Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định mối liên quan của một số điểm đa hình gen AGT với bệnh thận đái tháo đường

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:178

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định mối liên quan của một số điểm đa hình gen AGT với bệnh thận đái tháo đường" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2; Phân tích mối liên quan của đa hình gen AGT M235T, CMA1(-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định mối liên quan của một số điểm đa hình gen AGT với bệnh thận đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU HƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ ĐIỂM ĐA HÌNH GEN AGT VỚI BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU HƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ ĐIỂM ĐA HÌNH GEN AGT VỚI BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành : Nội thận – Tiết niệu Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà Hà Nội – Năm 2023
LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu thực hiện đề tài này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của lãnh đạo cơ quan, thầy cô, đồng nghiệp, các bệnh nhân, bạn bè và gia đình thân yêu của mình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà, Phó Giám đốc Trung tâm Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai là người hướng dẫn khoa học, đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập thực hiện nghiên cứu, góp ý và sửa chữa luận án. Đặc biệt, tôi muốn dành sự tri ân tới PGS.TS. Vương Tuyết Mai, Nguyên Phó Trưởng khoa Nội 2, Trưởng Đơn nguyên Lọc máu, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, người thầy đã đặt nền móng cho nguyên cứu này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến GS.TS. Tạ Thành Văn, PGS.TS. Trần Vân Khánh cùng các thầy cô trong Trung tâm Gen-Protein Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giúp đỡ tôi trong một lĩnh vực hoàn toàn mới mẻ về sinh học phân tử. Tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS. Nguyễn Thị Thuý Hằng và tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Khoa Khám bệnh và Trung tâm Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Xin được gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân đã giúp tôi có được các số liệu trong luận án này. Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, các thầy cô trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội và tập thể cán bộ, giảng viên của Học viện Y Dược học Cổ truyền Việt Nam đã ủng hộ và giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể hoàn thành luận án này. Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, dưỡng dục của cha mẹ tôi cùng sự ủng hộ động viên của chồng, hai con luôn ở bên tôi, sự chia sẻ khích lệ của gia đình, bạn bè và đồng nghiệp là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận án. Tác giả
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Thị Thu Hương, nghiên cứu sinh khoá 33, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên nghành Nội thận – Tiết niệu, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của cô PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 09 tháng 03 năm 2023 Người viết cam đoan Trần Thị Thu Hương
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ AGT Angiotensinogen AngII Angiotensin II AGE Advanced glycation end products ACE Angiotensin-converting enzyme (Enzym chuyển đổi angiotensin) ACR Tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu (albumin /creatinin ratio) ARB Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (Angiotensin receptor blocker) ADA Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Assosiation) ADVANCE The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes AT1 Angiotensin II receptor typ BN Bệnh nhân CRP-hs High-sensitivity C-reactive protein (Protein phản ứng C độ nhạy cao) ĐTĐ Đái tháo đường HATT Huyết áp tâm thu HATr Huyết áp tâm trương IDF Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) IFCC Liên đoàn quốc tế về hoá sinh lâm sàng (International Federation of Clinical Chemists) KDIGO Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (Kidney Disease Improving Global Outcomes) MLCT Mức lọc cầu thận
