Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:168

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng phương pháp nút mạch; Đánh giá kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 TRỊNH TÚ TÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƢƠNG PHÁP NÚT MẠCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 TRỊNH TÚ TÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƢƠNG PHÁP NÚT MẠCH Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 62.72.01.66 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN QUỐC DŨNG 2. PGS.TS. NGUYỄN XUÂN HIỀN HÀ NỘI - 2022
i LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh - Viện nghiên cứu khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108 đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng, PGS.TS Nguyễn Xuân Hiền, những ngƣời Thầy đã dìu dắt, chỉ bảo tận tình và mang lại cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập, thực hiện luận án tiến sĩ của mình cũng nhƣ trong cuộc sống. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô giáo là những chuyên gia đầu ngành trong lĩnh vực Chẩn đoán hình ảnh, Tiết niệu của Viện nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Học viện Quân Y, Bệnh viện Việt Đức đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Tim mạch can thiệp, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu và hoàn thành luận án. Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn của mình gửi tới Cha Mẹ hai bên, Vợ và hai con yêu quý, những ngƣời thân trong gia đình nội ngoại, những ngƣời bạn đã luôn hết lòng yêu thƣơng, động viên tinh thần, giúp đỡ tôi và là điểm tựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Trịnh Tú Tâm
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi là TRỊNH TÚ TÂM, nghiên cứu sinh niên khóa 2014-2018, Viện Nghiên cứu khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin đƣợc cam đoan: - Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng và PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiền. - Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. - Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tôi thực hiện nghiên cứu này. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Ngƣời viết cam đoan Trịnh Tú Tâm
iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADC : Hệ số khuếch tán biểu kiến (Apparent Diffusion Coefficient) AUA : Hiệp hội Niệu khoa Hoa kỳ (American Urological Association) BN : Bệnh nhân BOO : Tắc nghẽn dòng ra từ bàng quang (Bladder Outlet Obstruction) BPH : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia) CHT : Cộng hƣởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính cs : Cộng sự DSA : Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography) DWI : Hình ảnh khuếch tán (Diffusion- weighted Imaging) ĐM : Động mạch EAU : Hiệp hội tiết niệu châu Âu (European Association of Urology) TCĐTD : Hội chứng đƣờng tiểu dƣới (Lower Urinary Tract Symptoms) IPSS : Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt (International Prostate Symptom Score) Qmax : Tốc độ dòng tiểu tối đa
iv QoL : Chỉ số chất lƣợng cuộc sống (Quality of Life) PA : ĐM tuyến tiền liệt (Prostatic artery) PVR : Lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ (Post-Void residual Volume) PSA : Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (Prostate Specific Antigen) PĐLTTTL : Phì đại lành tính tuyến tiền liệt TTL : Tuyến tiền liệt TURP : Phẫu thuật tuyến tiền liệt qua đƣờng niệu đạo (Transurethral resection of prostate) TNĐTND : Tắc nghẽn đƣờng tiết niệu dƣới T1W : Time 1 Weighted T2W : Time 2 Weighted
v MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT ............................................................. 3 1.1.1. Hình thể ngoài và các tạng liên quan ................................................. 3 1.1.2. Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal .............................................. 4 1.1.3. Giải phẫu ĐM cấp máu vùng chậu và tuyến tiền liệt ......................... 6 1.2. PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT .......................................... 11 1.2.1. Định nghĩa ........................................................................................ 11 1.2.2. Dịch tễ học........................................................................................ 11 1.2.3. Bệnh học phì đại lành tính tuyến tiền liệt ........................................ 11 1.2.4. Triệu chứng và tiến triển lâm sàng ................................................... 14 1.2.5. Các xét nghiệm chẩn đoán ............................................................... 17 1.2.6. Các phƣơng pháp điều trị ................................................................. 19 1.3. NÚT ĐỘNG MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT ...................................................................................................... 24 1.3.1. Lịch sử phát triển.............................................................................. 24 1.3.2. Cơ chế tác động ................................................................................ 26 1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định .............................................................. 30 1.3.4. Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc can thiệp ....................... 31 1.3.5. Kỹ thuật nút ĐM tuyến tiền liệt ....................................................... 37 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM VỀ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP NÚT ĐỘNG MẠCH ........................................ 39 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................ 39 1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ........................................................... 42 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 43 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 43 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu....................................................................... 43 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................... 43 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 43 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 44
vi 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 44 2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu ...................................................................... 44 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................... 44 2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH....................................................................... 44 2.4. KỸ THUẬT CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ TUYẾN TIỀN LIỆT TRONG NGHIÊN CỨU ................................................................................................ 47 2.5. QUY TRÌNH NÚT ĐM TUYẾN TIỀN LIỆT TRONG NGHIÊN CỨU .... 47 2.5.1. Chuẩn bị trƣớc can thiệp .................................................................. 47 2.5.2. Tiến hành can thiệp .......................................................................... 50 2.5.3. Theo dõi trong và sau tiến hành can thiệp ....................................... 52 2.5.4. Tai biến và xử trí tai biến ................................................................. 53 2.6. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ............................................................... 53 2.6.1. Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc can thiệp........................ 53 2.6.2. Các chỉ tiêu đánh giá tổn thƣơng trên hình ảnh ............................... 54 2.6.3. Chỉ tiêu đánh giá trên hình ảnh nút mạch ........................................ 55 2.6.4. Các chỉ tiêu liên quan tới kết quả can thiệp ..................................... 57 2.7. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .......................................................... 60 2.7.1. Thu thập số liệu ................................................................................ 60 2.7.2. Xử lý số liệu ..................................................................................... 60 2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ..................................................................... 61 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 62 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH TRƢỚC CAN THIỆP ........ 