Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ động kinh ở bệnh nhân sau đột quỵ trên lều

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:209

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ động kinh ở bệnh nhân sau đột quỵ trên lều" trình bày các nội dung chính sau: Động kinh và chẩn đoán động kinh sau đột quỵ; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn động kinh sau đột quỵ trên lều; Lâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng động kinh sau đột quỵ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ động kinh ở bệnh nhân sau đột quỵ trên lều

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ ĐÌNH AN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỘNG KINH Ở BỆNH NHÂN SAU ĐỘT QUỴ TRÊN LỀU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ ĐÌNH AN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỘNG KINH Ở BỆNH NHÂN SAU ĐỘT QUỴ TRÊN LỀU NGÀNH: KHOA HỌC THẦN KINH MÃ SỐ: 9720158 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS NGUYỄN HỒNG QUÂN 2. TS NGÔ TIẾN TUẤN HÀ NỘI – 2024
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Bệnh viện Trung ương quân đội 108, bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ vì đã tạo điều kiện cho việc thu thập số liệu, tìm kiếm thông tin. Tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Nguyễn Hồng Quân, Ts Ngô Tiến Tuấn, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, chi tiết để tôi hoàn thiện luận văn này. Tôi xin cảm ơn các thầy cô Bộ môn Thần Kinh, Viện Nghiên cứu y dược lâm sàng 108 đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo để tôi có thêm kiến thức hoàn thành luận văn này. Với nhiều ý kiến quý báu giúp luận văn của tôi được hoàn thiện hơn, tôi xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng cơ sở và cấp viện. Tôi xin trân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại Khoa Thần kinh, khoa Đột quỵ, Bệnh viện Trung ương quân đội 108, Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cũng như giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Con cảm ơn bố mẹ, vợ, các con và anh chị em hai bên gia đình đã luôn động viên, chăm sóc con trong thời gian con làm luận văn này. Đặc biệt, tôi xin cảm ơn anh Nguyễn Minh Khiêm, người đã luôn giúp đỡ tôi mọi mặt về đời sống vật chất cũng như động viên tinh thần trong những lúc khó khăn nhất. Và một người em, đã giúp tôi từ khi tốt nghiệp bác sĩ đa khoa đến khi thu thập, xử lý số liệu cho luận văn này là Tiến sỹ Nguyễn Thanh Hương, Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương Tôi xin cảm ơn bạn bè và các bệnh nhân và gia đình đã hợp tác, tạo điều kiện cho tôi đến ngày hôm nay. Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2023 Lê Đình An
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Lê Đình An
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Chữ đầy đủ aHR Adjusted hazard ratio Tỷ số rủi ro hiệu chỉnh CĐKS Early post stroke seizure Cơn động kinh sớm sau đột quỵ ĐKSĐQ Post stroke epilepsy Động kinh sau đột quỵ CĐKM Late post stroke seizure Cơn động kinh muộn sau đột quỵ CT Computerized tomography Chụp cắt lớp vi tính EEG Electroencephalography Điện não đồ KTC 95% Confidence interval 95% Khoảng tin cậy 95% MRI Magnetic Resonance Cộng hưởng từ sọ não Imaging NIHSS National Institutes of Thang điểm đột quỵ của Viện Sức Health Stroke Scale khỏe Quốc gia Hoa Kỳ OR Odds Ratio Tỷ số chênh RR Risk ratio Tỷ số nguy cơ PLED Periodic lateralized Phóng lực chu kỳ 1 bên dạng động epileptiform discharges kinh TTĐK Status epilepticus Trạng thái động kinh
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………..1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Động kinh và chẩn đoán động kinh sau đột quỵ ....................................... 3 1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và khái niệm liên quan ............................... 3 1.1.2. Cơ chế của động kinh sau đột quỵ .......................................................... 8 1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng động kinh sau đột quỵ ............... 10 1.2.1. Lâm sàng. .............................................................................................. 10 1.2.2. Cận lâm sàng ......................................................................................... 15 1.2.3. Tiên lượng của động kinh sau đột quỵ .................................................. 23 1.3. Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của động kinh sau đột quỵ. ............... 26 1.3.1. Cơn động kinh sớm sau đột quỵ............................................................ 26 1.3.2. Cơn động kinh muộn sau đột quỵ não .................................................. 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 41 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .................................................................. 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ............................................................... 41 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: .......................................................... 