Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh và biến đổi cytokine huyết thanh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:181

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh và biến đổi cytokine huyết thanh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng; Đánh giá biến đổi nồng độ TNF-α, IL- 6, IL-10 huyết thanh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh và biến đổi cytokine huyết thanh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ THỊ DIỆU HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ BIẾN ĐỔI CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NHẬP VIỆN TẠI HẢI PHÒNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ THỊ DIỆU HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ BIẾN ĐỔI CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NHẬP VIỆN TẠI HẢI PHÒNG Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : 1. PGS.TS. Tạ Bá Thắng 2. PGS.TS. Mai Xuân Khẩn HÀ NỘI - 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Lê Thị Diệu Hiền
LỜI CÁM ƠN Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân Y, Phòng SĐH, các phòng ban, bộ môn và trung tâm khác của Học viện, các thầy cô đã tạo điện kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin trân trọng cảm ơn hai Thầy hướng dẫn, PGS.TS Tạ Bá Thắng và PGS.TS Mai Xuân Khẩn, hai thầy đã tận tình hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập nghiên cứu. Em cũng xin cảm ơn tập thể lãnh đạo và nhân viên Bộ môn - Trung tâm Nội hô hấp, bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y AM3 đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Hải Phòng và Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng; lãnh đạo bộ môn, thầy cô và các đồng nghiệp Bộ môn Nội; đồng nghiệp tại Khoa Hồi sức cấp cứu đã luôn chia sẻ động viên, hỗ trợ em rất nhiều về thời gian, tinh thần và những giúp đỡ quý báu trong quá trình học tập. Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy- Ban lãnh đạo của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng và Khoa Nội 2 đã hết sức ủng hộ để em thực hiện luận án nghiên cứu. Trân trọng cảm ơn các bệnh nhân nghiên cứu, đã cho phép sử dụng thông tin về sức khỏe để em được nghiên cứu phục vụ việc học tập. Lời cảm ơn sâu sắc nhất xin để dành tặng cho Cha mẹ và gia đình, họ hàng, bạn bè và những tình cảm rất chân thành đã luôn động viên là hậu phương vững chắc, là nguồn động viên tuyệt vời cho em hoàn thành nghiên cứu. Nghiên cứu sinh Lê Thị Diệu Hiền
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 3 1.1.1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng 3 1.1.2. Dịch tễ học viêm phổi cộng đồng 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng 5 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng viêm phổi cộng đồng 7 1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng 8 1.1.6. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng 10 1.2. CĂN NGUYÊN VI KHUẨN VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG 12 KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 1.2.1. Các căn nguyên vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng 12 1.2.2. Các phương pháp phát hiện vi khuẩn 21 1.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh 23
1.3. VAI TRÒ CỦA MỘT SỐ CYTOKINE HUYẾT THANH 30 TRONG BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 1.3.1. Khái niệm, vai trò và nguồn gốc của cytokine 30 1.3.2. Nguồn gốc của Tumour necrosis factor- Alpha, Interleukine-6 31 và Interleukine-10 1.3.3. Phương pháp xét nghiệm cytokine 35 1.3.4. Vai trò của cytokine trong viêm phổi cộng đồng 36 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 40 1.4.1. Nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng, đặc điểm vi khuẩn và tiên 40 lượng bệnh viêm phổi cộng đồng 1.4.2. Nghiên cứu biến đổi nồng độ cytokine huyết thanh 42 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 46 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 47 2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 47 2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính đề kháng 47 kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn 2.2.2. Đánh giá sự biến đổi nồng độ TNF-α, IL- 6, IL-10 huyết thanh 47 và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 47 2.3.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 48