62 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................ 62 3.1.2. Đặc điểm hình ảnh trên cộng hƣởng từ ............................................ 67 3.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐM TUYẾN TIỀN LIỆT TRÊN DSA .......... 70 3.3. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA NÚT ĐM TUYẾN TIỀN LIỆT ....................................................................................................... 73 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƢƠNG PHÁP NÚT ĐỘNG MẠCH TUYẾN TIỀN LIỆT ............................ 76 3.4.1. Thay đổi điểm số lâm sàng theo thời gian ....................................... 76 3.4.2. Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật can thiệp với kết quả điều trị sau 12 tháng ....................................................... 82
vii Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 86 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ........................................ 86 4.1.1. Độ tuổi .............................................................................................. 86 4.1.2. Xét nghiệm sàng lọc ung thƣ tuyến tiền liệt .................................... 86 4.1.3. Điểm IPSS và QoL trƣớc can thiệp.................................................. 89 4.1.4. Thể tích tuyến tiền liệt và tƣơng quan với điểm IPSS, QoL trƣớc can thiệp ..................................................................................................... 91 4.1.5. Phân loại hình thái tuyến tiền liệt trên cộng hƣởng từ ..................... 93 4.1.6. Mức độ phì đại lồi vào lòng bàng quang trên cộng hƣởng từ .......... 96 4.1.7. Các xét nghiệm khác ........................................................................ 97 4.2. KỸ THUẬT NÚT ĐỘNG MẠCH TUYẾN TIỀN LIỆT ........................ 98 4.2.1. Giải phẫu động mạch trên chụp mạch số hóa xóa nền ..................... 98 4.2.2. Kỹ thuật nút mạch .......................................................................... 104 4.2.3. Một số yếu tố cần quan tâm khi thực hiện kỹ thuật ....................... 106 4.3. TÍNH AN TOÀN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGẮN HẠN.................. 111 4.3.1. Tỉ lệ nút tắc thành công .................................................................. 111 4.3.2. Biến chứng sau can thiệp ............................................................... 112 4.3.3. Theo dõi sau can thiệp.................................................................... 114 4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRUNG HẠN .................................................... 116 4.4.1. Hiệu quả điều trị sau 6 tháng và 12 tháng ...................................... 116 4.4.2. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, hình ảnh với kết quả điều trị119 KẾT LUẬN .................................................................................................. 125 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
viii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại Clavien – Dindo về biến chứng do can thiệp.............. 57 Bảng 2.2. Điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt................................ 59 Bảng 2.3. Bảng điểm chất lƣợng cuộc sống ................................................ 60 Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các BN trong nghiên cứu . 62 Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đƣờng tiểu dƣới của các BN trong nghiên cứu ......................................................................... 64 Bảng 3.3. Tần suất tiểu đêm của các BN trong nghiên cứu ........................ 65 Bảng 3.4. Điểm trung bình trƣớc điều trị của các triệu chứng đƣờng tiểu dƣới đánh giá theo thang điểm IPSS .......................................... 65 Bảng 3.5. Phân nhóm tổng điểm triệu chứng IPSS trƣớc điều trị............... 66 Bảng 3.6. Liên quan giữa phân nhóm thể tích TTL và các thang điểm lâm sàng ...................................................................................... 67 Bảng 3.7. Đặc điểm hình ảnh PĐLTTTL trên CHT ................................... 