41 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 41 2.2.2 Thời gian nghiên cứu .............................................................................. 42 2.2.3. Thành phần tham gia nghiên cứu .......................................................... 43 2.3. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 43 2.4. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu ......................................................... 44 2.5. Quy trình tiến hành nghiên cứu ................................................................ 44 2.5.1. Chọn bệnh nhân..................................................................................... 44 2.5.2. Các quá trình nghiên cứu ...................................................................... 53 2.5.3. Thăm khám tại thời điểm nhập viện. .................................................... 54 2.5.4. Theo dõi trong quá trình điều trị và khám lại ....................................... 56 2.5.5. Các biến số trong nghiên cứu ................................................................ 60 2.6. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 63
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 65 2.8. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................... 66 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 67 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn động kinh sau đột quỵ trên lều. .. 67 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn động kinh sớm sau đột quỵ trên lều … ..................................................................................................... 67 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn động kinh muộn sau đột quỵ trên lều. ......................................................................................................... 76 3.1.2. Phân bố động kinh muộn theo yếu tố nguy cơ đột quỵ ........................ 79 3.1.3. Tiên lượng của động kinh sau đột quỵ trên lều..................................... 87 3.2. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ động kinh sau đột quỵ trên lều. ......... 92 3.2.1. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ động kinh sớm sau đột quỵ ....... 92 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ động kinh muộn sau đột quỵ ..... 97 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 102 4.1. Lâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng động kinh sau đột quỵ ................. 102 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng cơn động kinh sớm sau đột quỵ. ....................................................................................................... 102 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiên lượng cơn động kinh muộn sau đột quỵ. ....................................................................................................... 112 4.3. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ động kinh sau đột quỵ ..................... 122 4.3.1 Yếu tố liên quan đến nguy cơ cơn động kinh sớm sau đột quỵ ........... 124 4.3.2 Yếu tố liên quan đến nguy cơ cơn động kinh muộn sau đột quỵ. ........ 133 KẾT LUẬN .................................................................................................. 145 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 147 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 148 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ............................................................................................ ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI ..................................................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Phân loại cơn động kinh của ILAE 2017 ...................................... 48 Bảng 2.2. Thang điểm SeLECT ...................................................................... 53 Bảng 2.3 Các biến số trong nghiên cứu .......................................................... 60 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân có cơn động kinh sớm theo loại cơn. .............. 67 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân có cơn động kinh sớm theo tuổi và giới .......... 68 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân có cơn động kinh sớm theo BMI. ................... 69 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân có cơn động kinh sớm theo nguy cơ đột quỵ. . 70 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân có cơn động kinh sớm theo điểm Glasgow ..... 71 Bảng 3.6. Phân bố có cơn động kinh sớm theo thang điểm NIHSS ............... 72 Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân có động kinh sớm theo các chỉ số xét nghiệm công thức máu ................................................................................................. 72 Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân có động kinh sớm theo các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu ......................................................................................................... 73 Bảng 3.9. Phân bố có động kinh sớm và thăm dò chức năng tim ................... 