Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:180

Thêm vào BST

Báo xấu

45
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của chấn thương sọ não nặng. Đánh giá kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở chấn thương sọ não nặng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ BỘ QUỐC PHÒNG ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐÌNH HƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
2 HÀ NỘI 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ BỘ QUỐC PHÒNG ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y
4 HÀ NỘI 2018
5 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của Học viện Quân Y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án, cũng như trong cuộc sống và công tác. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Công Tô nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Phó Giám Đốc, nguyên Trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Vũ Văn Hòe, Chủ nhiệm Bộ Môn Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y về sự giúp đỡ quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án được hoàn thiện. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu này và trong công việc. Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội ngũ thầy thuốc. Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho mọi nghiên cứu của y học. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. Hà Nội, ngày 27 tháng 02 năm 2018
6 Nguyễn Đình Hưng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Đình Hưng
7 MỤC LỤC Trang bìa
8 TỪ VIÊT TĂT ́ ́ Tiếng Việt TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ALNS Áp lực nội sọ 2 ALTMN Áp lực tưới máu não 3 CLVT Cắt lớp vi tính 4 CS Cộng sự 5 CTSN Chấn thương sọ não 6 DMC Dưới màng cứng 7 DNT Dịch não tủy 8 GPCEN Giải phóng chèn ép não 9 HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình 10 NMC Ngoài màng cứng 11 PXAS Phản xạ ánh sáng Tiếng Anh TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 95%CI 95% Confidence Interval (Khoảng tin cậy 95%) 2 GCS Glasgow Coma Scale (Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê) 3 GOS Glasgow Oucomte Scale (Thang điểm phân loại kết quả phục hồi sau điều trị)
9 4 OR Odds ratio (Tỷ suất chênh) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang
10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu Tên biểu đồ Trang đồ
11 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang
12 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não được xác định là nặng khi điểm Glasgow Coma Scale ≤ 8 sau khi được xử trí cấp cứu ban đầu, chiếm 28,3% tổng số chấn thương sọ não, có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng là 36,6 80% [1]. Theo những thống kê của Bệnh viện Việt Đức, trong 3 năm (1995 1997) tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ não chiếm 93% trong tổng số tử vong do tai nạn và chiếm 3/4 số tử vong của toàn viện, năm 2005 tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ não nặng là 64,3% [2], [3]. Năm 2003 khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện 108 điều trị 147 trường hợp chấn thương sọ não nặng có kết quả tử vong và tàn phế là 80% [4]. Ở Mỹ, hàng năm có 1,6 triệu bệnh nhân bị chấn thương sọ não, trong đó có 52 nghìn trường hợp tử vong, 90 nghìn trường hợp mang di chứng suốt đời và hiện tại khoảng 2% dân số (5,3 triệu) sống với di chứng chấn thương sọ não [5]. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não nặng gây nên giảm áp lực tưới máu não, giảm cung cấp oxy cho tổ chức não là nguyên nhân chính làm tổn thương não thứ phát dẫn đến tử vong hay di chứng nặng [5]. Điều trị chấn thương sọ não nặng với mục đích làm giảm áp lực nội sọ để duy trì áp lực tưới máu não, giúp cho tổ chức não được cung cấp đủ oxy, giảm tử vong và di chứng. Điều trị nội khoa được thực hiện ngay từ khi bệnh nhân bị chấn thương nhưng không phải trường hợp nào cũng đưa được áp lực nội sọ về giá trị bình thường. Khi điều trị hồi sức tích cực không thể khống chế được tăng áp lực nội sọ, phẫu thuật giải phóng chèn ép não đã được nhiều tác giả thực hiên, đ ̣ ặc biệt là ở trẻ em [5]. Chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép não cũng như kỹ thuật mổ, thời điểm phẫu thuật và các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng còn chưa thống nhất [6]. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đa