2.3.3. Cỡ mẫu 48 2.3.4. Các phương pháp nghiên cứu 48 2.3.5. Phương pháp đánh giá kết quả 57 2.4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 65 2.4.1. Phân tích số liệu 65 2.4.2. Phương pháp khống chế sai số 66 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 67 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 68 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÍNH ĐỀ 69 KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 69 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 71 3.1.3. Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 78 3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 80 3.1.5. Đặc điểm vi khuẩn của bệnh nhân nghiên cứu 84 3.2. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKINE HUYẾT THANH VÀ 92 MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 3.2.1. Biến đổi nồng độ các cytokine huyết thanh 92 3.2.2. Liên quan giữa nồng độ các cytokine với triệu chứng lâm sàng 96
3.2.3. Liên quan nồng độ các cytokine với một số xét nghiệm cận lâm 101 sàng 3.2.4. Phân tích đa biến tình trạng tăng cytokine và các yếu tố tiền sử, 106 triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên Xquang CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 111 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÍNH ĐỀ 111 KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 111 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 114 4.1.3. Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 116 4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 118 4.1.5. Đặc điểm vi khuẩn của bệnh nhân nghiên cứu 120 4.2. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKINE HUYẾT THANH VÀ 126 MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 4.2.1. Biến đổi nồng độ các cytokine huyết thanh 126 4.2.2. Liên quan giữa nồng độ các cytokine với triệu chứng lâm sàng 128 4.2.3. Liên quan nồng độ các cytokine với một số xét nghiệm cận lâm 132 sàng 4.2.4. Liên quan giữa tình trạng tăng cytokine và các yếu tố tiền sử, 139 triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên Xquang 4.2.5. Những hạn chế của đề tài 139 KẾT LUẬN 140
KIẾN NGHỊ 142 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN 143 CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO 144 PHỤ LỤC 1 (BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU) 161 PHỤ LỤC 2 (DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU) PHỤ LỤC 3 (DANH SÁCH NHÓM CHỨNG)
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ATS American Thoracic Society (Hiệp hội lồng ngực Mỹ) 2 AUC Area Under the Curve (Diện tích dưới đường cong) 3 ARDS Acute Respiratory Distress Syndrom (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) 4 A.baumannii Acinotebacter baumannii 5 ABR Antibiotic resistance (Đề kháng kháng sinh) 6 BN Bệnh nhân 7 BC Bạch cầu 8 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) 9 CRP C-Reactive Protein (Protein phản ứng C) 10 CURB -65 Confusion Ure Respiratory rate Blood pressure Age 65 (thang điểm đánh giá mức độ nặng) 11 CS Cộng sự 12 DNA Deoxyribonucleic acid 13 ESBL Extended-Spectrum Beta-Lactamase (Beta- Lactamase phổ rộng) 14 FQ Fluoroquinolone 15 GARP-VN Global Atmospheric Research Program Việt Nam 16 H.influenza Haemophilus influenza 17 ICU Intensive Care Unit (Đơn vị hồi sức tích cực) 18 KSĐ Kháng sinh đồ 19 K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 20 MIC Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) 21 MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (Tụ cầu kháng Methicilin) 22 M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae 23 PSI Pneumonia Severity Index (Chỉ số viêm phổi nặng) 24 PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gen) 25 P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa 26 PES P.aeruginosa, Enterobacteriaceae extended- spectrum beta-lactamase-positive và methicillin resistant S.aureus 27 RNA Ribonucleic acid 28 TNF Tumour Necrosis Factor (Yếu tố hoại tử u) 29 The NEJM The New England Journal of Medicine 30 S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae 31 SOAR Survey of antibiotic resistance 32 S.aureus Staphylococcus aureus 33 VPCĐ Viêm phổi cộng đồng