73 Bảng 3.10. Đặc điểm CT-MRI của bệnh nhân có động kinh sớm .................. 74 Bảng 3.11. Phân bố động kinh muộn theo loại cơn ........................................ 77 Bảng 3.12. Thời gian theo dõi theo phân loại động kinh muộn ...................... 78 Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo tuổi và giới ................. 78 Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo nhóm BMI .................. 79 Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo yếu tố nguy cơ đột quỵ .. ......................................................................................................... 79 Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo thang điểm Glasgow. . 80 Bảng 3.17. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo thang điểm NIHSS ..... 81 Bảng 3.18. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo xét nghiệm máu ......... 82 khi đột quỵ ....................................................................................................... 82 Bảng 3.19. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo thăm dò chức năng tim . ......................................................................................................... 83 Bảng 3.20. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo các đặc điểm tổn thương trên phim CT- MRI ......................................................................................... 85
Bảng 3.21. Điểm trung bình mRS theo phân loại động kinh sớm tại các thời điểm ra viện (lần 1), 6 tháng đến 1 năm sau khi đột quỵ (lần 2) và thời điểm kết thúc nghiên cứu (lần 3).................................................................................... 87 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa động kinh sớm và thang điểm Rankin sửa đổi tại các thời điểm .............................................................................................. 89 Bảng 3.23. Điểm trung bình mRS theo động kinh muộn tại các thời điểm ra viện (lần 1), 6 tháng đến 1 năm sau khi đột quỵ (lần 2) và thời điểm kết thúc nghiên cứu (lần 3). .......................................................................................... 91 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa động kinh muộn và thang điểm Rankin sửa đổi. ......................................................................................................... 91 Bảng 3.25. Mối liên quan của động kinh sớm và một số đặc điểm chung ..... 92 Bảng 3.26. Mối liên quan của động kinh sớm sau đột quỵ trên lều với một số yếu tố nguy cơ đột quỵ. ................................................................................... 93 Bảng 3.27. Mối liên quan của cơn động kinh sớm với thang điểm Glasgow và NIHSS......................................................................................................... 94 Bảng 3.28. Mối liên quan của động kinh sớm sau đột quỵ trên lều với công thức máu ......................................................................................................... 94 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa động kinh sớm và cận lâm sàng ................... 95 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa động kinh sớm và tổn thương trên CT/MRI . 96 Bảng 3.31. Mối liên quan của động kinh muộn theo tuổi, giới, BMI và một số yếu tố nguy cơ đột quỵ .................................................................................... 97 Bảng 3.32. Mối liên quan của động kinh muộn với điểm Glasgow và NIHSS .. ......................................................................................................... 98 Bảng 3.33. Mối liên quan của động kinh muộn với các chỉ số xét nghiệm máu. ......................................................................................................... 99 Bảng 3.34. Mối liên quan động kinh muộn và thăm dò chức năng tim ........ 100 Bảng 3.35. Mối liên quan của động kinh muộn với tổn thương trên CT-MRI. .. ....................................................................................................... 100 Bảng 3.36. Mối liên quan giữa động kinh sớm và động kinh muộn............. 101 Bảng 4.1: Tỷ lệ mắc động kinh muộn qua các nghiên cứu. ......................... 124
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Mối quan hệ giữa tình trạng động kinh sau đột quỵ với gánh nặng của bệnh lý mạch máu não……………………………………………………8 Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh động kinh sớm và muộn sau đột quỵ. ................ 10 Sơ đồ 2.1: Tiêu chuẩn Salzburg chẩn đoán trạng thái động kinh không co giật ......................................................................................................... 52 Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 66 Biểu đồ 3.1. Ngày khởi phát cơn động kinh sớm. .......................................... 67 Biểu đồ 3.2. Số lượng cơn động kinh sớm ...................................................... 68 Biểu đồ 3.3. Các thể đột quỵ cũ ...................................................................... 71 Biểu đồ 3.4. Thời gian khởi phát động kinh muộn ......................................... 76 Biểu đồ 3.5. Số cơn động kinh muộn .............................................................. 77 Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân động kinh muộn theo tiền sử đột quỵ cũ. ... 80 Biểu đồ 3.7. Vị trí sóng bất thường trên điện não đồ video và kéo dài. ................ 83 Biểu đồ 3.8. Dạng sóng bất thường trên điện não đồ video và kéo dài ......... 84 Biểu đồ 3.9. Vị trí sóng EEG bất thường theo phân thùy. .................................... 85 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ điểm mRS theo phân loại động kinh sớm tại các thời điểm ra viện (lần 1), sau 6 tháng đến 1 năm sau ra viện (lần 2) và thời điểm kết thúc nghiên cứu (lần 3). .......................................................................................... 88 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ điểm mRS theo phân loại cơn động kinh sớm tại các thời điểm lần 1, lần 2, lần 3. .............................................................................................. 90 Biểu đồ 3.12. Phân bố bệnh nhân nhồi máu não theo thang điểm SeLECT ... 92 Biểu đồ 4.1: Tần suất xuất hiện cơn động kinh sớm theo thời gian. ............ 107 Biểu đồ 4.2. Tần suất xuất hiện cơn động kinh đầu tiên theo thời gian. ...... 113 Hình 4.1. Bệnh nhân Bùi Thị X .................................................................... 120 Hình 4.2. Bệnh nhân Trương Minh H., nam, sinh năm1960 ........................ 121 Biểu đồ 4.3: Xác suất tích luỹ nguy cơ động kinh muộn theo thời gian. ..... 135
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới [1]. Đặc biệt là ở các nước đang phát triển, chiếm phần lớn gánh nặng đột quỵ 86,0% (KTC95% 85,9–86,9) số ca tử vong là 89,0% (KTC 95% 88,9– 89,3) [1]. Đồng thời, đột quỵ là nguyên nhân số một gây tàn phế ở người lớn [2]. Sau đột quỵ, chỉ có 20% số bệnh nhân trở lại cuộc sống ban đầu[1], [3], [4], [5]. Mối liên hệ giữa đột quỵ và động kinh là mối liên hệ đa chiều, phức tạp [6]. Đột quỵ là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây động kinh, chiếm 10% trong tổng số nguyên nhân động kinh và khoảng 50% trên những bệnh nhân mới được chẩn đoán ở người cao tuổi [7], [8], [9]. Ngược lại, nguy cơ tử vong tăng cao và chất lượng cuộc sống thấp hơn khi xuất hiện cơn động kinh sớm trong 7 ngày sau đột quỵ [10], [11], [12]. Động kinh sớm sau đột quỵ làm giảm khả năng hồi phục của các bệnh nhân[13], [14], [15]. Đối với bệnh nhân có cơn động kinh muộn sau 7 ngày bị đột quỵ, theo chẩn đoán bệnh động kinh của Liên đoàn chống động kinh thế giới (ILAE), chỉ cần có 1 cơn động kinh xuất hiện là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động kinh do nguy cơ tái phát cơn động kinh cao tới 71,5% trong vòng 10 năm [16], [17], [18]. Do vậy, bệnh nhân sẽ thường xuyên phải dùng thuốc chống động kinh kéo dài, điều này dẫn đến nhiều ảnh hưởng như nguy cơ đột quỵ tái phát tăng gấp 2 đến 3 lần trong hai năm tiếp theo ở nhóm bệnh nhân trung niên và người già, giảm nhận thức, chấn thương, đột tử [19], [20]. Đồng thời, động kinh sau đột quỵ cũng tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tăng tỷ lệ tử vong, giảm khả năng phục hồi, công việc và thực hiện các chức năng hàng ngày, [10], [12], [21], [22], [23], [24]. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ động kinh sau đột quỵ chiếm khoảng 2,5- 13% số bệnh nhân, có nghiên cứu có tỷ lệ cao hơn, 17%, sự khác nhau này tùy thuộc vào các đặc điểm của từng nghiên cứu [25], [26], [27]. Phần lớn các nghiên cứu đều cho thấy các tổn thương của vùng trên lều, đặc biệt là vỏ não,
2 là yếu tố nguy cơ gây động kinh sau đột quỵ, đồng thời có một số yếu tố khác như chảy máu não, chuyển dạng chảy máu trong nhồi máu não, mức độ tổn thương não nặng lúc khởi phát đột quỵ cũng làm tăng nguy cơ động kinh sau đột quỵ [28], [29], [30], [31], [32]. Tuy nhiên, còn nhiều yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, mô hình dự đoán chưa được thống nhất, cần phải bàn luận và tiếp tục nghiên cứu [6]. Việc xác định động kinh sau đột quỵ, nhất là các bệnh nhân có cơn động kinh sớm là vấn đề khó khăn do tình trạng phức tạp của các triệu chứng thần kinh, nhất là các cơn động kinh cục bộ, trạng thái động kinh không co giật nên việc chẩn đoán và điều trị không chính xác và kịp thời [33], [34], [35]. Đây là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng điều trị động kinh kém hiệu quả và kéo dài, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và sức khỏe bệnh nhân. Tại Việt Nam, có một số công trình nghiên cứu mô tả các đặc điểm động kinh sau đột quỵ, chủ yếu là nghiên cứu các cơn động kinh muộn [36], [37]. Hiện chưa có nghiên cứu nào về cơn động kinh sớm cũng như xác định các yếu tố nguy cơ gây động kinh sau đột quỵ. Mặt khác, đặc trưng của cơn động kinh là sự phóng điện của các tế bào thần kinh của vỏ não, chính vì vậy tổn thương đột quỵ vùng trên lều là nguyên nhân chủ yếu gây động kinh sau đột quỵ, vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng cơn động kinh ở bệnh nhân sau đột quỵ trên lều. 2. Phân tích một số yếu tố nguy cơ cơn động kinh ở bệnh nhân sau đột quỵ trên lều.