13 trung tâm được thực hiện để đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật giải phóng chèn ép não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Những kết quả thu được khẳng định vai trò quan trọng của sự kết hợp giữa điều trị ngoại khoa phẫu thuật giải phóng chèn ép não và hồi sức tích cực. Mục tiêu điều trị đều hướng đến là làm giảm tổn thương não thứ phát và tạo mọi điều kiện để não phục hồi tối đa. Nhờ có sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh và hồi sức tích cực, những cơ chế sinh bệnh học phức tạp trong các tổn thương khác nhau đã được làm sáng tỏ, kết quả điều trị chấn thương sọ não nặng tốt hơn nhiều so với những năm trước đây [7]. Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, biểu hiện lâm sàng, áp lực nội sọ giúp cho tiên lượng bệnh, chỉ định điều trị và xác định thời điểm can thiệp, nhờ đó cải thiện được hiệu quả điều trị [8]. Ở Việt Nam, từ khi máy chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng năm 1991, chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng đã đạt được rất nhiều thành tựu so với thời gian trước. Theo đó nhiều nghiên cứu về chấn thương sọ não nặng đã được thực hiện nhằm tìm hiểu hiệu quả của phẫu thuật và hồi sức tích cực, vai trò của theo dõi áp lực nội sọ, kỹ thuật mở và vá màng cứng [3], [9], [10], [11]. Những yếu tố tiên lượng, yếu tố nguy cơ của phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng cũng được nghiên cứu để giúp cho điều trị chấn thương sọ não nặng được hiệu quả hơn [12], [13], [14]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách đầy đủ về phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng. Xuất phát từ thực tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng” với 2 mục tiêu:
14 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của chấn thương sọ não nặng. 2. Đánh giá kêt qu ́ ả phâu thuât gi ̃ ̣ ải phóng chèn ép não ở chân ́ thương so nao năng. ̣ ̃ ̣ CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng 1.1.1. Tri giác Đánh giá tri giác là việc quan trọng trong chấn thương sọ não (CTSN), dựa vào triệu chứng này để phân loại mức độ CTSN và từ đó đưa ra chỉ định điều trị từ sơ cứu, cấp cứu cũng như điều trị thực thụ. Dấu hiệu tri giác cần phải theo dõi sát, liên tục, nó đánh giá sự tiến triển của bệnh tốt lên hay xấu đi. Dựa vào sự thay đổi tri giác để chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kiểm tra hay các chỉ định điều trị tích cực như hồi sức, phẫu thuật. Năm 1973, Teasdale G. và Jennet B. ở Glasgow đã đưa ra bảng điểm đánh giá và theo dõi tri giác, gọi là bảng điểm Glasgow coma scale (GCS). Thang điểm GCS được đánh giá dựa vào đáp ứng của mắt, ngôn ngữ, vận động với các kích thích tự nhiên, gọi hỏi, hay kích thích đau. Tương ứng mỗi đáp ứng của bệnh nhân sẽ cho một điểm nhất định, tổng điểm là từ 3 đến 15, điểm càng thấp bệnh nhân càng mê sâu [15]. Theo Bordini A.L. và cs (2010) đây là thang điểm hàng đầu được sử dụng rộng dãi trên toàn thế giới để đánh giá mức độ hôn mê cũng như tiên lượng của bệnh nhân CTSN [16]. Đánh giá hôn mê theo GCS là bước thăm khám đầu tiên trong CTSN. Thang điểm GCS có rất nhiều ưu điểm như dễ sử dụng, có độ chính xác cao, có giá trị tiên lượng và hướng dẫn xử trí ban đầu cũng như điều trị