67 Bảng 3.8. Liên quan giữa phân loại PĐLTTTL trên CHT với điểm IPSS và QoL ........................................................................................ 68 Bảng 3.9. Phân loại PĐLTTTL và mức độ lồi vào lòng bàng quang ......... 68 Bảng 3.10. PĐLTTTL lồi vào bàng quang và thang điểm lâm sàng ............ 70 Bảng 3.11. Phân loại giải phẫu ĐM chậu trong theo Yamaki ...................... 71 Bảng 3.12. Nguyên ủy ĐM TTL theo phân loại của Carnevale ................... 71 Bảng 3.13. Số lƣợng vòng nối ĐM TTL ....................................................... 72 Bảng 3.14. Các dạng vòng nối của ĐM TTL ................................................ 72 Bảng 3.15. Lựa chọn đƣờng vào ĐM trong nghiên cứu ............................... 73 Bảng 3.16. Tỉ lệ can thiệp thành công về kỹ thuật trong nghiên cứu ........... 73 Bảng 3.17. Nguyên nhân chỉ nút tắc 1 bên ................................................... 73 Bảng 3.18. Lựa chọn hạt nút ĐM trong can thiệp ......................................... 74
ix Bảng 3.19. Kỹ thuật nút mạch và tai biến trong can thiệp ............................ 74 Bảng 3.20. Các biến chứng sau can thiệp ..................................................... 75 Bảng 3.21. So sánh điểm số triệu chứng đƣờng tiểu dƣới trƣớc và sau can thiệp theo mốc thời gian ............................................................. 76 Bảng 3.22. Mức độ thay đổi điểm số IPSS của mỗi triệu chứng lâm sàng sau can thiệp 6 tháng và 12 tháng ............................................... 77 Bảng 3.23. Thay đổi tổng điểm IPSS so với trƣớc can thiệp tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng ........................................................................ 78 Bảng 3.24. Mức độ thay đổi điểm QoL so với trƣớc can thiệp tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng ..................................................................... 80 Bảng 3.25. Liên quan giữa thể tích TTL và đáp ứng điều trị 12 tháng ......... 82 Bảng 3.26. Liên quan giữa tình trạng PĐLTTTL lồi vào bàng quang và đáp ứng điều trị tại thời điểm 12 tháng ....................................... 83 Bảng 3.27. Liên quan giữa độ lồi vào bàng quang và đáp ứng điều trị tại thời điểm 12 tháng ...................................................................... 83 Bảng 3.28. Liên quan giữa kỹ thuật PERFECTED và đáp ứng điều trị tại thời điểm 12 tháng ...................................................................... 84 Bảng 3.29. Liên quan giữa số bên khung chậu đƣợc nút tắc ĐM TTL và đáp ứng điều trị 12 tháng ............................................................ 85
x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh và túi tinh ........................................ 4 Hình 1.2. Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal ........................................ 5 Hình 1.3. Sơ đồ các nhánh ĐM và vòng nối cấp máu cho TTL ................... 9 Hình 1.4. Tỉ lệ các vị trí xuất phát khác nhau của ĐM TTL ...................... 10 Hình 1.5. Nhuộm hóa mô miễn dịch yếu tố VIII/CD-34 ở BN PĐLTTTL .. 13 Hình 1.6. Ảnh vi thể hạt nút mạch (E) gây tắc các vi mạch của TTL ở lợn .... 25 Hình 1.7. Ảnh vi thể biến đổi mô học TTL sau khi nút mạch .................... 27 Hình 1.8. Biến đổi TTL sau nút mạch ở BN nam 74 tuổi PĐLTTLT ........ 33 Hình 1.9. Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 1) ........................... 34 Hình 1.10. Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 2) ........................... 35 Hình 1.11. Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 3) ........................... 35 Hình 1.12. Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 4) ........................... 36 Hình 1.13. Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 5) ........................... 36 Hình 1.14. Tuyến tiền liệt phì đại trên CHT T2W (loại 6) ........................... 37 Hình 2.1. Máy chụp mạch số hóa xóa nền Allura Xper FD 20 .................. 47 Hình 2.2. Một số loại ống thông thƣờng sử dụng trong nút ĐM TTL ....... 48 Hình 2.3. Các hạt gây tắc mạch sử dụng trong kỹ thuật nút ĐM TTL ....... 49 Hình 2.4. Một số ống thông nhỏ đƣợc dùng để chọn lọc vào nhánh ĐM TTL .. 51 Hình 2.5. Kỹ thuật nút chọn lọc ĐM TTL - PERFECTED ........................ 52 Hình 2.6. Minh họa phƣơng pháp đo độ lồi của TTL trên CHT ................ 54 Hình 2.7. Phân chia ĐM chậu trong ........................................................... 55 Hình 2.8. Các biến thể lỗ xuất phát thƣờng gặp của ĐM TTL ................... 56 Hình 4.1. CHT phì đại TTL BN Trần Văn Th. số bệnh án 18004902 trên ảnh T2W (loại 1 theo phân loại của Wasserman và cs) ............. 94 Hình 4.2. CHT phì đại TTL BN Hoàng Th. Số bệnh án 09007625 trên ảnh T2W (loại 3 theo phân loại của Wasserman và cs) ............. 95
xi Hình 4.3. CHT phì đại TTL BN Nguyễn Xuân L. số bệnh án 18001928 trên ảnh T2W (loại 5 theo phân loại của Wasserman và cs) ...... 96 Hình 4.4. BN Nguyễn Khắc Q. số bệnh án 08008365 phì đại tuyến tiền liệt lồi vào bàng quang độ III ...................................................... 97 Hình 4.5. Hình ảnh DSA BN Đặng Mạnh Tr. số bệnh án 18009674 động mạch tuyến tiền liệt xoắn dạng lò xo .......................................... 99 Hình 4.6. BN Lƣu Bá Th. số bệnh án 08006723 bất thƣờng giải phẫu ĐM TTL xuất phát từ ĐM bịt phụ của ĐM chậu ngoài trái trên CLVT và DSA .......................................................................... 101 Hình 4.7. Hình ảnh DSA BN Chử Công Nh. số bệnh án 18009282 có vòng nối từ ĐM TTL trái sang ĐM TTL phải .......................... 102 Hình 4.8. Hình ảnh DSA BN Phạm Văn D. số bệnh án 18007201 có vòng nối từ ĐM TTL phải với ĐM dƣơng vật ......................... 103 Hình 4.9. Kỹ thuật nút chọn lọc ĐM TTL - PERFECTED BN Nguyễn Văn S. số bệnh án 16012181 .................................................... 106 Hình 4.10. Hình ảnh DSA BN Nguyễn Hữu T. số bệnh án 17005602 xơ vữa đoạn đầu các nhánh của ĐM chậu trong bên phải ............. 109 Hình 4.11. BN Nguyễn Biên Th. số bệnh án 18006025 ĐM TTL trái có vòng nối với ĐM TTL bên đối diện và ĐM dƣơng vật ............ 110 Hình 4.12. BN Nguyễn Khoa B. 09013591; gây tắc gốc nhánh ĐM TTL bên trái có vòng nối với ĐM dƣơng vật bằng vòng xoắn kim loại ...... 111 Hình 4.13. Hình ảnh DSA BN Trƣơng Bách Th. số bệnh án 17012028 Xơ vữa và gập góc ngay từ đoạn đầu ĐM TTL phải, khẩu tính ĐM TTL phải xơ vữa gây hẹp không đều ........................................ 112
xii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của các BN trong nghiên cứu .............................. 63 Biểu đồ 3.2. Phân bố thể tích TTL của các BN trong nghiên cứu ................ 63 Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa thể tích TTL với điểm IPSS trƣớc can thiệp ... 66 Biểu đồ 3.4. Tƣơng quan giữa mức độ lồi vào lòng bàng quang (mm) của PĐLTTTL với điểm số IPSS trƣớc can thiệp ........................... 69 Biểu đồ 3.5. Biến đổi điểm IPSS sau can thiệp theo thời gian ..................... 79 Biểu đồ 3.6. Biến đổi điểm QoL sau can thiệp theo thời gian ...................... 80 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ đạt đáp ứng lâm sàng ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng ... 81
xiii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán PĐLTTTL ................................................................... 16 Sơ đồ 1.2. Điều trị nội khoa PĐLTTTL ......................................................... 20 Sơ đồ 1.3. Can thiệp xâm lấn PĐLTTTL ....................................................... 22 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 46 Sơ đồ 3.1. Số ĐM TTL ở mỗi bên khung chậu .............................................. 70
xiv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại Clavien – Dindo về biến chứng do can thiệp ................. 57 Bảng 2.2. Điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) ........................ 59 Bảng 2.3. Bảng điểm chất lƣợng cuộc sống (QoL) ........................................ 60 Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các BN trong nghiên cứu ..... 62 Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đƣờng tiểu dƣới ........................... 64 của các BN trong nghiên cứu .......................................................................... 