PCR-RFLP Kỹ thuật cắt enzym giới hạn (Polymerase Chain Reaction - Restric Fragment Length Polymorphysm) RAAS Renin Angiotensin Aldosterone System SNP Đa hình đơn nucleotide (Single Nucleotide Polymorphism) THA Tăng huyết áp TGF-β Transforming Growth Factor UKPDS Nghiên cứu về bệnh đái tháo đường ở Vương Quốc Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study) JDCS Nghiên cứu về biến chứng bệnh ĐTĐ Nhật bản (Japan Diabetes Complications Study) VADT Veterans Affairs Diabetes Trial
MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn…………………………………………………………………….i Lời cam đoan………………………………………………………………….ii Danh mục các chữ viết tắt……………………………………………………iii Mục lục……………………………………………………………………….iv Danh mục bảng, biểu, sơ đồ, hình vẽ…………………………………………v ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………...1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ………………………………………………….3 1.1. Đại cương về bệnh thận đái tháo đường................................................... 3 1.1.1. Dịch tễ học của bệnh thận đái tháo đường ...................................... 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường ............................. 4 1.1.3. Chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường ............................................ 12 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường.14 1.1.5. Quản lý và điều trị bệnh thận đái tháo đường................................ 17 1.2. Đa hình gen AGT, CMA1, CYP11B2 và cơ chế bệnh học phân tử của bệnh thận đái tháo đường ............................................................................. 22 1.2.1. Đa hình tại vị trí M235T của gen AGT.......................................... 24 1.2.2. Đa hình tại vị trí (-1903)G>A của gen CMA1 ............................... 26 1.2.3. Đa hình tại vị trí (-344)T>C của gen CYP11B2 ............................ 28 1.2.4. Cơ chế bệnh học phân tử của đa hình AGT M235T, CMA1(-1903)G>A và CYP11B2 (-344) T>C gây ra biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường . 30 1.3. Các nghiên cứu về gen AGT, CMA1 và CYP11B2 ……………………..33 1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới .......................................................... 33 1.3.2. Các nghiên cứu trong nước............................................................ 35 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 36
2.1.1. Nhóm nghiên cứu.......................................................................... 36 2.1.2. Nhóm chứng bệnh ......................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 38 2.2.2. Cỡ mẫu ......................................................................................... 38 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................. 39 2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu ............................................................ 39 2.2.5. Các thông số nghiên cứu kiểm định theo phương pháp tính toán .... 40 2.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán và tính toán áp dụng trong nghiên cứu ........ 41 2.2.7. Kỹ thuật phân tích đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh. ......... 46 2.3. Xử lý số liệu .......................................................................................... 55 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu của đề tài...................................................... 56 Chương 3. KẾT QUẢ ................................................................................ 58 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 58 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ............................................................................ 60 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu .......... 60 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ....... 64 3.3. Mối liên quan giữa đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A, CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ..................... 72 3.3.1. Đa hình gen AGT M235T và mối liên quan giữa các kiểu gen với bệnh thận đái tháo đường ................................................................................. 72 3.3.2. Đa hình gen CMA1 (-1903)G>A và mối liên quan giữa các kiểu gen với bệnh thận đái tháo đường .................................................................. 76 3.3.3. Đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C và mối liên quan giữa các kiểu gen với bệnh thận đái tháo đường............................................................ 86 Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................ 94