15 thực thụ [17]. Tuy nhiên GCS khó đánh giá trong một số trường hợp như bệnh nhân được đặt nội khí quản, chấn thương hàm mặt, phù nề quanh mắt, chấn thương cột sống cổ có liệt tủy, dùng thuốc an thần. Theo dõi bệnh nhân CTSN cần phải đánh giá GCS phải liên tục, diễn biến điểm GCS nói lên diễn biến tổn thương nội sọ của bệnh nhân CTSN. Nếu điểm GCS tăng, bệnh nhân đang tốt lên, đáp ứng tốt với điều trị. Khi điểm GCS không tăng, cần lưu ý xem xét lại phương pháp điều trị có phù hợp với chẩn đoán. Nếu điểm GCS giảm hơn một điểm là mức giảm có ý nghĩa, bệnh nhân diễn biến nặng, cần can thiệp điều trị gấp như hồi sức tích cực, phẫu thuật lấy bỏ khối choán chỗ, GPCEN. Theo Sattman và cs (2008) dựa vào điểm GCS để phân loại CTSN [18]: CTSN nặng: Điểm GCS từ 3 đến 8 CTSN vừa: Điểm GCS từ 9 đến12 CTSN nhẹ: Điểm GCS từ 13 đến 15 Điểm GCS có giá trị tiên lượng bệnh, khi điểm GCS càng cao, tiên lượng tốt, khi điểm GCS thấp, tiên lượng xấu. Trong thang điểm này, điểm vận động có giá trị nhất, một số tác giả nghiên cứu cho thấy điểm vận động có giá trị tiên lượng bệnh [19]. 1.1.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dây thần kinh III chi phối. Nhân dây thần kinh III xuất phát từ một nhân ở trung não dài 1 cm cạnh cống Sylvius, ngang củ não sinh tư trước, qua bó dọc sau, nhân đỏ, liềm đen để ra ngoài ở bờ khoang thủng sau, ra trước trong thành ngoài xoang tĩnh mạch hang. Khi tới khe bướm dây thần kinh này chia làm hai nhánh chui qua vòng Zinn vào ổ mắt vận động các cơ mắt và tách một nhánh cho hạch phó giao cảm mắt làm co đồng tử, chi phối cơ thể mi, tham
16 gia vào điều chỉnh tiêu cự khi nhìn xa gần. Đồng tử bình thường có hình tròn, đường kính nhỏ nhất là 1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng. Người bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2 3 mm, đồng tử giãn to gặp trong tổn thương dây thần kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, phốt pho hữu cơ, pilocarpine [11]. Phản xạ ánh sáng của đồng tử là khi chiếu ánh sáng vào mắt, đồng tử co nhỏ lại và khi tắt ánh sáng đồng tử giãn ra. Dùng ánh sáng đèn pin soi từ phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân rồi quan sát phản ứng co nhỏ của đồng tử, khi có tổn thương dây III phản xạ này giảm hoặc mất [11]. Trong CTSN tổn thương dây thần kinh số III có thể do tổn thương nhân của dây thần kinh này ở thân não, thường gặp hơn là do tổn thương chèn ép dây thần kinh do tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não do tăng áp lực nội sọ (ALNS). Tổn thương dây thần kinh sọ số III có thể gặp trong chấn thương trực tiếp gây giãn đồng tử, mất phản xạ với ánh sáng mà không liên quan tới tăng ALNS [11]. Đồng tử được đánh giá về PXAS, kích thước và phải so sánh hai bên. Bình thường kích thước hai đồng tử đều và phản xạ co đồng tử nhanh với ánh sáng. Kích thước đồng tử hai bên chênh lệch nhau hơn 1 mm là hai đồng tử không đều, khi kích thước lớn hơn 4 mm được coi là giãn đồng tử. Biểu hiện bệnh lý hay gặp khi khám đồng tử là kích thước hai bên không đều và phản xạ hai bên không giống nhau. Khi giãn đồng tử hai bên, mất PXAS cả hai bên là dấu hiệu rất nặng, thường do tụt kẹt trung tâm, tỷ lệ tử vong rất cao [20]. Đồng tử bất thường là dấu hiệu thường gặp ở CTSN nặng, Marshall L.F. và cs (1991) nghiên cứu cho thấy 33% số trường hợp CTSN nặng có mất PXAS của đồng tử hai bên và có tỷ lệ tử vong, sống
17 thực vật là 74% [21]. 1.1.3. Dấu hiệu liệt vận động Ở chấn thương sọ não nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau. Khi CTSN có máu tụ ngoài màng cứng (MNC) hố thái dương có thể gây tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não, liệt hoàn toàn nửa người bên đối diện. Khi có giập não ở vỏ não sẽ gây ra kiểu liệt vỏ não, bệnh nhân sẽ liệt bên đối diện, không đồng đều, liệt chân nhiều hay tay nhiều phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập não vùng vận động gần đường giữa sẽ liệt chân nhiều hơn tay. Khi có giập não sâu vùng bao trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu liệt do tổn thương bao trong, liệt hoàn toàn bên đối diện. Khi tổn thương sâu hơn nữa như ở phần thân não, nếu trên chỗ bắt chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, còn thương tổn dưới chỗ bắt chéo bó tháp sẽ gây liệt cùng bên. Khi bệnh nhân mê sâu đã có dấu hiệu co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hoặc không đáp ứng với mọi kích thích, coi như tổn thương vận động hoàn toàn cả hai chân và hai tay [11]. 