64 Bảng 3.3. Tần suất tiểu đêm của các BN trong nghiên cứu ............................ 65 Bảng 3.4. Điểm trung bình trƣớc điều trị của các triệu chứng đƣờng tiểu dƣới đánh giá theo thang điểm IPSS ......................................................... 65 Bảng 3.5. Phân nhóm tổng điểm triệu chứng IPSS trƣớc điều trị................... 66 Bảng 3.6. Liên quan giữa phân nhóm thể tích TTL và các thang điểm lâm sàng. 67 Bảng 3.7. Đặc điểm hình ảnh PĐLTTTL trên CHT ....................................... 67 Bảng 3.8. Liên quan giữa phân loại PĐLTTTL trên CHT với điểm IPSS và QoL 68 Bảng 3.9. Phân loại PĐLTTTL và mức độ lồi vào lòng bàng quang ............. 68 Bảng 3.10. PĐLTTTL lồi vào bàng quang và thang điểm lâm sàng ............. 70 Bảng 3.11. Phân loại giải phẫu ĐM chậu trong theo Yamaki ....................... 71 Bảng 3.12. Nguyên ủy ĐM TTL theo phân loại của Carnevale .................... 71 Bảng 3.13. Số lƣợng vòng nối ĐM TTL ........................................................ 72 Bảng 3.14. Các dạng vòng nối của ĐM TTL ................................................. 72 Bảng 3.15. Lựa chọn đƣờng vào ĐM trong nghiên cứu ................................. 73 Bảng 3.16. Tỉ lệ can thiệp thành công về kỹ thuật trong nghiên cứu ............. 73 Bảng 3.17. Nguyên nhân chỉ nút tắc 1 bên ..................................................... 73 Bảng 3.18. Lựa chọn hạt nút ĐM trong can thiệp........................................... 74 Bảng 3.19. Kỹ thuật nút mạch và tai biến trong can thiệp .............................. 74 Bảng 3.20. Các biến chứng sau can thiệp ....................................................... 75
xv Bảng 3.21. So sánh điểm số triệu chứng đƣờng tiểu dƣới trƣớc và sau can thiệp theo mốc thời gian ................................................................... 76 Bảng 3.22. Mức độ thay đổi điểm số IPSS của mỗi triệu chứng lâm sàng sau can thiệp 6 tháng và 12 tháng ........................................................... 77 Bảng 3.23. Thay đổi tổng điểm IPSS so với trƣớc can thiệp tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng .............................................................................. 78 Bảng 3.24. Mức độ thay đổi điểm QoL so với trƣớc can thiệp tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng .............................................................................. 80 Bảng 3.25. Liên quan giữa thể tích TTL và đáp ứng điều trị 12 tháng........... 82 Bảng 3.26. Liên quan giữa tình trạng PĐLTTTL lồi vào bàng quang và đáp ứng điều trị tại thời điểm 12 tháng.................................................... 83 Bảng 3.27. Liên quan giữa độ lồi vào bàng quang và đáp ứng điều trị tại thời điểm 12 tháng .................................................................................... 83 Bảng 3.28. Liên quan giữa kỹ thuật PERFECTED và đáp ứng điều trị tại thời điểm 12 tháng ..................................................................................... 84 Bảng 3.29. Liên quan giữa số bên khung chậu đƣợc nút tắc ĐM TTL và đáp ứng điều trị 12 tháng ......................................................................... 85
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phì đại lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh phổ biến ở nam giới từ sau tuổi trung niên, đặc trƣng bởi sự tăng sinh các tế bào biểu mô tuyến, cơ trơn và tổ chức liên kết trong vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi, có khoảng trên 50% nam giới từ 50 tuổi bị phì đại lành tính tuyến tiền liệt, tỷ lệ này lên đến trên 90% ở những ngƣời 80 tuổi [61]. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển của xã hội, tuổi thọ ngƣời dân ngày càng cao, tỷ lệ số ngƣời phì đại lành tính tuyến tiền liệt theo đó cũng tăng lên. Triệu chứng lâm sàng điển hình của phì đại lành tính tuyến tiền liệt thƣờng biểu hiện với các triệu chứng của hội chứng tắc nghẽn đƣờng tiểu dƣới gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn cơ học do phì đại tuyến kèm theo những phản ứng thần kinh thích ứng. Chính sự chèn ép của tuyến tiền liệt và những kích thích thần kinh này làm cản trở đƣờng ra của nƣớc tiểu và là nguyên nhân gây ra sỏi bàng quang, ứ nƣớc thận, làm tăng khả năng nhiễm khuẩn tiết niệu, suy giảm chức năng thận và ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân [96]. Chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, nƣớc tiểu và các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh nhƣ siêu âm, cắt lớp vi tính và đặc biệt là chụp cộng hƣởng từ ở các máy từ lực mạnh từ 1 Tesla trở lên. Trên cộng hƣởng từ có thể khảo sát cả hình thái, kích thƣớc, cấu trúc và phân vùng tuyến tiền liệt, với các chuỗi xung kết hợp với tiêm thuốc đối quang có giá trị chẩn đoán rất cao trong phân biệt phì đại lành tính và ung thƣ tuyến tiền liệt. Ngoài ra có thể khảo sát di căn vùng chậu của ung thƣ tuyến tiền liệt đồng thời theo dõi sau điều trị [74]. Có nhiều phƣơng pháp để lựa chọn trong điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt nhƣ điều trị nội khoa, ngoại khoa, can thiệp xâm lấn tối thiểu... tùy theo giai đoạn phát triển cũng nhƣ mức độ gây rối loạn tiểu tiện. Trong các
2 phƣơng pháp điều trị thì phẫu thuật nội soi hiện đang đƣợc áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, ngày nay nhiều bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt vẫn còn tâm lý e ngại không muốn phẫu thuật do lo ngại các tác dụng phụ không mong muốn có thể xảy ra nhƣ: bí tiểu, tiểu máu, viêm đƣờng tiết niệu hay rối loạn chức năng phóng tinh mặc dù so với phẫu thuật mở truyền thống, tỉ lệ xuất hiện các tác dụng phụ nói trên hiện nay đã thấp hơn đáng kể. Nút động mạch tuyến tiền liệt là kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt đƣợc phát triển và ứng dụng trong những năm gần đây tại nhiều nƣớc trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc nhƣ Mỹ, Anh, Bồ Đào Nha, Brazil,... Ngoài ra, kỹ thuật còn có nhiều ƣu điểm khác nhƣ thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ tai biến thấp, bảo tồn đƣợc chức năng tình dục trong khi vẫn giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng cho ngƣời bệnh. Hiệu quả của kỹ thuật này đã đƣợc chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng [59] [110] [107]. Hiện nay tại Việt Nam cũng đã có một số trung tâm lớn triển khai nút động mạch tuyến tiền liệt nhƣ bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội… tuy nhiên các công trình nghiên cứu về lĩnh vực này còn chƣa nhiều, thời gian theo dõi sau thủ thuật còn ngắn. Bên cạnh đó, tại Bệnh viện Hữu Nghị với đặc thù bệnh nhân nam giới, cao tuổi chiếm phần lớn, việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị với bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp vẫn còn đƣợc cân nhắc. Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng phương pháp nút mạch. 2. Đánh giá kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1.1. Hình thể ngoài và các tạng liên quan Mô tả kinh điển về hình ảnh đại thể của tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến có hình hạt dẻ, với đỉnh ở dƣới, đáy ở trên, nằm trong chậu hông bé, sau phần dƣới xƣơng mu, trƣớc bóng trực tràng, giữa cổ bàng quang và hoành niệu dục. Về hình thể ngoài, tuyến có hình nón gồm một đáy, một đỉnh và 4 mặt. - Đáy quay lên trên, liên tiếp với cổ bàng quang. Niệu đạo đi qua tuyến ở gần bờ trƣớc của tuyến. - Đỉnh quay xuống dƣới tiếp xúc với mạc phủ cơ thắt trong niệu đạo và cơ ngang đáy chậu sâu. - Mặt sau lồi từ trên xuống dƣới, ngăn với trực tràng bởi mô liên kết lỏng lẻo và cách hậu môn khoảng 4cm. Gần bờ trên có một chỗ lõm là nơi ống phóng tinh đi vào tuyến. - Mặt trƣớc hẹp và lồi, nằm phía sau khớp mu khoảng 2cm và ngăn cách với nó bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch. Niệu đạo thoát khỏi tuyến ở mặt trƣớc tuyến ngay phía trên và phía trƣớc đỉnh tuyến. - Các mặt dƣới bên liên quan với phần trƣớc cơ nâng hậu môn. Tuyến đƣợc cấu tạo bởi hai phần: chất cơ và nhu mô tuyến. - Chất cơ tuyến tiền liệt là một cấu trúc riêng của tuyến. Chất này gồm một lớp ngay dƣới bao tạo nên bao phủ tuyến và một lớp gồm các sợi cơ vòng bọc quanh niệu đạo TTL, liên tiếp với cơ bàng quang ở trên và niệu đạo màng ở dƣới. Ở trƣớc niệu đạo, chất cơ rất dày còn ở sau niệu đạo, chất cơ tạo nên một cấu trúc lƣới, dày nhất ở đáy tuyến và gần bàng quang sau đó trở nên lỏng lẻo dần kéo dài tới đỉnh tuyến.