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 94 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính và BMI ............................................... 94 4.1.2. Thời gian mắc đái tháo đường typ 2 và yếu tố gia đình .................. 96 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ....... 97 4.2.1. Bàn về kiểm soát glucose máu của nhóm nghiên cứu ...................... 97 4.2.2. Bàn về kiểm soát huyết áp và biến chứng tim mạch ở nhóm nghiên cứu 100 4.2.3. Bàn về nguy cơ viêm thận mạn ở nhóm nghiên cứu ...................... 104 4.2.4. Bàn về nồng độ ACR và mức lọc cầu thận của nhóm nghiên cứu. 107 4.3. Phân tích mối liên quan giữa đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A và CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu................ 110 4.3.1. Bàn về đa hình AGT M235T và mối liên quan giữa kiểu gen đồng hợp tử CC với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu................................ 110 4.3.2. Mối liên quan giữa đa hình CMA1 (-1903)G>A với bệnh thận ĐTĐ và một số yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh thận mạn ở nhóm nghiên cứu.... 113 4.3.3. Mối liên quan giữa đa hình CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ và một số yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh thận mạn ở nhóm nghiên cứu 119 KẾT LUẬN ………………………………………………………………...124 KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………..126 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ VỀ ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1.Đặc điểm về các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường .............. 14 Bảng 1.2.Các thuốc điều trị hạ glucose máu cho bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn theo khuyến cáo của KDIGO 202061 ..................... 19 Bảng 2.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ theo nồng độ albumin niệu và mức lọc cầu thận54 .............................................. 43 Bảng 2.2.Công thức tính và phân loại albumin niệu theo nồng độ ACR48..... 44 Bảng 2.3.Tiêu chuẩn phân loại BMI ............................................................. 46 Bảng 3.1.Đặc điểm về nhân trắc học của đối tượng nghiên cứu .................... 58 Bảng 3.2.Đặc điểm về hút thuốc lá, thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2, tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ và bệnh thận mạn của đối tượng nghiên cứu.59 Bảng 3.3.Đặc điểm về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu .............................................. 60 Bảng 3.4.Đặc điểm về một số chỉ số xét nghiệm về máu, xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ... 62 Bảng 3.5.Đặc điểm về một số chỉ số tế bào hồng cầu máu và bạch cầu máu theo giới tính của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu . 65 Bảng 3.6.Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường theo giới tính ở nhóm nghiên cứu ...................................... 66 Bảng 3.7.Đặc điểm về glucose máu lúc đói, HbA1c theo giới tính của bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ...................... 67 Bảng 3.8.Đặc điểm về các chỉ số lipid máu và nguy cơ tim mạch theo giới tính của bệnh nhân thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu......... 69 Bảng 3.9.Mối liên hệ giữa tuổi, giới, thời gian mắc ĐTĐ typ 2 và nồng độ ACR với bệnh thận đái tháo đường của nhóm nghiên cứu ............ 70 Bảng 3.10.Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và nồng độ ACR với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ......... 71
