Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:207

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng; Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở người bệnh đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập được; So sánh giá trị của phương pháp real-time PCR đa tác nhân với nuôi cấy đờm trong phát hiện căn nguyên vi sinh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------------------------- ĐÀO DUY TUYÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI SINH TRONG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ VIÊM PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2025
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------------------------- ĐÀO DUY TUYÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI SINH TRONG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ VIÊM PHỔI Ngành/Chuyên ngành: Nội khoa/Nội hô hấp Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS Lê Hữu Song 2. PGS.TS Nguyễn Đình Tiến HÀ NỘI – 2025
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người cam đoan Đào Duy Tuyên
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Định nghĩa và dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính............................. 3 1.1.1. Định nghĩa ....................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ ............................................................................................. 4 1.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đợt cấp có viêm phổi ........... 6 1.2.1. Định nghĩa và đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ..... 6 1.2.2. Đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi .... 15 1.2.3. Chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng ......................................................................................................... 22 1.3. Các kỹ thuật vi sinh đờm trong chẩn đoán căn nguyên vi sinh ở đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và viêm phổi ............................................... 23 1.3.1. Nuôi cấy đờm bán định lượng....................................................... 23 1.3.2. Kỹ thuật real-time PCR đa tác nhân ............................................. 28 1.4. Nguyên nhân và đặc điểm vi sinh của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đợt cấp có viêm phổi cộng đồng ..................................................... 33 1.4.1. Nguyên nhân và đặc điểm vi sinh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ........................................................................................................... 33 1.4.2. Đặc điểm vi sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng ............................................................................... 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 39 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................... 39 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 39 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................ 39 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn người bệnh ......................................................... 39 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 41
2.2. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 41 2.2.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng ................... 41 2.2.2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập được ........................................................................... 43 2.2.3. So sánh giá trị của phương pháp real-time PCR đa tác nhân với nuôi cấy trong phát hiện căn nguyên vi sinh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .................................................................. 43 2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 43 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 43 2.3.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 44 2.3.3. Nghiên cứu lâm sàng..................................................................... 44 2.3.4. Nghiên cứu cận lâm sàng .............................................................. 44 2.3.5. Các kỹ thuật chính thực hiện trong nghiên cứu ............................ 45 2.3.6. Các tiêu chuẩn và thang điểm đánh giá trong nghiên cứu ............ 57 2.3.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 63 2.3.8. Phân tích và xử lí số liệu ............................................................... 63 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................... 65 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 66 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng ............................................................. 66 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 66 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm người bệnh nghiên cứu .... 75 3.1.3. Đặc điểm đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................... 83 3.1.4. Một số đặc điểm viêm phổi ở người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ........................................................................................ 84
