Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân được phẫu thuật thay van động mạch chủ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:177

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân được phẫu thuật thay van động mạch chủ" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát sự biến đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân phẫu thuật thay van động mạch chủ được theo dõi trong 6 tháng; Tìm hiểu mối liên quan của sức căng dọc thất trái với một số thông số siêu âm tim và lâm sàng ở bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC được theo dõi trong 6 tháng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân được phẫu thuật thay van động mạch chủ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THỊ NGỌC LAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN ĐƢỢC PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THỊ NGỌC LAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN ĐƢỢC PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Ngành/chuyên ngành : Nội khoa/Nội Tim mạch Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn PGS.TS. NGUYỄN ĐỨC HẢI PGS.TS. TRẦN VĂN RIỆP HÀ NỘI - 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Tác giả Trần Thị Ngọc Lan
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Tim Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Văn Riệp và PGS.TS. Nguyễn Đức Hải, những người Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới tất cả các Thầy, Cô Bộ Môn Nội Tim mạch, phòng Đào Tạo Sau Đại Học - Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 đã luôn quan tâm giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và tận tình đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận án được tốt hơn. Xin chân thành cảm ơn phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Tập thể cán bộ nhân viên phòng siêu âm tim của Bệnh Viện Tim Hà Nội đã tạo mọi điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân và người tình nguyện đã tham gia vào nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành được công trình này. Xin chân thành cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin ghi nhớ công ơn của Cha Mẹ và gia đình tôi đã luôn ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập. Hà Nội, ngày.........tháng....... năm 2024 Trần Thị Ngọc Lan
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Đại cương về bệnh lý van động mạch chủ .............................................. 3 1.1.1. Dịch tễ học ........................................................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ .......................................................... 4 1.1.3. Sinh lý bệnh ...................................................................................... 6 1.1.4. Phân loại và nguyên nhân của bệnh van ĐMC:............................. 10 1.1.5. Diễn biến tự nhiên của bệnh van ĐMC: ......................................... 11 1.1.6. Triệu chứng lâm sàng của bệnh van ĐMC ..................................... 12 1.1.7. Cận lâm sàng ................................................................................... 13 1.1.8. Điều trị bệnh lý van ĐMC .............................................................. 16 1.1.9. Biến chứng sau phẫu thuật thay van ĐMC ..................................... 19 1.2. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D trong đánh giá sức căng dọc thất trái ở bệnh nhân bệnh van ĐMC được phẫu thuật thay van........................ 21 1.2.1. Định nghĩa sức căng........................................................................ 21 1.2.2. Sức căng cơ tim hay độ biến dạng cơ tim -Strain ........................... 21 1.2.3. Nguyên lý của kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D trong đánh giá sức căng dọc thất trái:....................................................... 22