1.1.4. Dấu hiệu vỡ nền sọ *Vỡ nền sọ trước: Máu lẫn dịch não tủy (DNT) chảy ra mũi, máu loãng, không đông. Dấu hiệu “đeo kính râm” vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu. Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt [11]. Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp CTSN. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp chảy DNT tự khỏi. Khi rò DNT kéo dài, điều trị bằng biện pháp nội khoa không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để bít đường rò. * Vỡ nền sọ giữa:
18 Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài, máu loãng, không đông. Một số ít trường hợp có cả tổ chức não giập chảy ra. Bầm tím, tụ máu sau vành tai. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang đối bên, có dấu hiệu Charles Bell (+) [11]. Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi. Trong thường hợp có liệt dây thần kinh VII có thể phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh VII hay ghép nối thần kinh dưới kính vi phẫu. 1.1.5. Dấu hiệu thần kinh thực vật Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt. Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không nhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng. Mạch nhanh vừa phải 90 100 lần/phút, huyết áp động mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 30 lần/phút. Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt thấp và không đo được, bệnh nhân thường tử vong [11]. 1.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng Chẩn đoán hình ảnh CTSN nói chung và CTSN nặng nói riêng cho đến nay vẫn dựa chủ yếu vào CLVT sọ não. Đây là phương pháp chẩn đoán nhanh, cho kết quả chính xác các thương tổn nội sọ, quyết định thái độ xử trí và tiên lượng bệnh. Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể phát hiện các thương tổn chảy máu trong hộp sọ như: máu tụ NMC, máu tụ dưới màng cứng (DMC), máu tụ trong não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất, ổ giập não, mức độ phù não, sự đè đẩy đường giữa, mức độ chèn ép bể đáy.
19 Ngoài ra trên hình ảnh CLVT sọ nào còn có thể đánh giá mức độ di lệch đường giữa, chèn ép bể đáy và phù não, đây là những yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh [11]. 1.2.1. Hình ảnh chảy máu trong sọ Máu tụ NMC là khối tăng tỷ trọng từ 50 80 đơn vị Hounsfield nằm sát xương có hình thấu kính 2 mặt lồi, thường do chảy máu của động mạch màng não giữa hay từ đường vỡ xương sọ, màng cứng bị tách ra khỏi xương sọ, máu tụ lại giữa xương và màng cứng. Vị trí máu tụ hay gặp ở vùng thái dương [11]. Hình 1.1. Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm. *Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011) [22] Máu tụ DMC cấp tính có hình ảnh là vùng tăng tỷ trọng hình liềm, mặt lõm hướng vào trong hoặc hình một mặt phẳng, một mặt lồi, mặt trong có thể có hình lượn sóng hoặc răng cưa. Vị trí có thể gặp ở mọi nơi, hay gặp nhất ở trên lều vùng thái dương, trán, đỉnh [11].
20 Hình 1.2. Máu tụ DMC cấp tính, bán cầu phải chèn ép não qua đường giữa *Nguồn: theo Flint A.C. và cs (2008) [23] Máu tụ trong não có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng trong nhu mô não, bờ không đều xung quanh thường có vùng giảm tỷ trọng do phù não [11]. Hình 1.3. Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái sau chấn thương *Nguồn: theo Kim J. và Gean A. (2011) [22 ] Máu tụ phối hợp có thể phối hợp 2 hoặc cả 3 hình thái tổn như máu tụ DMC, giập não, máu tụ trong não hay chảy máu màng não [11].