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Thang điểm CURB-65 11 2.1. Thang đo kết quả test ELISA của IL-6, IL-10 và TNF- 52 α (bước sóng 450 nm) 2.2. Thang điểm CURB-65 chẩn đoán mức độ nặng 58 2.3. Hướng dẫn nhận định và báo cáo kết quả số lượng tác 61 nhân gây bệnh 2.4. Các kháng sinh, chữ viết tắt và nồng độ khoanh giấy 64 kháng sinh 2.5. Phân loại kết quả điều trị khi ra viện theo ATS (2001) 65 3.1. Đặc điểm tuổi giới của bệnh nhân nghiên cứu 69 3.2. Đặc điểm địa dư và nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên 70 cứu 3.3. Đặc điểm tiền sử điều trị kháng sinh và bệnh kết hợp 70 3.4. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nghiên cứu 72 3.5. Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân nghiên cứu ngày 73 vào viện 3.6. Triệu chứng thực thể hô hấp của bệnh nhân nghiên cứu 74 ngày vào viện 3.7. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 77 theo nhóm tuổi 3.8. Các biện pháp điều trị của bệnh nhân nghiên 78 3.9. Đặc điểm sinh hóa máu và các dấu ấn viêm 80 3.10. Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân nghiên cứu 81 3.11. Đặc điểm hình ảnh Xquang phổi 82 3.12. Một số đặc điểm cận lâm sàng theo nhóm tuổi 83
Bảng Tên bảng Trang 3.13. Kết quả phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm đờm 84 3.14. Kết quả phân lập vi khuẩn theo điểm CURB-65 86 3.15. Tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 86 3.16. Thay đổi nồng độ các cytokine theo thời gian điều trị so 92 với nhóm chứng 3.17. Biến đổi giá trị trung bình cytokine huyết thanh theo 93 thời gian điều trị 3.18. Biến đổi nồng độ cytokine huyết thanh ngày thứ 7 so 94 với ngày thứ 1 3.19. Mối tương quan nồng độ giữa các cặp cytokine huyết 95 thanh nghiên cứu 3.20. Liên quan giữa thay đổi nồng độ các cytokine huyết 96 thanh ngày 1 với sốt 3.21. Liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh ngày 97 1 với nhóm tuổi 3.22. Liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh ngày 98 1 với mức độ bệnh 3.23. Liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh ngày 99 1 với các biến chứng 3.24. Liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh ngày 100 1 với kết quả điều trị 3.25. Liên quan giữa nồng độ trung bình các cytokine huyết 101 thanh ngày 1 với số lượng bạch cầu máu 3.26. Liên quan giữa nồng độ các cytokine ngày 1 với diện 102 tổn thương trên Xquang phổi
Bảng Tên bảng Trang 3.27. Liên quan giữa nồng độ cytokine huyết thanh ngày 1 103 với nhóm vi khuẩn 3.28. Liên quan giữa thay đổi nồng độ các cytokine huyết 104 thanh ngày 1 với các loại vi khuẩn phổ biến 3.29. Tương quan giữa nồng độ cytokine ngày 1 với nồng độ 105 CRP và PCT huyết thanh 3.30. Phân tích hồi quy logistic giữa giới, khạc đờm, đặc 106 điểm Xquang, xét nghiệm máu với tăng nồng độ TNF- α huyết thanh 3.31. Phân tích hồi quy logistic giữa giới, khạc đờm, đặc 107 điểm Xquang, xét nghiệm máu với tăng nồng độ IL-6 huyết thanh 3.32. Phân tích hồi quy logistic giữa giới, khạc đờm, đặc 108 điểm Xquang, xét nghiệm máu với tăng IL-10 huyết thanh 3.33. Phân tích hồi quy logistic giữa nồng độ cytokine huyết 109 thanh, số lượng bạch cầu, diện tổn thương trên Xquang phổi, tràn dịch màng phổi với loại vi khuẩn Gram âm 3.34. Phân tích hồi quy logistic giữa nồng độ cytokine huyết 110 thanh, số lượng bạch cầu, diện tổn thương trên Xquang phổi, tràn dịch màng phổi, các vi khuẩn với tiên lượng bệnh nặng (CURB-65≥2 điểm)
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Lý do vào viện của bệnh nhân nghiên cứu 71 3.2. Các biến chứng của bệnh nhân nghiên cứu 75 3.3. Phân bố điểm CURB-65 ở bệnh nhân nghiên cứu 76 3.4. Kết quả sau 1 tuần điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 79 3.5. Kết quả phân lập vi khuẩn phân chia theo nhóm tuổi 85 3.6. Kết quả kháng sinh đồ của K.pneumoniae 87 3.7. Kết quả kháng sinh đồ của A.baumannii 88 3.8. Kết quả kháng sinh đồ của E.coli 89 3.9. Kết quả kháng sinh đồ của P.aeruginosa 90 3.10. Kết quả kháng sinh đồ của S.pneumoniae 91