1.2.4. Sức căng dọc thất trái ở bệnh nhân bệnh van ĐMC trên siêu âm đánh dấu mô 2D .............................................................................. 24 1.2.5. Yêu cầu về việc thu hình ảnh trên 2D: ........................................... 26 1.2.6. Ưu và nhược điểm của STE 2D: ..................................................... 27 1.2.7. Các dạng trình bày của sức căng cơ tim hay độ biến dạng cơ tim ..... 28 1.2.8. Các loại sức căng ............................................................................ 28 1.2.9. Giá trị bình thường của các thông số đánh giá ............................... 29 1.2.10. Vai trò của STE 2D trong đánh giá sức căng dọc TT (GLS) ở bệnh nhân bệnh van ĐMC được phẫu thuật thay van: ................... 30 1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................... 31 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 36 2.2.2. Thời gian, địa điểm ......................................................................... 37 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 37 2.3. Các bước tiến hành................................................................................ 37 2.3.1. Trước phẫu thuật ............................................................................. 37 2.3.2. Phẫu thuật........................................................................................ 38 2.3.3. Sau phẫu thuật ................................................................................. 39 2.4. Quy trình siêu âm tim ........................................................................... 39 2.4.1. Địa điểm .......................................................................................... 39 2.4.2. Phương tiện ..................................................................................... 39 2.4.3. Cách thức tiến hành siêu âm Doppler tim ...................................... 40 2.5. Các thông số dùng trong nghiên cứu .................................................... 50 2.5.1. Các thông số chung ......................................................................... 50 2.5.2. Các thông số lâm sàng .................................................................... 50 2.5.3. Các thông số cận lâm sàng.............................................................. 50
2.6. Tiêu chuẩn xác định các thông số nghiên cứu ...................................... 52 2.6.1. Đánh giá hình thái van ĐMC .......................................................... 52 2.6.2. Chẩn đoán hẹp van ĐMC khít ........................................................ 52 2.6.3. Chẩn đoán hở van ĐMC nhiều ....................................................... 53 2.6.4. Đánh giá sự không phù hợp cỡ van nhân tạo và kích thước gốc ĐMC... 54 2.6.5. Chẩn đoán suy giảm sức căng dọc .................................................. 54 2.6.6. Thoái triển khối lượng cơ thất trái .................................................. 54 2.6.7. Chẩn đoán mức độ phì đại thất trái:................................................ 54 2.6.8. Chẩn đoán các biến chứng: ............................................................. 55 2.6.9. Xét nghiệm máu .............................................................................. 55 2.6.10. Đánh giá triệu chứng cơ năng theo thang điểm NYHA ............... 56 2.6.11. Phân độ đau thắt ngực theo thang điểm CCS do Hiệp hội Tim mạch Canada đề xuất ...................................................................... 56 2.6.12. Chẩn đoán đái tháo đường ............................................................ 57 2.6.13. Chẩn đoán tăng huyết áp............................................................... 57 2.7. Xử lý số liệu thống kê ........................................................................... 57 2.8. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 59 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 61 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:................................................ 61 3.2. Khảo sát sự biến đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân phẫu thuật thay van động mạch chủ được theo dõi trong 6 tháng ................. 63 3.2.1. Sự biến đổi một số đặc điểm lâm sàng: .......................................... 63 3.2.2. Sự biến đổi một số đặc điểm cận lâm ............................................. 67 3.2.3. Sự biến đổi GLS qua theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật thay van ..... 75 3.3. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D với một số thông số siêu âm tim và lâm sàng ở bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC được theo dõi trong 6 tháng ....................... 76 3.3.1. Mối liên quan của GLS với phân suất tống máu ............................ 76