3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Động kinh và chẩn đoán động kinh sau đột quỵ 1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và khái niệm liên quan 1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến động kinh Dựa vào phân chia giải phẫu có thể chia não bộ thành 2 vùng, trên lều và dưới lều tiểu não được ngăn cách với nhau bằng lều tiểu não. Do đặc điểm cấu trúc giải phẫu sinh lý khác nhau nên đột quỵ não cũng có các đặc điểm khác nhau. Phía trên lều tiểu não có các cấu trúc đại não. Đây là phần lớn nhất của não, gồm vỏ đại não, hai bán cầu đại não và vài cấu trúc dưới vỏ não khác, trong đó có hồi hải mã, hành khứu giác, hạch nền… Bề mặt ngoài của đại não được bao phủ bởi vỏ não trải rộng trên các thùy ghép đôi. Đại não có nhiều rãnh khác nhau, chia đại não thành các thùy và các phần. Hai bán cầu não trái và phải của đại não được chia tách thông qua rãnh liên bán cầu. Rãnh sâu chia đại não thành bốn thùy, cụ thể bao gồm: thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh, thùy chẩm. Thùy đỉnh và thùy trán được ngăn cách bằng rãnh đỉnh. Rãnh thái dương ngăn cách thùy thái dương, thùy đỉnh, thùy trán. Chức năng bán cầu đại não bao gồm chi phối vận động, cảm giác, thị giác, ngôn ngữ và tư duy. [38]. Cơ sở sinh lý bệnh về động kinh là sự phóng điện kịch phát, thành từng đợt, lặp lại của một quần thể tế bào thần kinh nhờ sự khử cực mạnh xảy ra ở màng tế bào phát sinh điện thế hoạt động của các tế bào thần kinh trong ổ động kinh [39]. Các mạng lưới nơron thần kinh tham gia vào cơ chế động kinh có thể chia làm 3 nhóm: Khởi phát, lan truyền và kiểm soát. - Mạng lưới khởi phát: Gồm một nhóm các cấu trúc đặc hiệu của vỏ não và hoặc dưới vỏ. Hoạt động của các thể động kinh sẽ tùy thuộc vào mạng lưới nơron nào nằm trong cấu trúc này. Cấu trúc chủ chốt của động kinh thùy thái dương là hồi hải mã. Mạng lưới khởi phát trong động kinh phản xạ nằm ở thân
4 não hoặc vùng trán Rolando. Mạng lưới khởi phát trong động kinh cơn vắng là các tiếp nối tương hỗ giữa vỏ não cảm giác vận động và các nhân bên của đồi thị. - Mạng lưới lan truyền: Từ vị trí khởi phát, các phóng lực động kinh lan truyền ra các neuron khác trong cùng một cấu trúc hoặc lan ra các cấu trúc xung quanh thông qua mạng lưới lan truyền. Trong trường hợp động kinh tiến triển, các mạng lưới lan truyền này biến đổi liên tục và sự “mềm dẻo” này của hệ thần kinh có vai trò rất quan trọng trong việc gây động kinh. - Mạng lưới kiểm soát: Cho đến hiện nay, người ta chưa giải thích được lý do cơn động kinh dừng lại cũng như tại sao khoảng cách giữa các cơn lại có thể dài như vậy. Giả thuyết cho rằng có một mạng lưới kiểm soát hoạt động của các cơn động kinh và khi mạng lưới này không hoạt động sẽ dẫn đến TTĐK. Một trong những mạng lưới kiểm soát động kinh được biết đến là các hạch nền [39]. 1.1.1.2 Một số khái niệm - Đột quỵ (stroke). Theo định nghĩa của WHO, đột quỵ được định nghĩa bởi tình trạng triệu chứng lâm sàng tiến triển nhanh của suy giảm chức năng não (cục bộ hoặc toàn thể), kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân nào khác ngoài mạch máu [40], [41]. Đột quỵ thường được chia làm các dạng chính: nhồi máu não và chảy máu não. Nhồi máu não (ischemic stroke): là tình trạng giảm nghiêm trọng lưu lượng máu não do vùng động mạch não đó chi phối dẫn đến tổn thương tế bào não [40]. Hai cơ chế chính của nhồi máu não là: tắc mạch và huyết động. Cơ chế tắc mạch xảy ra khi có huyết khối tại chỗ gây lấp mạch (thrombolic), huyết khối từ động mạch gần đến động mạch xa trong não (artery to artery embolism) hoặc động mạch từ vị trí ngoài não (embolic) như tim, động mạch dưới đòn,
5 cảnh... Cơ chế huyết động xảy ra khi giảm lưu lượng mạch tới não đột ngột, thường gặp nhồi máu vùng giao thùy. Chảy máu não (hemorrhagic stroke): là một dạng của đột quỵ, trong đó một tổn thương vỡ tại vị trí mạch máu trong não (có thể trong nhu mô hoặc dưới màng não) dẫn đến chảy máu vào mô não xung quanh. Khi máu chảy ra hình thành khối máu tụ dẫn đến tổn thương não do đè ép và thiếu máu các tế bào não tại vùng này [40], [42]. - Động kinh. Cơn động kinh (seizure) được định nghĩa là “một sự kiện thoáng qua của các dấu hiệu và/hay các triệu chứng do các hoạt động thần kinh quá mức bất thường hay đồng bộ của não bộ” [16]. Cơn động kinh xuất hiện do sự phóng điện đột ngột, quá mức đồng thì của các tế bào thần kinh trong não bộ. Bệnh động kinh (epilepsy) là một quá trình bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi sự tái diễn các cơn động kinh không do kích thích. Năm 2014, Liên đoàn chống động kinh quốc tế đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh động kinh là một bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi ít nhất một trong các tiêu chuẩn [16]: - Khi có ít nhất 2 cơn động kinh không do kích thích xảy ra cách nhau trên 24 giờ, không liên quan đến bất cứ một tổn thương não cấp tính hay rối loạn chuyển hóa nào. - Khi có một cơn động kinh không do kích thích xảy ra và nguy cơ tái phát sau cơn thứ hai xảy ra trong 10 năm sau đó là ít nhất 60% (đối với các nguyên nhân bao gồm chấn thương sọ não có tổn thương nội sọ, sau phẫu thuật sọ não, đột quỵ,…). - Được chẩn đoán mắc một hội chứng động kinh (epilepsy syndrome) Trạng thái động kinh (status epilepticus): là một tình trạng do sự thất bại của các cơ chế chịu trách nhiệm chấm dứt cơn động kinh hoặc từ việc bắt đầu các cơ chế dẫn đến cơn động kinh kéo dài bất thường (sau điểm thời gian t1).
6 Đây là một tình trạng có thể gây hậu quả lâu dài (sau thời điểm t2), bao gồm chết tế bào thần kinh, tổn thương tế bào thần kinh và thay đổi mạng lưới tế bào thần kinh, tùy thuộc vào loại và thời gian cơn động kinh [43]. TTĐK được chia thành 2 nhóm, TTĐK co giật và TTĐK không co giật. Lâm sàng TTĐK co giật thường rõ ràng. Ban đầu, pha co cứng kéo dài, giai đoạn co giật thường dữ dội thường kèm theo biểu hiện giao cảm mạnh mẽ: đồng tử giãn, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng đường máu và tăng lưu lượng máu não. Khi TTĐK tiếp tục, pha co cứng rút ngắn, giai đoạn giật rải rác hơn. Có thể tiếp diễn bên dưới bởi TTĐK không co giật, thường kèm theo rối loạn chuyển hoá, giảm cung lượng tim, hạ đường máu, giảm lưu lượng máu. Định nghĩa TTĐK không có giật là hoạt động bất thường trên điện não đồ dạng động kinh kéo dài ít nhất 30 phút mà không có chuyển động co giật có thể nhìn thấy. Yếu tố quan trọng trong định nghĩa về TTĐK không co giật là các bất thường về thần kinh được gây ra bởi một giai đoạn hoạt động động kinh kéo dài. Hai phân nhóm của TTĐK không co giật là TTĐK vắng ý thức và TTĐK cục bộ có suy giảm ý thức [43]. Phân loại động kinh Có nhiều phân loại cơn động kinh nhưng tất cả đều dựa trên lâm sàng và điện não đồ. Trên cơ sở của việc phân loại, sẽ có những hướng xử trí khác nhau trong việc tìm nguyên nhân, thuốc phù hợp. Trước đây, theo phân loại cũ năm 1981 thực chất là cách phân loại hình thái các kiểu cơn động kinh là chính (được mô tả bởi bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân, các nhân chứng, hoặc qua quan sát trực tiếp, qua video v.v...) [39]. Bảng phân loại bao gồm hai nhóm chính: nhóm các cơn toàn thể và nhóm các cơn cục bộ. Dựa trên sự phân loại dễ dàng giúp nhà lâm sàng, các bác sĩ nội thần kinh tổng quát, các bác sĩ nội chung có thể quản lý, điều trị phần lớn các trường hợp động kinh. Tuy nhiên, đối với một bệnh nhân có nhiều kiểu cơn, hoặc một kiểu cơn có thể xuất hiện trong nhiều hội chứng khác nhau thì cách phân loại này là nó đơn giản, rất ít thông tin, không thể hiện được tình trạng của một bệnh nhân.
7 Năm 2017, dựa vào thành quả của những thay đổi về cách tư duy và những tiến bộ trong kiến thức về bệnh động kinh, Liên đoàn Chống Động kinh Quốc tế thống nhất đưa ra phiên bản Phân loại động kinh mới [44]. Cách phân loại mới dựa trên nền tảng Bảng phân loại cơn động kinh năm 1981 với một số điều chỉnh, nhưng được trình bày dưới dạng giản đồ, cho phép các nhà lâm sàng có nhiều lựa chọn khi đưa ra một chẩn đoán đồng thời không làm cho việc phân loại quá phức tạp. Mục đích của phân loại là để giúp cho chẩn đoán cho bệnh nhân tốt hơn, đồng thời giúp ccho việc nghiên cứu, phát triển điều trị, cũng như trong việc trao đổi, hợp tác giữa các bác sĩ, các chuyên gia trong ngành thuận lợi. Bảng phân loại cơn động kinh 2017 sử dụng ngôn ngữ dễ hiểu, đơn giản, thay đổi những khái niệm chẩn đoán để dễ dàng sử dụng trong lâm sàng, cập nhật những loại cơn động kinh mới và phân loại đánh giá toàn diện bệnh nhân động kinh. Các bác sĩ có thể đưa ra chẩn đoán theo từng cấp độ tùy theo tình huống cụ thể, như toàn thể hay khu trú, khu trú có hay không có ảnh hưởng đến ý thức, cơn kiểu vận động hay không vận động v.v... Phân loại mới này tập trung vào mô tả hình thái của cơn động kinh, đặc biệt là thời điểm khởi phát cơn mà không đưa các kết quả điện não đồ cũng như căn nguyên động kinh vào bảng phân loại [44]. - Động kinh sau đột quỵ ( ĐKSĐQ). Động kinh sau đột quỵ được phân chia thành hai loại dựa vào thời điểm khởi phát [45]: + Cơn động kinh sớm còn gọi là cơn động kinh triệu chứng (early seizure) (CĐKS): là tình trạng cơn động kinh ghi nhận trong vòng 7 ngày sau đột quỵ [45], [46]. Các triệu chứng của CĐKS thường cấp tính, và xuất hiện nhiều nhất trong vòng 24 giờ đầu sau đột quỵ [47]. + Cơn động kinh muộn hay cơn không do kích thích (Late seizure - cơn động kinh): cơn động kinh xảy ra sau ngày thứ 7 của đột quỵ [45]. Theo định nghĩa về động kinh của ILAE năm 2014, CĐKM được coi là cơn động kinh có nguồn gốc từ xa hoặc cơn không do kích thích và cũng được gọi là Post Stroke Epilepsy. Thời điểm CĐKM xảy ra nhiều nhất là từ 6-12 tháng sau đột quỵ.
8 CĐKM được chẩn đoán xác định khi có ít nhất một cơn động kinh không kích thích xảy ra sau một tuần bị đột quỵ và không tìm thấy nguyên nhân cấp tính hay rối loạn chuyển hóa nào khác gây ra, ngoại trừ một tổn thương đột quỵ đã chẩn đoán xác định trước đó ít nhất một tuần [16], [45]. Trước đột quỵ Tuần 1 sau đột quỵ Những năm sau đột quỵ Cơn động kinh Cơn động kinh trước Động kinh sau đột đột quỵ, cơn động sớm kinh muộn ( triệu chứng) quỵ Tăng 3 lần - Tăng huyết áp nguy cơ - Các yếu tố nguy cơ mạch máu khác - Thuốc chống động kinh Đột - Tuổi trên 40 quỵ - Phát triển bệnh lý mạch máu - Bệnh lý vi mạch não lan tỏa - Thay đổi chức năng hàng rào máu não - Thay đổi cấu trúc, sinh lý Bệnh mạch máu tiềm ẩn Hình 1.1: Mối quan hệ giữa tình trạng động kinh sau đột quỵ với gánh nặng của bệnh lý mạch máu não. Nguồn: Emsley & Parkes, (2020) [48] Để chẩn đoán động kinh sau đột quỵ, cần phân biệt giữa CĐKS và CĐKM bởi vì 2 thể bệnh có các cơ chế sinh lý bệnh khác nhau. CĐKS sau đột quỵ phản ánh một cơn động kinh triệu chứng cấp tính, và có thể phục hồi (tức là triệu chứng cấp tính, cơn động kinh phản ứng) trong khi CĐKM phát sinh từ những thay đổi lâu dài của các tế bào não sau đột quỵ (là các cơn động kinh không có yếu tố kích thích, không có yếu tố gây bệnh). Sự khác biệt giữa CĐKS và CĐKM có liên quan chặt chẽ đến cơ chế gây động kinh khác nhau của 2 nhóm, từ đó dẫn đến tiên lượng và phương pháp điều trị khác nhau. 1.1.2. Cơ chế của động kinh sau đột quỵ - Cơ chế của cơn động kinh sớm sau đột quỵ
9 ĐKSĐQ có thể làm trầm trọng thêm các khuyết tật, ảnh hưởng đến chất lượng sống, hiệu quả điều trị và tiên lượng tử vong của bệnh nhân. Do vậy hiểu biết toàn diện về cơ chế bệnh sinh của ĐKSĐQ có ý nghĩa quan trọng trong việc điều trị và phòng ngừa bệnh. Hiện nay các giả thuyết chính được chấp nhận rộng rãi cho cơ chế của CĐKS, bao gồm: tổn thương hàng rào máu não (blood-brain barrier-BBB), rối loạn chức năng kênh ion, mất cân bằng dẫn truyền thần kinh, nồng độ cortisol huyết thanh tăng cao, lắng đọng hemosiderin [27], [49], [50], [51], [52], [53]. Ngoài các cơ chế của cơn động kinh sớm ở trên, một số cơ chế gây bệnh tiềm ẩn khác đã được đề xuất, bao gồm: rối loạn điện giải cấp tính (tăng nồng độ canxi và natri nội bào) ở vùng tranh tối, tranh sáng, thiếu máu xung quanh tổn thương đột quỵ, dẫn đến khử cực màng tế bào thần kinh, tăng nồng độ glutamate ngoại bào, suy giảm chức năng của GABA trong tế bào thần kinh. Chuỗi thay đổi này dẫn đến điện thế khử cực khuếch tán ở vùng tranh tối bị tổn thương [27], [51], [52],[54], [55], [56]. - Cơ chế của cơn động kinh muộn sau đột quỵ. Các tổn thương ở não trong CĐKM có tính chất dài hạn hơn so với những tổn thương có tính nhất thời gây nên CĐKS. Trên thực tế, quá trình phát triển CĐKM cũng có khả năng được đặc trưng bởi ba giai đoạn giống như quá trình phát triển trong bệnh động kinh mắc phải và động kinh vô căn. Quá trình biến đổi như vậy làm thay đổi một mạng lưới cấu trúc não bình thường thành một mạng lưới cấu trúc não bất thường gây động kinh [57]. Giai đoạn đầu tiên là tổn thương ban đầu. Sau đó, trong giai đoạn thứ 2 là giai đoạn "tiềm ẩn", mạng lưới cấu trúc trong não trải qua những thay đổi phân tử và tế bào, bao gồm tế bào thần kinh bị chết, tái sinh neuron, hệ thống thần kinh đệm, nảy mầm sợi trục, tăng tính mềm dẻo khớp thần kinh, tạo mạch máu mới, rối loạn chức năng hàng rào máu não, xâm lấn tế bào viêm, thay đổi ma trận ngoại bào, thay đổi dần dần tính dễ bị kích thích của mạng neuron… và cuối cùng, dẫn đến khởi phát CĐKM (giai đoạn thứ ba) [57].
10 Do vậy, có nhiều cơ chế được gây CĐKM như viêm mạn tính, tăng sinh các tế bào hình sao, thay đổi cấu trúc của mạng lưới tế bào não, tăng sinh mạch, thoái hóa sợi trục, hình thành synap mới, độ dẻo của khớp thần kinh bị thay đổi hoặc thay đổi huyết động khu vực, rối loạn về gen…[27], [54], [58], [59], [60], [61]. • Giảm tưới máu/tái tưới máu • Quá trình viêm mạn tính o Thiếu oxi • Sẹo thế bào thần kinh đệm ▪ Glutamate gây tăng độc tính ngoại bào o Bệnh não chất trắng ▪ Giảm ức chế hệ GABA o Hình thành mạch máu o Bệnh não thiếu máu o Hình thành tế bào thần kinh • Gián đoạn hàng rào máu não o Mất tế bào thần kinh chọn lọc o Kích hoạt tế bào hình sao • Độ dẻo synap thay đổi ▪ TGFß, TNF∝ , IL6 • Phá hủy tế bào Tăng kích thích ▪ Kích hoạt Protease receptor 1 • Nảy chồi thần kinh mới Tăng đồng bộ o Kênh Kali o Glutamate gây tăng độc tính ngoại bào • Mất tế bào thần kinh chọn lọc TK o Phân hủy huyết khối • Nhiễm sắt • Rối loạn chức năng kênh Ion • Bệnh đi kèm đột quỵ o Tăng Na và CA nội bào o Tăng đường máu- đái tháo đường o Tăng K ngoại bào Khử cực o Sa sút trí tuệ • Thay đổi biểu hiện gen o Tha o Tăng điều hòa viêm và sự chết của tế bào o Trầm cảm o Thay đổi tính mềm dẻo thần kinh o Lạm dụng rượu • Lắng đọng Hemosiderin CĐK Sớm CĐK muộn Đột quỵ liên quan động kinh Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh động kinh sớm và muộn sau đột quỵ. Nguồn: Theo Feyissa, (2019)[7] 1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng động kinh sau đột quỵ 1.2.1. Lâm sàng. - Các dạng cơn động kinh thường gặp. Tần suất các dạng ĐKSĐQ không có nhiều sự khác biệt giữa CĐKS và CĐKM, với các cơn cục bộ chiếm ưu thế (bao gồm cục bộ có/không có khiếm