Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nấm Candida spp miệng trên người bệnh HIV/AIDS tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An (2022-2024)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:146

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nấm Candida spp miệng trên người bệnh HIV/AIDS tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An (2022-2024)" trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỷ lệ mắc bệnh, một số yếu tố liên quan và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nấm miệng trên người bệnh HIV/AIDS tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2022- 2024; Xác định thành phần loài nấm gây bệnh ở miệng trên người bệnh HIV/AIDS tại Nghệ An năm 2022 - 2024; Đánh giá kết quả điều trị bệnh nấm miệng bằng Fluconazole đường uống ở người bệnh HIV/AIDS tại Nghệ An.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nấm Candida spp miệng trên người bệnh HIV/AIDS tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An (2022-2024)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG ---------------*--------------- NGŨ THỊ THẮM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NẤM CANDIDA SPP MIỆNG TRÊN NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN (2022-2024) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – Năm 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG ---------------*--------------- NGŨ THỊ THẮM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NẤM CANDIDA SPP MIỆNG TRÊN NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN (2022-2024) CHUYÊN NGÀNH: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới MÃ SỐ: 9720109 CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. 2. HÀ NỘI – Năm 2024
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình khoa học của riêng tôi cùng với sự giúp đỡ của cán bộ Trung tâm Bệnh nhiệt đới Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An thực hiện. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố ở bất cứ công trình nào khác. Tác giả luận án
ii LỜI CẢM ƠN Luận án được hoàn thành với sự giúp đỡ của Quý thầy cô, bạn đồng nghiệp và gia đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: Quý thầy hướng dẫn khoa học PGS.TS. Vũ Văn Du, TS. Quế Anh Trâm đã dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, giúp đỡ chỉnh sửa, bổ sung từ khi viết đề cương đến khi hoàn chỉnh luận án, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành các nội dung luận án. Trân trọng cảm ơn sự đóng góp ý kiến chuyên môn có giá trị khoa học từ Quý thầy cô qua các hội đồng đánh giá để cho luận án ngày càng hoàn thiện, bản thân tôi được học nhiều kiến thức quan trọng trong nghiên cứu và thực hành chuyên môn. Trân trọng cảm ơn ban giám đốc Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, PGS.TS. Cao Bá Lợi - Trưởng Phòng Khoa học và Đào tạo cùng các cán bộ trong phòng đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian từ khi làm hồ sơ dự tuyển đến khi hoàn thành luận án. Xin bày tỏ lòng biết ơn cha mẹ - người luôn mong muốn các con mình tiến bộ, cảm ơn chồng, các con và anh chị em đã luôn luôn là động lực mạnh mẽ, hỗ trợ mọi việc để tôi yên tâm học tập, chuyên tâm vào nghiên cứu khoa học. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn đến Ban giám đốc, cán bộ nhân viên Trung tâm Nhiệt Đới Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An cùng tất cả người bệnh đã hợp tác nghiên cứu tích cực để tôi có đầy đủ số liệu hoàn chỉnh luận án. Nghiên cứu sinh
iii DANH MỤC VIẾT TẮT Từ viết Tiếng Anh Tiếng Việt tắt AIDS Acquired Immuno Defiency Hội chứng suy giảm miễn dịch Syndrome mắc phải ở người ARV Antiretroviral Thuốc kháng vi rút HIV COVID Corona Virus Disease Vi rút gây bệnh viêm đường hô hấp CS Cộng sự HAART Highly – Active Anti –Retroviral Liệu pháp điều trị kháng vi rút Therapy tích cực HIV Human Immunodeficiency Virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi Polymerase QHTD Quan hệ tình dục UNAIDS United Nations Progtamme on Chương trình phối hợp của HIV/AIDS Liên hợp quốc về HIV/AIDS WHO Word Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông SGOT Serum glutamic-oxaloacetic Một loại enzym chủ yếu ở gan transaminase SGPT Serum glutamic pyruvic Một loại enzym chủ yếu ở gan transaminase TDKMM Tác dụng không mong muốn QHTD Quan hệ tình dục TLVR Tải lượng vi rút CS Cộng sự SL Số lượng
iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Vài nét về HIV/AIDS và tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS ... 3 1.1.1. Tình hình mắc HIV/AIDS trên thế giới .............................................. 3 1.1.2. Tình hình mắc HIV/AIDS tại Việt Nam ............................................ 3 1.1.3. Tại Nghệ An ........................................................................................ 4 1.1.4. Phân loại giai đoạn bệnh HIV/AIDS................................................... 4 1.1.5. Tầm quan trọng và ý nghĩa của tổn thương miệng với HIV/AIDS .... 4 1.1.6. Các dạng tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV ................................... 5 1.2. Tổn thương khoang miệng do nấm ở người bệnh HIV/AIDS ............... 