Bảng 3.11.Mối liên quan giữa nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c và nồng độ ACR của bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ........ 71 Bảng 3.12.Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen của gen AGT M235T ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ...................................... 73 Bảng 3.13.Đặc điểm về tần suất kiểu gen và alen của gen AGT M235T ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ...................................... 73 Bảng 3.14.Đặc điểm phân bố các kiểu gen AGT M235T theo giới tính của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu. .......................... 74 Bảng 3.15.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường theo kiểu gen AGT M235T ......................................................... 74 Bảng 3.16.Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen tại vị trí (-1903)G>A của gen CMA1 của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh .............. 76 Bảng 3.17.Đặc điểm phân bố tần suất kiểu gen và alen của CMA1 (-1903) G>A của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ....................... 76 Bảng 3.18.Phân tích mối liên quan giữa đa hình CMA1 (-1903)G>A với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ..................................... 77 Bảng 3.19.Đặc điểm phân bố kiểu gen CMA1 (-1903)G>A theo giới tính của nhóm nghiên cứu ........................................................................ 78 Bảng 3.20.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường theo các kiểu gen CMA1 (-1903) G>A ở nhóm nghiên cứu ........ 78 Bảng 3.21.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ .. 80 Bảng 3.22.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903)G>A với nồng độ glucose máu lúc đói và HbA1c của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ... 81 Bảng 3.23.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với mức lọc cầu thận và nồng độ acid uric máu của nhóm nghiên cứu ........... 82
Bảng 3.24.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với lipid máu của nhóm nghiên cứu .................................................................. 83 Bảng 3.25.Mối liên quan giữa đa hình gen CMA1 (-1903) G>A với CRP-hs, bạch cầu máu, bạch cầu trung tính, bạch cầu lympho ở nhóm nghiên cứu .... 84 Bảng 3.26.Mối liên quan giữa kiểu gen GA và AA+GG của CMA1 (-1903) G>A với các huyết áp, glucose máu, HbA1c, lipid máu và CRP-hs của nhóm nghiên cứu ........................................................................ 85 Bảng 3.27.Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen của CYP11B2 (-344) T>C của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ................................ 86 Bảng 3.28.Đặc điểm phân bố kiểu gen và alen của CYP11B2 (-344)T>C của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh ...................................... 86 Bảng 3.29.Phân tích mối liên quan giữa đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu ............................ 87 Bảng 3.30.Đặc điểm phân bố kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C theo giới tính . 87 Bảng 3.31.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ theo các kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C ở nhóm nghiên cứu..................... 88 Bảng 3.32.Mối liên quan giữa kiểu gen của CYP11B2 (-344) T>C với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của nhóm nghiên cứu ........... 89 Bảng 3.33.Mối liên quan giữa kiểu gen TT của CYP11B2 (-344)T>C với nồng độ glucose máu và HbA1c của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ............. 90 Bảng 3.34.Mối liên quan giữa các kiểu gen CYP11B2 (-344) T>C với nồng acid uric máu và mức lọc cầu thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ .......... 91 Bảng 3.35.Mối liên quan giữa kiểu gen TT của CYP11B2 (-344)T>C với rối loạn lipid máu của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu 92 Bảng 3.36.Mối liên quan giữa kiểu gen TT và TC+CC của CYP11B2 (-344)T>C và huyết áp, HbA1c và lipid máu của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ........................................................................ 93
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Tăng glucose máu và quá trình hoạt hoá hệ thống renin -angiotensin -aldosterone dẫn đến tăng hoạt động của AngII ở bệnh thận ĐTĐ..5 Hình 1.2. Hình ảnh về sự thay đổi cấu trúc hàng rào màng lọc cầu thận …….7 Hình 1.3. Sơ đồ mô tả quá trình tạo ra các sản phẩm glycation (AGE) và hiệu ứng chuyển hoá các chất trung gian trong bệnh cầu thận do ĐTĐ ..8 Hình 1.4. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ………... ………...11 Hình 1.5. Diễn tiễn tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ………… ………………...17 Hình 1.6. Vai trò của gen AGT, CMA1 và CYP11B2 trong chuỗi tín hiệu tổng hợp AngII trên hệ thống renin angiotensin aldosteron …………..23 Hình 1.7. Cấu trúc của protein AGT và vị trí đa hình gen AGT M235T……..25 Hình 1.8. Mô tả hoạt động của các tín hiệu trên trục Ang (1-12)/Chymase ở mạch máu và tim của con người …………………………………26 Hình 1.9. Hình ảnh hoạt động của enzym Chymase và enzym ACE trên tiêu bản mô bệnh học cầu thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ……….27 Hình 1.10. Vị trí của gen CMA trên nhiễm sắc thể số 14 …………………..28 Hình 1.11. Vị trí của gen CYP11B2 trên nhiễm sắc thể số 8 ……………….29 Hình 2.1. Hình ảnh DNA sau tách chiết từ máu ngoại vi và điện di sản phẩm PCR trên gel agarose trong nghiên cứu …………………………. 48 Hình 2.2. Hình ảnh điện di DNA tổng số của nhóm nghiên cứu …………...49 Hình 2.3. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình M235T gen AGT trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ với các kiểu gen khác nhau...50 Hình 2.4. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP M235T gen AGT trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu. ………………. 51 Hình 2.5. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình G>A (-1903) promoter gen CMA1 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ với các kiểu gen khác nhau …………………………………….52
Hình 2.6. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP G>A (-1903) promoter gen CMA1 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu. ……..53 Hình 2.7. Kết quả điện di sản phẩm cắt enzym của đa hình T>C(-344) promoter gen CYP11B2 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu ……… ………………………………………...54 Hình 2.8. Hình ảnh giải trình tự xác định SNP T>C(-344) promoter gen CYP11B2 trên mẫu bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ của nhóm nghiên cứu. 54 Hình 2.9. Sơ đồ qui trình các bước thực hiện trong nghiên cứu …………….57 Hình 3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh …………………………………………61 Hình 3.2. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc hạ glucose máu của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh …………………………..63 Hình 3.3. Đặc điểm sử dụng thuốc ACE và ARB của nhóm nghiên cứu …...64 Hình 3.4. Tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu.64 Hình 3.5. Đặc điểm về nồng độ creatinin máu theo các mức độ của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu trong 5 năm gần nhất……………...……..67 Hình 3.6. Đặc điểm về nồng độ HbA1c theo các mức độ của bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu trong 5 năm gần nhất …………......................68 Hình 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ ACR nước tiểu và mức lọc cầu thận của bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ……………...72
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận đái tháo đường (Bệnh thận ĐTĐ- Diabetic Kidney Disease) là một trong những biến chứng nghiêm trọng do tăng glucose máu mạn tính gây ra và ảnh hưởng xấu tới sự xuất hiện tiến triển của các biến chứng mạn tính khác như rối loạn chuyển hoá lipid, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch hoặc có thể dẫn tới tàn phế và tử vong sớm cho người bệnh đái tháo đường1,2. Bệnh thận ĐTĐ là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thận giai đoạn cuối trên toàn thế giới, trong đó Nhật Bản có tỷ lệ bệnh thận ĐTĐ chiếm 43,5% trong tổng số những người suy thận giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận3. Điều trị bệnh thận ĐTĐ khá phức tạp và tốn kém. Bởi, người bệnh có thể đồng mắc nhiều biến chứng do bệnh đái tháo đường và bệnh thận. Ở một số người bệnh, mặc dù được kiểm soát tốt glucose máu nhưng bệnh thận ĐTĐ vẫn phát triển và tiến triển với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở các dân tộc khác nhau2, 4. Sự khác nhau này khiến các chuyên gia nghĩ đến yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh. Trong đó, đa hình gen AGT M235T, CMA1 (- 1903) G>A, CYP11B2 (-344) T>C đã được một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ ở một số dân tộc5, 6,7,8. Gen AGT, CMA1 và CYP11B2 có các đa hình nucleotide đơn (Single nucleotid polymorphism - SNP) tạo ra các isoenzym có thuộc tính động học khác nhau trong chuỗi tín hiệu của hệ thống renin angiotensin aldosteron (RAAS). Gen AGT mã hoá glycoprotein AGT (một tiền chất cho chuỗi các phản ứng của RAAS trong quá trình sinh tổng hợp AngII và aldosterone9). Gen CYP11B2 mã hóa enzym CYP11B2 có vai trò xúc tác tổng hợp aldosterone10, là một trong các yếu tố nguy cơ gây ra rối loạn chuyển hoá lipid, bệnh lý tim mạch và tiến triển bệnh thận mạn11. Gen CMA1 mã hoá enzym Chymase đã được chứng minh có vai trò xúc tác quá trình tổng hợp AngII ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ, không phụ thuộc ACE. Enzym Chymase
2 hoạt động mạnh mẽ trong thận, mao mạch thận gây xơ hoá cầu ống thận, xơ cứng động mạnh thận ở bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ 12,13. Ở Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về đa hình gen ở bệnh thận ĐTĐ. Xuất phát từ nhu cầu thực tế nghiên cứu tìm kiếm mối liên hệ giữa đa hình gen với bệnh thận ĐTĐ có thể sẽ giúp tiên lượng điều trị cho từng người bệnh hay một nhóm người bệnh thận ĐTĐ. Vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định mối liên quan của một số điểm đa hình gen AGT với bệnh thận đái tháo đường” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. 2. Phân tích mối liên quan của đa hình gen AGT M235T, CMA1(-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về bệnh thận đái tháo đường Bệnh thận ĐTĐ đang gia tăng nhanh trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam do ngày càng có nhiều người mắc bệnh ĐTĐ typ 2. Bệnh đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng vì ngày càng có nhiều người bệnh thận ĐTĐ bị suy thận giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy, làm gia tăng áp lực về nhân lực và tài chính đối với hệ thống y tế của nhiều quốc gia. Việc nghiên cứu tìm kiếm các yếu tố giúp tiên lượng điều trị hoặc có thể ngăn ngừa trì hoãn bệnh thận ĐTĐ tiến triển sẽ có ý nghĩa quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh thận ĐTĐ và ngành y tế. 1.1.1. Dịch tễ học của bệnh thận đái tháo đường • Trên thế giới: theo IDF, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chiếm khoảng 8% đến 10% dân số toàn cầu14 và bệnh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính gây gia tăng tỷ lệ mắc bệnh thận mạn, ví dụ: ở Canada năm 2021, tỷ lệ người bệnh ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn chiếm 47,9%15. Bệnh thận ĐTĐ typ 2 là nguyên nhân thường gặp nhất của suy thận giai đoạn cuối ở nhiều quốc gia, trong đó ở Nhật (43,2%), Hoa Kỳ (44%) và Malaysia (49%)4,16. Về tỷ lệ albumin niệu dương tính ở người ĐTĐ typ 2 của châu Á cao hơn so với người châu Âu da trắng, ví dụ tỷ lệ microalbumin niệu ở người châu Á chiếm 43,2% và macroalbumin niệu chiếm 12,3% trong khi tỷ lệ microalbumin niệu chiếm 33,3% và tỷ lệ macroalbumin niệu chiếm 7,6% ở người châu Âu da trắng17. • Ở Việt Nam: Nghiên cứu của tác giả Hà Thị Hồng Cẩm và cộng sự năm 2013 tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương có kết quả xét nghiệm ACR dương tính ở người ĐTĐ typ 2 cao nhất ở nhóm tuổi dưới 60 tuổi với tỷ lệ chiếm 52,2%18. Tác giả Trần Nam Quân 2015, nghiên cứu trên 252 người mắc ĐTĐ typ 2 phát hiện lần đầu tại Khánh Hoà có tỷ lệ microalbumin niệu chiếm
4 18,3%19. Tác giả Nguyễn Văn Tuấn 2021 nghiên cứu ở người bệnh ĐTĐ typ 2 có tỷ lệ microalbumin niệu chiếm 66,7% 20. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường Bệnh thận ĐTĐ là một bệnh lý đa yếu tố. Trong đó, ảnh hưởng của các rối loạn do tăng glucose máu mạn tính gây tăng quá trình glycosyl hóa protein, tăng sinh chất gian mạch, tổn thương tế bào nội mô mao mạch và xơ hoá cầu thận. Diễn tiến của bệnh thận ĐTĐ đến suy thận giai đoạn cuối tuỳ theo đặc điểm di truyền của mỗi người bệnh nhạy cảm với các yếu tố môi trường 21,22. 1.1.2.1. Các rối loạn do tăng glucose máu ở bệnh thận đái tháo đường (1) Tăng lọc cầu thận và hoạt hoá hệ thống renin angiotensin aldosteron Tăng lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration) xuất hiện ở giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ khi glucose máu tăng gây tăng lưu lượng máu đến cầu thận. Theo cơ chế điều hoà ngược cầu - ống thận, các mao mạch đến thận sẽ giãn ra nhằm giúp cân bằng duy trì áp lực lọc cầu thận khi có sự thay đổi lưu lượng dòng chảy. Đồng thời, sự gia tăng đồng vận chuyển natri-glucose dẫn đến sự giãn động mạch hướng tâm, tăng tốc độ dòng chảy và tăng độ lọc cầu thận cùng với tăng insulin máu và tăng AngII cục bộ ở cầu -ống thận, tăng tái hấp thu natri cục bộ ở ống lượn gần23,24. Nghiên cứu của Satoh M và cộng sự (2010)25 cho thấy, ở những con chuột chỉ sau 4 đến 8 tuần bị gây bệnh ĐTĐ, AngII tăng hoạt động rõ rệt trên các tế bào gian mao mạch cầu thận. Các mao mạch đến cầu thận giãn nở to ra tuy nhiên các mao mạch từ cầu thận cầu thận đi ra lại co thắt gây ứ trệ trong bó mao mạch cầu thận. Trong khi đó lưu lượng huyết động đến cầu thận tăng lên gây tăng áp lực lọc trong cầu thận gây tổn thương màng lọc. Chỉ một thời gian ngắn do glucose máu tăng mạn tính, các tế bào nội mô mao mạch cầu thận giảm nitric oxide và tăng giải phóng endothelin1 gây co mạch. Cơ chế điều hoà ngược cầu -ống thận bị mất cân bằng, tưới máu thận giảm gây hoạt hoá RAAS và tăng sinh tổng hợp Ang II gây co mạch và tăng
5 26,23,27 huyết áp hệ thống . Quá trình hoạt hoá RAAS ở cầu thận do tăng glucose máu “được mô tả tại Hình 1.1”: Hình 1.1. Tăng glucose máu và quá trình hoạt hoá RAAS dẫn đến tăng hoạt động của AngII ở bệnh thận đái tháo đường28 Khi nồng độ glucose máu cao gây tăng tổng hợp AGE, kích hoạt bộ máy cạnh cầu thận tăng tiết renin từ các hạt tế bào dự trữ. Quá trình này tạo ra một peptide hoạt động mạnh (Ang II), kích thích tăng tiết aldosteron từ vỏ thượng thận làm tăng tái hấp thu Na+, co thắt tiểu động mạch hướng tâm (EA) gây tăng huyết áp hệ thống. Ang II tăng sinh ngay tại thận, hoạt hoá phosphatidylinositol kích hoạt protein kinase C (PKC) và các yếu tố tiền viêm, thúc đẩy quá trình thực bào ngay lớp biểu mô màng đáy cầu thận. Do mất cân bằng điều hoà các gốc tự do của ty thể lớp tế bào biểu mô, lớp tế bào này sẽ chết rụng dần gây thoát albumin ra nước tiểu29,30. Trong giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ, albumin niệu có thể xuất hiện thoáng qua và mất đi khi glucose máu được kiểm soát 31.
6 (2) Tổn thương màng lọc cầu thận ở bệnh thận đái tháo đường Màng lọc cầu thận có cấu tạo gồm 3 lớp chỉ cho nước và các chất có trọng lượng phân tử thấp nhỏ hơn albumin đi qua. Chỉ sau một thời gian ngắn tăng glucose máu mạn tính thì cấu trúc của màng lọc cầu thận ở người bệnh thận ĐTĐ bị thay đổi 32, biểu hiện như sau: • Lớp tế bào nội mô của mao mạch cầu thận (endothelial cells): là lớp tế bào chuyên biệt glycocalyx chủ yếu bao gồm glycoprotein, proteoglycan và một số protein cấu trúc khác. Khi glucose máu tăng cao cấp tính thì lớp tế bào chuyên biệt glycocalyx giãn mỏng nhưng glucose máu tăng mạn tính thì điện tích màng bị thay đổi, và bất kỳ sự thay đổi cấu trúc lớp tế bào nội mô hoặc thay đổi điện tích màng tế bào đều dẫn đến thoát albumin vào nước tiểu33. • Màng đáy cầu thận (Glomerular basement membrane) có cấu tạo chủ yếu bởi colagens IV, laminins gắn với proteoglycans. Cấu trúc của màng đáy cầu thận chỉ cho lưu thông huyết tương và các chất hoà tan kích thước nhỏ hơn albumin đi qua. Trong giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ, lưu lượng máu đến thận tăng để thích ứng thận tăng cả về trọng lượng cũng như kích thước và albumin niệu xuất hiện thoáng qua. Nhưng quá trình tăng glucose máu mạn tính sẽ dẫn đến tăng sinh chất gian mạch, màng đáy cầu thận dầy lên không phục hồi và cầu thận dần xơ hoá 32. Hiện tượng này làm mất đi tính chọn lọc của màng đáy cầu thận dẫn đến thoát albumin từ huyết tương vào các khoang gian mạch và albumin niệu xuất hiện trường diễn. • Lớp tế bào biểu mô (Podocytes): hay gọi là tế bào có chân “hình sao” phủ lên màng đáy tạo ra những khe hở chỉ khoảng 70A0 để dịch lọc đi qua. Giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ, tế bào có chân phì đại sau đó chết, rụng dần làm cho khe hở rộng ra cùng với sự thay đổi điện tích anion của màng đáy cầu thận là những nguyên nhân chính gây thoát albumin vào nước tiểu34.