Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:187

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm kỹ thuật của phương pháp điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính; Đánh giá kết quả trong 6 tháng của phương pháp sóng xung kích trong điều trị bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ DUY THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SÓNG XUNG KÍCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ddd HÀ NỘI - NĂM 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 r LÊ DUY THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SÓNG XUNG KÍCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH Ngành/Chuyên ngành: NỘI KHOA/NỘI TIM MẠCH Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. VŨ ĐIỆN BIÊN 2. PGS.TS. PHẠM NGUYÊN SƠN HÀ NỘI - NĂM 2023
LỜI CẢM ƠN Nhân dịp luận án được hoàn thành, tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Đảng ủy, Chỉ huy Viện Tim mạch đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong công tác cũng như trong quá trình thực hiện luận án này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: PGS. TS. Phạm Nguyên Sơn- nguyên phó giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người Thầy đã tận tâm truyền đạt kiến thức chuyên môn, kinh nghiệm nghề nghiệp, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu khoa học cho tôi, người đã định hướng, khuyến khích, giúp đỡ và dìu dắt tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, triển khai kỹ thuật sóng xung kích, học tập và công tác. PSG.TS. Vũ Điện Biên người Thầy rất đáng kính trọng của nhiều thế hệ học trò, nhiều thế hệ Bác sĩ trong chuyên ngành Tim mạch, trong đó có tôi. Đã hướng dẫn, chỉ bảo, hỗ trợ tôi trong quá trình hoàn thành luận án này. Những kiến thức cũng như kinh nghiệm phong phú của Thầy luôn là hành trang trong sự nghiệp mà tôi đã lựa chọn. PGS. TS . Lê Văn Trường, người Thầy đã luôn giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu khoa học. PGS.TS. Phạm Thái Giang, người Thầy đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi về chuyên môn cũng như cuộc sống thường nhật. Các Giáo sư, Tiến sĩ ở các hội đồng chấm luận án đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo, sửa chữa những khuyết điểm và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể cán bộ, nhân viên Viện Tim mạch, đặc biệt là các cán bộ, nhân viên khoa Nội Tim mạch, phòng
siêu âm tim và điều trị sóng xung kích nơi tôi gắn bó hàng ngày trong công việc cũng như trong nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, chỉ huy khoa Nội Tim mạch: PGS. TS. Phạm Trường Sơn, TS. Nguyễn Thị Kiều Ly đã luôn chỉ bảo, hướng dẫn và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành cuốn luận án này. Tất cả mọi người đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất để tôi làm việc và nghiên cứu. Các anh chị, bạn bè, các em và đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác. Tất cả bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Chính họ đã hợp tác và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài và chính họ là nỗi trăn trở, là động lực thúc đẩy những người thầy thuốc như tôi luôn cố gắng trong công việc hàng ngày và trong nghiên cứu khoa học. Với gia đình, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới: Ông bà nôi, Ông bà ngoại, những người đã sinh thành, dạy dỗ, tạo điều kiện tốt nhất và luôn bên cạnh tôi trong cuộc sống và trong công việc. Vợ yêu quý của tôi, người đã động viên, an ủi và luôn nhận những khó khăn trong cuộc sống về phía mình, chia sẻ yêu thương và hỗ trợ để tôi có nhiều thời gian nhất trong nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này. Hai con yêu dấu của tôi là nguồn động lực thôi thúc, cổ vũ, giúp đỡ tôi vượt qua những lúc khó khăn và phấn đấu trong học tâp, công tác, nghiên cứu khoa học và cuộc sống. Xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến những người Thầy, các Anh, Chị, bạn của tôi trong và ngoài ngành Y luôn động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.. Xin trân trọng cảm ơn. Hà nội, ngày 12 tháng 07 năm 2023 Lê Duy Thành
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Lê Duy Thành