3.3.2. Mối liên quan giữa sức căng dọc thất trái với chỉ số khối lượng cơ thất trái ....................................................................................... 80 3.3.3. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hẹp van ĐMC ............ 82 3.3.4. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hở van ĐMC .............. 83 3.3.5. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái với phân loại NYHA ..... 84 3.3.6. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo phân loại CCS ................................................................................................. 88 3.3.7. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo giới tính .... 88 3.3.8. Ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ tim mạch đến sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh van ĐMC ........... 89 3.3.9. Ảnh hưởng của sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật với thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ ............................................ 90 3.3.10. Ảnh hưởng của sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật tới tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ........................................................ 91 3.3.11. So sánh giá trị GLS trước mổ giữa nhóm có và không có biến cố nhập viện lại vì suy tim ................................................... 92 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 93 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: ............................ 93 4.2. Bàn luận về sự biến đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC được theo dõi trong 6 tháng ....................... 95 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 95 4.2.2. Sự biến đổi một số thông số cận lâm sàng...................................... 98 4.2.3. Sự biến đổi GLS sau phẫu thuật thay van qua theo dõi 6 tháng ... 109 4.3. Bàn luận về mối liên quan của sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim với một số thông số siêu âm tim và lâm sàng ở bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC được theo dõi trong 6 tháng .... 111
4.3.1. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái với phân suất tống máu thất trái .......................................................................................... 111 4.3.2. Mối liên quan giữa sức căng dọc thất trái với chỉ số khối lượng cơ thất trái ..................................................................................... 121 4.3.3. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hẹp van ĐMC .......... 124 4.3.4. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hở van ĐMC ............ 124 4.3.5. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái với phân loại NYHA ... 125 4.3.6. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo phân mức CCS ở ở bệnh nhân nghiên cứu: ................................................... 126 4.3.7. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo giới tính.... 126 4.3.8. Ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ tim mạch đến sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật................................................................ 127 4.3.9. Ảnh hưởng của sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật với thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ .......................................... 127 4.3.10. Ảnh hưởng của sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật tới tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật............................................................. 128 4.3.11. So sánh giá trị GLS trước mổ giữa nhóm có và không có biến cố nhập viện lại vì suy tim ............................................................ 130 KẾT LUẬN .................................................................................................. 132 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 134 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN .......................................... 135 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUA ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ĐMC : Động mạch chủ ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Đái tháo đường HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HC : Hẹp van động mạch chủ HoC : Hở van động mạch chủ TT : Thất trái THA : Tăng huyết áp TIẾNG ANH AHA (American Heart Association) : Hội tim mạch Hoa Kỳ ACC (American College of Cardiology) : Trường môn tim mach Hoa Kỳ ASE (American Society of : Hội siêu âm tim Hoa Kỳ Echocardiography) BMI (Body mass index) : Chỉ số khối cơ thể BSA (Body surface area) : Diện tích da CCS Canadian Cardiovascular Society : Phân loại đau thắt ngực của Hiệp hội angina classification Tim mạch Canada DVI (Doppler velocity Index) : Chỉ số vận tốc Doppler Ds (Diameter systolic) : Đường kính cuối tâm thu thất trái Dd (Diameter diastolic) : Đường kính thất trái cuối tâm trương EACI (European Association of : Hiệp hội hình ảnh tim mạch châu Âu Cardiovascular Imaging) ESC (European Society of Cardiology) : Hiệp hội Tim mạch Châu Âu EOA (Effective orifice area) : Diện tích lỗ van hiệu dụng EF (ejectional fraction) : Phân suất tống máu
GLS (Global Longitudinal Strain) : Sức căng cơ tim theo chiều dọc Gmax : Chênh áp tối đa Gmean : Chênh áp trung bình LVH (left ventricular hypertrophy) : Phì đại thất trái LAV : Thể tích nhĩ trái LAVI : Chỉ số thể tích nhĩ trái LVM (left ventricular muscle) : Khối lượng cơ thất trái LVMI (left ventricular muscle index) : Chỉ số khối lượng cơ thất trái LVMR (left ventricular muscle : Thoái triển khối lượng cơ thất trái regression) NYHA (New York Heart Association : Phân độ suy tim theo Hiệp hội Tim Functional Classification) mạch New York PPM (Patient-prosthesis mismatch) : Mất tương xứng giữa van nhân tạo và bệnh nhân ROI (region of interest) : Vùng cần khảo sát (Vùng quan tâm) STE (speckle tracking echocardiography) : Siêu âm tim đánh dấu mô cơ tim TDI (tissue Doppler imaging) : Hình ảnh Doppler mô TAVR (transcatheter aortic valve : Thay van ĐMC bằng can thiệp qua replacement) ống thông. TAVI (Transcatheter Aortic Valve : Thay van ĐMC bằng can thiệp qua Implantation) ống thông Vd (Diastolic volume) : Thể tích cuối tâm trương thất trái Vs (Systolic volume) : Thể tích cuối tâm thu thất trái Vmax : Vận tốc tối đa Vmean : Vận tốc trung bình 2D (two dimension) : Hai chiều
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Đánh giá mức độ hẹp van ĐMC ................................................. 52 Bảng 2.2. Các thông số siêu âm đánh giá mức độ HoC .............................. 53 Bảng 2.3: Định lượng sự không phù hợp của van nhân tạo và bệnh nhân (PPM) theo ASE- EACI 2016..................................................... 54 Bảng 2.4. Phân loại mức độ phì đại thất trái ............................................... 55 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu....................................... 61 Bảng 3.2. Đặc điểm huyết động của bệnh nhân nghiên cứu ....................... 62 Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân nghiên cứu .......... 62 Bảng 3.4. Phân loại NYHA của bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật .. 63 Bảng 3.5. Phân loại CCS của bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật ...... 64 Bảng 3.6. Một số biến chứng và biến cố gặp phải sau phẫu thuật thay van .... 66 Bảng 3.7. Thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ ............................... 66 Bảng 3.8. Các thông số xét nghiệm của bệnh nhân nghiên cứu ................. 67 Bảng 3.9. Sự biến đổi chỉ số Sokolow-Lyon trên điện tâm đồ trước và sau phẫu thuật thay van 6 tháng .................................................. 67 Bảng 3.10. Đặc điểm giải phẫu van động mạch chủ ..................................... 68 Bảng 3.11. Phân bố cỡ van và loại van động mạch chủ nhân tạo ................. 68 Bảng 3.12. Đánh giá hoạt động van nhân tạo sau 6 tháng theo dõi .............. 69 Bảng 3.13. Sự biến đổi LAVI và LVMI sau phẫu thuật thay van qua theo dõi 6 tháng ......................................................................................... 71 Bảng 3.14: Biến đổi kích thước thất trái trong 6 tháng phẫu thuật thay van ở bệnh nhân hẹp van ĐMC ......................................................... 72 Bảng 3.15: Biến đổi kích thước thất trái trong 6 tháng phẫu thuật thay van ở bệnh nhân hở van ĐMC .......................................................... 73 Bảng 3.16: Sự biến đổi EF 6 tháng sau phẫu thuật thay van ........................ 74 Bảng 3.17. Sự biến đổi GLS qua theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật thay van . 75 Bảng 3.18: Phân tầng bệnh nhân dựa trên giá trị GLS và EF ....................... 76 Bảng 3.19: So sánh thời điểm cải thiện EF và GLS sau phẫu thuật ............. 77 Bảng 3.20: GLS trước phẫu thuật trong dự đoán phục hồi EF sau phẫu thuật 6 tháng................................................................................ 80
Bảng 3.21: So sánh GLS trước phẫu thuật giữa nhóm phì đại thất trái nhẹ đến vừa và nhóm phì đại thất trái nặng....................................... 80 Bảng 3.22: Ảnh hưởng của GLS tới sự thoái triển của khối lượng cơ thất trái sau 6 tháng phẫu thuật .......................................................... 81 Bảng 3.23. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hẹp van ĐMC ........ 82 Bảng 3.24. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hở van ĐMC .......... 83 Bảng 3.25. Liên quan của sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật với phân loại NYHA .................................................................................. 84 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa GLS trước phẫu thuật với mức độ suy tim theo phân loại NYHA sau 6 tháng phẫu thuật ............................ 86 Bảng 3.27. Phân loại NYHA sau 6 tháng phẫu thuật ở các nhóm bệnh nhân HC theo phân tầng EF và GLS trước phẫu thuật ............... 87 Bảng 3.28. Phân loại NYHA sau 6 tháng phẫu thuật ở các nhóm bệnh nhân HoC theo phân tầng EF và GLS trước phẫu thuật ............. 87 Bảng 3.29. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo phân loại CCS ...................................................................................... 88 Bảng 3.30. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo giới tính 88 Bảng 3.31. Ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ tim mạch đến sức căng dọc thất trái ................................................................................. 89 Bảng 3.32. Ảnh hưởng của GLS trước phẫu thuật tới thời gian nằm hồi sức .. 90 Bảng 3.33. Ảnh hưởng của GLS trước phẫu thuật tới thời gian nằm viện sau mổ ......................................................................................... 90 Bảng 3.34. Ảnh hưởng của GLS trước phẫu thuật tới tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật .................................................................................... 91 Bảng 3.35. So sánh giá trị GLS trước mổ giữa nhóm có và không có biến cố nhập viện lại vì suy tim .......................................................... 92 Bảng 4.1: So sánh giá trị sức căng dọc thất trái trong nghiên cứu của chúng tôi với một số nghiên cứu khác ...................................... 109 Bảng 4.2: So sánh sự cải thiện GLS sau phẫu thuật thay van ở bệnh nhân hẹp van ĐMC với một số nghiên cứu khác .............................. 110
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân loại NYHA qua theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật ............. 64 Biểu đồ 3.2. Phân loại CCS qua theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật ................. 65 Biểu đồ 3.3. Sự biến đổi chênh áp tối đa và diện tích lỗ van ĐMC trên siêu âm ở bệnh nhân hẹp chủ trước và sau phẫu thuật 6 tháng ........ 70 Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa GLS và EF Biplane trước phẫu thuật .... 78 Biểu đồ 3.5: Vai trò của chỉ số GLS trước phẫu thuật trong tiên lượng sự hồi phục EF Biplane ≥ 50% sau phẫu thuật 6 tháng................. 79 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa GLS và LVMI trước phẫu thuật ............ 81 Biểu đồ 3.7. Vai trò của chỉ số GLS trước phẫu thuật trong tiên lượng mức độ suy tim theo phân loại NYHA sau phẫu thuật 6 tháng ........ 85
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Gốc động mạch chủ và van động mạch chủ ................................... 4 Hình 1.2. Các diện nối và vòng van động mạch chủ ...................................... 5 Hình 1.3. Tiến triển tự nhiên của hẹp van ĐMC .......................................... 11 Hình 1.4. Tính toán độ biến dạng ................................................................. 21 Hình 1.5. Ba hướng biến dạng cơ tim ........................................................... 22 Hình 1.6. Mẫu đánh dấu mô ......................................................................... 23 Hình 2.1. Hình ảnh đường ra thất trái) và vòng van ĐMC............................ 42 Hình 2.2. Hình ảnh động mạch chủ .............................................................. 43 Hình 2.3. Cách lấy hình 3 mặt cắt cơ bản ..................................................... 47 Hình 2.4. Cách chỉnh sửa đường viền lớp Nội mạc cơ tim: ......................... 48 Hình 2.5. Các mặt cắt trục dọc và hiển thị giá trị sức căng dọc thất trái ...... 49 Hình 2.6. Kết quả hiển thị GLS và Biểu đồ Bull’s eye ................................ 49
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van động mạch chủ là bệnh van tim phổ biến trên thế giới trong đó có Việt Nam. Ở Mỹ, năm 2020 có khoảng 55 triệu người mắc bệnh van tim [1], trong đó bệnh van ĐMC chiếm 43,1% [2]. Tại Việt Nam, nhóm thấp tim và các bệnh van tim do thấp chiếm tỷ lệ lớn nhất với gần 1/3 số lượt bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Việt Nam [3]. Để điều trị bệnh van ĐMC, ngoài phương pháp nội khoa với một số trường hợp bệnh nhẹ, thay van là biện pháp điều trị cơ bản trong đó thay van ĐMC qua đường ống thông còn hạn chế do giá thành còn cao. Do đó, phẫu thuật thay van là phương pháp phổ biến hiện nay ở nước ta trong điều trị bệnh lý van động mạch chủ, làm giảm nguy cơ đột tử và cải thiện huyết động và chức năng thất trái. Siêu âm tim được coi là thăm dò tiêu chuẩn trong chẩn đoán và theo dõi các bệnh nhân trước và sau phẫu thuật thay van. Siêu âm tim cung cấp các thông số về tình trạng van ĐMC cũng như các thông số huyết động và chức năng thất trái. Trong đó , phân suất tống máu dưới 50% có thể được coi là một tham số khách quan để chỉ định phẫu thuật thay van [4-5]. Tuy nhiên, gần đây người ta thấy việc sử dụng phân suất tống máu để đánh giá sự co bóp của cơ tim có thể dẫn đến việc giải thích sai về sinh lý bệnh của rối loạn chức năng cơ tim tiềm ẩn. Phân suất tống máu thất trái ở bệnh nhân bệnh van động mạch chủ bị suy giảm có thể là thứ phát do sự không phù hợp với hậu gánh trong khi khả năng co bóp cơ tim cơ bản vẫn bình thường. Ngược lại, mặc dù co bóp cơ tim bị suy giảm nhưng giá trị bình thường của phân suất tống máu có thể được bảo tồn cho đến khi bệnh ở giai đoạn cuối do sự phát triển bù trừ của phì đại đồng tâm thất trái. Do đó nếu chỉ sử dụng phân suất tống máu để đánh giá chức năng thất trái sẽ thiếu chính xác. Phân suất tống máu thường chỉ phát hiện sự suy giảm co bóp cơ tim khi đã có biến chứng phì đại xơ hóa hoặc giãn
2 buồng tim [6-7]. Ở giai đoạn này, tái cấu trúc thất trái được đặc trưng bởi xơ hóa cơ tim tiến triển sẽ khó hồi phục sau phẫu thuật [8-9]. Do vậy cần có phương pháp đánh giá sự suy giảm co bóp cơ tim sớm hơn phân suất tống máu ở bệnh nhân bệnh van động mạch chủ trước khi xuất hiện triệu chứng và tổn thương cơ tim không hồi phục. Trong những năm gần đây, sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D được xem là một thông số giúp phát hiện được sự suy giảm chức năng tim kín đáo khi mới chỉ có bất thường về chức năng của mô mà chưa có biến đổi về hình thái của tim. Vậy kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim có vai trò như thế nào trong việc chẩn đoán và theo dõi các bệnh nhân bệnh van động mạch chủ được phẫu thuật thay van là một vấn đề cần thiết mà chưa có một nghiên cứu nào tại Việt Nam đề cập đến. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đƣợc phẫu thuật thay van động mạch chủ” nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát sự biến đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân phẫu thuật thay van động mạch chủ được theo dõi trong 6 tháng. 2. Tìm hiểu mối liên quan của sức căng dọc thất trái với một số thông số siêu âm tim và lâm sàng ở bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC được theo dõi trong 6 tháng.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng về bệnh lý van động mạch chủ 1.1.1. Dịch tễ học: Bệnh lý van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh van tim thường gặp. Ở Mỹ, năm 2020 có khoảng 55 triệu người ở độ tuổi 65 trở lên mắc bệnh van tim và con số này dự kiến sẽ là 72 triệu người vào năm 2030 [1]. Tương tự, khảo sát của trung tâm Tim mạch Châu Âu về bệnh tim van ở 25 quốc gia [2] cho thấy bệnh van ĐMC là bệnh thường gặp (43,1%) trong đó hẹp van ĐMC khít (HC) chiếm tỷ lệ 29,1%. Nghiên cứu Lão hóa Helsinki thấy có bằng chứng về sự gia tăng vôi hóa và thoái hóa van ĐMC theo tuổi [10]. Mức độ của vôi hóa van tim đã được ghi nhận ở 75% người trên 85 tuổi. Tỷ lệ bệnh van ĐMC tăng theo độ tuổi từ 2% ở những người trên 75 tuổi lên 6% ở những người trên 85 tuổi. Một nghiên cứu trên 11911 người trưởng thành từ Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia ở Olmsted County, Minnesota, cũng cho thấy tỷ lệ mắc hẹp van ĐMC tăng theo tuổi: từ 0,02% ở nhóm 18 đến 44 tuổi lên 2,8% ở bệnh nhân trên 75 tuổi [1], [11]. Ở các nước phát triển hiện nay nguồn gốc thoái hóa là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh van tim (82%), tiếp theo là bệnh van tim do thấp (11%) [2]. Ở Việt Nam thấp tim và các bệnh van tim do thấp luôn chiếm phần lớn nhất so với các nhóm bệnh khác, Sinh bệnh học của bệnh lý van ĐMC đã có sự thay đổi qua nhiều năm, tỷ lệ bệnh thấp tim và các bệnh van tim do thấp có khuynh hướng giảm đi nhiều (36,7% năm 2003 giảm còn 27% trong năm 2007). Tuy nhiên, bệnh lý van ĐMC do thấp vẫn là nguyên nhân phổ biến trong số các bệnh nhân phải nhập viện [3].
