm khẩu cái nên việc can thiệp những bệnh tích hay thành phần giải phẫu ở vùng này bằng phẫu thuật mở gặp rất nhiều khó khăn. Về vấn đề này, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái qua đường nội soi cũng như những chỉ định phẫu thuật có liên quan vùng này như phẫu thuật lấy u như u sợi mạch vòm mũi họng xâm lấn, u tế bào Schwann, hay phẫu thuật xuyên chân bướm vào ngách ngoài xoang bướm, và nhiều ứng dụng khác [11], [31], [39], [42], [53], [63]. Từ những nghiên cứu bước đầu này, có thể nói ứng dụng nội soi qua đường mũi được xem là một lựa chọn an toàn và hợp lý để tiếp cận hố chân bướm khẩu cái trong việc lấy bỏ bệnh tích và điều trị các bệnh lý liên quan đến vùng giải phẫu này. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: hình ảnh các cấu trúc giải phẫu dưới phẫu trường nội soi sẽ khác hoàn toàn hình ảnh khi phẫu thuật mở hay không? Ngoài ra, đặc điểm giải phẫu và mối liên quan của các thành phần của hố chân bướm khẩu cái ở người Việt Nam có gì khác với các nghiên cứu trên thế giới? Và ở người Việt Nam thì đường mổ nào có thể tiếp cận hố chân bướm khẩu cái qua nội soi có tính khả thi? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các mốc giải phẫu hố chân bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng” với những mục tiêu sau: 1. Xác định các mốc giải phẫu: mào sàng, bó mạch bướm khẩu cái, thần kinh V2 và lỗ thần kinh ống chân bướm trong phẫu tích hố chân bướm khẩu cái dưới nội soi qua hốc mũi 2. Khảo sát các thành phần giải phẫu thần kinh, mạch máu, xương và cơ của hố chân bướm khẩu cái dưới nội soi 3. Mô tả đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm bằng nội soi qua hốc mũi
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái 1.1.1. Vị trí và ranh giới của hố chân bướm khẩu cái Hố chân bướm khẩu cái (CBKC) là một khoang nằm ngoài hộp sọ nằm ngay sau thành sau xoang hàm. Hố có tên này có lẽ vì thành phần cấu trúc xương chính của hố là bao gồm xương bướm với thân xương bướm ở trên và các chân bướm ở dưới và xương khẩu cái ở trong và thành sau xoang hàm ở trước. Thuộc vùng giải phẫu sàn sọ bên, hố chân bướm khẩu cái có hình dạng như một kim tự tháp hay hình nón ngược với đáy hướng lên trên và phần đỉnh nhọn, hẹp hướng xuống dưới [70]. Hố chân bướm khẩu cái thông với hố sọ giữa, ổ mắt, hốc mũi, xoang miệng và hố dưới thái dương thông qua bảy lỗ và ống xương tự nhiên, chứa đựng những thành phần thần kinh và mạch máu quan trọng, đi ngang qua để đến những vùng lân cận [25], [39], [55], [69]. Ranh giới của hố chân bướm khẩu cái như sau: phía trước là mặt sau của thành sau xoang hàm; phía sau là các chân bướm, thân xương bướm và cánh lớn xương bướm với lỗ mở của các cấu trúc sau: lỗ tròn chứa thần kinh sọ V2, ống chân bướm chứa thần kinh của ống chân bướm hay còn gọi là thần kinh Vidian, ống khẩu cái hầu chứa bó mạch thần kinh hầu thuộc thần kinh V2; phía trong là mảnh đứng của xương khẩu cái chứa lỗ bướm khẩu cái, là nơi động mạch bướm khẩu cái và các nhánh thần kinh khẩu cái mũi hay thần kinh mũi sau; phía ngoài là khe chân bướm hàm là nơi thông thương với hố dưới thái dương và chứa động mạch hàm; phía trên là cánh lớn xương bướm và thân xương bướm, có khe dưới ổ mắt chứa động mạch dưới ổ mắt và các mạch máu của hốc mắt; cuối cùng, phía dưới là mỏm khẩu cái của xương hàm trên và mỏm chân bướm của xương bướm có ống khẩu cái lớn và bé chứa bó mạch thần kinh khẩu cái lớn và bó mạch thần kinh khẩu cái bé.
