Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận và một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:162

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận và một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép" trình bày các nội dung chính sau: Xác định một số căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân ghép thận; Đánh giá một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận sau ghép giai đoạn hồi sức và trong 12 tháng đầu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận và một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ TRUNG HIẾU NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU SAU GHÉP THẬN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội – 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ TRUNG HIẾU NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU SAU GHÉP THẬN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 972 01 02 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. TS. Bùi Tiến Sỹ 2. PGS. TS. Trần Hồng Nghị Hà Nội – 2024
LỜI CAM ĐOAN Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, tất cả các số liệu do chính tôi thu thập, các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cúu. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Tác giả Hồ Trung Hiếu
LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy; Ban Giám đốc; Phòng Sau đại học, Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến cố PGS.TS. Trần Hồng Nghị, nguyên Chủ nhiệm Khoa Cơ - Xương - Khớp; TS. Bùi Tiến Sỹ, Chủ nhiệm Khoa Vi sinh vật, là những người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Minh Lý – Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê – Hồi sức, Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108; PGS.TS. Trần Duy Anh, PSG.TS. Lê Thị Việt Hoa, TS. Lê Lan Phương, PGS.TS. Nguyễn Phương Đông, và các giáo viên trong Bộ môn đã tạo điều kiện cho chúng tôi hoàn thành luận án. Xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên khoa Hồi sức ghép tạng, khoa Nội thận và Lọc máu, khoa Sinh học phân tử, khoa Vi sinh vật, Phòng Sau đại học, Phòng kế hoạch tổng hợp thuộc Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã dành nhiều thời gian quí báu để góp ý cho chúng tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ và tận tình giúp đỡ chúng tôi trong quá trình học tập nghiên cứu. Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè, là những người đã luôn ở bên động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, công tác và trong cuộc sống. Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn tất cả! Hà Nội, năm 2024 Hồ Trung Hiếu
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VÀ KÝ HIỆU VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3 1.1. Đại cương về ghép thận ............................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm .................................................................................................. 3 1.1.2. Lịch sử ghép thận ...................................................................................... 3 1.1.3. Kết quả ghép thận...................................................................................... 6 1.1.4. Biến chứng sau ghép thận ......................................................................... 8 1.2. Nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận .......................................................... 14 1.2.1. Khái niệm ................................................................................................ 14 1.2.2. Phân loại .................................................................................................. 14 1.2.3. Các căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận ........... 15 1.2.4. Các yếu tố liên quan nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận ...................... 20 1.3. Rối loạn chức năng thận ghép .................................................................... 21 1.3.1. Khái niệm ................................................................................................ 21 1.3.2. Phân loại .................................................................................................. 21 1.3.3. Các phương pháp đánh giá chức năng thận ghép ................................... 23
1.3.4. Các yếu tố liên quan rối loạn chức năng thận ghép ................................ 23 1.4. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhiễm trùng tiết niệu và rối loạn chức năng thận ghép ở bệnh nhân sau ghép thận ................................ 27 1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới.......................................................................... 27 1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ........................................................................ 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 29 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu................................. 29 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu ........................... 29 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ......................................................... 29 2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................. 29 2.2.2. Phương pháp tính toán cỡ mẫu, chọn mẫu .............................................. 29 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .......................................................................... 31 2.2.4. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá ........................................ 33 2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu .............................................................. 36 2.2.6. Định nghĩa các biến số, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ............... 54 2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu ........................................................................ 60 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................ 61 2.2.9. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu........................................................................ 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 63 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 63 3.1.1. Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI...................................................... 63 3.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn tính, phương pháp điều trị trước ghép........ 64
3.1.3. Các bệnh lý đi kèm.................................................................................. 65 3.1.4. Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học và chức năng thận trước ghép....... 66 3.1.5. Đặc điểm hoà hợp nhóm máu và HLA giữa người cho và người nhận .. 67 3.1.6. Đặc điểm trong khi phẫu thuật ghép thận ............................................... 69 3.1.7. Đặc điểm giai đoạn nằm Hồi sức tích cực (ICU) sau ghép thận ............ 71 3.1.8. Kết quả điều trị ........................................................................................ 77 3.2. Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận ....................................... 78 3.2.1. Đặc điểm các căn nguyên nhiễm trùng mắc phải của BN sau ghép thận 78 3.2.2. Đặc điểm nhiễm trùng tiết niệu theo thời gian ....................................... 79 3.2.3. Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu ........................................................... 80 3.2.4. Đặc điểm kháng sinh đồ .......................................................................... 83 3.2.5. Một số yếu tố liên quan với nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận ........... 86 3.2.6. Kết quả điều trị ........................................................................................ 88 3.3. Một số yếu tố liên quan rối loạn chức năng thận ghép .............................. 89 3.3.1. Tỷ lệ rối loạn chức năng thận ghép theo thời gian.................................. 89 3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép của BN ghép thận 12 tháng trong năm đầu tiên ...................................................................... 90 3.3.3. Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép của BN ghép thận trong năm đầu tiên ............................................................... 94 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 95 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 95 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nguyên nhân suy thận, phương pháp điều trị trước ghép, và các biến chứng mắc phải sau ghép thận ............................................. 95
4.1.2. Đặc điểm hòa hợp HLA, tương thích nhóm máu ABO giữa người cho và người nhận ......................................................................................................... 96 4.1.3. Đặc điểm điều trị hồi sức tích cực sau mổ và các biến chứng ngoại khoa, nội khoa sớm ..................................................................................................... 98 4.2. Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận ..................................... 101 4.2.1. Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn ..................................... 103 4.2.2. Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu do virus ........................................... 105 4.2.3. Đặc điểm kháng sinh đồ trong điều trị nhiễm trùng tiết niệu ............... 111 4.3. Một số yếu tố liên quan rối loạn chức năng thận ghép ............................ 115 4.3.1. Các yếu tố trước ghép ........................................................................... 116 4.3.2. Các yếu tố sau ghép .............................................................................. 120 4.4. Một số hạn chế của nghiên cứu ................................................................ 