Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con với đáp ứng miễn dịch tế bào T và biến thể gen ở thai phụ HBsAg (+)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:216

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con với đáp ứng miễn dịch tế bào T và biến thể gen ở thai phụ HBsAg (+)" được hoàn thành với mục tiêu nhằm đánh giá một số yếu tố nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con và đáp ứng miễn dịch tiết IL-2, IFN-γ của tế bào T hoạt hóa ở thai phụ có HBsAg (+); Phân tích mối liên quan của một số biến thể của gen CHCHD3, CCDC146, LSAMP và FHIT với các yếu tố nguy cơ và sự thay đổi IL-2, IFN-γ của tế bào T hoạt hóa ở thai phụ có HBsAg (+).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con với đáp ứng miễn dịch tế bào T và biến thể gen ở thai phụ HBsAg (+)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THỊ NGỌC TRÂM NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LÂY TRUYỀN VIRUS VIÊM GAN B TỪ MẸ SANG CON VỚI ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TẾ BÀO T VÀ BIẾN THỂ GEN Ở THAI PHỤ HBsAg (+) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội -2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THỊ NGỌC TRÂM NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LÂY TRUYỀN VIRUS VIÊM GAN B TỪ MẸ SANG CON VỚI ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TẾ BÀO T VÀ BIẾN THỂ GEN Ở THAI PHỤ HBsAg (+) Chuyên Ngành : Sản phụ khoa Mã số : 9720105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Nguyễn Đức Hinh 2. TS. Bùi Thị Thu Hương Hà Nội -2023
Nghiên cứu được thực hiện tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Viện nghiên cứu Virus, Đại học tổng hợp kỹ thuật Munich, Cộng hòa liên bang Đức với sự hỗ trợ: + Đề tài phía Đức được tài trợ bới quỹ BMBF (German Bundesministerium für BIL-dung un Forschung) theo quyết định số 01DP19001, với tên: "Xác định các yếu tố của virus và vật chủ trong sự lây truyền HBV từ mẹ sang con (TransmitHepB)”. Chủ nhiệm đề tài: GS.TS.BS Ulrike Protzer. Cơ quan chủ trì: Viện nghiên cứu Virus, Trường Đại học Tổng hợp Kỹ thuật Munich, Cộng hòa liên bang Đức. + Đề tài phía Việt Nam được cấp kinh phí bởi Bộ khoa học và Công nghệ Việt Nam, theo quyết định số 232/QD-BKHCN và 1422/QD-BKHCN, với tên: “Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gien và ELISPOT (Enzyme linked Immunospot) trong đánh giá nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con ở phụ nữ mang thai có HBsAg (+) tại Việt Nam” (NĐT.104.VN-GER/21). Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS.BS. Nguyễn Tiến Dũng. Cơ quan chủ trì: Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
LỜI CẢM ƠN Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản -Trường đại học Y Hà Nội; Labo của Bộ môn Y sinh học di truyền - Trường đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, Khoa phòng - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên, Viện virus học Munich -Đại học tổng hợp Munich, Cộng hòa liên bang Đức, Ban Giám Hiệu trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã quan tâm, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình tôi học tập và tiến hành nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Đức Hinh và TS. Bùi Thị Thu Hương – những người thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi trong quá trình học tập, công tác chuyên môn nghề nghiệp và chỉ bảo giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị đi trước, bạn bè đồng nghiệp đã nhiệt tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Sau nữa, tôi xin dành tình yêu thương và lòng biết ơn đến những người thân trong gia đình, bạn bè đã chia sẻ, là chỗ dựa vững chắc để tôi thực hiện và hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Tác giả luận án Hoàng Thị Ngọc Trâm
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Hoàng Thị Ngọc Trâm, nghiên cứu sinh khóa 37. Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Nguyễn Đức Hinh và Cô TS. Bùi Thị Thu Hương. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Hoàng Thị Ngọc Trâm
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tên Tiếng Anh Tên Tiếng Việt AIDS Acquired Immuno Deficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch Syndrom mắc phải do HIV ALT Alanine Aminotransferase Enzyme gan AST Aspartate aminotransferase (Aspartate transaminase) Anti HBc Antibody to Hepatitis B core Kháng thể với kháng nguyên lõi antigen của HBV Anti HBe Antibody to Hepatitis B early Kháng thể chống lại kháng antigen nguyên e của HBV Anti HBs Antibody to Hepatitis B surface Kháng thể chống lại kháng antigen nguyên bề mặt của HBV CBMCs Cord blood mononuclear cells Tế bào bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi của máu cuống rốn ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Kỹ thuật hấp thụ miễn dịch gắn Assay enzyme ELISPOT Enzyme-linked immunosorbent Điểm hấp thụ miễn dịch liên kết spot với enzyme ER Endoplasmic reticulum Lưới nội mô GWAS Genome – Wide Association Nghiên cứu tương quan toàn bộ Studies gen HBcAg Hepatitis B core antigen Kháng nguyên lõi virus viêm gan B HBeAg Hepatitis B early Antigen Kháng nguyên của HBV HBIg Hepatitis B Immunoglobulin Globulin miễn dịch kháng viêm gan B HBsAg Hepatitis B surface antigen Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B
HBV Hepatitis B virus Virus viêm gan B HELLP Hemolysis, Elevated liver enzyms Hội chứng thiếu máu, tăng men and Low platelet count gan và giảm tiểu cầu HLA Human Leukocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu người IC Immune Clearance Giai đoạn thải trừ miễn dịch hay viêm gan mạn HBeAg (+) IN Inactive Carrier Giai đoạn virus không nhân lên hay giai đoạn mang virus bất hoạt IgE Immunoglobulin E Globulin miễn dịch E IgG Immunoglobulin G Globulin miễn dịch G IgM Immunoglobulin M Globulin miễn dịch M IT Immune tolerance Dung nạp miễn dịch LEP Large envelope protein Kháng nguyên vỏ lớn LD Linkage disequilibrum Mất cân bằng liên kết MHC Major Histocompatibility Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu Complex mRNA Messenger RNA RNA thông tin NGS Next-Generation Sequencing Giải trình tự gen thế hệ mới NK Natural killer Tế bào diệt tự nhiên OR Odds Ratio Tỉ suất chênh PBMCs Peripheral Blood Mononuclear Tế bào bạch cầu đơn nhân máu Cell ngoại vi PBMCsM Peripheral Blood Mononuclear Tế bào bạch cầu đơn nhân máu Cell of Mother ngoại vi của máu mẹ PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase RE Reactivation Giai đoạn tái hoạt hóa hay Viêm gan mạn với HBeAg (-)
RIA Radioimmunoassay Phương pháp miễn dịch đánh dấu phóng xạ RR Risk Ratio Tỉ số nguy cơ SNP Single nucleotide polymorphisms Đa hình đơn nucleotide Tc Cytotoxic T Cell Tế bào T gây độc TLR Toll like receptor Thụ thể giống Toll TNF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử u WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới 95% CI 95% Confidence Interval Khoảng tin cậy 95% CP Capsid Protein Kháng nguyên lõi CTL Cytotoxic T Lymphoyte Tế bào T gây độc -Tc CR Cuống rốn ĐHQ Điểm huỳnh quang ĐTNC Đối tượng nghiên cứu DNA Deoxyribonucleic acid IL Interleukin IFN Interferons RNA Ribonucleic acid
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3 1.1. Virus viêm gan B và các vấn đề liên quan .......................................................3 1.1.1. Cấu tạo của HBV ........................................................................................3 1.1.2. Các dấu ấn của HBV ..................................................................................3 1.1.3. Các giai đoạn miễn dịch của HBV14 ..........................................................4 1.1.4. Đáp ứng miễn dịch ở thai phụ nhiễm HBV................................................5 1.1.5. Đáp ứng miễn dịch của bào thai và nhiễm HBV........................................8 1.2. Các vấn đề liên quan đến nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con ..............11 1.2.1. Nguy cơ lây truyền ...................................................................................11 1.2.2. Các phương thức lây truyền HBV từ mẹ sang con ..................................12 1.2.3. Một số triệu chứng ở thai phụ nhiễm HBV ..............................................17 1.2.4. Các yếu tố nguy cơ đối với truyền dọc HBV từ mẹ sang con ..................20 1.3. Các vấn đề liên quan đến biến thể gen của người nhiễm HBV ......................24 1.3.1. Tính đa hình của các alen HLA và mối liên hệ với HBV ........................24 1.3.2. Biến thể gen ..............................................................................................26 1.4. Một số nghiên cứu về HBV ở thai phụ trên thế giới và Việt Nam .................30 Chương 2: ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................33 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................33 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................33 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................33 2.1.3. Thời gian nghiên cứu................................................................................33 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................33 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................34 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................................34 2.2.3. Qui trình nghiên cứu.................................................................................34 2.2.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin .........35 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu và một số kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu..41 2.2.6. Phương pháp xử lí số liệu .........................................................................44
2.3. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................49 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................51 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ..........................................51 3.2. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con và khả năng đáp ứng miễn dịch tiết IL-2, IFN-γ của tế bào T hoạt hóa ở thai phụ có HBsAg(+) ..........55 3.2.1. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con ở thai phụ có HBsAg(+) ...............................................................................................55 3.2.2. Khả năng đáp ứng miễn dịch tiết IL-2, IFN-γ và (IL-2 + IFN-γ) của tế bào T hoạt hóa ở thai phụ có HBsAg(+) ............................................................58 3.3. Phân tích mối liên quan của một số biến thể của gen CHCHD3, CCDC146, LSAMP và FHIT với các yếu tố nguy cơ và sự thay đổi IL-2, IFN-γ của tế bào T hoạt hóa ở thai phụ có HBSAg(+) .........................................................................73 Chương 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................86 4.1. Một số yếu tố nguy cơ lây truyền HBV và đáp ứng miễn dịch tiết IL-2, IFN-γ của tế bào T hoạt hóa ở thai phụ có HBsAg (+) ....................................................86 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..............................................86 4.1.2. Một số yếu tố nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con ở thai phụ có HBsAg (+) ..........................................................................................................88 4.1.3. Về khả năng đáp ứng miễn dịch tiết IL-2, IFN-γ của tế bào T hoạt hóa ở thai phụ có HBsAg (+) .......................................................................................91 4.2. Phân tích mối liên quan của một số biến thể của gen CHCHD3, CCDC146, LSAMP và FHIT với các yếu tố nguy cơ và sự