6 1.2.1. Căn nguyên nấm gây bệnh ở miệng .................................................... 6 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng tổn thương miệng do Candida spp .................... 11 1.2.3. Cận lâm sàng bệnh nấm miệng do Candida spp ............................... 14 1.3. Chẩn đoán bệnh nấm miệng do Candida spp ở bệnh nhân HIV/AIDS16 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 16 1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 17 1.3.3. Chẩn đoán phân biệt .......................................................................... 22 1.3.4. Chẩn đoán biến chứng ....................................................................... 25 1.4. Điều trị và dự phòng nấm miệng do Candida spp ở bệnh nhân HIV/AIDS ................................................................................................... 26 1.4.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................................ 26 1.4.2. Điều trị cụ thể .................................................................................... 26 1.4.3. Phòng bệnh ........................................................................................ 27 1.5. Tình hình nghiên cứu về bệnh nấm miệng do Candida spp trên người bệnh HIV/AIDS........................................................................................... 28 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới .................................................... 28 1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: ................................................. 31 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 32 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1: ............................ 32 2.1.1.Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 32
v 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 33 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 33 2.1.4. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 33 2.1.5. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................... 34 2.1.6. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 34 2.1.7. Các biến số nghiên cứu mục tiêu 1 ................................................... 35 2.1.8. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ............................................ 37 2.1.9. Các chỉ số nghiên cứu ....................................................................... 39 2.2. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2: Xác định thành phần loài nấm gây bệnh nấm miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS ......................... 40 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 40 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 40 2.2.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 40 2.2.4. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 40 2.2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................... 40 2.2.6. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 40 2.2.7. Các biến số trong nghiên cứu ............................................................ 41 2.2.8. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ............................................ 41 2.2.9. Các chỉ số trong nghiên cứu .............................................................. 48 2.3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3: ............................ 48 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 48 2.3.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 49 2.3.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 49 2.3.4. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 49 2.3.5. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................... 49 2.3.6. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 49 2.3.7. Các biến số trong nghiên cứu ............................................................ 50 2.3.8. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu điều trị nấm miệng do Candida spp trên bệnh nhân HIV ................................................................ 50 2.3.9. Các chỉ số nghiên cứu ....................................................................... 51 2.4 Phương pháp nhập và phân tích số liệu ................................................ 51
vi 2.5. Sai số và hạn chế sai số ........................................................................ 51 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 52 2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 53 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 54 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nấm miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Nghệ An năm 2022- 2024 ................................................... 54 3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ......................... 54 3.1.2. Một số đặc điểm nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu ................... 56 3.1.3. Tỷ lệ mắc và một số yếu tố liên quan đến bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS........................................................................................... 57 3.1.4. Các đặc điểm lâm sàng bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS .. 