126 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CHỮ VÀ KÝ HIỆU VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 6-MP Mercaptopurine Thuốc kháng purin AR Acute Rejection Thải ghép cấp Asymptomatic Bacteriuria Urinary infection Nhiễm khuẩn tiết niệu ABU không triệu chứng AKI Acute Kidney Injury Tổn thương thận cấp Acute kidney injury network Mạng lưới tổn thương thận AKIN cấp ASN The American Society of Nephrology Hiệp hội thận học Hoa Kỳ ATG Antithymocyte Globulin Ức chế dẫn nhập ATG BK Polyoma Virus BK Virus BK BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BSA Body surface area Diện tích da cơ thể CDAD Clostridium Difficile Vi khuẩn Gram dương CFU Colony Form Units Đơn vị hình thành khuẩn lạc CKD Chronic kidney disease Bệnh thận mạn tính CMV Cytomegalo virus Virus CMV CNI Calcineurin Inhibitor Ức chế Calcineurin CREG Cross Reactive Group Phản ứng chéo CRP CReactive Protein Xét nghiệm CRP Chất ức chế miễn dịch CsA Cyclosporin A calcineurin DGF Delayed Graft Function Thận ghép chậm chức năng EBV Epstein Barr virus Virus EBV eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate Mức lọc cầu thận ước tính ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase Men beta-lactamase phổ rộng Bệnh suy thận mạn tính giai ESRD End Stage Renal Disease đoạn cuối
DANH MỤC CÁC CHỮ VÀ KÝ HIỆU VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Chất ức chế miễn dịch FK506 Tacrolimus calcineurin GFR Glomerular Filtration Rate Mức lọc cầu thận - MLCT Kháng nguyên bạch cầu HLA Human Leucocyte Antigen người HSV Herpes Simplex Virus HSV KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes Hội Thận học Quốc Tế LDL Low Density Lipoprotein Lipoprotein mật độ thấp Chất ức chế miễn dịch MMF Mycophenolate mofetil chống tăng sinh Chất ức chế miễn dịch MPA Mycophenolic Acid chống chuyển hóa Chất ức chế protein đích mTOR Mammalian Target of Rapamycin của rapamycin Đái tháo đường mới khởi NODAT New Onset Diabetes After Transplantation phát sau khi cấy ghép tạng OR Odds Ratio Yếu tố nguy cơ Thuốc chống viêm không NSAID Non Steroidal Anti Inflammatory Drug steroid PTLD Post - transplant lymphoproliferative Tăng sinh lympho T RR Relative risk hoặc risk ratio Nguy cơ tương đối RRT Renal Replacement Therapy Chạy thận nhân tạo RTx Renal Transplantation Ghép thận UNOS United Network of Organ Sharing Mạng lưới chia sẻ nội tạng UTI Urinary Tract Infection Nhiễm trùng tiết niệu
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Tóm tắt lịch sử ghép thận thế giới ........................................................ 4 Bảng 1.2. Lịch sử ghép thận Việt Nam ................................................................. 5 Bảng 2.1. Nồng độ Tacrolimus (Prograf) ........................................................... 39 Bảng 2.2. Thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị duy trì chống thải ghép ......... 41 Bảng 2.3. Tên mầm bệnh và các thông tin về mẫu, thể tích mẫu ....................... 52 Bảng 2.4. Báo cáo và diễn giải kết quả ................................................................. 53 Bảng 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể .............................................. 55 Bảng 2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn ................................... 56 Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi tại thời điểm ghép thận ..................................... 63 Bảng 3.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể .............................. 64 Bảng 3.3. Đặc điểm các bệnh lý đi kèm.............................................................. 65 Bảng 3.4. Xét nghiệm huyết học của BN trước ghép ......................................... 66 Bảng 3.5. Xét nghiệm sinh hoá máu, chức năng thận của BN trước ghép ......... 66 Bảng 3.6. Hoà hợp nhóm máu............................................................................. 67 Bảng 3.7. Hoà hợp HLA theo kháng nguyên ...................................................... 68 Bảng 3.8. Diễn biến trong phẫu thuật ghép thận................................................. 69 Bảng 3.9. Các biến chứng ngoại khoa sớm sau phẫu thuật ................................ 70 Bảng 3.10. Diễn biến sau phẫu thuật trong giai đoạn hồi sức ............................ 71 Bảng 3.11. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch....................................................... 72 Bảng 3.12. Đặc điểm huyết áp, cân nặng, thân nhiệt .......................................... 73 Bảng 3.13. Lượng nước tiểu trong 24h đầu sau ghép tại Hồi sức ...................... 73 Bảng 3.14. Các biến chứng sớm trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật ........... 76 Bảng 3.15. Thời gian điều trị nội trú sau ghép ................................................... 77 Bảng 3.16. Tỷ lệ các đợt nhiễm trùng tiết niệu trong năm đầu sau ghép thận ... 79 Bảng 3.17. Các căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu ........................... 80 Bảng 3.18. Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn gram (-) với các loại kháng sinh ....... 83