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. .1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .............................................................................................3 1.1. BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH .....................................3 1.1.1. Khái niệm ..........................................................................................................3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh đau thắt ngực kháng trị trong bệnh HCVM ....................4 1.1.3. Chẩn đoán bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính ......................................8 1.1.4. Các phương pháp điều trị ...............................................................................21 1.2. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH BẰNG SÓNG XUNG KÍCH ...................................................................28 1.2.1. Sóng xung kích ................................................................................................28 1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định .............................................................................34 1.2.3. Liều lượng và phương pháp chiếu sóng xung kích ......................................35 1.2.4. Các biến chứng của phương pháp điều trị bằng sóng xung kích ................36 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TMCTCBMT BẰNG SÓNG XUNG KÍCH.....................................................36 1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..................................................................36 1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................40 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .....................................................................41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................................41 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................42 2.2.1. Cỡ mẫu .............................................................................................................42 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................42 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu......................................................................................42 2.2.4. Qui trình kỹ thuật điều trị sóng xung kích ....................................................44 2.2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.....................................................49 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................................................................62 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................................63 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................63 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU. ....................................65 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SÓNG XUNG KÍCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH ...................................66 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu....................................................66 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.............................................68 3.2.3. Đặc điểm các phương pháp điều trị đã áp dụng trên nhóm nghiên cứu ....73 3.2.4. Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp điều trị sóng xung kích.....................74 3.3. KẾT QUẢ TRONG 6 THÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SÓNG XUNG KÍCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH .......................................................................................................................78 3.3.1. Kết quả đặc điểm lâm sàng sau điều trị sóng xung kích .............................78 3.3.2. Kết quả đặc điểm cận lâm sàng sau điều trị sóng xung kích.......................81 3.3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm kỹ thuật của phương pháp sóng xung kích ở nhóm bệnh nhân không cải thiện sau CSWT .......................87 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ..............................................................................................94