3.2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập được .............................................................................................. 87 3.2.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn đờm và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn mẫu đờm phân lập được ............................................................... 87 3.2.2. Kết quả vi sinh trong đờm bằng phương pháp real-time PCR đa tác nhân ......................................................................................................... 93 3.3. So sánh giá trị của phương pháp real-time PCR đa tác nhân so với nuôi cấy đờm trong phát hiện căn nguyên vi sinh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...................................................................... 96 3.3.1. So sánh giá trị của phương pháp real-time PCR đa tác nhân với nuôi cấy đờm ................................................................................................... 96 3.3.2. Mối liên quan giữa kết quả vi sinh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .......................................................................................... 100 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 108 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng ........................................................... 108 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 108 4.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm người bệnh nghiên cứu ............................................................................................................... 115 4.1.3. Đánh giá mức độ đợt cấp của BPTNMT .................................... 123 4.1.4. Một số đặc điểm viêm phổi cộng đồng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................................ 125 4.2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập được ............................................................................................ 127 4.2.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trên mẫu đờm ................................... 127 4.2.2. Kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn mẫu đờm ................................. 130
4.2.3. Kết quả vi sinh trong đờm bằng real-time PCR đa tác nhân ...... 133 4.3. So sánh giá trị của phương pháp real-time PCR đa tác nhân với nuôi cấy trong phát hiện căn nguyên vi sinh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..................................................................................... 137 4.3.1. So sánh giá trị của phương pháp real-time PCR đa tác nhân với nuôi cấy trong phát hiện căn nguyên vi sinh ................................................. 137 4.3.2. Mối liên quan giữa kết quả vi sinh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .......................................................................................... 140 KẾT LUẬN ................................................................................................... 146 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 148
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. BC Bạch cầu 2. BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể) 3. BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4. CAT COPD assessment test (thang điểm đánh giá mức độ BPTNMT ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống NB) 5. CRP C reaction protein 6. CS Cộng sự 7. CT Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính) 8. FEV1 Forced expiratory volume in one second. (thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) 9. FEV1/FVC Chỉ số Gaensler. 10. FVC Forced vital capacity (dung tích sống thở mạnh) 11 GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease (sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) 12. ICS Inhaled corticosteroid (thuốc corticoid dạng hít) 13. KPT Khí phế thũng 14. KSĐ Kháng sinh đồ 15. KTC Khoảng tin cậy 16. mMRC Modified medical research council (thang điểm đánh giá mức độ khó thở theo bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh) 17. N Neutrophil (bạch cầu đa nhân trung tính) 18. NB Người bệnh 19. NICE The national institute for health and care excellence (viện y tế và chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh Quốc)
20. OR odds ratio (tỷ số chênh) 21. PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (phân áp khí cacbonic máu động mạch) 22. PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood (phân áp khí oxy máu động mạch) 23. PCR Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi polymerase) 24. PCT Procalcitonin 25. PRISm Preserved ratio impaired spirometry (thông khí phổi suy giảm nhưng tỷ lệ bảo tồn) 26. SLT Số lí thuyết 27. SVC Slow vital capacity (dung tích sống thở ra chậm) 28. TKP Thông khí phổi
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo giá trị CRP ......................... 14 Bảng 1.2. Các tác nhân vi sinh thường gặp trong đợt cấp ............................. 36 Bảng 2.1. Chu trình chạy phản ứng real-time PCR ....................................... 57 Bảng 2.2. Bảng kênh màu và tác nhân gây bệnh ........................................... 62 Bảng 2.3. Giá trị và ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ......................... 64 Bảng 2.4. Bảng 2 x 2 để tính độ nhạy và độ đặc hiệu .................................... 64 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu .............. 66 Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh đồng mắc của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu .... 67 Bảng 3.3. Tiền sử hút thuốc của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu ................. 68 Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu ............. 68 Bảng 3.5. Đặc điểm số đợt cấp nhập viện/1 năm gần nhất của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu ............................................................................................. 69 Bảng 3.6. Tiền sử dùng ICS của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu ................. 70 Bảng 3.7. Đặc điểm BMI của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu ..................... 70 Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu ............ 71 Bảng 3.9. Đánh giá khó thở theo thang điểm mMRC và đánh giá ảnh hưởng toàn trạng theo thang điểm CAT .................................................................... 72 Bảng 3.10. Triệu chứng thực thể của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu .......... 73 Bảng 3.11. Phân loại giai đoạn bệnh của người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .................................................................................................................. 74 Bảng 3.12. Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................... 74 Bảng 3.13. Đặc điểm công thức máu ............................................................. 75 Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm nồng độ CRP trong máu .............................. 76 Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệm nồng độ PCT trong máu .............................. 77
Bảng 3.16. Một số đặc điểm hình ảnh CT ngực của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .................................................................................................................. 78 Bảng 3.17. Giá trị trung bình các thông số thông khí phổi ............................ 79 Bảng 3.18. Kết quả một số thông số khí máu động mạch ............................. 81 Bảng 3.19. Tình trạng suy hô hấp của nhóm người bệnh nghiên cứu ........... 82 Bảng 3.20. Phân loại mức độ nặng đợt cấp của người bệnh theo một số thang điểm ................................................................................................................ 83 Bảng 3.21. Đặc điểm hình thái viêm phổi trên CT ngực ở nhóm người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng .......................... 84 Bảng 3.22. Vị trí viêm phổi trên CT ngực của người bệnh nhóm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng ......................................... 85 Bảng 3.23. Đánh giá mức độ nặng viêm phổi của người bệnh nhóm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng ................................ 86 Bảng 3.24. Các loài vi khuẩn phân lập được của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu có kết quả cấy đờm dương tính ...................................................................... 89 Bảng 3.25. Kết quả vi sinh xác định được bằng phương pháp real-time PCR đa tác nhân .......................................................................................................... 94 Bảng 3.26. Kết quả các tác nhân vi sinh ở nhóm người bệnh kết quả dương tính bằng phương pháp real-time PCR đa tác nhân ............................................... 95 Bảng 3.27. Kết quả phát hiện vi sinh đờm ở 2 nhóm người bệnh ................. 96 Bảng 3.28. Kết quả vi sinh phát hiện ở 2 nhóm người bệnh nghiên cứu ....... 97 Bảng 3.29. Kết quả phù hợp vi khuẩn giữa xét nghiệm real-time PCR đa tác nhân và nuôi cấy ............................................................................................. 99 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa kết quả phân lập vi khuẩn bằng cả 2 phương pháp với một số đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm người bệnh nghiên cứu .................................. 100 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa kết quả phân lập vi khuẩn bằng cả 2 phương pháp với mức độ viêm phổi theo CURB – 65 ở nhóm người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng ....................................... 101
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa kết quả phân lập vi khuẩn bằng cả 2 phương pháp với mức độ viêm phổi theo PSI ở nhóm người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng ..................................................... 102 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy đờm bán định lượng với một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng ............................................................................... 103 Bảng 3.34. Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy đờm bán định lượng với mức độ đợt cấp ở nhóm người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng ............................................................................................. 104 Bảng 3.35. Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy đờm bán định lượng với mức độ nặng viêm phổi ở nhóm người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng ............................................................................... 105 Bảng 3.36. Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy đờm bán định lượng với với kết quả cận lâm sàng ở nhóm người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi cộng đồng ............................................................................... 106
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Các hội chứng rối loạn thông khí .............................................. 80 Biểu đồ 3.2. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong đờm của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu ...................................................................................................... 87 Biểu đồ 3.3. Kết quả phân lập nhóm Gram vi khuẩn nuôi cấy đờm.............. 88 Biểu đồ 3.4. Kết quả kháng sinh đồ của Moraxella catarrhalis ..................... 91 Biểu đồ 3.5. Kết quả kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae................... 90 Biểu đồ 3.6. Kết quả kháng sinh đồ của Acinetobacter baumannii ............... 92 Biểu đồ 3.7. Kết quả vi sinh trong đờm bằng phương pháp real-time PCR đa tác nhân của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu ................................................ 93
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 2.1. Hình ảnh khuếch đại phản ứng real-time PCR .............................. 54 Hình 3.1. Đường cong ROC của bạch cầu, N, CRP, PCT máu trong khả năng chẩn đoán viêm phổi cộng đồng..................................................................... 77 Hình 3.2. Đường cong ROC của bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP, PCT máu trong xác định kết quả vi sinh ...................................................... 107
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh có đặc trưng bởi tình trạng giảm lưu lượng thở không hồi phục hoàn toàn. Đây là bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đờm) và các đợt cấp do tình trạng bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tắc nghẽn đường thở dai dẳng và tiến triển. Hiện nay, BPTNMT là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba và là bệnh gây tàn phế đứng hàng thứ năm trên toàn thế giới, dự báo đến năm 2060 hằng năm có trên 5,4 triệu người chết do BPTNMT [1]. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu dịch tễ BPTNMT toàn quốc năm 2010 cho thấy: Tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng là 2,2% dân số, trong đó nam là 3,4%, nữ 1,1%, tỷ lệ này sẽ còn tiếp tục tăng trong thời gian tới cùng với sự tăng tỷ lệ dân số già và tăng mức tiêu thụ thuốc lá [2]. Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị. Theo thống kê trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 1,5 – 2,5 đợt cấp/năm. Đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân hàng đầu khiến người bệnh (NB) phải nhập viện, mỗi đợt cấp làm bệnh tiến triển nặng thêm làm tăng tỷ lệ tử vong cũng như tăng chi phí điều trị và chi phí chăm sóc sau khi ra viện. Các bằng chứng cho thấy căn nguyên đợt cấp thông thường là nhiễm trùng có thể do vi khuẩn, virus, vi khuẩn không điển hình hoặc kết hợp đa tác nhân [3],[4]. Nghiên cứu của Janson C. và cộng sự (cs) cho thấy NB đợt cấp BPTNMT có nguy cơ mắc viêm phổi cao hơn tới trên 4 lần so với nhóm NB không bị BPTNMT, tỷ lệ này còn cao hơn nữa ở NB BPTNMT là nam giới, cao tuổi [5]. Mặt khác, đợt cấp BPTNMT đặc biệt nặng nếu có viêm phổi kết hợp, làm tăng số NB suy hô hấp, phải can thiệp thở máy, tỷ lệ tử vong cao. Các nghiên cứu cho thấy các NB đợt cấp của BPTNMT có viêm phổi đều có nhiều yếu tố nguy
2 cơ với biểu hiện lâm sàng nặng, nhiều biến chứng và hiệu quả điều trị kém hơn NB BPTNMT đợt cấp thông thường [6]. Nghiên cứu của Sogaard M. đã cho thấy trong giai đoạn từ 2006 tới 2012 tại Đan Mạch cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày của NB đợt cấp của BPTNMT có viêm phổi là 12,1% trong khi ở nhóm đợt cấp không có viêm phổi chỉ là 8,3% và tỷ lệ NB nhập viện vì đợt cấp BPTNMT có viêm phổi có xu hướng ngày càng tăng [7]. Nuôi cấy đờm bán định lượng và làm kháng sinh đồ (KSĐ) có ý nghĩa trong phát hiện căn nguyên vi khuẩn và giúp lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng. Tuy nhiên, có rất nhiều căn nguyên vi sinh như vi khuẩn không điển hình, virus thì không thể phát hiện được bằng phương pháp này. Vì vậy, nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng phương pháp real-time PCR đa tác nhân để tìm căn nguyên vi sinh trong đợt cấp BPTNMT và trong viêm phổi. Nhưng hiện nay ở Việt Nam cũng như trên thế giới còn ít nghiên cứu về vi sinh trong đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng, đặc biệt về đặc điểm vi sinh ở những NB này bằng nuôi cấy đờm kết hợp với phương pháp real-time PCR đa tác nhân nhằm cung cấp những bằng chứng có giá trị giúp nâng cao hiệu quả điều trị kháng sinh trong thực hành lâm sàng. Chính vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có viêm phổi” với 3 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng. 2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở người bệnh đợt cấp BPTNMT có viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập được. 3. So sánh giá trị của phương pháp real-time PCR đa tác nhân với nuôi cấy đờm trong phát hiện căn nguyên vi sinh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa và dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1. Định nghĩa Trước khi có những định nghĩa đầy đủ về BPTNMT, đã có nhiều quan niệm khác nhau, do sự không thống nhất về mặt thuật ngữ của bệnh nên đã dẫn đến những khó khăn trong việc chẩn đoán và xác định các đặc điểm về dịch tễ của BPTNMT trên thế giới. Năm 1992, thuật ngữ BPTNMT đã được Tổ chức Y tế thế giới nhất trí sử dụng trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật. Từ năm 1995, thuật ngữ BPTNMT đã được dùng phổ biến trên toàn thế giới và nhiều định nghĩa BPTNMT ra đời. Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đề ra sáng kiến toàn cầu về BPTNMT (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD), từ đó đến nay GOLD đã đưa ra các định nghĩa hoàn chỉnh cũng như hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và dự phòng BPTNMT. Gần đây, GOLD (2023) đã đưa ra định nghĩa mới có một số thay đổi như không đề cập trong định nghĩa đến tính phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được của bệnh và cũng không nhắc tới vai trò của bệnh đồng mắc trong định nghĩa. Định nghĩa của GOLD năm 2023 như sau: BPTNMT là một tình trạng bệnh lý phổi không đồng nhất được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đờm) và những đợt cấp do những bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tắc nghẽn đường thở dai dẳng và thường tiến triển [1]. Ngoài ra, GOLD 2023 còn đề cập đến khái niệm “tiền BPTNMT”: Trong tình trạng bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với định nghĩa, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ và có giới hạn thông khí không hồi phục hoàn toàn (FEV1/FVC < 0,7 sau test hồi phục phế quản) khi đo thông khí phổi (TKP) thì chẩn đoán xác định BPTNMT. Tuy nhiên, một số trường hợp NB có biểu hiện như có các
4 tổn thương cấu trúc phổi như khí phế thũng (KPT) và/hoặc các bất thường về sinh lý như FEV1 thấp, căng giãn phổi quá mức, giảm khả năng khuếch tán của phổi và/hoặc giảm FEV1 nhanh chóng mà không có tắc nghẽn luồng khí (FEV1/FVC ≥ 0,7 sau test hồi phục phế quản). Những trường hợp này được gọi là “tiền BPTNMT”. Thuật ngữ “PRISm” cũng được đề xuất cho những người có tỷ lệ FEV1/FVC bình thường nhưng kết quả đo TKP một số chỉ tiêu khác bất thường. Những đối tượng mắc “tiền BPTNMT” hoặc “PRISm” có nguy cơ bị tắc nghẽn thông khí sau này (tiến triển thành BPTNMT), tuy nhiên không phải tất cả NB sẽ đều tiến triển đến như vậy [1]. 1.1.2. Dịch tễ BPTNMT là một bệnh phổ biến trên thế giới, có tỷ lệ mắc cao và xu hướng ngày càng gia tăng. Theo các tác giả ở các nước khác nhau trên thế giới do quan niệm cũng khác nhau về BPTNMT nên con số thống kê tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong của BPTNMT cũng khác nhau. 1.1.2.1. Trên thế giới Ở Châu Âu, ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT từ 23-41% ở người nghiện thuốc lá, tỷ lệ nam/nữ là 10/1. Ở Mĩ La-tinh tỷ lệ BPTNMT khoảng 18,3-32,1% ở người trên 60 tuổi. Tỷ lệ mắc BPTNMT có xu hướng gia tăng mạnh năm 2000 đã có khoảng 10 triệu người Hoa Kỳ được chẩn đoán là BPTNMT, BPTNMT là nguyên nhân của 8 triệu lượt khám ngoại trú và 1,5 triệu lượt cấp cứu mỗi năm [8], tới năm 2017 có khoảng 15,7 triệu người mắc BPTNMT, chiếm tỷ lệ 6,4% dân số chung, BPTNMT gây tử vong khoảng 160.000 ca mỗi năm và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trong số các bệnh tật [9]. Ước tính đợt cấp BPTNMT gây 110.000 trường hợp tử vong và trên 500.000 trường hợp nhập viện mỗi năm, chi phí trực tiếp khoảng 18 tỷ đô la [10]. Ở Pháp, nghiên cứu của Roche N. và cs (2005) hơn 5000 người trên 45 tuổi cho thấy tỷ lệ BPTNMT là 8,4%, trong đó 10,6% đối với nam và 6,7% đối với nữ [11]. Dự báo theo mô hình dịch tễ BPTNMT, đến năm 2025, tỷ lệ mắc
5 BPTNMT tại Pháp sẽ tăng cao, đặc biệt ở nhóm GOLD 3-4 (gấp 4 lần); nữ giới (tăng 23%) và nhóm người trên 75 tuổi (tăng 21%) [12]. Nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương (năm 2003) của Tan W.C. và cs dựa trên mô hình ước tính cho thấy, tần suất BPTNMT ở người trên 30 tuổi là 6,3% [13]. Tại Trung Quốc, một nghiên cứu tiến hành trên 20.245 đối tượng từ 40 tuổi trở lên sống ở trên 7 tỉnh và thành phố, kết quả cho thấy, tỷ lệ chung của BPTNMT là 8,2% (trong đó ở nam là 12,4% và nữ là 5,1%), tỷ lệ mắc BPTNMT gặp nhiều hơn ở khu vực nông thôn, có tiền sử hút thuốc, lớn tuổi, người có chỉ số BMI thấp, người tiếp xúc với bụi nghề nghiệp hoặc nhiên liệu sinh khối và những người có tiền sử bệnh phổi khi còn nhỏ [14]. 1.1.2.2. Tại Việt Nam Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc BPTNMT cao trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương với tỷ lệ 6,7% trong cộng đồng dân số trên 40 tuổi [13]. Theo một số thống kê ở Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 đến năm 2000, trong số 3606 NB vào điều trị tại khoa Hô hấp, tỷ lệ NB được chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi và có 15,7% trong số này được chẩn đoán tâm phế mạn [15]. Năm 2010, Đinh Ngọc Sỹ và cs nghiên cứu điều tra cắt ngang trên 70 điểm thuộc 48 tỉnh, thành phố trên toàn Việt Nam: tỷ lệ mắc BPTNMT chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi là 2,2%. Phân bố theo giới, tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam cao hơn nữ (3,4% so với 1,1%). Tỷ lệ mắc BPTNMT theo tuổi thì ở lứa tuổi trên 40 là 4,1%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi, tỷ lệ chỉ là 0,4%. Có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ BPTNMT ở nam so với nữ là 7,1% và 1,9% (p
6 chiếm 1,2% [16]. Tuy nhiên, trong kết quả nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cs (2015) về tỷ lệ mắc BPTNMT tại Việt Nam và Indonesia lại cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung lên tới 6,8% trong đó nam giới mắc 12,9% và nữ giới là 4,4%. Tỷ lệ mắc tại Việt Nam cao hơn Indonesia (8,1% so với 6,3%) và thành thị cao hơn nông thôn [17]. 1.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đợt cấp có viêm phổi 1.2.1. Định nghĩa và đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2.1.1. Định nghĩa Năm 1987, Anthonisen và cs đưa ra định nghĩa đợt cấp dựa trên 3 triệu chứng chính: (1) khó thở tăng, (2) khạc đờm tăng và (3) đờm đục mủ [18]. Theo định nghĩa này, sự hiện diện của tất cả 3 triệu chứng chỉ ra đợt cấp nặng, 2 triệu chứng chỉ ra đợt cấp trung bình và 1 triệu chứng chính đi kèm 1 triệu chứng phụ (tăng khò khè hay ho, sốt, các triệu chứng của đường hô hấp trên trong 5 ngày, tăng tần số tim hay tần số hô hấp khoảng 20%) chỉ ra đợt cấp nhẹ. Năm 2023, GOLD và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT của Bộ Y tế năm 2023 có định nghĩa đợt cấp là tình trạng nặng lên trong vòng 14 ngày qua, được đặc trưng bởi khó thở và/hoặc ho khạc đờm, có thể kèm tăng tần số thở và/hoặc tăng nhịp tim, thường liên quan đến tăng đáp ứng viêm tại phổi hoặc toàn thân do nhiễm trùng phế quản hoặc do ô nhiễm không khí hoặc do tổn hại khác với phế quản [1],[19]. 1.2.1.2. Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng chung của các đợt cấp là sự tăng nặng lên của các triệu chứng so với biểu hiện bệnh thường ngày. Đi kèm với đó là sự rối loạn bệnh lý của các cơ quan khác và sự suy sụp về thể trạng, thể lực của NB. Trong đó nổi lên 2 vấn đề: tình trạng nặng lên của các triệu chứng hô hấp và mất bù của các yếu tố bệnh lý đi kèm. Sốt có thể gặp với các mức độ khác nhau, gây ra bởi tình trạng nhiễm trùng hô hấp dưới. Tùy theo căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng mà đặc điểm