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hình ảnh viêm thùy dưới phổi trái 10 1.2. Hình ảnh viêm thùy dưới phổi phải 10 1.3. Ảnh vi khuẩn Streptococcus pneumoniae 13 1.4. Ảnh vi khuẩn Haemophilus Influenzae 15 1.5. Ảnh vi khuẩn Klebsiella pneumoniae 16 1.6. Ảnh vi khuẩn Staphylococcus aureus 17 1.7. Ảnh vi khuẩn Acinetobacter baumannii 18 1.8. Ảnh vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa 19 1.9. Cấu trúc của TNF-α 32 1.10. Cấu trúc của Interleukine- 6 33 1.11. Cấu trúc phân tử Interleukine- 10 35 1.12. Nguyên lý phản ứng phát hiện cytokine 36 2.1. Kỹ thuật cấy phân vùng trên đĩa môi trường 55
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên toàn thế giới, đặc biệt ở những người cao tuổi và mắc kèm theo các bệnh mạn tính. Trên thế giới, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng VPCĐ vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong ngày càng tăng trong các bệnh nhiễm trùng từ năm 1990- 2012 [1]. Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân (BN) VPCĐ nhập viện tăng từ 1525 ca/100.000 người dân năm 1998 lên 1667 ca/100.000 người dân năm 2005, trong đó 10 - 20% số BN phải điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là khoảng 23% [2]. Ở Tây Ban Nha, tỷ lệ VPCĐ là 1,6 - 2,6 ca/1000 người dân/năm, tỷ lệ tượng tự ở Phần Lan là 4,7 ca và ở Anh là 9 ca. Năm 2013, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện trong 1 năm theo một nghiên cứu tại Việt Nam là 0,81 ca/1.000 dân [3]. Hiện nay căn nguyên VPCĐ vẫn phổ biến do vi khuẩn, trong đó hàng đầu do các vi khuẩn điển hình (Streptococcus pneumoniae và Heamophilus influenzae …). Tuy nhiên có sự thay đổi về sự phân bố các vi khuẩn cũng như tính nhạy cảm kháng sinh theo địa dư, mức độ viêm phổi cũng như cơ địa bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân VPCĐ nhẹ căn nguyên chủ yếu vẫn do Streptococcus pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ gặp Staphylococcus aureus và vi khuẩn gram âm rất thấp, ngược lại ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện căn nguyên do Staphylococcus aureus và vi khuẩn gram âm gặp chủ yếu [4]. Tính nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây VPCĐ cũng thay đổi theo địa dư, thời gian và mức độ nặng của bệnh viêm phổi: nghiên cứu tại châu Âu và châu Á cho thấy tỷ lệ Streptococcus pneumoniae đề kháng với penicillin và macrolide gia tăng theo thời gian. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (nghiên cứu ANSORP: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) cũng cho thấy tương tự: Tỷ lệ kháng penicillin cao: 61% năm 1996 và 50% năm 1998, 92% kháng penicillin năm 2001; đề kháng đối với
2 macrolide (96-97%) [5]. Do vậy đánh giá tình trạng phân bố vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn trong VPCĐ vẫn luôn là vấn đề thời sự trên lâm sàng. Hải Phòng là thành phố trực thuộc trung ương, là tỉnh trung tâm của vùng duyên hải Bắc Bộ. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp-Hải Phòng là bệnh viện đa khoa trung ương thuộc tỉnh là tuyến cuối điều trị cho các tỉnh duyên hải Bắc Bộ. Do vậy những bệnh nhân VPCĐ nhập viện điều trị thường đã qua điều trị ở các tuyến bệnh viện và rất đa dạng đối tượng BN. Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên VPCĐ tại một số bệnh viện tại Hải Phòng, tuy nhiên chưa có nghiên cứu đi sâu về VPCĐ [6]. Đáp ứng viêm trong VPCĐ khác nhau ở mỗi cá thể, tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và mức độ nặng của bệnh. Các cytokine có vai trò trung tâm trong đáp ứng viêm ở bệnh nhân VPCĐ. Các cytokine Tumor necrosis factor- alpha (TNF-α), Interleukine-6 (IL-6), Interleukine-10 (IL-10) có vai trò chủ yếu trong cơ chế viêm ở VPCĐ: TNF-α tham gia chủ yếu trong các chuỗi đáp ứng miễn dịch của cơ thể với mầm bệnh; IL-6 là một cytokine tiền viêm và IL-10 là một cytokine kháng viêm quan trọng nhất trong cơ viêm ở bệnh nhân VPCĐ. Sự thay đổi của các cytokine này có liên quan đến mức độ viêm phổi cũng như kết cục điều trị [7]. Tuy nhiên kết quả về biến