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU. ....................................94 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SÓNG XUNG KÍCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH ..................................98 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu....................................................98 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.......................................... 101 4.2.3. Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp điều trị bằng sóng xung kích ....... .108 4.3. KẾT QUẢ TRONG 6 THÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SÓNG XUNG KÍCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH ................................................................................................................... .113 4.3.1. Đánh giá kết quả đặc điểm lâm sàng sau điều trị sóng xung kích .......... .113 4.3.2. Đánh giá kết quả đặc điểm cận lâm sàng sau điều trị sóng xung kích .. .118 4.3.3. Đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm kỹ thuật của phương pháp sóng xung kích ở nhóm bệnh nhân không cải thiện sau CSWT ......... .127 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU .................................... 131 KẾT LUẬN ................................................................................................... 132 KIẾN NGHỊ .................................................................................................................... 134 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Tiếng Anh Tiếng Việt American Association of Hội tim mạch Hoa Kỳ AHA Heart ACC American College of Trường môn Tim mạch Hoa Cardiology Kỳ ACEI Angiotensin Converting Ức chế men chuyển Enzyme inhibitor ARB Angiotensin II receptor Chẹn thụ thể Angiotensin blockers BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân CABG Coronary Artery Bypass Phẫu thuật bắc cầu nối động Grafting mạch vành CCS Canadaian Cardiovascular Hiệp hội tim mạch Canada Society CĐTN Cơn đau thắt ngực CSWT Cardiac Shock Wave Liệu pháp sóng xung kích Therapy tim ĐMV Động mạch vành ĐM mũ Động mạch mũ ĐM LTT Động mạch liên thất trước ĐMV phải Động mạch vành phải ĐT Điều trị ĐTĐ Đái tháo đường ĐTN Đau thắt ngực
ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ EF Ejection Fration Phân số tống máu thất trái European Society of Hội tim mạch Châu Âu ESC Cardiology ESWT Extracoporeal Shock Wave Liệu pháp sóng xung kích Therapy ngoài cơ thể GLS Global Longitudinal Strain Sức căng dọc cơ tim HCVM Hội chứng vành mạn HCCH Hội chứng chuyển hóa NMCT Nhồi máu cơ tim NO Nitric Oxide NYHA New York Heart Association Hiệp hội Tim mạch New York PCI Percutaneous Coronary Can thiệp động mạch vành Intervention qua da PGF Progenitor Growth Factor Yếu tố tăng trưởng tiền thân RCA Right Coronary Artery Động mạch vành phải RLNT Rối loạn nhịp tim RLLM Rối loạn lipid máu SAT Siêu âm tim SATGS Siêu âm tim gắng sức SDF-1 Stromal derived factor 1 Yếu tố dẫn xuất mô đệm 1 SDS Summed Difference Score Tổng điểm chênh lệch giữa hai pha SPECT Single Photon Emission Chụp cắt lớp phát xạ đơn Computed Tomography photon SRS Summed Rest Score Tổng điểm pha nghỉ
SSS Summed Stress Score Tổng điểm pha gắng sức SW Shockwave Sóng xung kích THA Tăng huyết áp TMCT Thiếu máu cơ tim TMCTCBMT Thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính VEGF Vascular Endothelial Yếu tố phát triển nội mạch Growth Factor của mạch máu WHO World Health Organizaion Tổ chức y tế thế giới WMS Wall Motion Score Điểm vận động thành WMSI Wall Motion Score Index Chỉ số điểm vận động thành XHTMCT Xạ hình tưới máu cơ tim XVĐM Xơ vữa động mạch
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực ..................................................... 49 2.2. Phân độ đau thắt ngực theo CCS .......................................................... 49 2.3. Phân loại và chẩn đoán suy tim theo ESC 2021 ................................... 51 2.4. Phân loại BMI ở người Châu Á ............................................................ 54 2.5. Phận loại mức độ TMCT theo SSS, SRS và SDS................................. 60 3.1. Đặc điểm nhân trắc của nhóm nghiên cứu ............................................ 65 3.2. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ trong nhóm nghiên cứu ................................. 66 3.3. Đặc điểm tần suất, thời gian đau thắt ngực, sử dụng Nitrat và nghiệm pháp đi bộ 6 phút ................................................................................... 66 3.4. Đặc điểm phân độ đau thắt ngực theo CCS ......................................... 67 3.5. Phân độ suy tim theo NYHA ............................................................... 67 3.6. Đặc điểm các xét nghiệm máu cơ bản .................................................. 68 3.7. Một số đặc điểm điện tim của nhóm nghiên cứu ................................. .69 3.8. Đặc điểm hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm tim 2D .... …...69 3.9. Đặc điểm chỉ số vận động thành thất và sức căng chiều dọc cơ tim thất trái trên siêu âm Doppler mô cơ tim ..................................................... 70 3.10. Đặc điểm về rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim 2D ................... 70 3.11. Đặc điểm khuyết xạ trên SPECT ......................................................... 71 3.12. Đặc điểm các chỉ số theo thang điểm tưới máu cơ tim trên SPECT .... 71 3.13. Đặc điểm tổn thương ĐMV trên chụp động mạch vành ....................... 72 3.14. Đặc điểm tổn thương giải phẫu ĐMV theo mức độ hẹp ....................... 73 3.15. Đặc điểm các thuốc đã sử dụng trong điều trị nội khoa........................ 73 3.16. Đặc điểm các phương pháp điều trị tái thông ĐMV ............................. 74 3.17. Đặc điểm thông số kỹ thuật trong CSWT ............................................. 74
3.18. Đặc điểm các vùng thành tim được CSWT .......................................... 75 3.19. Đặc điểm kết quả xét nghiệm huyết học theo thời gian CSWT…. ...... 75 3.20. Đặc điểm kết quả xét nghiệm sinh hóa theo thời gian CSWT…. ......... 76 3.21. Đặc điểm kết quả xét nghiệm men tim theo thời gian CSWT .......... ....77 3.22. So sánh các đặc điểm ĐTN trước và sau CSWT .................................. 78 3.23. Tỷ lệ cải thiện đau thắt ngực theo thời gian sau CSWT ...................... 79 3.24. Kết quả nồng độ NT- proBNP trước và sau CSWT………………….. 81 3.25. Kết quả một số thông số điện tim trước và sau CSWT………………..81 3.26. Kết quả một số thông số siêu âm tim 2D trước và sau CSWT ............. 82 3.27. Tỷ lệ BN cải thiện EF theo thời gian sau CSWT ................................. 83 3.28. Kết quả chỉ số WMSI và GLS trước và sau CSWT.....…….…………83 3.29. Tỷ lệ BN cải thiện chỉ số WMSI và GLS theo thời gian sau CSWT…84 3.30. Kết quả điểm SSS, SRS và SDS trên SPECT trước và sau CSWT ...... 84 3.31. Tỷ lệ BN cải thiện chỉ số SSS, SRS và SDS trên SPECT theo thời gian sau CSWT……..………………………………………………...........85 3.32. Tỷ lệ BN cải thiện chỉ số SSS, SRS và SDS trên SPECT theo thời gian sau CSWT ............................................................................................. 85 3.33. Tỷ lệ BN theo mức độ khuyết xạ cơ tim trước và sau CSWT… ......... .86 3.34. Tỷ lệ BN theo diện khuyết xạ cơ tim trước và sau CSWT…………....86 3.35. Đặc điểm tần suất, thời gian ĐTN, sử dụng Nitrat và nghiệm pháp đi bộ 6 phút ở nhóm không cải thiện trước và sau CSWT…......................... 87 3.36. Mối liên quan các yếu tố nguy cơ giữa nhóm không cải thiện và cải thiện…. .................................................................................................. 88 3.37. Mối liên quan giữa đặc điểm tái thông ĐMV, số lượng nhánh ĐMV tổn thương với kết quả không cải thiện của CSWT…. ............................... 89 3.38. Mối liên quan giữa một số thống số siêu âm tim và NT-proBNP với kết quả không cải thiện của CSWT…. ....................................................... 90 3.39. Mối liên quan giữa các thông số trên SPECT với kết quả không cải thiện
của CSWT..……………………………………………………….....90 3.40. Đặc điểm các thông số kỹ thuật và vị trí phát sóng xung kích giữa nhóm không cải thiện và cải thiện sau CSWT..….....…………………….....91 3.41. Khả năng dự báo của điểm SSS, SRS và SDS ở nhóm không cải thiện trong CSWT.. ........................................................................................ 93 4.1. Bảng so sánh kết quả RLNT của các tác giả trên thế giới ............... ...113 4.2. Bảng so sánh kết quả lượng Nitrat dùng/tuần của các tác giả trên thế giới và chúng tôi ................................................................................ .115 4.3. Bảng so sánh kết quả cải thiện phân độ đau thắt ngực theo CCS của các tác giả trên thế giới và chúng tôi….…….…………………………...116