thay đổi IL-2, IFN-γ của tế bào T hoạt hóa ở thai phụ có HBsAg (+) .......................................................................111 KẾT LUẬN ............................................................................................................125 KHUYẾN NGHỊ....................................................................................................127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Bảng thông tin các biến thể gen trong nghiên cứu................................43 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..........................................51 Bảng 3.2. Đặc điểm tình trạng nhiễm HBV của đối tượng nghiên cứu ................52 Bảng 3.3. Phương pháp đẻ và diễn biến sau đẻ của đối tượng nghiên cứu ...........52 Bảng 3.4. Liên quan giữa một số dấu ấn nhiễm HBV của mẹ và phương pháp đẻ ...53 Bảng 3.5. Đặc điểm của máu cuống rốn và trẻ sơ sinh ngay sau sinh ..................54 Bảng 3.6. Liên quan giữa một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu với HBsAg (+) ở máu cuống rốn ..............................................................................55 Bảng 3.7. Liên quan giữa một số đặc điểm của trẻ sơ sinh với HBsAg (+) ở máu cuống rốn ...............................................................................................56 Bảng 3.8. Liên quan giữa một số chỉ số cận lâm sàng với HBsAg (+) ở máu cuống rốn ...............................................................................................57 Bảng 3.9. Giá trị trung bình số lượng điểm huỳnh quang IL-2, IFN-γ, (IL-2 + IFN-γ) của tế bào T hoạt hóa ................................................................58 Bảng 3.10. Liên quan giữa ĐHQ IL-2 PBMCsM với các yếu tố nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con .............................................................................62 Bảng 3.11. Liên quan giữa ĐHQ IFN-γ PBMCsM với các yếu tố nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con ..................................................................63 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa (IL-2 + IFN-γ) PBMCsM với các yếu tố nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con ............................................................63 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các cytokin PBMCsM theo tình trạng HbsAg máu cuống rốn ...............................................................................................64 Bảng 3.14. Phân bố các giai đoạn miễn dịch theo HBsAg máu cuống rốn.............69
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân tích chỉ định mổ lấy thai của đối tượng nghiên cứu .................53 Biểu đồ 3.2. Liên quan giữa ĐHQ IL-2 PBMCsM và CBMCs với tải lượng HBV DNA máu mẹ .....................................................................................59 Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa ĐHQ IFN-γ PBMCsM và CMBCs với tải lượng HBV DNA máu mẹ .....................................................................................60 Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa ĐHQ (IL-2 + IFN-γ) PBMCsM và CBMCs với tải lượng HBV DNA máu mẹ ............................................................................61 Biểu đồ 3.5. So sánh ĐHQ IL-2, IFN-γ, (IL-2 + IFN-γ) của mẹ với tải lượng HBV DNA máu mẹ .....................................................................................65 Biểu đồ 3.6. So sánh ĐHQ IL-2, IFN-γ, (IL-2 + IFN-γ) máu cuống rốn với tải lượng HBV DNA máu mẹ ...........................................................................66 Biểu đồ 3.7. So sánh IL-2, IFN-γ, (IL-2 + IFN-γ) PBMCsM với HBsAg máu mẹ..67 Biểu đồ 3.8. So sánh ĐHQ IL-2, IFN-γ, (IL-2 + IFN-γ) PBMCsM với HBsAg máu cuống rốn ...........................................................................................68 Biểu đồ 3.9. ĐHQ IL-2 PBMCsM (trên) và CBMCs (dưới) theo giai đoạn miễn dịch ....................................................................................................70 Biểu đồ 3.10. ĐHQ IFN-γ PBMCsM (trên) và CBMCs (dưới) theo giai đoạn miễn dịch ....................................................................................................71 Biểu đồ 3.11. ĐHQ (IL-2 + IFN-γ) PBMCsM (trên) và CBMCs (dưới) theo giai đoạn miễn dịch...................................................................................72 Biểu đồ 3.12. Biểu đồ Manhathan các cặp biến thể có giá trị p thấp nhất ...............74 Biểu đồ 3.13. Bản đồ mạng lưới các kiểu biến thể được phân tích đặc biệt ............75 Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa cặp biến thể rs1920383//rs213319 (AG//TC) và rs4729246//rs4731907 (AA//TC) với tải lượng HBV DNA máu mẹ 76 Biểu đồ 3.15. Liên quan giữa cặp biến thể rs1920383//rs213319 (AG//TC) và rs4729246//rs4731907 (AA//TC) với HBsAg định lượng máu mẹ ...77 Biểu đồ 3.16. Liên quan giữa cặp biến thể rs1920383//rs213319 (AG//TC) và rs4729246//rs4731907 (AA//TC) với HBeAg máu mẹ .....................77
Biểu đồ 3.17. Liên quan giữa cặp biến thể rs1920383//rs213319 (AG//TC) và rs4729246//rs4731907 (AA//TC) với số lượng PBMCsM ................78 Biểu đồ 3.18. Liên quan giữa cặp biến thể rs1920383//rs213319 (AG//TC) và rs4729246//rs4731907 (AA//TC) với HBsAg máu cuống rốn ..........78 Biểu đồ 3.19. So sánh ĐHQ IL-2 tế bào T hoạt hóa máu mẹ (trên) và máu cuống rốn (dưới) giữa nhóm biến thể gen rs1920383//rs213319 và rs4729246//rs4731907 của mẹ ...........................................................79 Biểu đồ 3.20. So sánh ĐHQ IFN-γ trong PBMCsM (trên) và CBMCs (dưới) giữa nhóm biến thể rs1920383//rs213319 và rs4729246//rs4731907 của mẹ ......................................................................................................80 Biểu đồ 3.21. So sánh ĐHQ (IL-2 + IFN-γ) tế bào T hoạt hóa máu mẹ (trên) và máu cuống rốn (dưới) giữa nhóm biến thể của rs1920383//rs213319 và rs4729246//rs4731907 của mẹ ......................................................81 Biểu đồ 3.22. Sơ đồ phân tích thành phần chính (PCA) ở nhóm HBsAg (+) máu cuống rốn ...........................................................................................83 Biểu đồ 3.23. Sơ đồ phân tích thành phần chính (PCA) ở nhóm HBsAg (-) máu cuống rốn ...........................................................................................85
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ cầu trức Virus viêm gan B ........................................................... 3 Hình 1.2: Sơ đồ thể hiện những thay đổi miễn dịch trong thời kỳ chu sinh ở bà mẹ mắc bệnh viêm gan B và trẻ sơ sinh của họ ..................................... 7 Hình 1.3. Cơ chế lây truyền dọc của HBV ........................................................... 16 Hình 1.4. Các yếu tố liên quan đến lây truyền dọc của HBV .............................. 20 Hình 2.1. Đặc điểm tế bào T hoạt hóa tiết IL-2, IFN-γ và IL-2 + INFγ bằng phương pháp ELISPOT ......................................................................... 42 Hình 3.1. Sơ đồ phân cấp cụm theo phương pháp trung bình khoảng cách .......... 82 Hình 3.2. Sơ đồ phân cấp cụm theo phương pháp trung bình khoảng cách theo tình trạng HBsAg (+) máu cuống rốn .................................................... 82 Hình 3.3. Sơ đồ phân cấp cụm theo phương pháp trung bình khoảng cách theo nhóm HBsAg(-) máu cuống rốn ............................................................ 84