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.19. Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn gram (+) với các loại kháng sinh....... 83 Bảng 3.20. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan nhiễm trùng tiết niệu ... 86 Bảng 3.21. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân sau ghép thận (phân tích đơn biến) ........................................................................... 87 Bảng 3.22. Một số yếu tố liên quan độc lập của nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân sau ghép thận (phân tích đa biến) .............................................................. 87 Bảng 3.23. Kết quả điều trị nhiễm trùng tiết niệu của BN trong nghiên cứu ..... 88 Bảng 3.24. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trước ghép đến rối loạn chức năng thận ghép ............................................................................................ 90 Bảng 3.25. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trong khi mổ và thời gian điều trị hồi sức đến rối loạn chức năng thận ghép của BN sau ghép thận .......... 91 Bảng 3.26. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan sau ghép đến rối loạn chức năng thận ghép .................................................................................................... 92 Bảng 3.27. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận (phân tích đơn biến) ............................................................ 93 Bảng 3.28. Một số yếu tố liên quan độc lập đến rối loạn chức năng thận ghép của bệnh nhân sau ghép thận (phân tích đa biến) ..................................................... 94 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Cải thiện sống còn thận ghép trong 2 thập niên qua ............................. 6 Hình 1.2. Cải thiện sống còn của bệnh nhân sau ghép thận ................................. 7 Hình 1.3. Tỷ lệ sống còn của người bệnh ghép thận trong 5 năm ........................ 7 Hình 2.1. Máy xét nghiệm huyết học đa thông số SIEMENS - ADVIA 2120i . 31 Hình 2.2. Máy xét nghiệm AU5800 của hãng Beckman Coulter ....................... 32 Hình 2.3. Hệ thống BIORAD Real-time PCR (BioRad, USA) ........................... 32 Hình 2.4. Máy Vitek®MS MALDI-TOF analyzer (BioMérieux Inc., UK)........ 33
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang Hình 2.5. Mẫu cấy vi khuẩn Escherichia coli ..................................................... 49 Hình 2.6. . Sơ đồ nghiên cứu............................................................................... 62 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=94)....................................... 63 Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân suy thận mạn (n=94) ................................................ 64 Biểu đồ 3.3. Phương pháp điều trị trước ghép (n=94)........................................ 65 Biểu đồ 3.4. Hoà hợp nhóm máu giữa người cho và người nhận ....................... 67 Biểu đồ 3.5. Mức độ hoà hợp HLA theo lớp (n=94) .......................................... 68 Biểu đồ 3.6. Lượng nước tiểu sau phẫu thuật theo ngày (ml/kg/h) .................... 74 Biểu đồ 3.7. Nồng độ Ure, Creatinin máu trung vị lúc phẫu thuật và hồi sức ... 75 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ các biến chứng sau ghép thận (n=94) ................................... 77 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ các loại nhiễm trùng mắc phải sau ghép thận (n=94) ........... 78 Biểu đồ 3.10. So sánh tỷ lệ các căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu trong giai đoạn hồi sức đến 1 tháng sau ghép thận....................................................... 81 Biểu đồ 3.11. So sánh tỷ lệ các căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu trong giai đoạn từ 1 đến 12 tháng sau ghép thận .......................................................................... 82 Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Escherichia coli với các loại kháng sinh .................................................................................................... 84 Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Klebsiella pneumonia với các loại kháng sinh .............................................................................................. 84 Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Proteus mirabilis với các loại kháng sinh .................................................................................................... 85 Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Enterococus Faecalis với các loại kháng sinh .............................................................................................. 85 Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ rối loạn chức năng thận ghép qua các giai đoạn (n=94) ..... 89
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là thành tựu rất lớn trong khoa học y học, là phương pháp điều trị bằng can thiệp phẫu thuật tối ưu cho bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (ESRD). Ghép thận thành công có thể mang lại chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân ESRD tốt hơn chạy thận nhân tạo. Sau ghép thận, bệnh nhân cần phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để bảo đảm quả thận ghép không bị cơ thể đào thải, nhưng thuốc ức chế miễn dịch sẽ làm suy giảm khả năng miễn dịch dẫn đến làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng tiết niệu [1], [2]. Nhiễm trùng tiết niệu là một trong những nguyên nhân gây bệnh phổ biến của những người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân sau ghép thận [3]. Nhiễm trùng tiết niệu, bao gồm nhiễm trùng tiết niệu không triệu chứng, nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng (viêm bàng quang và viêm thận - bể thận), là các dạng nhiễm trùng phổ biến nhất sau ghép thận [4]. Tỷ lệ mắc nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận khá cao và có nhiều tác động bất lợi. Bên cạnh đó, bệnh nhân sau ghép thận còn phải chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố làm rối loạn chức năng thận ghép [5]. Rối loạn chức năng thận ghép là tình trạng mất dần chức năng thận, tiến triển trong một hoặc nhiều năm sau khi ghép thận, trước đây được gọi là bệnh thận ghép mạn tính và hiện nay là bệnh xơ hóa mô kẽ và teo ống thận trong phân loại Banff [6]. Về mặt lâm sàng, bệnh thường được chẩn đoán bằng nồng độ creatinine huyết thanh tăng chậm, tăng protein niệu và tăng huyết áp trầm trọng hơn. Rối loạn chức năng thận ghép đại diện cho một quá trình phức tạp, lên đến đỉnh điểm là các tổn thương miễn dịch và không miễn dịch. Đây là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây mất mảnh ghép sau nguyên nhân hàng đầu, tử vong khi mảnh ghép còn hoạt động [7]. Rối loạn chức năng thận ghép là một vấn đề phổ biến và phức tạp, và việc quản lý thích hợp là rất quan trọng đối với sự ổn định lâu dài chức năng thận ghép, kéo dài tuổi thọ của thận ghép. Tại Việt Nam, những nghiên cứu về căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu cũng như về các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép vẫn còn ít được thực
2 hiện. Xuất phát từ thực tế trên, để đánh giá tình trạng nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân sau ghép thận, xác định căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu, cũng như tìm hiểu rõ hơn về tác động của các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép giai đoạn hồi sức và trong 12 tháng đầu sau ghép để giúp cho việc đánh giá, lựa chọn người cho phù hợp hơn trước phẫu thuật, cũng như làm rõ hơn những yếu tố có liên quan đến rối loạn chức năng thận của bệnh nhân sau khi ghép thận, nhằm hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng điều chỉnh liệu pháp điều trị phù hợp tại các thời điểm cụ thể, từ đó đảm bảo ổn định chức năng và kéo dài tuổi thọ của thận ghép nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận và một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép” nhằm các mục tiêu như sau: 1. Xác định một số căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân ghép thận. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận sau ghép giai đoạn hồi sức và trong 12 tháng đầu.
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về ghép thận 1.1.1. Khái niệm Ghép thận là một can thiệp phẫu thuật trong đó một quả thận khỏe mạnh (từ người cho còn sống hoặc người cho chết não) được đặt vào cơ thể của người bị bệnh thận giai đoạn cuối (người nhận) [3]. Ghép thận chủ yếu được chỉ định cho người mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease - ESRD) khi mức lọc cầu thận dưới 20 mL/phút/1,73m2 da [3]. Để đảm bảo tỷ lệ thành công và tính an toàn của phương án điều trị phức tạp này, các bác sĩ sau khi kiểm tra sơ bộ sẽ chuyển người bệnh đến trung tâm ghép thận để tiến hành quy trình đánh giá sức khỏe tổng quát nghiêm ngặt với những xét nghiệm chuyên sâu (xét nghiệm sàng lọc trước ghép). Nếu kết quả đánh giá đạt yêu cầu, bệnh nhân sẽ được đưa vào danh sách chờ và tạm thời áp dụng phương pháp điều trị phù hợp khác trước khi có thận hiến tương thích. Hiện nay ghép thận được coi là một biện pháp tối ưu để điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Tuy nhiên do những khó khăn về thiếu nguồn thận để ghép hoặc khó khăn về tài chính, kỹ thuật..., mà ở nhiều quốc gia ghép thận còn chưa được phát triển rộng rãi trong đó có Việt Nam. 1.1.2. Lịch sử ghép thận 1.1.2.1. Lịch sử ghép thận thế giới Ghép thận cùng loài có bề dày lịch sử trên 100 năm, khởi đầu từ thập niên đầu của thế kỷ 20, bắt đầu bằng những thử nghiệm lâm sàng và phát triển những kỹ thuật phẫu thuật mạch máu tiên tiến của các nhà phẫu thuật [8]. Lịch sử phát triển ghép thận trên thế giới được tóm tắt qua Bảng 1.1.
4 Bảng 1.1. Tóm tắt lịch sử ghép thận thế giới Thời gian Giai đoạn phát triển 1902 Ghép thận thực nghiệm thành công lần đầu tiên Ghép thận cùng loài ở người, nhưng không có sử dụng thuốc ức 1933-1950 chế miễn dịch tại Paris và Boston. Nghiên cứu về miễn dịch, ảnh hưởng của cortisone trong ghép thận. 1953 Lần đầu tiên ghép thận từ người cho sống cùng huyết thống, Paris. Bác sĩ Murray thực hiện ca ghép thận thành công đầu tiên trên 23/12/1954 thế giới giữa cặp song sinh Ronal Richard và Ronal Herrich tại Bệnh viện Peter Bent Brigham, Hoa Kỳ. Lần đầu tiên mô tả kháng nguyên bạch cầu, Trung tâm Y Khoa New 1959-1962 England thực hiện ghép tủy xương cho người bị ung thư máu. 1964 Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch thường qui trong ghép thận. Sự phát hiện ra phản ứng chéo dương tính gây ra thải ghép tối 1966 cấp, hòa hợp nhóm máu. 1980 Áp dụng tiêu chuẩn HLA - DR chọn lựa cặp ghép thận. 1990 Cyclosporine được sử dụng cho người. Lần đầu tiên xuất hiện thuốc ức chế miễn dịch mới: Tacrolimus, 1997 Mycophenolate Mophetil, Rapamycin..., mở rộng chỉ định ghép không cùng nhóm máu. Ứng dụng quang phổ hồng ngoại gần trong phẫu thuật của quá 2021 trình tái tưới máu toàn bộ thận ở người ghép thận. Nghiên cứu ra phương pháp thay đổi nhóm máu của thận trong 2022 đột phá cấy ghép, làm tăng đáng kể nguồn cung nội tạng cho những người có nhóm máu hiếm hơn. Nguồn: Ekamol Tantisattamo, Umberto Maggiore, Giorgina Barbara Piccoli. (2022) [9]
5 1.1.2.2. Lịch sử ghép thận Việt Nam Ghép thận ở Việt Nam mới phát triển vào những năm 90. Tháng 6 năm 1992, Học viện Quân y đã tiến hành thành công 1 trường hợp ghép thận đầu tiên với người cho cùng huyết thống (Chu - ShueLee mổ với ekíp ghép thận Việt Nam do Giáo Sư Lê Thế Trung là Viện trưởng đứng đầu). Sau đó tháng 12 năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện hai trường hợp ghép thận khác từ người cho sống có quan hệ huyết thống, chức năng thận của hai cặp ghép này kéo dài được 13 năm. Theo số liệu của Hội ghép tạng Việt Nam (2022) [10], [11], hiện trên cả nước đã có 21 cơ sở ghép tạng, thực hiện được 6.550 ca ghép. Trong đó, ghép thận chiếm đại đa số với 6.094 ca/tổng số; ghép gan với hơn 384 ca; ghép tim với hơn 59 ca. Ngoài ra, một ca ghép thận - tụy, một ca ghép khối tim - phổi và 09 ca ghép phổi, 2 ca ghép ruột. Lịch sử ghép thận của Việt Nam được tóm tắt qua Bảng 1.2. Bảng 1.2. Lịch sử ghép thận Việt Nam Thời gian GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN 1 Trường hợp ghép thận người lớn đầu tiên của Việt Nam từ người 06/1992 cho cùng huyết thống tại Học viện Quân Y. 26/5/2004 Ca ghép thận trẻ em đầu tiên tại Viện Nhi Trung ương Bệnh viện Nhi Đồng II đã tiến hành ca ghép thận cho trẻ em (12 14/6/2004 tuổi) đầu tiên với người cho là mẹ ruột. "Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến lấy xác" ra 1/7/2007 đời tại Việt Nam. Ca ghép thận từ người cho chết não đầu tiên (là con trai cho mẹ 23/4/2008 ruột) được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện thành công kỹ thuật ghép thận bất 21/1/2022 tương hợp nhóm máu đầu tiên tại Việt Nam. 30/05/2022 Việt Nam ghép được 6.094 ca ghép thận. Nguồn: Hội ghép tạng Việt Nam. (2022) [10], [11]
6 1.1.3. Kết quả ghép thận Tỷ lệ sống sót sau một năm và năm năm của mảnh ghép đối với người nhận thận từ người cho tặng còn sống có liên quan lần lượt là 92,14% và 77,99% [12]. Có một mối quan hệ đáng kể giữa tuổi người nhận và tỷ lệ sống sót sau ba năm ghép [12]. Ba tháng đầu tiên sau ghép là thời gian có nguy cơ mất chức năng thận ghép cao nhất [13]. Các nguyên nhân mất chức năng thận ghép thường gặp nhất là do thải ghép cấp (30%), tử vong do nhiều nguyên nhân khi chức năng thận ghép vẫn còn (30%), những điều này đã được báo cáo trong nghiên cứu của J Sellarés và cộng sự (2012) [13]. Hình 1.1. Cải thiện sống còn thận ghép trong 2 thập niên qua Nguồn: Hội ghép tạng Việt Nam. (2017) [3] Thời gian sống thêm sau ghép của bệnh nhân tùy thuộc người cho và một số yếu tố khác của bản thân người được ghép thận. Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm sau ghép của nhóm ghép thận từ người cho sống cao hơn nhóm ghép thận từ người chết não (thời gian sống thêm sau 1 năm của bệnh nhân ghép thận là 98% từ người cho sống, và 94% từ người cho chết não) [3]. Tỉ lệ tử vong hàng năm của bệnh nhân ghép thận ở nhóm tuổi từ 22 - 44 tuổi và 45 - 64 tuổi lần lượt là 1% và 3,3% nhưng ở bệnh nhân lọc máu tỉ lệ này lần lượt là 10% và 18% [3]. Nguyên nhân chính gây tử vong sau ghép thận là nhiễm trùng và bệnh tim mạch: nhiễm trùng (17,8% - 38%), bệnh tim mạch (21% - 33,2%), bệnh mạch máu não (6% - 19%), ung thư (5% - 10%) [3].
7 Hình 1.2. Cải thiện sống còn của bệnh nhân sau ghép thận Nguồn: Hội ghép tạng Việt Nam. (2017) [3] Trước năm 2000, tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sau ghép thận từ người cho sống và người cho chết não lần lượt là 74,1% và 61,5% [14]. Sau năm 2000, tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân ghép thận là 86,2% với người cho sống và 76,1% với người cho hiến chết não [14]. Trước năm 2000 Từ năm 2000 Hiến thận sống Chết não Hiến thận sống sự sống sót của mảnh ghép (%) Người cho tim Người cho tim Người cho gan Chết não Người cho tuỵ Người cho gan Người cho phổi Người cho tuỵ Người cho tim - Người cho phổi phổi Bệnh nhân Năm Người cho tim - Bệnh nhân Năm N % phổi N % Hiến sống Chết não Hiến sống Chết não Chết não Hiến tim Hiến tim Hiến gan Hiến gan Hiến tuỵ Hiến tuỵ Hiến phổi Hiến phổi Tim – Phổi Tim – Phổi Thời gian sau ghép (năm) Thời gian sau ghép (năm) Hình 1.3. Tỷ lệ sống còn của người bệnh ghép thận trong 5 năm Nguồn: CTS Collaborative Transplant Study. (2022) [14]