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Đặc điểm tổn thương nhánh động mạch vành ...................................... 62 3.2. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim gặp ở trong và sau CSWT ................................ 78 3.3. Kết quả theo tỷ lệ phân độ CCS trước và sau CSWT ........................... 79 3.4. Kết quả theo tỷ lệ phân độ NYHA trước và sau CSWT ....................... 80 3.5. Kết quả nghiệm pháp đi bộ 6 phút trước và sau CSWT……………… 80 3.6. So sánh EF (Simpsons) trước và sau CSWT ........................................ 82 3.7. Kết quả theo tỷ lệ phân độ CCS ở nhóm không cải thiện trước và sau CSWT .................................................................................................... 87 3.8. Kết quả theo tỷ lệ phân độ NYHA ở nhóm không cải thiện trước và sau CSWT .................................................................................................... 88 3.9. Tổn thương ĐMV ở nhóm không cải thiện sau CSWT ........................ 89 3.10. Đường cong ROC biểu diễn khả năng dự báo nhóm không cải thiện của chỉ số SSS ............................................................................................. 91 3.11. Đường cong ROC biểu diễn khả năng dự báo nhóm không cải thiện của chỉ số SRS ............................................................................................. 92 3.12. Đường cong ROC biểu diễn khả năng dự báo nhóm không cải thiện của chỉ số SDS ............................................................................................. 92 4.1. Phân bố tỷ lệ suy tim theo phân độ NYHA . ...................................... 100 4.2. Thay đổi số cơn ĐTN trước và sau CSWT ......................................... 114
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu. .................................................................... 64
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang 1.1. Các nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ cơ tim….…………………....5 1.2. Sơ đồ phân vùng thất trái………….…………….…………………...16 1.3. Chiến lược điều trị nội khoa ở bệnh nhân HCVM……………........... 23 1.4. Cơ chế hình thành sóng xung kích……………... ................................ 28 1.5. CSWT chống chết tế bào theo chương trình trên thực nghiệm……... 30 1.6. Tác dụng tái tạo mạch máu của CSWT trên thực nghiệm…………… 31 1.7. Tác dụng tăng sinh tế bào của CSWT trên thực nghiệm….…...……..31 1.8. Tác dụng huy động tế bào gốc nội mạc mạch máu của CSWT trên thực nghiệm động vật………….……………………………………….....32 1.9. Tác dụng chống tái cấu trúc thất trái của CSWT trên thực nghiệm động vật………..….…………………………………………………….....32 1.10. Cơ chế tác động cơ học của sóng xung kích...…………………….....34 2.1. Máy điều trị sóng xung kích (Cardiospect)……………. .................... 44 2.2. Hình ảnh biểu mẫu điều trị sóng xung kích……………. .................... 45 2.3. Hình bệnh nhân nằm trên bàn điều trị và gắn điện cực điện tim…… . 45 2.4. Xác định điểm cần chiếu sóng xung kích bằng siêu âm……………... 46 2.5. Kết nối đầu chiếu xung và bơm nước vào đầu chiếu xung…………...46 2.6. Hình ảnh chiếu sóng xung kích cho bệnh nhân…….……….………..47 2.7. Hình ảnh máy siêu âm VIVID 7…………….………… ..................... 54 2.8. Hình ảnh minh họa đo EF theo phương pháp Simpsons……………. 55 2.9. Hình ảnh kết quả chỉ số GLS, hình ảnh mắt bò ( Bull’s eye)……… .. 55 2.10. Hình ảnh máy chụp SPECT của hãng GE……………. ...................... 56 2.11. Phân chia 17 vùng cơ tim tưới máu của ĐMV trên SPECT………. ... 58 2.12. Máy chụp và can thiệp mạch Phillips Intergra Allura FD20………. .. 61
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, khoảng hơn 9 triệu tử vong là do bệnh động mạch vành (ĐMV), nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn cầu [57]. Tại Viện Tim mạch Quốc gia, nghiên cứu từ 2003 - 2007 cho thấy bệnh ĐMV chiếm 18,3%, đứng thứ 3 sau bệnh lý van tim và tăng huyết áp trong số bệnh nhân (BN) nhập viện. Bệnh ĐMV được chia thành 2 hội chứng là hội chứng ĐMV cấp (HCVC) và hội chứng vành mạn (HCVM) (trước kia gọi là bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính (TMCTCBMT)). Nhưng chung cuộc bệnh ĐMV đều tiến tới HCVM và tỷ lệ của nó chiếm tới 85 - 95% bệnh ĐMV [87]. Mục đích chính của các phương pháp điều trị HCVM là cải thiện đau thắt ngực (ĐTN), giảm nguy cơ các biến chứng tim mạch bất lợi như tử vong, suy tim hoặc nhồi máu cơ tim (NMCT). Hiện nay có 3 phương pháp điều trị HCVM là điều trị nội khoa, can thiệp vành qua ống thông (PCI) và phẫu thuật bắc cầu (CABG) để cải thiện triệu chứng ĐTN có ý nghĩa. Tuy nhiên, bất chấp phối hợp các phương pháp điều trị trên, vẫn còn một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân HCVM tiếp tục ĐTN, làm mất khả năng hoạt động, gây giảm chất lượng cuộc sống, cấu thành nhóm được gọi là “ĐTN kháng trị” (refractory angina pectoris). Tỷ lệ ĐTN kháng trị ở bệnh nhân HCVM có khác nhau, chiếm 3 – 4% [158] hoặc khoảng 5 – 10% [101]. Người ta thấy BN một năm sau PCI có tỷ lệ 25,5% và sau CABG có tỷ lệ 30,3% tiếp tục triệu chứng ĐTN [17]. Tỷ lệ BN ĐTN không có chỉ định PCI hoặc CABG (mạch vành nhỏ xoắn vặn, khúc khuỷu, vôi hóa nhiều, hẹp lan tỏa, tổn thương nhánh bên, các tĩnh mạch ghép có huyết khối lớn/thoái hóa, mắc nhiều bệnh nặng phối hợp...), mặc dù được điều trị nội khoa tối ưu vẫn còn ĐTN có tỷ lệ tử vong gần 15% [181]. Hiện nay, có nhiều phương pháp mới hỗ trợ điều trị ĐTN kháng trị,
2 trong số đó có phương pháp điều trị sóng xung kích (SWT). Phương pháp điều trị tim bằng sóng xung kích (CSWT) là phương pháp điều trị không xâm lấn, cải thiện đáng kể cơn ĐTN ở bệnh nhân HCVM có ĐTN kháng trị. Năm 2006, phương pháp CSWT lần đầu tiên được Khattab A. A. và cộng sự nghiên cứu ứng dụng tại CHLB Đức điều trị cho những bệnh nhân TMCTCBMT có ĐTN kháng trị và có bằng chứng về thiếu máu cơ tim (TMCT) trên xạ hình SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography). Sau điều trị loạt đầu 10 BN, bằng chứng trên lâm sàng cho thấy cải thiện đáng kể tỷ lệ ĐTN và cải thiện tình trạng tưới máu cơ tim [84]. Đến nay đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về sử dụng CSWT điều trị ĐTN kháng trị, tuy nhiên, việc đánh giá kết quả của phương pháp còn chưa xác đáng, do nhiều lý do khác nhau, cần được làm sáng tỏ và chưa thể đưa ra được khuyến cáo chung [20], [144]. Nhằm góp phần điều trị hỗ trợ hiệu quả cho nhóm bệnh nhân ĐTN kháng trị trong HCVM tại Việt Nam và có thể đánh giá về khả năng áp dụng, mức độ an toàn và hạn chế, kết quả tức thời và sau 6 tháng điều trị, một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp điều trị bằng sóng xung kích, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm kỹ thuật của phương pháp điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính. 2. Đánh giá kết quả trong 6 tháng của phương pháp sóng xung kích trong điều trị bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH 1.1.1. Khái niệm Bệnh TMCTCBMT là một trong số thuật ngữ được thống nhất sử dụng để nói về một tình trạng bệnh ĐMV. Nó còn có một số tên gọi khác như đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ), bệnh ĐMV ổn định, suy vành. Nhưng từ năm 2019 đến nay ESC, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) đồng thuận sử dụng thuật ngữ “Chronic coronary syndrome” và Hội Tim mạch học Việt Nam cũng chấp thuận gọi là hội chứng mạch vành mạn tính (HCVM). HCVM ra đời dựa trên cơ sở lập luận bệnh ĐMV là hiện tượng liên tục bao gồm tích tụ và phát triển mảng xơ vữa trong thành mạch và có các giai đoạn tiến triển khác nhau. Danh pháp HCVM là giai đoạn mạn tính ngay từ bắt đầu hoặc tiếp tục sau HCVC. Vì vậy, trong phạm vi đề tài này chúng tôi xin sử dụng danh pháp HCVM để phù hợp với thông lệ chuyên ngành tim mạch quốc tế. HCVM là một tập hợp các bệnh cảnh lâm sàng: (1) Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ĐMV và đau thắt ngực ổn định có hoặc không khó thở, (2) Bệnh nhân mới xuất hiện triệu chứng suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nghi do bệnh ĐMV, (3) Bệnh nhân có triệu chứng ổn định (kể cả có hoặc không có triệu chứng) trong vòng 01 năm sau HCVC hoặc sau tái tưới máu mạch vành lần gần nhất, (4) Bệnh nhân sau chẩn đoán lần đầu hoặc tái tưới máu mạch vành > 01 năm có hoặc không có triệu chứng, (5) Bệnh nhân đau ngực không do hẹp ĐMV nghi ngờ do co thắt hoặc bệnh vi mạch vành, (6) Bệnh nhân không triệu chứng phát hiện bệnh ĐMV qua tầm soát [87]. Các khuyến cáo điều trị bệnh nhân ĐTN ổn định của ACC/AHA có ý áp dụng cho người bệnh có hội chứng đau ngực ổn định do mắc hoặc nghi