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan B xảy ra trên toàn thế giới và theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), 296 triệu người đang chung sống với virus này vào năm 2019, dẫn đến hơn 800.000 ca tử vong liên quan đến virus viêm gan B (HBV), Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương một trong những khu vực có tỷ lệ lây nhiễm cao nhất và chiếm khoảng một nửa số ca nhiễm mạn tính toàn cầu.1 Tỷ lệ nhiễm HBV đa dạng là do có liên quan đến sự khác biệt về lứa tuổi bị nhiễm và có tương quan với nguy cơ tiến triển thành mạn tính. Tỷ lệ tiến triển từ nhiễm HBV cấp tính thành nhiễm mạn tính giảm dần theo tuổi: khoảng 90% tiến triển thành mạn tính nếu nhiễm HBV ở giai đoạn chu sinh và giảm xuống 5% hoặc thấp hơn nếu nhiễm HBV ở lứa tuổi trưởng thành.2 Việt Nam là điểm nóng về HBV trên bản đồ thế giới với hơn 8,4 triệu trường hợp mạn tính (được ước tính khoảng 8,8% ở nữ giới và khoảng 12,3% ở nam giới). Mẹ có HBeAg (+), trẻ sơ sinh có 95% nguy cơ bị nhiễm HBV mạn tính nếu không được điều trị dự phòng miễn dịch. Phần lớn người mang virus viêm gan B tại Việt Nam là do lây nhiễm từ mẹ sang con.3 Vấn đề quan trọng nhất đối với thai phụ mang HBV mạn tính là nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con (lây nhiễm theo đường dọc). Tình trạng lây nhiễm này cao hơn nếu như người mẹ có HBeAg (+) và/hoặc là nồng độ HBV DNA trong huyết thanh cao.4 Tác giả Vũ Thị Nhung chỉ ra rằng nồng độ HBV DNA là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho lây truyền mẹ con.5 Theo nghiên cứu của Erry Gumilar Dachlan thì nồng độ HBsAg huyết thanh của thai phụ cũng có thể được sử dụng như một dấu hiệu để dự đoán nhiễm trùng rau thai và lây truyền trong tử cung. Nồng độ HBsAg huyết thanh cao có thể cho thấy nguy cơ lây truyền dọc từ mẹ sang con.6 Nhiễm HBV ở thai phụ đặc biệt là trong ba tháng cuối của thai kỳ có nguy cơ lây truyền HBV trong tử cung sang con cao nhất.7,8 Một nghiên cứu bệnh chứng về dân số Trung Quốc trên các cặp mẹ con nhiễm HBV chỉ ra rằng kiểu gen rs2227981 TT của người mẹ của gen PDCD1 có liên quan
2 đến việc giảm nguy cơ nhiễm HBV trong tử cung (OR 0,11, 95% CI = 0,01– 0,95, p = 0,045). Không có mối tương quan đáng kể giữa các gen còn lại và nguy cơ nhiễm HBV trong tử cung.9 Nghiên cứu năm 2012 tại Việt Nam, 368 trường hợp HBsAg (+) đã được xét nghiệm biến thể gen IL-28 rs12979860. Kết quả cho thấy mối liên hệ giữa kiểu gen trên và tình trạng HBsAg là không có ý nghĩa thống kê. Việc chỉ phân tích một gen hay một biến thể đơn lẻ không cho thấy được mối tương quan rõ rệt.10 Các nghiên cứu về những thay đổi miễn dịch ở người nhiễm HBV, các chức năng kháng virus và điều hòa miễn dịch của một số cytokin đóng vai trò thiết yếu trong việc ngăn chặn trực tiếp sự sao chép của HBV trong tế bào gan, làm trung gian các chức năng kháng virus của tế bào T và điều chỉnh các phản ứng miễn dịch thích ứng với HBV. 11 Các nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch ở thai phụ nhiễm HBV, đặc biệt là đáp ứng miễn dịch tế bào T đang được quan tâm. Tuy nhiên, nghiên cứu về diễn biến của viêm gan B và di truyền của vật chủ không tách biệt, đáp ứng miễn dịch tế bào, việc phát hiện các biến thể gen đầy đủ. Tại Việt Nam, một số nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con cũng đã được nghiên cứu, tuy nhiên về đáp ứng miễn dịch tế bào T, một số gen liên quan đến miễn dịch tế bào T như CHCHD3, CCDC146, LSAMP, FHIT và một biến thể của chúng ở nhóm thai phụ nhiễm HBV chưa được công bố. Với mong muốn tìm hiểu đáp ứng miễn dịch tế bào T cũng như các biến thể gen có ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm HBV và lây truyền HBV từ mẹ sang con hay không? Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con với đáp ứng miễn dịch tế bào T và biến thể gen ở thai phụ HBsAg (+)” với mục tiêu: 1. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con và đáp ứng miễn dịch tiết IL-2, IFN-γ của tế bào T hoạt hóa ở thai phụ có HBsAg (+). 2. Phân tích mối liên quan của một số biến thể của gen CHCHD3, CCDC146, LSAMP và FHIT với các yếu tố nguy cơ và sự thay đổi IL-2, IFN-γ của tế bào T hoạt hóa ở thai phụ có HBsAg (+).
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Virus viêm gan B và các vấn đề liên quan 1.1.1. Cấu tạo của HBV HBV là một loại virus gây bệnh gan thuộc họ Hepadnaviridae. Bộ gen của virus là một DNA khoảng 3,2 Kb có bốn khung dịch mã chồng lên nhau: S, X, P và C. Khung dịch mã vùng S/preS mã hóa ba dạng kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg): dài (HBsAg-L), trung bình (HBsAg-M) và nhỏ (HBsAg-S). Vùng này chủ yếu mã hóa cho các protein của vỏ. Khung dịch mã vùng X mã hóa cho protein có chức năng hoạt hóa chéo (điều hòa X (HBx)). Gen X: có thể là nguyên nhân tạo ung thư gan. Khung dịch mã vùng P mã hóa DNA polymerase của virus. Khung dịch mã vùng C mã hóa protein lõi (HBcAg) và một protein liên quan được gọi là tiền thân của protein được tiết ra được gọi là kháng nguyên e (HBeAg).12 Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc của HBV13 1.1.2. Các dấu ấn của HBV 1.1.2.1. Các protein cấu trúc của HBV * Kháng nguyên bề mặt của HBV (HBsAg): HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV. Nó là dấu ấn miễn dịch quan trọng trong các nghiên cứu dịch tễ học để xác định đường lây truyền, yếu tố nguy cơ và phân vùng HBV.
4 * Kháng nguyên lõi của HBV (HBcAg): là kháng nguyên chủ yếu của nucleocapsit trong HBV. HBcAg hiếm khi xuất hiện trong huyết thanh mà chủ yếu xuất hiện trong nhân tế bào gan. Sự có mặt của HBcAg với hàm lượng cao chứng tỏ có hoạt động sao chép của HBV trong viêm gan cấp. Việc sinh tổng hợp protein lõi dài 185 axit amin được bắt đầu với một codon AUG có hiệu suất cao ở đầu 5’ của ARN thông tin. * Kháng nguyên e của HBV (HBeAg): là kháng nguyên không thuộc hệ HBsAg có mối liên quan với nhiễm HBV mạn tính. HBeAg được xem như là dấu ấn biểu thị sự nhân lên của HBV và liên quan đến tình trạng nhiễm và mức độ nặng của bệnh. 1.1.2.2. Các kháng thể trong huyết thanh sau khi nhiễm HBV * Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt (anti -HBs): là dấu ấn tồn tại trong huyết thanh một thời gian dài. Việc phát hiện anti HBs dựa vào kỹ thuật ELISA hay RIA hoặc bằng phương pháp điện hóa phát quang. * Kháng thể kháng kháng nguyên lõi (anti – HBc): khi nhiễm virus tự nhiên, kháng thể đối với kháng nguyên lõi HBV (anti HBc) được sản xuất. * Kháng thể kháng kháng nguyên HBeAg (anti – HBe): là kháng thể trung hòa HBeAg. Các ý nghĩa của dấu ấn nhiễm HBV được trình bày ở phụ lục 1.1. 1.1.3. Các giai đoạn miễn dịch của HBV14 Giai đoạn dung nạp miễn dịch (Immune Tolerance - IT): trong giai đoạn này HBV nhân lên rất mạnh với HBeAg (+) và tải lượng HBV DNA trong huyết thanh rất cao nhưng không có bằng chứng viêm gan hoạt động, không có triệu chứng lâm sàng, enzyme gan bình thường, tổn thương mô học của gan rất ít. Giai đoạn này kéo dài từ 10-30 năm; không gây viêm gan mặc dù HBV nhân lên rất mạnh là do sự dung nạp miễn dịch của cơ thể với HBV. Hệ miễn dịch thất bại trong việc chống lại HBV. Giai đoạn thải trừ miễn dịch (Immune Clearance – IC) hay viêm gan mạn HBeAg (+): Trong giai đoạn này HBV vẫn nhân lên nhưng có sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với HBV. Hệ miễn dịch trưởng thành nhận diện được tế bào gan bị nhiễm HBV và bắt đầu tấn công gây viêm gan B mạn HBeAg (+), phản ánh bởi tải lượng HBV DNA giảm so với giai đoạn dung nạp miễn dịch, men gan tăng, gia tăng thải trừ HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBeAg.