69 3.2. Đặc điểm thành phần loài nấm gây bệnh nấm miệng .......................... 75 3.2.1. Kết quả định danh loài nấm bằng hình thái ...................................... 75 3.2.2. Kết quả định danh bằng kỹ thuật PCR – RFLP ................................ 77 3.2.3. Kết quả định danh bằng giải trình tự................................................. 80 3.2.4. Tổng hợp kết quả nhiễm đơn loài, đồng nhiễm ................................ 82 3.3. Kết quả điều trị nấm miệng và các tác dụng không mong muốn......... 83 3.3.1. Kết quả điều trị nấm miệng ............................................................... 83 3.3.2. Các tác dụng không mong muốn....................................................... 86 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 88 4.1. Tỷ lệ mắc và một số yếu tố liên quan đến bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS ................................................................................................... 88 4.1.1. Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu ........................................ 88 4.1.2. Tỷ lệ mắc bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS ........................ 89 4.1.3. Một số yếu tố liên quan đến bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS ................................................................................................... 92 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nấm miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS ................................................................................................... 95 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 96 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 98 4.3. Thành phần loài nấm gây bệnh nấm miệng ....................................... 100
vii 4.4. Kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc ............... 104 KẾT LUẬN .............................................................................................. 109 KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 111 TÍNH MỚI, TÍNH KHOA HỌC CỦA LUẬN ÁN............................... 112 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ ................................................................................... 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục
viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại tổn thương miệng liên quan đến HIV ........................... 5 Bảng 1.2. Kích thước sản phẩm PCR và sản phẩm cắt bằng enzyme MSP-1 .. 20 Bảng 3.1: Bảng phân bố tuổi ở bệnh nhân nghiên cứu ............................... 54 Bảng 3.2. Bảng phân bố một số đặc điểm nhân khẩu học ......................... 55 Bảng 3.3. Một số đặc điểm nhiễm HIV ..................................................... 56 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nấm miệng theo tuổi ........................................... 57 Bảng 3.5. Một số đặc điểm nhân khẩu học đối tượng mắc bệnh ............... 58 Bảng 3.6. Đặc điểm nhiễm HIV/AIDS của đối tượng mắc bệnh .............. 59 Bảng 3.7. Phân bố bệnh nấm miệng theo giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS .. 60 Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân mắc nấm miệng ........................................... 61 Bảng 3.9 Liên quan giữa một số yếu tố giới, dân tộc, học vấn,.................. 61 Bảng 3.10. Liên quan giữa thói quen sinh hoạt .......................................... 63 Bảng 3. 11. Liên quan giữa tình trạng răng miệng với nhiễm nấm miệng . 64 Bảng 3.12. Liên quan tình trạng vệ sinh răng miệng với nấm miệng : ...... 65 Bảng 3.13. Liên quan giữa bệnh lý kèm theo với nhiễm nấm miệng ......... 66 Bảng 3.14. Liên quan giữa tình trạng nhiễm HIV/AIDS bệnh nấm miệng .... 67 Bảng 3.15. Kết quả phân tích đa biến yếu tố liên quan đến bệnh nấm miệng 68 Bảng 3.16. Tỷ lệ có triệu chứng cơ năng và sốt ........................................ 69 Bảng 3.17. Phân bố biểu hiện cơ năng bệnh nấm miệng ........................... 69 Bảng 3.18. Phân bố tổn thương cơ bản bệnh nấm miệng .......................... 70 Bảng 3.19. Phân bố vị trí tổn thương bệnh nấm miệng ............................. 71 Bảng 3.20. Phân bố thể lâm sàng bệnh nấm miệng: ................................... 72 Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm GOT/GPT ................................................ 73 Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh nhân tăng enzym gan ............................................. 73 Bảng 3.23. Kết quả xét nghiệm creatinin ................................................... 73 Bảng 3.24. Kết quả xét nghiệm tải lượng vi rút ......................................... 74 Bảng 3.25. Liên quan giữa tải lượng vi rút và bệnh nấm miệng ................ 75 Bảng 3.26. Kết quả định danh loài nấm bằng hình thái .............................. 75 Bảng 3.27. Kết quả định danh bằng kỹ thuật PCR – RFLP........................ 77
ix Bảng 3. 28 . So sánh kết quả định danh bằng hình thái và PCR-RFLP ...... 79 Bảng 3.29. Kết quả định danh bằng giải trình tự ........................................ 80 Bảng 3.30. Kết quả nhiễm đơn loài, đồng nhiễm ở bệnh nhân ................... 82 Bảng 3.31. Kết quả khám lại sau 4 tuần điều trị ........................................ 83 Bảng 3.32. Tỷ lệ khỏi bệnh nấm miệng sau 4 tuần .................................... 83 Bảng 3.33. Kết quả tải lượng vi rút ............................................................. 84 Bảng 3.34. Một số đặc điểm người bệnh không khỏi bệnh nấm ............... 85 Bảng 3.35. Tỷ lệ không khỏi sau 4 tuần điều trị nấm miệng ...................... 86 Bảng 3.36. Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn...................................... 86 Bảng 3.37. Các tác dụng không mong muốn .............................................. 87
x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Viêm góc miệng do nấm Candida spp ở người cao tuổi. ........... 14 Hình 1.2: Hình ảnh viêm lưỡi hình thoi do nấm Candida spp. .................. 14 Hình 1.3: Hình ảnh viêm miệng do Candida sppError! Bookmark not defined. Hình 2.1. Minh họa nhận diện màu sắc của các loài nấm Candida bằng môi trường CHROMagar™ Candida ................................................. 42 Hình 2.2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................... 53 Hình 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS ................. 57 Hình 3.2. Một số hình ảnh lâm sàng trong nghiên cứu ............................... 72 Hình 3.3. Kết quả cấy nấm trên môi trường CHROMagarTM Candida ...... 76 Hình 3.4. Hình ảnh mẫu dương tính với thử nghiệm sinh ống mầm .......... 76 Hình 3.5. Sản phẩm PCR với 2 mồi ITS1 và ITS4 ..................................... 78 Hình 3.6. Sản phẩm cắt giới hạn với enzyme MspI .................................... 78 Hình 3.7. Kết quả giải trình tự với mồi ITS1 mẫu T5.1 (C. mesorugosa) .. 81 Hình 3.8. Kết quả giải trình tự với mồi ITS1 mẫu T58 (C. albicans) ......... 81
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay mặc dù HIV/AIDS đã có thuốc kháng vi-rút nhưng đại dịch HIV/AIDS vẫn chưa được kiểm soát nên tiếp tục gây hậu quả nghiêm trọng cho nhiều khu vực trên thế giới [1]. Trên thế giới, có 85,6 triệu người đã bị nhiễm HIV và 40,4 triệu người đã chết vì các bệnh liên quan đến AIDS kể từ khi đại dịch bắt đầu, tính đến năm 2022, có 39 triệu người trên toàn cầu đang sống chung với HIV, chỉ có 29,8 triệu người được tiếp cận liệu pháp kháng vi-rút, vẫn còn 9,2 triệu người nhiễm HIV không được tiếp cận điều trị bằng thuốc kháng vi-rút vào năm 2022 [2]. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HIV cao, tính đến hết năm 2020, số nhiễm HIV là 213.724 người, trong đó có điều trị ARV là 155.973 người, chỉ đạt 73%, số tử vong tích lũy đến năm 2020 là 109.446 người. Tại Nghệ An, theo báo cáo từ Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) Nghệ An, tính từ năm 1996 đến năm 2024, tỉnh này ghi nhận gần 11.000 người nhiễm HIV, trong đó thành phố Vinh đứng thứ 2 với 1960 người nhiễm HIV [3], [4]. Các tổn thương ở miệng được báo cáo là chỉ dấu sớm nhất và quan trọng nhất của nhiễm HIV. Tổn thương miệng là biểu hiện lâm sàng sớm có thể dự báo diễn biến đến AIDS của bệnh nhân HIV, sự xuất hiện và phát triển của tổn thương miệng được sử dụng như là tiêu chuẩn đầu vào và kết thúc trong các biện pháp dự phòng và liệu pháp điều trị [5], [6], [7]. Căn nguyên gây tổn thương miệng thường gặp nhất ở người nhiễm HIV là nấm miệng do Candida spp [8], [9], [10]. Các tổn thương vùng miệng liên quan đến HIV gây trở ngại trong giao tiếp và khó khăn trong ăn uống, điều này có thể dẫn đến sụt cân, giảm dinh dưỡng, và có thể làm cho người bệnh suy nhược, ảnh hưởng đến hệ miễn dịch vốn dĩ đang suy giảm của bệnh nhân từ đó tác động xấu đến tiến triển và điều trị của bệnh HIV [6], [8], [11]. Theo nghiên cứu của Sirun Meng và CS (2024) trên 12.612 người nhiễm HIV, có
2 71,2% người bệnh mắc một hoặc nhiều nhiễm trùng cơ hội, trong đó tỷ lệ tử vong nhiễm trùng cơ hội do nấm Candida spp chiếm 9,0% đứng hàng thứ ba [84]. Chính vì vậy, việc phòng ngừa, chẩn đoán và kiểm soát sức khỏe răng miệng là cần thiết phải lồng ghép, như một phần của việc điều trị y tế cho bệnh nhân nhiễm HIV [7], [12]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Ngọc Thiên Hương và CS (2007), tổn thương miệng do Candida spp là thường gặp nhất ở người bệnh HIV/AIDS (62,7%) và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người bệnh HIV/AIDS [12]. Với các thực trạng đó cùng sự hạn chế số liệu nghiên cứu bệnh ở miệng do nấm tại Việt Nam, việc xác định đặc điểm tổn thương miệng cũng như loài gây bệnh rất có ý nghĩa trong cả tiên lượng và thực hành điều trị với bệnh nhân HIV/AIDS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nấm Candida spp miệng trên người bệnh HIV/AIDS tại Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa tỉnh Nghệ An năm 2022- 2024, với 3 mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ mắc bệnh, một số yếu tố liên quan và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nấm miệng trên người bệnh HIV/AIDS tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2022- 2024. 2. Xác định thành phần loài nấm gây bệnh ở miệng trên người bệnh HIV/AIDS tại Nghệ An năm 2022 - 2024. 3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nấm miệng bằng Fluconazole đường uống ở người bệnh HIV/AIDS tại Nghệ An.
3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Vài nét về HIV/AIDS và tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS 1.1.1. Tình hình mắc HIV/AIDS trên thế giới Đại dịch HIV/AIDS chưa được kiểm soát nên tiếp tục gây hậu quả nghiêm trọng cho nhiều khu vực trên thế giới, như ở Châu Phi, cận sa mạc Sahara, Nam Á và Đông Nam Á, Trung - Nam Mỹ, Đông Âu [1]. Theo UNAIDS (United Nations Programme On HIV/AIDS) - Chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS [2], năm 2023: Có 39 triệu (33,1 triệu – 45,7 triệu) người trên toàn cầu đang sống chung với HIV vào năm 2022, trong đó 37,5 triệu là người lớn 15 tuổi trở lên, 1,5 triệu là trẻ em (từ 0 đến 14 tuổi). Trong đó có 1,3 triệu (1 triệu – 1,7 triệu) người mắc mới AIDS. Có 630 000 (480 000 – 880 000) người chết vì các bệnh liên quan đến AIDS. Chỉ có 29,8 triệu người được tiếp cận liệu pháp kháng vi-rút vẫn còn 9,2 triệu người nhiễm HIV không được tiếp cận điều trị bằng thuốc kháng vi-rút vào năm 2022. Có 85,6 triệu (64,8 triệu–113,0 triệu) người đã bị nhiễm HIV và 40,4 triệu (32,9 triệu–51,3 triệu) người đã chết vì các bệnh liên quan đến AIDS kể từ khi đại dịch bắt đầu . 1.1.2. Tình hình mắc HIV/AIDS tại Việt Nam Tính đến cuối năm 2014, 100% số tỉnh thành phố, 98,9% số quận huyện và 80,3% số xã, phường đã có người nhiễm HIV/AIDS. Số người nhiễm HIV tập trung chủ yếu ở các vùng xa và dân tộc thiểu số. Dịch HIV ở Việt Nam tập trung quần thể có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao là người tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới, gái mại dâm. Theo Cục Phòng, chống HIV/AIDS Bộ Y tế đến hết năm 2020, số nhiễm HIV là 213.724 người, trong đó số người bệnh điều trị ARV là 155.973 người, đạt 73%, số tử vong tích lũy đến năm 2020 là 109.446 người [3].
4 1.1.3. Tại Nghệ An Nghệ An là một tỉnh có đời sống kinh tế xã hội chưa cao, tập trung tương đối nhiều dân tộc thiểu số, cũng là một trong số các tỉnh trọng điểm về ma túy, cả về buôn bán và sử dụng nên tỷ lệ nhiễm HIV/ AIDS tương đối cao, số người nhiễm HIV cao thứ 6 trong cả nước. Theo Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) Nghệ An, tính từ năm 1996 đến năm 2024, tỉnh này ghi nhận gần 11.000 người nhiễm HIV, trong đó thành phố Vinh đứng thứ 2 với 1.960 người nhiễm HIV/AIDS. Tại trung tâm nhiệt đới – Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An lượng bệnh nhân HIV đến khám và điều trị khoảng gần 800 bệnh nhân trong năm 2023 [13]. 1.1.4. Phân loại giai đoạn bệnh HIV/AIDS Nhiễm HIV ở người lớn và các biểu hiện lâm sàng AIDS được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng liên quan đến HIV ở người nhiễm (phụ lục 1) [4]: Giai đoạn lâm sàng 1: không triệu chứng; Giai đoạn lâm sàng 2: triệu chứng nhẹ; Giai đoạn lâm sàng 3: triệu chứng tiến triển; Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng. 1.1.5. Tầm quan trọng và ý nghĩa của tổn thương miệng với HIV/AIDS Một trong những chỉ điểm xuất hiện sớm nhất và có ý nghĩa nhất của bệnh nhân HIV là tổn thương miệng. Chúng có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh HIV, hoặc là chỉ dấu quan trọng của diễn tiến bệnh và có mối liên hệ với sự giảm số lượng TCD4+ ml [14], [15]. Tần số các biểu hiện miệng ở bệnh nhân HIV tăng đáng kể khi số lượng TCD4+ < 200 TB/µl và hoặc tải lượng virus HIV >3000 bản sao/ml [7], [16]. Việc bác sỹ nhận biết được các chỉ dấu sớm liên quan tình trạng suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, giúp chẩn đoán sớm nhiễm HIV, bệnh nhân được điều trị ARV kịp thời, giảm chi phí điều trị và tăng thời gian sống của người bệnh [17], [18], [19], đồng thời tăng sự an toàn cho nhân viên y tế và cả những người xung
5 quanh bệnh nhân [7], [20], [21]. 1.1.6. Các dạng tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV Có hơn 30 tổn thương miệng có liên quan đến nhiễm HIV theo tài liệu của Nguyễn Ngọc Thiên Hương và CS năm 2007 [12]: Bảng 1.1: Phân loại tổn thương miệng liên quan đến HIV Nhóm 1: Nhóm 2: Nhóm 3: Các tổn thương Các tổn thương có liên Các tổn thương có thể gặp ở liên quan với quan với nhiễm HIV người nhiễm HIV nhiễm HIV Nhiễm Candida Nhiễm Mycobacterium Nhiễm Actinomyces israeli, E. dạng ban đỏ, avium -Cellulare, M. coli, Klebsiella; Pneumoniae dạng màng giả tuberculosis Bạch sản tóc Nhiễm sắc melanin Bệnh mèo quào Kaposi sarcoma Viêm miệng lở loét Phản ứng thuốc hoại tử Bệnh nha chu: Bệnh tuyến nước bọt : Tăng tế bào dạng biểu mô ở thành ban đỏ vùng khô miệng, phì đại mạch máu nướu viền, viêm tuyến nước bọt một nướu lở loét hoại hay 2 bên tử, viêm nha chu lở loét hoại tử. Ban xuất huyết giảm Nhiễn nấm ngoài candida: tiểu cầu Crypyococcus neoformans, Geotrichum, Candidum spp, Histoplasma capsulatum, Aspergillus flavus Loét Rối loạn thần kinh như liệt mặt, đau dây thần kinh tam thoa Nhiễm Herpes Viêm miệng áp tơ tái phát simplex, HPV Nhiễm Cytomegalovirus, Molluscum contagiosum
6 1.2. Tổn thương khoang miệng do nấm ở người bệnh HIV/AIDS 1.2.1. Căn nguyên nấm gây bệnh ở miệng Bất kỳ loài nấm nào có mặt trong môi trường đều có khả năng gây bệnh đối với người suy giảm miễn dịch nhưng thường gặp nhất là các loài nấm Candida spp, các loài khác thì ít gặp hơn [23], [24]. 1.2.1.1. Nấm Candida spp - Vị trí phân loại, đặc điểm sinh học nấm Candida spp Nấm Candida spp thuộc: Giới: Fungi, Ngành: Ascomycota, Lớp: Saccharomycetes, Bộ: Saccharomycetales, Họ: Saccharomycetaceae, Chi: Candida spp. - Đặc điểm của nấm Candida spp Khả năng thích nghi với môi trường cao, có thể sống tự nhiên ngoài môi trường, đặc biệt trong các hốc quả chua và đã bị thối như hốc quả dứa gây tình trạng ngộ độc hoặc dị ứng quá mẫn với nấm men, trong các rau dưa muối...[25]. Một số đặc điểm của nấm ký sinh: nấm cần hai điều kiện rất quan trọng và không thể tách rời là nhiệt độ (thường ở mức 37°C) và độ ẩm thích hợp để phát triển, điều này có ý nghĩa trong nuôi cấy nấm cũng như phòng bệnh do nấm, nấm phát triển không cần ánh sáng mặt trời và rất dễ dàng phát triển trong mọi môi trường ngay cả môi trường rất nghèo hay thậm chí không có chất dinh dưỡng, nấm sinh sản nhanh, nhiều và dễ dàng, từ một phần tử sinh sản có thể phát triển thành một quần thể nấm gọi là khuẩn lạc nấm. Vì vậy, phải điều trị tận gốc để loại trừ các bào tử nấm còn sót lại [26].
7 - Khả năng gây bệnh Bình thường có thể tìm thấy Candida kí sinh ở trên da, trong khoang miệng (30%), đường tiêu hóa (38%), phế quản (17%), nếp nhăn hậu môn (46%), âm đạo… mà không gây bệnh, chúng sống cộng sinh và cân bằng trong vi hệ bình thường [27], [28]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh nấm kết hợp 3 yếu tố: vật chủ, nấm, các yếu tố thay đổi môi trường vi hệ. Khi mất cân bằng giữa các yếu tố này, Candida từ một sinh vật cộng sinh sẽ gây bệnh bằng cách bám dính vào các tế bào biểu mô niêm mạc, sau đó xâm nhập vào biểu mô nhờ men phân hủy protein đặc hiệu do Candida tiết ra, rồi nhân lên, phát triển ồ ạt và gây bệnh. Đối với C. albicans thì khả năng bám dính và xâm nhập vào niêm mạc cao hơn các loài khác. Điều này đã lý giải vì sao nhiễm Candida niêm mạc chủ yếu do loài C. albicans gây ra [29], [30]. Bệnh do nấm Candida chỉ gây bệnh khi cơ thể suy giảm miễn dịch. Candida có hơn 300 chủng khác nhau, tuy nhiên số loài gây bệnh cho người chủ yếu là C. albicans, ngoài ra còn có C. glabrata, C.tropicalis, C. crusei, C. parapcilosis, C. dubliniensis, C. pseudotropicalis… mỗi loài có độc tính khác nhau nên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm kháng sinh chống nấm cũng khác nhau [25], [31], [32]. Candida có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan tổ chức từ nông đến sâu như: nông ở da, niêm mạc, hoặc xâm nhập sâu vào nội tạng như tim, phổi, não, máu... và có thể gây tử vong. Sự phát triển của chúng chịu sự kiềm chế của các vi khuẩn sống trong vi hệ. Chúng trở nên gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi, sức đề kháng suy giảm và mất cân bằng trong vi hệ. 1.2.1.2. Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm Candida spp Sự phát triển gây bệnh của chúng phụ thuộc nhiều yếu tố. Một số điều kiện thuận lợi [30], [33], [34]:
8 - Yếu tố cơ học: chấn thương, băng bít tại chỗ (mặc áo quần chật hẹp, băng ép), béo phì. - Yếu tố sinh lý: trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai, thay đổi pH âm đạo như trong thời kỳ kinh nguyệt. - Yếu tố dinh dưỡng: suy dinh dưỡng, bệnh do thiếu vitamin A, B và C, D; bệnh do thiếu sắt (nhiễm Candida niêm mạc mãn tính). - Yếu tố bệnh lý: đái tháo đường, bệnh nội tiết như suy giáp hay suy tuyến cận giáp, suy thận cấp hoặc mạn tính (chạy thận nhân tạo), bệnh ác tính đặc biệt là bệnh bạch cầu, u lympho, thiếu máu bất sản, tình trạng ức chế miễn dịch thường liên quan đến bệnh nhân đang điều trị ung thư, bệnh nhân ghép tạng, hay hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS), - Do dùng thuốc kháng sinh phổ rộng và corticoid kéo dài, xạ trị, các thuốc ức chế miễn dịch khác trong điều trị bệnh tự miễn hoặc ung thư, thuốc ngừa thai đặc biệt có estrogen chiếm ưu thế… - Người già răng rụng hết, răng giả, khớp thái dương hàm không khớp, hai mép xệ làm nước bọt tụ lại nhiều làm môi trường luôn ẩm ướt tạo điều kiện cho nấm phát triển. - Nghề nghiệp: người thường xuyên ngâm tay trong nước như nội trợ, thợ giặt là, công nhân sản xuất kẹo bánh, bia… - Nhiều tác giả cho rằng, việc thực hiện các thủ thuật can thiệp mạch trong điều trị cũng tạo thuận lợi cho nấm Candida spp. xâm nhập theo đường máu vào gây bệnh nội tạng, nhất là các bệnh nhân tại các khoa điều trị tích cực (ICU), những bệnh nhân di chứng sau đột quỵ, liệt phải nằm lâu một chỗ. Candida spp và Aspergillus spp được xem là nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viêṇ do nấm lớn nhất hiện nay [35], [36], [37]. - Gần đây, xuất hiện của đại dịch COVID-19, nghiên cứu cho thấy nhiễm Covid-19 là yếu tố có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm nấm