4 Hình 1.1: Ranh giới hố chân bướm khẩu cái. Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48] 1.1.2. Cấu trúc thần kinh của hố chân bướm khẩu cái Các nhánh của thần kinh sọ V2 tạo nên hầu hết các thần kinh vào và ra hố chân bướm khẩu cái. Thần kinh sọ V2 vào hố qua lỗ tròn thuộc chân bướm và phân nhánh thành các nhánh sau: - Thần kinh huyệt răng sau trên: vào ống huyệt răng sau trên, cung cấp cảm giác chung cho răng cối hàm trên và nướu răng - Thần kinh dưới ổ mắt: phân nhánh từ thần kinh V2, vào khe dưới ổ mắt và lỗ dưới ổ mắt mặt trước xoang hàm cung cấp cảm giác chung cho mi dưới, mũi ngoài và môi trên. Thần kinh dưới ổ mắt cũng chia nhánh thành thần kinh huyệt răng trước trên và huyệt răng giữa, cung cấp cảm giác cho răng tiền cối, răng nanh, răng cửa, nướu răng và niêm mạc xoang hàm. - Thần kinh gò má: vào hốc mắt qua khe dưới ổ mắt và chia thành thần kinh gò má thái dương và gò má mặt, cung cấp cảm giác cho da bề mặt cung gò má và vùng thái dương. Thần kinh gò má kết nối với thần kinh lệ trong hốc mắt và chứa những sợi trục đối giao cảm từ hạch chân bướm khẩu cái đến tuyến lệ.
5 - Thần kinh hầu: đi qua ống khẩu cái hầu, cung cấp cho vùng hầu mũi - Thần kinh khẩu cái lớn và bé: đi xuống qua các ống khẩu cái, ra khỏi lỗ khẩu cái lớn và bé để cung cấp cảm giác cho khẩu cái mềm và cứng. - Thần kinh mũi khẩu cái (thần kinh mũi sau trên): vào hốc mũi qua lỗ bướm khẩu cái, cung cấp cho hốc mũi sau đó đi vào ống răng cửa cung cấp cho khẩu cái cứng - Hạch chân bướm khẩu cái: nằm phía dưới thần kinh sọ V2 và nhận các sợi trục tiền hạch đối giao cảm từ thần kinh mặt VII qua thần kinh đá lớn, đi theo ống chân bướm. Hạch chân bướm khẩu cái gởi những sợi trục đối giao cảm hậu hạch đến tuyến lệ, qua trung gian thần kinh gò má và thần kinh lệ và đến các tuyến tiết dịch ở mũi và khẩu cái qua trung gian thần kinh mũi khẩu cái, thần kinh khẩu cái lớn và bé. Về giao cảm, các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch từ hạch cổ trên đi dọc theo động mạch cảnh trong và cho nhánh thần kinh đá sâu. Sau đó thần kinh đá sâu hợp với thần kinh đá lớn ở lỗ rách và tạo thành thần kinh của ống chân bướm hay còn gọi là thần kinh Vidian. Hình 1.2: Phân bố thần kinh trong hố CBKC. Chú thích: TK: Thần kinh; CN V: Thần kinh sọ V. Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48]
6 1.1.3. Hệ thống mạch máu của hố chân bướm khẩu cái Động mạch hàm là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, đi ra trước qua hố dưới thái dương, qua khe chân bướm hàm và vào hố chân bướm khẩu cái. Động mạch hàm cung cấp máu cho xương hàm trên, răng hàm trên và khẩu cái trước khi đi qua lỗ bướm khẩu cái và tận ở hốc mũi. Các nhánh chính của động mạch hàm hố chân bướm khẩu cái [19], [30], [48], [50]: - Động mạch huyệt răng sau trên: cung cấp máu cho răng cối hàm trên - Động mạch khẩu cái xuống: chia nhánh thành động mạch khẩu cái lớn và bé, cung cấp máu cho khẩu cái mềm và cứng - Động mạch dưới ổ mắt: cung cấp máu cho răng hàm và da vùng mặt - Động mạch bướm khẩu cái: đi qua lỗ bướm khẩu cái và cung cấp máu cho hốc mũi Hình 1.3: Thần kinh và mạch máu trong hố CBKC. Chú thích: TK: Thần kinh; ĐM: Động mạch; TK. Vidian: Thần kinh ống chân bướm. Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48]