5 Giai đoạn virus không nhân lên hay giai đoạn mang virus bất hoạt (Inactive carrier - IN): Khi HBeAg (-), anti HBe (+), HBV DNA trong huyết thanh thấp
6 Tế bào T điều hòa là một tập hợp con chuyên biệt của tế bào lympho T có chức năng như tế bào miễn dịch ức chế và ức chế các yếu tố khác nhau của phản ứng miễn dịch invitro và invivo.18 Tế bào T điều hòa đóng vai trò chi phối trong việc duy trì khả năng tự dung nạp miễn dịch bằng cách ngăn chặn các phản ứng miễn dịch và tự miễn dịch chống lại các kháng nguyên tự thân.19 Việc ức chế đáp ứng Th1 và kích hoạt miễn dịch Th2 sẽ làm giảm phản ứng miễn dịch của người mẹ đối với HBV và làm giảm tế bào TCD8. Sau đó, khả năng miễn dịch bị suy giảm dẫn đến việc kích hoạt virus và thoát khỏi hệ miễn dịch, dẫn đến tăng khả năng lây truyền theo chiều dọc vì lý do tế bào TCD8 là tế bào tác động chính trong phản ứng của tế bào T.20 Progesterone có khả năng ngăn ngừa dọa sảy thai. Các cytokin liên quan đến Th2 như interleukin-4 (IL-4) và interleukin-10 (IL-10) có thể thúc đẩy tế bào hoàng thể sản xuất progesterone và tác dụng thúc đẩy này có ý nghĩa hơn ở tế bào hoàng thể trong giai đoạn đầu của thai kỳ.21 Nghiên cứu của Piccinni nhận thấy sự gia tăng đáng kể các tế bào T quyết định (nhận biết đặc hiệu với kháng nguyên) và hàm lượng yếu tố ức chế bệnh bạch cầu, IL-4 và IL-10 ở những phụ nữ mang thai bình thường so với các tế bào quyết định ở phụ nữ bị sẩy thai tái phát.22 Ở giao diện giữa thai nhi và mẹ, IL-4 và yếu tố ức chế bệnh bạch cầu qua trung gian progesterone đã góp phần vào sự thành công và duy trì thai kỳ. Hơn nữa, sự biểu hiện LIF của các tế bào T có mối tương quan thuận với việc sản xuất IL-4, có nghĩa là progesterone có thể thúc đẩy sự biểu hiện LIF của các tế bào T bằng cách tạo ra sự sản xuất IL-4, đây có thể là một trong những cơ chế mà progesterone hoạt động để duy trì thai kỳ bình thường.22 Trong thời kỳ đầu mang thai, có sự gia tăng các tế bào T ức chế giúp người mẹ chấp nhận bào thai và sự gia tăng các tế bào T trợ giúp hỗ trợ duy trì thai kỳ; hơn nữa, sự trầm trọng thêm sau sinh của các bệnh tự miễn dịch có thể liên quan đến việc kích hoạt tế bào T trợ giúp và tế bào T gây độc tế bào trong khoảng từ 1 đến 4 tháng sau sinh và kích hoạt tế bào T ức chế trong khoảng từ 7 đến 12 tháng sau sinh.23 Một số nghiên cứu cho thấy các dấu hiệu miễn dịch của mẹ có thể dự báo nguy lây truyền HBV sang con.24 Một cơ chế quan trọng của sự tồn tại của HBV là do cạn