4 1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ Hình 1.1. Gốc động mạch chủ và van động mạch chủ [12]. Van ĐMC là một cấu trúc nằm trong gốc ĐMC. Gốc ĐMC có thể được chia thành các phần: Lá van ĐMC, diện bám của lá van ĐMC, xoang Valsalva, tam giác giữa các lá van, diện nối xoang ống, vòng van Lá van động mạch chủ: Thường có 3 lá van. Thiết kế dạng 3 lá van là một đặc điểm tối ưu tạo ra trở kháng thấp khi mở van ĐMC [12]. Mỗi lá van có bề mặt nhám hướng về ĐMC lên và mặt nhẵn hơn hướng về phía thất trái [13]. Từng lá van có thể chia thành 3 phần riêng biệt: phần bờ tự do, phần bụng, và phần nền-hay phần diện bám của các lá van [12] Diện bám của các lá van: Có cấu trúc xơ dầy hình bán nguyệt. Diện bám của 3 lá van có dạng hình vương miện. Điểm cao nhất của vương miện là nơi gặp nhau của 2 diện bám gọi là mép van. Xoang Valsalva: Ba chỗ phình của thành ĐMC được đặt tên là xoang Valsalva, được mô tả bởi nhà giải phẫu người Ý Antonio Valsalva. Chúng giới hạn đầu trung tâm bởi diện bám của lá van và ngoại vi bởi diện nối xoang ống. Thành của xoang chủ yếu tạo bởi thành của ĐMC. Hai trong ba xoang này là nơi xuất phát của ĐM vành và các xoang cũng được gọi theo là xoang vành trái, vành phải, và xoang không vành
5 Diện nối xoang ống: Phần ngoại vi của xoang Valsalva nối với ĐMC lên, cùng với mép van tạo thành cấu trúc hình ống gọi là diện nối xoang ống, nơi phân cách giữa gốc ĐMC và ĐMC lên [13]. Vòng van động mạch chủ: Các phẫu thuật viên coi vòng van ĐMC là phần đi cùng với diện bám các lá van vào thành ĐMC[14], bởi đây là nơi đặt chỉ để gắn van nhân tạo khi thay van; tuy nhiên đây không phải là một “vòng tròn thực sự, mà nó có hình vương miệng như đã nêu trên. Trong khi đó, bác sĩ nội tim mạch, coi vòng van ĐMC là một vòng nền thực sự (có thật) tạo bởi điểm đáy của diện bám mỗi lá van trong một hình dạng tròn. Nó là một thiết diện nhỏ nhất của gốc ĐMC, và cũng là vùng để đo kích cỡ van nhân tạo của các phẫu thuật viên hay thực hiện trong mổ Hình 1.2. Các diện nối và vòng van động mạch chủ[13] Diện nối xoang-ống: A và hình vòng tròn trên cùng-màu xanh dương. Diện bám các lá van: hình vương miệng 3 đỉnh-màu đỏ. Diện nối thất-chủ: hình vòng tròn ở giữa-màu vàng. Vòng nền thực sự: C và hình vòng tròn dưới cùng-màu xanh lá Như vậy, có rất nhiều các khái niệm mô tả về vòng van ĐMC. Thuật ngữ “vòng van” được hiểu là một vòng nền thực sự đi qua điểm thấp nhất của diện bám lá van có lẽ được sử dụng phổ biến, mặc dù nó cũng không phải là một vòng tròn đúng nghĩa mà có dạng gần giống elip [15].