đổi của các cytokine huyết thanh còn khác nhau trong các nghiên cứu, và chưa có kết quả riêng về thay đổi các cytokine huyết thanh ở nhóm bệnh nhân VPCĐ do vi khuẩn. Từ những lí do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh và biến đổi cytokine huyết thanh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng. 2. Đánh giá biến đổi nồng độ TNF-α, IL- 6, IL-10 huyết thanh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 1.1.1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi, vị trí tổn thương bao gồm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc tổ chức kẽ của phổi. BN có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim Xquang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [8]. Hội Hô hấp Châu Âu (2011) định nghĩa VPCĐ như sau: là tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính trên một người không ở trong bệnh viện trước đó 14 ngày với triệu chứng ho và kèm một trong các biểu hiện sau: hình mờ thâm nhiễm mới trên Xquang phổi, sốt trên 4 ngày, khó thở hoặc thở nhanh và không có các nguyên nhân nào khác có trước có thể giải thích các triệu chứng trên [9]. 1.1.2. Dịch tễ viêm phổi cộng đồng Trên thế giới: VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người/năm và xảy ra ở tất cả các quốc gia, vùng lãnh thổ. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong khoảng 4 triệu ca/năm (chiếm khoảng 7% tổng số tử vong trên thế giới). Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn >75 tuổi [10]. Tỷ lệ VPCĐ khác nhau tùy theo khu vực, theo mùa và theo đặc điểm dân số. Tại Mỹ tỷ lệ mắc VPCĐ hàng năm là 5 - 11/1.000 người dân, tỷ lệ này tăng cao hơn ở những người cao tuổi. Vào năm 2006 đã có 1,2 triệu người phải nhập viện vì VPCĐ trong đó có 55.477 người đã tử vong. Sau đó 3 năm, theo nghiên cứu của tác giả Melonie H. và cộng sự (CS) thì VPCĐ là nguyên nhân tử vong đứng thứ 8 tại Mỹ [11]. Trong một nghiên cứu khác trên toàn nước Đức năm 2009, tỷ lệ nhập viện do VPCĐ là 2,96/1.000
4 người dân, tỷ lệ mắc cao hơn ở những BN trên 60 tuổi (7,65/1.000 người dân) [12]. Chi phí ước tính hàng năm cho VPCĐ tại Đức là hơn 12 tỷ USD/năm [13]. Theo kết quả nghiên cứu của Derek C. và CS trên 1339 BN VPCĐ thì có đến 13,5% BN được chăm sóc tại chuyên khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit-ICU) và chiếm 42,9% tổng chi phí điều trị nội trú [14]. Tỷ lệ mắc VPCĐ theo hình chữ U, nghĩa là nó phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi và ở người lớn trên 65 tuổi. Tỷ lệ này ở nam giới cao hơn nữ giới. Trong một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Forest W.A. và CS được đăng tải năm 2012 khi so sánh tỷ lệ tử vong do VPCĐ tại 3 khu vực (Bắc Mỹ, Châu Mỹ La Tinh và Châu Âu) cho thấy kết quả tương ứng là: 7,3%; 13,3% và 9,1%, sự khác biệt với p< 0,001 [15]. Trong một nghiên cứu giám sát đa trung tâm đăng tải năm 2018, tỷ lệ VPCĐ ở Châu Á mắc hàng năm ước tính là 16,9 ca/1.000 người và tỷ lệ này ở nam giới cao hơn nữ giới cho mọi lứa tuổi nhóm (15,6 so với 9,3 /1.000 người). Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ mắc VPCĐ tại Nhật Bản là 3,4; 10,7; và 42,9/1.000 người/năm tương ứng nhóm tuổi 15 - 64 tuổi, nhóm 65 - 74 tuổi và nhóm ≥75 tuổi [16]. Gánh nặng về bệnh VPCĐ ở các nước Đông Nam Á hàng năm cũng nhiều thách thức, tại Thái Lan tỷ lệ nhập viện do VPCĐ được báo cáo là 177 đến 580/100.000 người. Tại Indonesia trong năm 1998 đến 1999 đã công bố tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ nhập viện và tử vong ở trẻ nhỏ (2 tuổi) lần lượt là 21.000, 5.300 và 3.300/100.000 trẻ em. Một cuộc khảo sát khác ở Philippines được công bố tỷ lệ mắc tương tự: 10.500 trẻ bị viêm phổi, 6.100 trẻ phải nhập viện và 90 trẻ tử vong/100.000 ca/ năm [17]. Tại Việt Nam: VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm tỷ lệ khoảng 12% trong các bệnh lý hô hấp. Năm 2014, tỷ lệ mắc VPCĐ ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ 2 sau bệnh tăng huyết áp và tỷ lệ tử vong VPCĐ là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong do nhiễm trùng đường hô hấp dưới [10]. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai