Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong trên người Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:140

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong trên người Việt Nam" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm về nguyên ủy, kích thước và liên quan của động mạch ngực trong; Mô tả đặc điểm về bề dày, số sợi chun ở lớp áo giữa và tăng sinh nội mạc của động mạch ngực trong.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong trên người Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ THÀNH NGHĨA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐỘNG MẠCH NGỰC TRONG TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ THÀNH NGHĨA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐỘNG MẠCH NGỰC TRONG TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM CHUYÊN NGÀNH: GIẢI PHẪU NGƯỜI MÃ SỐ: 62720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VÕ HUỲNH TRANG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024
i LỜI CẢM ƠN Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám Hiệu Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Ban Chủ Nhiệm Khoa Y - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Ban Chủ nhiệm cùng tập thể Quý Thầy Cô Bộ môn Giải Phẫu học - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đã luôn góp ý xây dựng, tạo điều kiện tối đa cho tôi từ lúc xây dựng đề cương, cho đến lúc tiến hành thu thập số liệu cũng như hoàn thành luận án này. Tôi xin được trân trọng bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Võ Huỳnh Trang, người đã trực tiếp hướng dẫn và dành thời gian tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè, các đồng nghiệp đã luôn hỗ trợ động viên tôi để hoàn thành luận án. Tp. Hồ Chí Minh, ngày 26 tháng 09 năm 2024 Tác giả Võ Thành Nghĩa
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi tên VÕ THÀNH NGHĨA, là nghiên cứu sinh chuyên ngành Giải Phẫu người, khóa 2017 - 2021, xin cam đoan: (1) Luận án là do chính bản thân tôi thực hiện, dưới sự hướng dẫn của người hướng dẫn khoa học là PGS.TS. Võ Huỳnh Trang; (2) Các tài liệu tham khảo được tôi xem xét, chọn lọc kỹ lưỡng, trích dẫn và liệt kê tài liệu tham khảo đầy đủ; (3) Kết quả trình bày trong luận án được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu của bản than tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được dùng cho bất cứ đề tài cùng cấp nào khác. Tp. Hồ Chí Minh, ngày 26 tháng 9 năm 2024 Người hướng dẫn Tác giả thực hiện PGS.TS. Võ Huỳnh Trang Võ Thành Nghĩa
iii MỤC LỤC Trang phụ bìa LỜI CẢM ƠN.................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii MỤC LỤC ....................................................................................................... iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT................................ vi DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. ix DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... x ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong ........................................ 3 1.2. Đặc điểm mô học của động mạch ngực trong ......................................... 12 1.3. Các nghiên cứu về giải phẫu và mô học của động mạch ngực trong ...... 15 1.4.Tình hình sử dụng động mạch ngực trong làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Việt Nam ........................................................... 31 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 33 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 33 2.2. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 33 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................... 33 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ........................................................................... 33 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ............................................. 34 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu................................ 39
iv 2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 41 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ................................................................ 53 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 53 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 54 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 54 3.2. Đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong ...................................... 56 3.3. Đặc điểm mô học của động mạch ngực trong ......................................... 74 Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 79 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................ 79 4.2. Đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong ...................................... 80 4.3. Đặc điểm mô học của động mạch ngực trong ....................................... 100 KẾT LUẬN .................................................................................................. 104 KIẾN NGHỊ.................................................................................................. 106 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN XÁC PHỤ LỤC: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN MẪU MÔ
v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ ĐLC Độ lệch chuẩn ĐM Động mạch TB Trung bình TK Thần kinh TM Tĩnh mạch TP Thành phố
vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Cardiovascular disease Bệnh lý tim mạch Internal mammary artery Động mạch vú trong Internal thoracic artery Động mạch ngực trong Left anterior descending branch Nhánh xuống trước trái Steal phenomenon Hiện tượng trộm máu Tunica adventitia Lớp áo ngoài Tunica intima Lớp áo trong Tunica media Lớp áo giữa
vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Vị trí động mạch ngực trong cho nhánh tận ................................... 21 Bảng 2.2. Phân loại động mạch dựa vào số sợi chun ..................................... 51 Bảng 3.1. Các dạng nguyên ủy của động mạch ngực trong ........................... 56 Bảng 3.2. Các vị trí xuất phát của động mạch ngực trong so với cơ bậc thang trước........................................................................................................ 58 Bảng 3.3. Khoảng cách động mạch ngực trong so với bờ ngoài xương ức .... 59 Bảng 3.4. Đặc điểm đường kính động mạch ngực trong tại nguyên ủy ......... 60 Bảng 3.5. Đường kính động mạch ngực trong tại vị trí cho nhánh tận .......... 61 Bảng 3.6. Chiều dài động mạch ngực trong ................................................... 62 Bảng 3.7. Vị trí cho nhánh tận của động mạch ngực trong ............................ 64 Bảng 3.8. Đặc điểm về tương quan của động mạch ngực trong và thần kinh hoành ...................................................................................................... 66 Bảng 3.9. Vị trí bắt chéo thần kinh hoành cách nguyên ủy động mạch ngực trong........................................................................................................ 67 Bảng 3.10. Vị trí bắt chéo thần kinh hoành cách đường giữa ........................ 67 Bảng 3.11. Mối liên quan của tĩnh mạch ngực trong và động mạch ngực trong ................................................................................................................ 69 Bảng 3.12. Vị trí chia đôi của tĩnh mạch ngực trong...................................... 70 Bảng 3.13. Vị trí bám cao nhất của cơ ngang ngực ........................................ 72 Bảng 3.14. Vùng trần của động mạch ngực trong .......................................... 72 Bảng 3.15. Bề dày các lớp áo của động mạch ngực trong.............................. 74 Bảng 3.16. Mức độ tăng sinh nội mạc ............................................................ 76 Bảng 3.17. Số sợi chun ở mỗi đoạn ................................................................ 78
viii Bảng 4.1. Các dạng nguyên ủy động mạch ngực trong theo tác giả Henriquez-Pino ....................................................................................... 82 Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ thân chung của động mạch ngực trong giữa các tác giả ................................................................................................................ 84 Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ phần trăm vị trí xuất phát của động mạch ngực trong giữa các tác giả ....................................................................................... 86 Bảng 4.4. Khoảng cách giữa động mạch ngực trong và xương ức................. 87 Bảng 4.5. So sánh đường kính động mạch ngực trong tại nguyên ủy giữa các tác giả ..................................................................................................... 88 Bảng 4.6. So sánh chiều dài động mạch ngực trong giữa các tác giả............. 89 Bảng 4.7. So sánh vị trí cho nhánh tận của động mạch ngực trong ............... 93 Bảng 4.8. So sánh vị trí bám cao nhất của cơ ngang ngực giữa các tác giả ... 98
ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu ......................................... 54 Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính trong nghiên cứu ............................................ 55
x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Động mạch ngực trong ở thành ngực ............................................... 3 Hình 1.2. Liên quan động mạch ngực trong ở đoạn cổ .................................... 4 Hình 1.3. Liên quan động mạch ngực trong ở đoạn ngực ................................ 5 Hình 1.4. Động mạch tuyến ức ......................................................................... 6 Hình 1.5. Các dạng thông nối của động mạch ức ............................................. 7 Hình 1.6. Động mạch màng ngoài tim hoành ................................................... 8 Hình 1.7. Nhánh xuyên xuất phát chung thân với động mạch gian sườn trước ................................................................................................................ 10 Hình 1.8. Trường hợp tồn tại nhánh động mạch mỏm mũi kiếm ................... 11 Hình 1.9. Các lớp áo của động mạch .............................................................. 12 Hình 1.10. So sánh các dạng động mạch ........................................................ 13 Hình 1.11. Động mạch ngực trong tại nguyên ủy .......................................... 14 Hình 1.12. Động mạch ngực trong bên trái xuất phát từ cung động mạch chủ ................................................................................................................ 17 Hình 1.13. Thân chung của động mạch ngực trong và thân giáp cổ xuất phát từ động mạch đốt sống ................................................................................ 18 Hình 1.14. Trường hợp động mạch ngực trong xuất phát từ động mạch gian sườn thứ II .............................................................................................. 19 Hình 1.15. Động mạch sườn bên .................................................................... 20 Hình 1.16. Trường hợp động mạch ngực trong cho hai nhánh tận................. 22 Hình 1.17. Trường hợp 1 tĩnh mạch ngực trong bên trái................................ 23 Hình 1.18. Tương quan giữa thần kinh hoành và động mạch ngực trong ...... 24 Hình 1.19. Các dạng cơ ngang ngực theo Jelev và cộng sự ........................... 26
xi Hình 1.20. Các khoảng không liên tục của màng chun trong......................... 27 Hình 1.21. Tiêu bản đoạn xa của động mạch ngực trong ............................... 28 Hình 2.1. Phương pháp đo chiều dài động mạch ............................................ 35 Hình 2.2. Phương pháp đo gián tiếp đường kính động mạch ......................... 36 Hình 2.3. Các xác định các cấu trúc và cách đo bề dày các lớp áo của động mạch ngực trong ..................................................................................... 38 Hình 2.4. Bộ dụng cụ phẫu tích ...................................................................... 39 Hình 2.5. Bộ dụng cụ cắt xương ..................................................................... 40 Hình 2.6. Thước đo Mytatoyo, hiển thị kết quả đến 0,01 mm ....................... 40 Hình 2.7. Mẫu chứng không thể hiện được các sợi chun ............................... 41 Hình 2.8. Mẫu động mạch bị đứt gãy các lớp của thành mạch ...................... 42 Hình 2.9. Sơ đồ đường rạch da vùng cổ ......................................................... 43 Hình 2.10. Hình ảnh phẫu tích động mạch ngực trong ở vùng cổ .................. 44 Hình 2.11. Sơ đồ đường rạch da vùng ngực ................................................... 45 Hình 2.12. Phẫu tích xác định cơ ngang ngực ................................................ 46 Hình 2.13. Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch ngực trong ......................................... 47 Hình 2.14. Mô phỏng vị trí các lát cắt của động mạch ngực trong ................ 48 Hình 2.15. Các vị trí đếm số sợi chun ............................................................ 50 Hình 2.16. Các sợi chun tại 1 vị trí đếm ......................................................... 51 Hình 2.17. Đo bề dày lớp áo giữa và lớp áo trong ......................................... 52 Hình 3.1. Trường hợp động mạch ngực trong bên phải xuất phát chung thân với động mạch ngang cổ và động mạch trên vai .......................................... 57 Hình 3.2. Trường hợp động mạch ngực trong bên phải xuất phát từ đoạn ngoài cơ bậc thang của động mạch dưới đòn ................................................... 58
xii Hình 3.3. Trường hợp ĐM ngực trong bên trái cho nhánh động mạch trên vai ................................................................................................................ 63 Hình 3.4. Trường hợp ĐM ngực trong bên trái cho nhánh ĐM trên vai ........ 63 Hình 3.5. Trường hợp động mạch ngực trong cho nhánh ngang khoảng gian sườn VII ở cả hai bên ............................................................................. 64 Hình 3.6. Trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía trước động mạch ngực trong........................................................................................................ 65 Hình 3.7. Trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía sau động mạch ngực trong ................................................................................................................ 66 Hình 3.8. Liên quan tĩnh mạch và động mạch ngực trong hai bên ................. 69 Hình 3.9. Trường hợp tĩnh mạch ngực trong bên phải chia đôi ngang mức khoảng gian sườn thứ VI ........................................................................ 69 Hình 3.10. Cơ ngang ngực bám vào xương sườn thứ III, ở cả hai bên .......... 72 Hình 3.11. Vùng trần của động mạch ngực trong đến khoảng gian sườn thứ IV ................................................................................................................ 74 Hình 3.12. Trường hợp đo ở vị trí đầu gần của động mạch ngực trong ......... 76 Hình 3.13. Trường hợp đo ở vị trí đầu gần của động mạch ngực trong ......... 77 Hình 3.14. Trường hợp chỉ có 3 sợi chun ở đầu xa ........................................ 77 Hình 4.1. Trường hợp động mạch ngực trong chung thân với thân giáp cổ (A-xác 854) và hình chú thích minh họa (B).......................................... 81 Hình 4.2. Trường hợp động mạch ngực trong chung thân với động mạch ngang cổ và động mạch trên vai (A-xác 605) và hình chú thích minh họa (B) 83 Hình 4.3. Trường hợp động mạch ngực trong cho nhánh động mạch sườn bên (A-xác 710) và hình chú thích minh họa (B).......................................... 91 Hình 4.4. Một trường hợp sử dụng động mạch sườn bên làm cầu nối động mạch vành ........................................................................................................ 92
xiii Hình 4.5. Trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía sau động mạch ngực trong (A-xác 744) và hình chú thích minh họa (B).......................................... 94 Hình 4.6. Trường hợp thần kinh hoành bắt chéo phía trước động mạch ngực trong (A-xác 690) và hình chú thích minh họa (B) ................................ 95 Hình 4.7. Trường hợp tĩnh mạch ngực trong bên phải đơn độc ..................... 97 Hình 4.8. Trường hợp cơ ngang ngực bám vào xương sườn thứ IV ........... 100 Hình 4.9. Các vị trí co thắt của động mạch ngực trong ................................ 101 Hình 4.10. Trường hợp chỉ có 2 sợi chun ở đầu xa ...................................... 103
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, bệnh động mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới1, tử vong do bệnh lý tim mạch chiếm khoảng 31% số trường hợp tử vong trong 1 năm; tương đương 170.000 trường hợp. Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý động mạch vành như: điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành,… Trong đó, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng mảnh ghép là động mạch ngày càng được áp dụng một cách rộng rãi vì kết quả trung và dài hạn của nó2,3,4,5,6. Hiện nay, động mạch ngực trong bên trái dùng để bắc cầu vào động mạch liên thất trước được xem là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành4,7. Hơn thế nữa, nhiều tác giả trên thế giới cũng đã sử dụng động mạch ngực trong hai bên làm cầu nối động mạch vành cho kết quả khả quan. Tại Việt Nam, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện và trung tâm phẫu thuật tim mạch trong cả nước2,3,5,6. Có nhiều đề tài nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả, tính an toàn của việc sử dụng động mạch ngực trong một bên và hai bên cho thấy khả thi về mặt kỹ thuật và đạt kết quả tốt2,3. Việc nắm vững giải phẫu động mạch ngực trong và các cấu trúc liên quan sẽ giúp phẫu thuật viên dễ dàng tìm và bóc tách động mạch, giảm thiểu những biến chứng như liệt thần kinh hoành, viêm xương ức sau mổ4. Ngoài ra, việc khảo sát đặc tính mô học của động mạch sẽ giúp phẫu thuật viên hiểu được tính chất co thắt của động mạch, góp phần tiên lượng được tuổi thọ của cầu ghép, mang lại hiệu quả tối ưu cho phẫu thuật4,8.
2 Ở nước ngoài, các đề tài nghiên cứu về hình thái học của động mạch ngực trong đã được tiến hành rất nhiều. Những nghiên cứu này đã ghi nhận cụ thể đường kính, chiều dài, sự phân nhánh, các dạng biến thể, bề dày các lớp áo của động mạch ngực trong. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu giữa các tác giả còn nhiều khác biệt, chưa thống nhất với nhau. Tại Việt Nam, có rất ít tác giả nghiên cứu về đặc điểm hình thái của động mạch này. Đặc biệt, chưa có tác giả nào nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và mô học động mạch ngực trong ứng dụng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Như vậy, đặc điểm giải phẫu và mô học của động mạch ngực trong ở người Việt Nam như thế nào? Những đặc điểm đó có ý nghĩa ứng dụng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành như thế nào? Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong trên người Việt Nam”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm về nguyên ủy, kích thước và liên quan của động mạch ngực trong. 2. Mô tả đặc điểm về bề dày, số sợi chun ở lớp áo giữa và tăng sinh nội mạc của động mạch ngực trong.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong 1.1.1. Nguyên ủy, đường đi và liên quan của động mạch ngực trong Động mạch ngực trong hay động mạch vú trong xuất phát từ mặt dưới của động mạch dưới đòn, đi dọc theo cạnh ngoài xương ức, cấp máu cho thành ngực, tuyến vú, mô trung thất, cơ hoành và các cơ thành bụng4,9,10. Động mạch dưới đòn Động mạch ngực trong Xương ức Cơ hoành Hình 1.1. Động mạch ngực trong ở thành ngực (Nhìn từ trong) “Nguồn: Netter FH, 2022”11 Động mạch ngực trong xuất phát từ mặt dưới, đoạn phía trong cơ bậc thang trước của động mạch dưới đòn, đối diện thân giáp cổ.
4 Sau khi xuất phát từ động mạch dưới đòn, động mạch ngực trong đi hướng xuống dưới, phía sau đầu trong xương đòn, trước đỉnh phổi để vào ngực. Đường đi của động mạch ngực trong có thể chia thành hai đoạn: đoạn cổ và đoạn ngực9,10,12. 18 1 19 2 3 17 4 16 5 15 6 14 7 13 8 12 10 9 11 1: Cơ ức móng 11: Động mạch cổ ngang 2: Động mạch ngực trong 12: Đám rối cánh tay 3: Xương ức 13: Động mạch cổ lên 4: Xương đòn 14: Động mạch cổ nông 5: Tĩnh mạch dưới đòn 15: Thần kinh hoành 6: Cơ dưới đòn 16: Thần kinh lang thang 7: Màng phổi 17: Tĩnh mạch cảnh trong 8: Xương sườn thứ I 18: Cơ bậc thang trước (đã cắt) 9: Cơ bậc thang trước 19: Thần kinh hoành 10: Động mạch dưới đòn Hình 1.2. Liên quan động mạch ngực trong ở đoạn cổ (Nhìn từ trước, bên phải) “Nguồn: Berdajs D, 2011”4
5 Đoạn cổ: động mạch ngực trong nằm phía sau các cơ dưới móng, mạc dưới móng, tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cảnh trong. Thần kinh hoành thường bắt chéo phía trước động mạch ngực trong. Ban đầu, thần kinh hoành đi ra ở bờ ngoài cơ bậc thang trước, bắt chéo phía trước động mạch ngực trong theo hướng từ ngoài vào trong. Sau đó, thần kinh hoành đi vào bờ trong của động mạch ngực trong. Xương ức Các cơ gian sườn Động mạch ngực trong Tĩnh mạch ngực trong Cơ ngang Mạc nội ngực ngực Hình 1.3. Liên quan động mạch ngực trong ở đoạn ngực (Nhìn từ trước, bên phải) “Nguồn: Berdajs D, 2011”4 Đoạn ngực: động mạch ngực trong đi thẳng xuống, dọc theo bờ ngoài của xương ức, cách bờ ngoài xương ức khoảng 1 – 2cm. Phía trước động mạch